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Full text of "Archiv für klinische Chirurgie"

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Jubtläums^and Fi anz König gtwid»'i«t 



BKRLIN, 10'.:' 
VKRI.A(; \()N AU(ii:ST flü>S('H\VAI.l> 

N.W. Tiiter dei L!n<i<n N'i« »i^<. 



ARCHIV 



FÜR 



KLINISCHE CHIßüEGIE. 



bbobOndbt ton 
Dr. B. von LANGENBEOK, 

reil. Wirkliehem Oeh. Rath nnd Professor der Chirurgie. 



HERAUSGEGEBEN 

VON 

Dr. E. V. BERGMANN, Dr. C. GUSSENBAUER. 

Prof. der Chirargie in Berlin. Prof. der Chirurgie in Wien. 

Dr. FRANZ KÖNIG, Dr. A. Freih. von EISELSBERQ, 

Prof. der Chirurgie in Berlin. Prof. der Chirurgie in Wien. 

Dr. w. Körte, 

Prof. in Berlin. 



SECHSUNDSECBSZieSTER BAND. 

Mit 1 Portrait, It Tafeln und anderen Abbildungen im Text 

Jubiläumsband Franz König gewidmet. 



BERLIN, 1902. 
VERLAG VON AUGUST HIRSCHWALD. 

N.W. Unter den Linden No. 68. 









APR21 1902 ^ 



APR2I 1902 



FRANZ KÖNIG 

ZUR FEIER 

SEINES 

SIEBZIGSTEN GEBURTSTAGES 

IN 

FREUNDSCHAFT, VEREHRUNG UND DANKBARKEIT 

GEWIDMET VON 

* 

DEN HERAUSGEBERN- BIES& ARCHIVS UND 

SEINEN SCHÜLERN. 



Inhalt. 

Jubiläumsband Franz König gewidmet. 



Seit» 

1. Vorbedingungen und letzte Ursachen des plötzlichen Anfalles von 
Wunnfortsatzentzündung. Von Professor Dr. Riedel. (Hierzu 
Tafel I— V und 10 Figuren im Text.) 1 

II. Die zveizeitige Operation bei Appendicitis purulcnta aut gan- 
graenosa. Von Professor Dr. Riedel 163 

III. Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. (Aus der chirurgischen 
Klinik und Poliklinik zu Jena. — Gelieimrath Riedel.) Von 
Privatdocent Dr. B. firohe. (Hierzu Tafel VI und 1 Figur 

im Text.) 178 

IV. Zur Kenntniss der Tumorbildung am harten Gaumen bei Pseudo- 
leukämie. (Aus der chirurgischen Universitäts- Klinik zu Jena.) 

Von Dr. W. Röpke 334 

V. Beiträge zur operativen Chirurgie. (Aus der Basler chiriu-g. 
Klinik.) Von Professor Dr. Hiliiebrand. (Hierzu Tafel Via 

und 5 Figuren im Text.) »...../... 347 

VI. Zur Beurtheilung der accideutell-traumatischen Hernien. (Aus 

der chirurgischen Univer«itdts-Klinik des Herrn Prof. 0. Hilde- 

brand in Basel.) Von Professor Dr. C. .S. Haegler . . . . 377 

VII. Beitrag zur Kenntniss der angeborenen Sacro-coccygealtumoren. 

(Aus der Basler chirurgischen Klinik.) Von Dr. E. Hagen- 

bach. (Mit 3 Figuren im Text.) 426 

VIII. Ueber einige operativ behandelte Fälh' von Obstruction des 
Darmlumens. (Aus der Basler chirurgischen Klinik.) Von Dr. 

W. Courvoisier. (Mit 3 Figuren im Text.) 448 

IX. Hundert Fälle von Perityphlitis. (Aus der Basler chirurgischen 

Klinik.) Von Dr. A. Müller 478 

X. Klinische und experimentelle Beiträge zur Kenntniss der 
Bauchcontusionen und der Peritonitis nach sulicutanon Darm- 
verletzungen. (Aus der chirurgischen Universitätsklinik des 
Professor Dr. Hildebrand in Basel.) Von Dr. Thommen . 563 
XI. üeber diffuses Enchondrom der Gelenkkapsel. Von Professor 

Dr. W. Müller. (Mit 2 Figuren im Text.) 637 



VI Inhalt. 

Seite 

Xll. Zur operativen Behandlung infektiöser und benigner Venen- 

throrabosen. Von Professor Dr. W. Müller . . . . . . . 642 

XIII. Zur Frage der operativen Ascitesbehandlung bei Pfortader- 
compression. Von Professor Dr. W. Müller 652 

XIV. Beitrag zur Anatomie der Gicht. Von Privatdocent Dr. Erich 
Bennecke. (Hierzu Tafel VII.) 658 

XV. üeber die sogenannten Schenkelhalsfracturen. Zugleich ein 
Beitrag zur Frage der coxa vara traumatica. (Aus der Chirurg. 
Universitäts-Klinik der Königl. Charite. Direktor: Geheimrath 
König.) Von Privatdocent Dr. Pels Leusden. (Hierzu 
Tafel VIII— IXTV 679 

XVI. Zur Kenntnig^dSr Lungen- und WirbelsäuJenaktinomykose. (Aus 
der chirurgischen Universitätsklinik der Kgl. Charite zu Berlin. 
Geheimrath Professor Dr. König.) Von Stabsarzt und Privat- 
docent Dr. Martens. (Hierzu Tafel X und 1 Figur im Text.) 698 

XVII. Jlittheilungen aus der Unfall- Abtheilung am Königl. Charit^ - 
Krankenhause zu Berlin. Von Dr. A. Köhler 710 

Xyill. Zur chirurgischen Behandlung der Aleppobeule. Von Dr. Th. 

Walzberg. (Mit 1 Figur im Text.) 730 

XIX. Ueber acuten duodeno-jejunalen Darmverschluss. Von Dr. Th. 
Walzberg 737 

XX. Ueber Hirnverletzungen durch stumpfe Gewalt und ihre Be- 
ziehungen zu den Brüchen des knöchernen Schädels. Von 
Profes.sor Dr. 0. Tilmann. (Mit 6 Figuren im Text.). ... 750 

XXI. Beitrag zur chirurgischen Behandlung der bösartigen Sarkome 

der langen Röhrenknochen. Von Dr. W. Kram er 792 

XXII. Ueber Appendicitis, unter besonderer Berücksichtigung der 
chirurgischen Indicationsstellung. Von Dr. Wette 806 

XXIII. Zur Casuistik der vielfachen Schussverletzung des Dünndarms. 

Von Dr. C. Francke. (Mit 1 Figur im Text.) 858 

XXIV. Hildesheimer Chirurgen in alter Zeit. Von Dr. med. Ernst 
Becker 863 

XXV. Das Wesen der Acetonurie. Von Privatdocent Dr. Waldvogel 888 
XXVI. Zur Casuistik der Magenblutung nach Bauchoperationen, (Aus 
der chirurgischen Abtheilung des städtischen Krankenhauses 

zu Wiesbaden.) Von Oberarzt Dr. M. Landow 900 

XXV II. Ein Fall von Arterien -Verletzung bei Verrenkung des Oberarmes. 
Arteriennaht. Nachblutung. Unterbindung. Heilung. (Aus der 
chirurgischen Abtheilung des städtischen Krankenhauses am 

Urban zu Berlin.) Von W. Körte 919 

XX VIII. Ueber einen Fall von traumatischem Magengeschwür. Von 

Dr. Jäckh 938 

XXIX. Fistula ani congenita. (Aus der chirurgischen Abtheilung des 
Stadt. Krankenhauses zu Wiesbaden. — Oberarzt Dr. Landow.) 
Von Dr. Kurt Bartholdy. (Mit 3 Figuren im Text.). ... 956 



Inhalt. VII 

Seit« 

XXX. lieber die linksseitige Schenkel venenthrombose nach der Lapa- 
rotomie. Von Professor Dr. Riedel 977 

XXXI. Die Hemia retro-fascialis et muscularis der vorderen Bauchwand. 
Von Professor Dr. Riedel 981 

XXX II. Die Abreissung des Lig. teres vom Nabel. Von Professor Dr. 
Riedel 990 

XXXIII. Ueber den Bruch des Radius am untern Ende. Von Geh. Med.- 
Rath Professor Dr. J. Rosenbach. (Mit 8 Figuren im Text.) 993 

XXXIV. Ueber Fremdkörper in der Speiseröhre. (Aus der chirurgischen 
Universitätsklinik der Kgl. Gharit6, Berlin. Direktor: Geh. Med.- 
Rath Prof. Dr. König.) Von Dr. Dobbertin? ^(Mit 9 Figuren 

im Text.) !% . . . 1029 

XXXV. Zur Aetiologie und Therapie der durch Infection entstandenen 
Rectumstricturcn. Nach dem Material der chirurgischen Uni- 
versitätsklinik der Königl. Charite. Von Stabsarzt Dr. Wegner 1063 
XXX\'l. Zur Casuistik der traumatischen ossificirenden Myositis. (Aus 
der Unfallabtheilung der chirurgischen Universitäts-Klinik der 
Königlichen Charite.) Von Stabsarzt Dr. Graf. (Mit 2 Figuren 
im Text.) 1105 



/ 




I. 

Vorbedingungen und letzte Ursachen 
des plötzlichen Anfalles von Wurmfortsatz 

entzündung. 

Von 

ProfeHsor Dr. Riedel 

in Jona. 

(Hierzu Tafel I— V und 10 Figuren im Text.) 



Teber die Blinddarmentzündung ist in neuerer Zeit ausser- 
^•rdentlich viel geschrieben worden; weitere Mittheiiungen bedürfen 
einer gewissen Rechtfertigung. Meiner Arbeit liegen zu Grunde 

« 

Jahre lang fortgesetzte mikroskopische Untersuchungen i) von ent- 
fernten Wurrafortsätzen. Das Material ist ein vielseitiges und reich- 
haltiges; die Jenaer Klinik rekrutirt sich aus einer Bevölkerung 
von fast 2 Millionen; es gelangen zahlreiche sehr coraplicirte Fälle 
oft auf grossen Umwegen hierher; der Krankenbestand ist ein mehr 
oder weniger ausgesuchter. 

Als Anhänger der vorwiegend operativen Behandlung der 
Appendicitis habe ich sicherlich manchen Kranken operirt, der an 
anderem Orte nicht operirt wäre; dadurch habe ich mich gerade 
über die leichten, nicht eitrigen Fälle von Appendicitis instruiren 
können. Die patholog.-anatom. Veränderungen, die man bei diesen 



^) Anmerkung. Die Präparate wurden zunächst mit Formol sodann 
f'iit Alk^bol gehärtet, darauf eingebettet. Die Kerne wurden mit Haeraatoxylin, 
Pr./ti>i>!a4»ma und Blut mit Eosin gefärbt. Bei diesen Untersuclmugen haben 
f'ürh im l^ufe der Jahre alle meine Herrn Assistenten unterstützt; am meisten 
/n Dank verpflichtet bin ich den Herrn Dr. (frohe, Verfasser der bekannten 
l-'Mori5chirn Studi«': Pathologie und Therapie der Typhlitideii. (ireilswald 18I)G 
M Henm Dr. Röpke. 

Are^T nir klio. Clürargie. Bd. 6ti. * i 



2 Dr. Riedel, 

leichten Formen von Appendicitis sieht, geben in etwas den Schlüssel 
zur Erklärung der schweren Formen. 

Immer aber handelt es sich nur um Wahrscheinlichkeits- 
schlüsse; die weitere Entwicklung des Leidens in einem bestimmten 
Falle wird eben durch die Operation unterbrochen; man kann nur 
vermuthen, wie sich das Leiden weiter entwickelt haben würde, 
wenn keine Intervention erfolgt wäre, sicher wissen kann man das 
nicht. Durch Zusammenstellung einer grösseren Serie von an- 
scheinend in gleicher Weise aber in verschiedener Intensität er- 
krankten Wurmfortsätzen ist es möglich, den Entwicklungsgang des 
Leidens einigermaassen zu verfolgen, doch ist Vorsicht gerade beim 
vorliegenden Objecte ausserordentlich am Platze. Der Wurmfort- 
satz ist relativ einfach gebaut, in Folge dessen reagirt er auf die 
verschiedensten Schädlichkeiten immer mehr oder weniger in der 
gleichen Weise. Träger dieser Reaction ist selbstverständlich nicht 
das hoch entwickelte Gewebe der tubulären Drüsen, sondern das 
intertubuläre Bindegewebe. Dieses im Vergleiche zu den tubulären 
Drüsen minderwerthige Gewebe reagirt gewissermaassen je nach 
Bedürfniss bald mehr bald weniger. Wenn sich peu-a-peu ein 
Kothstein von vielleicht enormen Dimensionen im Wurmfortsatz ent- 
wickelt, aber doch keine arrodirende Thätigkeit entfaltet, sondern nur 
rein mechanisch die Wand des Wurmfortsatzes dehnt, so entwickelt sich 
das intertubuläre Bindegewebe in grossen Massen, um den Raum 
zwischen den aus einander gedrängten tubulären Drüsen auszufüllen. 
Häuft sich distalwärts vom nicht arrodirenden Kothsteine Schleim 
im Processus an, so wuchert auch dort das Bindegewebe zwischen 
den tubulären Drüsen, anscheinend um letztere, die jetzt unter dem 
Einflüsse der auf sie eindringenden Schädlichkeit allmälig zu Grunde 
gehen, etwas zu ersetzen. Endlich wuchert es auch mehr selbst- 
ständig ohne greifbare Ursache, so dass eine Krankheit sui generis 
entsteht, die nichts mit einem Fremdkörper zu thun hat. Ein 
Schnitt durch einen solchen Wurmfortsatz wird dasselbe Bild geben, 
was ein Schnitt durch den distalen Theil eines Kothstein enthalten- 
den Wurmfortsatzes zeigt, während wir doch dort eine primäre, 
hier eine secundäre Bindegewebswuchcruni;; vor uns haben. 

Es bedarf langer Uebun.ir, bis man so weit kommt, dass man 
mit einiger Sicherheit bei Betrachtung von (Querschnitten von 
Appendices entscheiden kann, ob man eine primäre oder eine secun- 



r 



Vi-rMing. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 3 

däre Bindegewebswucherung vor sich hat. Auch der erfahrenste 
Mikroskopiker wird deshalb ausserordentlich vorsichtig sein in dtjr 
DentQog der vorliegenden Bilder, zumal Alters- und Involutions- 
vorgänge auch noch eine Rolle spielen. Wenn ich das, was ich 
;.'esehen habe, noit einer gewissen Reserve, den klinischen Verlauf 
der Fälle gleichzeitig berücksichtigend, zusammenfassen darf, so 
würde ich zu folgenden Schlussfolgerungen kommen: 

1. Ein vollkommen gesunder von Fremdkörpern freier Wurm- 
fortsatz erkrankt so gut wie- niemals isolirt an der Krankheit, 
die wir Appendicitis zu nennen pflegen. 

2. £in solcher gesunder Wurmforsatz kann sich an einem 
deichzeitig im Coecum spielenden Catarrhe betheiligen. Durch 
men solchen Catarrh wird im mikroskopischen Bilde die Structur 
des Processus nicht verändert; man findet nur etwas Schleim in 
dem sonst ganz normalen Wurmfortsätze. Ob dadurch eine der 
Appendicitis ähnliche Krankheit hervorgerufen werden kann, das 
nmss dahingestellt bleiben, wahrscheinlich ist es nicht. 

3. Die Appendicitis ist last stets ein von langer Hand her 
piiformirtes Leiden, das sich schleichend und fast symptomlos 
entwickelt. Es tritt genau wie die Cholecystitis in Erscheinung 
durch das Auflodern eines acut entzündlichen Processes in dem 
primär chronisch kranken Appendix. 

4. Nur wenn ein spitzer Fremdkörper in den gesunden 
Appendix geräth, und rasch das distale Ende desselben perforirt, 
entsteht binnen wenigen Tagen in und um den im üebrigen ge- 
sunden Fortsatz eine Krankheit, die entfernte Aehnlichkeit mit 
Appendicitis purulenta hat; der runde Fremdkörper kann auch 
direct nach längerer Zeit perforiren, gewöhnlich bereitet er langsam 
den Appendix zur entzündlichen Attaque vor, perforirt in Folge 
letzterer. 

5. Präformirt wird der Appendix für die Attaque durch zwei 
yanz verschiedene Ursachen: 

a) entweder entwickelt sich einKothstein in einem ganz gesunden 
Fortsatze und macht denselben secundär krank an mehr weniger 
circumscripter Stelle (ähnlich dem corpus alienum rotundum) oder 

b) es erkrankt der Wurmfortsatz primär in ^anz charactoristi- 
>cher Weise, ohne dass ein Kothstein vorhanden ist. 

6. Diese typische Erkrankung des Wurmfortsatzes wird viel- 



4 Dr. Riedel, 

leicht am besten durch den Ausdruck: „Appendicitis granulosa" 
gekennzeichnet. 

7. Für gewöhnlich entwickelt sich ein Kothstein in einem ganz 
gesunden Wurmfortsatze; ausnahmsweisse entsteht er aber auch 
in einem primär an Appendicitis granulosa oder tuberculosa er- 
krankten Fortsatze. 

8. Stricturen und Stenosen entstehen bald in Folge von Koth- 
stein, der später ins Cavum coeci entleert wird, bald im An- 
schlüsse an Appendicitis granulosa (seltener). 

9. Der acut entzündliche Schub der nicht eitrigen Appen- 
dicitis ist nur ausnahmsweise auf einen noch vorhandenen im fast 
intacten Wurmfortsatz steckenden Kothstein zurückzuführen; für 
gewöhnlich entwickelt er sich auf der Basis der Appendicitis granu- 
losa oder der Strictur und der Stenose. 

10. Umgekehrt setzt der acut entzündliche Schub der eitrigen 
rcsp. jauchigen Appendicitis öfter auf dem durch Kothstein rosp. 
corpus alienum rotundum, als auf dem durch Appendicitis granu- 
losa und Strictur und Stenose präformirten Boden ein. 

11. Ersterer hat im Allgemeinen einen schwereren, progressiveren, 
rascher zu Gangrän des Wurmfortsatzes führenden Charakter, als 
letzterer, doch ist auch bei Appendicitis granulosa und Strictur 
acute Gangrän des Processus nicht ausgeschlossen. 

12. Der acut entzündliche Schub bei Stricturen und Stenosen 
pflegt im Allgemeinen ähnlich leicht zu verlaufen, wie bei Appen- 
dicitis granulosa; Strictur verursacht seltener Gangrän, als Appen- 
dicitis granulosa; bei Stenose kommt Gangrän kaum vor. 

13. Wahrscheinlich wird der acut entzündliche Schub oft ein- 
geleitet durch eine Blutung in die Granulationen; die Gewebe 
werden aus einander gedrängt, die Epithelien abgehoben und ge- 
schädigt; es folgt das Eindringen von Entzündungserregern in die 
feineren Lymphgefässe des chronisch kranken Processus; der Schub 
gleicht am meisten dem Erysipel, das auch am einfachsten durch 
Infection der feinen Lymphgefässe der Haut erklärt wird. 

14. Die Lymphgefässe reagiren auf Infectionen mit bestimmten 
Allgemeinerscheinungen; das Erysipela.s cutis setzt oft mit Schüttel- 
frost, Erbrechen und intensiven Kopfschmerzen ein, Erscheinungen, 
die bei nicht zu Erysipelas führenden Infectionen von Wunden ge- 
wöhnlich fehlen. Wird das Lymphgefässsystem eines in der Bauch- 



^' 



Vorbeding, q. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündang. 5 

bohle gelegenen chronisch kranken Organes inficirt, so gesellt sich zu 
den Ällgemeinerscheinangen der Lymphgefässinfection noch die locale 
Reizung des Bauchfelles hinzu, so dass häufig Erbrechen entsteht. 

15. Wie das Erysipelas bald leicht, bald schwer auftritt, so 
ist auch die acute Lymphangitis des chronisch kranken Proc. ver- 
miformis bald leicht, bald schwer; im Principe liegt aber immer 
die gleiche Krankheit vor. Die leichte Lymphangitis verursacht 
die nicht eitrigen, die schwere die eitrigen Entzündungen des 
Warmfortsatzes; die letzteren führen oft rasch zu Gangrän, weil 
die Entzündung bes. bei vorhandenem Kothsteine auf schwer pu- 
tridem Boden einsetzt. 

16. Sowohl um den einen arrodirenden Kothstein enthaltenden, 
als auch um den an Appendicitis granulosa erkrankten und den 
mit Strictur oder Stenose versehenen Appendix können sich beim 
Einsetzen des entzündlichen Schubes A bscesse entwickeln, ohne 
dass der Wurmtortsatz perforirt ist. Nur solche Abscesse sollte 
man periappendicitischc nennen im Gegensatze zu den appen- 
dicitischen auf Perforation des Wurmfortsatzes beruhenden. 

14. Zuweilen, aber selten entstehen auch bei nicht eitriger 
Entzündung des Wurmfortsatzes periappendicitischc Abscesse weit 
vom Wurmfortsatze entfernt, z. ß. in der linken Bauchseite und in 
der Brusthöhle. 

18. Besonders diejenigen Abscesse, die um einen an Appen- 
dicitis granulosa leidenden Wurmfortsatz entstanden sind, kommen 
relativ häufig zur Resorption, weil sie wenig oder gar nicht putride 
sind. Aus demselben Grunde können auch auf gleichem Boden 
entstandene appendicitische Eiterungen zur Resorption kommen, 
endlich kann sogar der einer nicht putriden Gangrän verfallene 
Appendix selbst aufgesogen werden. 

19. Die Appendicitis granulosa führt ausgesprochene Tendenz 
zur Spontanheilung herbei durch Verödung des Wurmfortsatzes; 
letztere erfolgt langsam und schleichend oder rasch nach ent- 
zündlichem Schübe. 

20. Stricturen und Stenosen heilen selten spontan aus, be- 
sonders selten die durch Eothsteinwirkung entstandenen. 

21. Der schlimmste Feind des Kranken ist immer der arro- 
dirende Kothstein; er drückt der Appendicitis den Stempel des 
malignen Leidens auf, während die entzündlichen Schübe bei App. 



6 Dr. Riedel, 

gran. und Stricturen resp. Stenosen relativ harmlos sind. Der 
entzündliche Schob beina kothsteinhaltigen Appendix führt zur 
Bildung putriden Eiters^ und wenn dieser nicht durch die Bauch- 
decken hindurch nach aussen entleert wird (vorwiegend bei Lage- 
rung des Processus lateral- oder abwärts vom Coecura) oder in 
den Darm, speciell ins Coecum sich ergiesst, so wird er beson- 
ders bei Lagerung des Processus an der medialen Seite des Coecum 
(fast öOpCt. meiner Fälle) leicht in die freie Bauchhöhle durch- 
brechen oder wenigstens multiple Eiterherde in derselben zur Ent- 
wicklung bringen können (Vereiterung der Adhäsionen per dia- 
pedesin). 

22. Die alte, jetzt vielfach verlassene Anschauung, dass der 
Kothstein in erster Linie den unglücklichen Ausgang der Blind- 
darmentzündung verschulde, rauss nach jeder Richtung aufrecht 
erhalten werden. Kaum der dritte Theil der Fälle verläuft leicht, 
alle übrigen verlaufen schwer. Ausnahmsweise kommt definitive 
Heilung dadurch zu Stande, dass der Kothstein ins Cavum coeoi 
entleert wird; meist bleibt allerdings Strictur oder Stenose im 
Appendix nach Exmission des Kothsteins zurück. 

Vorstehende Sätze enthalten neben vielem Bekannten auch 
vielleicht einiges neue; ich tendire dahin, die ganze Materie etwas 
zu vereinfachen, damit wir nicht gar zu viele Abtheilungen be- 
kommen (vergl. Sonnenburg, Perityphlitis. 4. Aufl.), während 
sich re vera die ganze Appendicitis non tubcrculosa auf zwei Grund- 
leiden zurückführen lässt. Das Gesagte zu beweisen, soll die Auf- 
gabe nachstehender Arbeit sein, der mein gesammtes Material zu 
Grunde liegt. Aus klinischen Rücksichten stelle ich die eiterige 
der nicht eiterigen Appendicitis gegenüber, weil ja im Allgemeinen 
der Eiter der Krankheit den Stempel des schweren Leidens auf- 
drückt, während die Prognose der nicht eiterigen Appendicitis, 
abgesehen von einzelnen unten zu erwähnenden Ausnahmen, eine 
viel günstigere ist, ich betone aber nochmals, dass pathologisch- 
anatomisch eine strenge Trennung nicht statthaft ist; natürlich sind 
bei eiterigem Schübe die Zerstörungen des Appendix stärker, als 
bei nicht eiterigem, aber sie sind nur graduell verschieden; im 
Laufe der Zeit sieht man alle Uebergänge von der nicht eiterigen 
zur eiterigen Appendicitis. 



k 



Vorbeding. u. letzte Ursachen d. plötzL Anfalles v. Wurmfortsätzen t zu ndung. 7 

Um zunächst die Häufigkeit der in chirurgische Behandlung 
gelangenden Fälle von Appendicitis non purulenta feststellen zu 
köimeo, sei eine Uebersicht über meine sämmtiichen Kranken ge- 
stattet. Behandelt wurden in tote bis zum 30. November 1901 
an sog. Blinddarmentzündung = 300 Kranke. Von ihnen schei- 
den zunächst aus 18 Kranke; sie hatten entweder Actinoroykose 
(1) oder Syphilis mit Strictur im Coecum (1) oder Tuberculose 
(16). Diese Zahl (4,8 pCt.) ist relativ viel zu hoch; die Fälle 
stammen z. Th. aus älterer Zeit, als den chirurgischen Kliniken 
vorwiegend schwere, durch conservative Behandlung nicht zu 
heilende Kranke zugingen. Nur einmal haben wir eine auf den 
Appendix allein beschränkte Tuberculose gesehen, in allen übrigen 
15 Fällen war gleichzeitig das Coecum, gewöhnlich auch der 
übrige Darm erkrankt; der Patient mit der isolirten Tuberculose 
des Appendix bekam % Jahre später gleichfalls allgemeine Tu- 
l>erculose des Bauches. 

Nur in drei Fällen entwickelte sich die Tuberculose ganz 
schleichend, so dass einmal sogar die Diagnose auf Wanderniere ge- 
stellt war. Mehrere Kranke litten längere Zeit an Leibschmerzen, 
bis die acute Attaque einsetzte; die meisten bemerkten vor derselben 
keinerlei Störungen. Diese acute Attaque war mehr oder weniger 
ausgesprochen in 11 Fällen vorhanden, meist verlief sie unter 
starkem Fieber; selbst wenn kein Eiter vorhanden war, beobachtete 
man Tage lang Temperaturen bis über 40^. 

Für gewöhnlich kam es im Anschluss an die Attaque zu 
Eiterung und Durchbrucb, am rapidesten dann, wenn sich ein Koth- 
stein in dem tubercalösen Wurmfortsatz entwickelt hatte. Beson- 
ders bei der eben erwähnten auf den Wurmfortsatz allein be- 
schränkten Tuberculose mit Kothstein traten genau die gleichen 
Erscheinungen auf, wie bei Appendicitis purulenta non tuberculosa. 
Fehlt der Kothstein, kommt es also nicht zu rascher Eiterung mit 
Durcbbruch, so fällt bald auf, dass das Infiltrat oberhalb des Lig. 
Poup. nicht zurückgehen will; dasselbe besteht z. Th, aus ver- 
kästen resp. vereiterten retrocoecalen Lymphdrüsen; sie bilden 
zusammen mit dem verdickten infiltrirten Coecum den Tumor. 

Eine Differentialdiagnose gegenüber der Appendicitis purulenta 
Doo tuberculosa ist zu Anfang ganz unmöglich, wenn die Tuber- 
«"olose, wie so oft, mit <icutem Schübe einsetzt; kommt es bei vor- 



8 Dr. Riedel, 

handenem Kothstein zu rascher Eiterung, so dass man zur Er- 
öffnung des Abscesses gezwungen ist, so klärt diese Incision die 
Sache auch nicht auf, weil der Eiter die gewöhnliche Beschaffen- 
heit hat (putride). Erst bei der späteren Radicaloperation, der 
Exstirpation des Processus, wird man vielleicht die Tuberculose 
erkennen, wenn man das Coecura freigelegt, tuberculose Drüsen 
entdeckt hat. Fehlen letztere, legt man nur die Abgangsstelle des 
Processus frei, so dass man das Coecum nicht weiter übersehen 
kann, so wird man erst durch das Misslingen der Operation darauf 
aufmerksam, dass Tuberculose vorliegt. Die sonst so sichere Ver- 
nähung des Appendixstumpfes resp. des Loches im Coecum (bei 
Totalverlust des Appendix) missglückt, weil die Wand des Darms 
tuberculös ist. 

Von den restirenden 282 Kranken hatten 

eiterige Appendicitis 198 = 70 pCt., 
nicht „ „ 84 = 30 „ , 

es hatten aber einige der letzteren früher eiterige Processe in 
Gestalt von periappendicitischen A bscessen in der Bauchhöhle ge- 
habt; diese A bscesse waren resorbirt worden. Das Verhältniss von 
198 : 84 entspricht dem Zugange zu einer chirurgischen Klinik, die 
doch vorwiegend schwerere Fälle bekommt; ein städtisches Hospital 
dürfte andere Zahlen aufweisen, mehr leichte Fälle aufnehmen. 
Die sicherste Statistik liefert in dieser Hinsicht wohl das Militär, 
weil der Soldat sich beim leisesten, durch Appendicitis bedingten 
Schmerze krank melden wird. Dort überwiegt die Zahl der leichten 
Erkrankungen so sehr, dass nur SYg pCt. Exitus letalis notirt 
werden, während die Statistik der practischen Aerztc 8 resp. 
1 3 pCt. Todesfälle bei fast ausschliesslich conservativer Behand- 
lung ergab. Selbstverständlich erklären sich die günstigen Resultate 
der Militärärzte auch noch durch andere Factoren; ihre Kranken 
stehen im besten kräftigsten Alter, während der practische Arzt 
vielfach weniger resistente Individuen, Kinder und ältere Leute 
behandelt, die Hauptsache bleibt aber immer, dass alle erkrankten 
Soldaten sich gleichmässig melden. Hätte auch die chirurgische 
Klinik einen derartig gleichmässigen Zugang, so würde vielleicht 
das Verhältniss der eiterigen zu den nicht eitrigen Appendicitiden 
nicht 70 : 30, sondern event. 50 : 50 sein. 




Yorbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles y. Warmfortsatzentzündang. 9 

I. Die Appendicitis non purulenta. 

Im Vordergrunde der Debatte steht und wird immer stehen 
die Appendicitis pumlenta, weil die Krankheit direkt das Leben 
bedroht. Wissenschaftlich interessanter ist die Appendicitis non 
parulenta, weil sie uns die ersten Stadien des ev. später schweren 
Leidens kennen lehrt; zuweilen wird sie auch dadurch bemerkens- 
verth, dass sie bei höchst geringfügigem pathologisch-anatomischem 
Befunde ein ausserordentlich schweres KrankheitsbUd zur Folge 
hat. Diese schwere ev. unter hohem Fieber verlaufende Krankheit 
i:»t aber sehr wohl einer spontanen Heilung fähig, sie wird alsdann 
als geheilte Appendicitis purulenta aufgefasst, obgleich kein Tropfen 
Eiter vorhanden gewesen ist; auf solche Fälle stützt sich z. Thl. 
die Ansicht, dass auch die Appendicitis purulenta gewöhnlich ohne 
chirurgische Hülfe heilen könne, was aber nur für 75 pCt. der 
Fälle zutreffend ist, wobei wir von sicherer Heilung überhaupt 
kaum sprechen können; die acute Attaque geht glücklich vor- 
über, die Causa morbi bleibt stecken, um zahlreiche Recidive 
hervorzurufen. 

Gerade weil die Appendicitis non purulenta die Auffassung 
von der ganzen Krankheit in einer für den Kranken nicht günstigen 
Weise beeinflusst hat, ist die Kenntniss derselben von grosser Wich- 
tiirkeit, sodass es sich also wohl der Mühe lohnt, weiteres Material 
über dieselbe beizubringen. 

Appendicitis non purulenta kann entstehen 

a) durch nicht arrodirenden grossen Kothstein in einem ge- 
sunden Wurmfortsatze, 

b) durch Appendicitis granulosa, 

c) durch Stricturen und Stenosen. 

Am seltensten liegt die sub a erwähnte Ursache der Appen- 
dicitis non purulenta zu Grunde. Der Kothstein wirkt, wie man 
sagen möchte, entweder gut oder fast gar nicht. 

In ziAHosen Fällen sitzt er ruhig im Wurmfortsatz, ohne ihn 
zu schädigen, er kann enorme Dimensionen erreichen, die Drüsen 
im Wurmfortsatz ziemlich platt drücken und weit auseinander 
treiben, der Wurmfortsatz wehrt sich durch eine Barriere von ein- 
schichtigem Epithel gegen den Einfluss des putriden Fremdkörpers; 
wonn auch die geschlossenen Follikel zu Grunde gehen, das Binde- 



10 Dr. Riedel, 

gewebe zwischen den einzelnen DrQsenschläuchen wuchert und 
schafft einen soliden Sack, in dem das Corpus alienum unschäd- 
lich steckt. Gerade diese grossen Kothsteine scheinen die un- 
schädlichsten zu sein; sie entwickeln sich vielleicht sehr langsam, 
so dass der Processus Zeit bekommt, sich zur Wehr zu setzen ; 
nur wenn sich Flüssigkeit distalwärts von ihnen ansammelt, setzen 
gelegentlich leichtere entzündliche Schübe ein, ähnlich wie bei der 
Strictur oder der Stenose, ohne dass irgend eine Arrosion dos 
Wurmfortsatzes am Sitze des Steines stattgefunden hat; letztere 
würde Anlass zu schwerem, akut entzündlichem Schübe geben. 

Wir haben in toto nur zwei Fälle beobachtet, in denen die 
Anhäufung von etwas Schleim distalwärts vom gewaltigen Koth- 
stein leichtere Anfälle von Appendicitis hervorrief: 

No. 231. Rosa Unruh, 16 Jahre alt, aufgenommen 15. 1. Ol. 

Seit G Wochen klagt Pat. über intensive Schmerzen in der rechten Seite; 
kein Fieber. 

Unsicher wird eine etwas knirschende Resistenz zwischen Nabel und 
Spina gefühlt. Abwartendes Verfahren, Eisblase. Weil die Klagen heftiger 
werden, 22. 2. Ol Schnitt in der Richtung der Sehne des Obliq. ext., sodann 
in der Richtung der Fasern vom Obliquus intenius, freie Bauchhöhle geöffnot. 
App. direct nach hinten verlaufend, schlingt sich um die Uebergangsstelle des 
ileum ins Cöcum hinten herum. Gefässe etwas erweitert, sehr grosser Koth- 
stein, etwas Schleim hinter demselben. App. entfernt, Bauchwunde durch 
dreischichtige Naht geschlossen. Reactionsloser Verlauf. Mitte März geheilt 
entlassen. April 1901 frei von Beschwerden, im blühenden Zustande hier vor- 
gestellt, erkrankt aber später an Magengeschwür, klagt auch wieder über 
ziehende Schmerzen rechts (Adhäsionen?). 

Mikroskop.: Drüsen im Bereiche des Steines auseinander gedrängt. 
Epithel erhalten, dasselbe Bild distalwärts vom Steine. 

No. 167. Martin Greiner — Vetter, 28 Jahre alt, aufgenommen 9. 8. 90, 
entlassen 16. 9. 99. 

1889 Erbrechen und krampfartige Schmerzen in der Magengegend; 
schliesslich lokalisirte sich der Schmerz in der rechten Unterbauchgegend; 
kein Fieber. Pat. fühlte sich 10 Tage krank, ging dann wieder seiner Arbeit 
nach. Im August 1897 zweiter, dem ersten ähnlicher Anfall, beträchtliches 
Fieber, 7 Tage lang dauernd, kein Erbrechen. Am 16. April 99 dritter Anfall 
mit Erbrechen, 15 Tage lang, 1 Monat später abermals 8 Tage lang. Der 
letzte Anfall vom 2.-6. August verlief mit krampfhaften Schmerzen in der 
Magengegend, die sich bald in die rechte Unterbauchgegend fortsetzten. Auf- 
treibung des Leibes und 38,5 Temp. 

Status praesens: Kräftiger Mann; Leib nicht aufgetrieben. In der 
lleocoecalgegend ein hühnereigrosser Knoten zu fühlen; kein Fieber. 



Vorbeding, a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. WnrmfortsatzentzÜDdung. 1 1 

13. 8. Inc. in die freie BaacbhÖhle. An der Aussenseite des Coecum 
bestehen Adhäsionen, die leicht zu lösen sind. Man gelangt dort auf einen 
i:rü<seren harten Knoten, der anfangs für eine Drüse gehalten wird; es handelt 
>irb aber um einen nach oben umgeschlagenen Proc. verm. mit mächtigem 
Kothsieine. Entfernung des Proc. Naht; kein Tampon. Verlauf etwas gestört 
•iurch Stichkanaleiterung. Bauch dauernd frei. 

Die mikroskopische Untersuchung des Wurmfortsatzes ergab breitgedrückte, 
kber im Üebrigen ganz intacte Drüsen ; von entzündlichen Processen sah man 
nur Anhäufungen von Rundzellen im submukösen Gewebe. 

Wie lange der Stein bei No. 281 gesteckt hatte, das kann 
man natürlich nicht wissen, No. 167 trug ihn sicherlich 10 und 
mehr Jahre mit sich herum, da schon ein Decenniura vorher der 
erste entzündliche Schub erfolgte; erst 8 Jahre später setzte der zweite 
ein, er war schon heftiger, verlief unter hohem Fieber, trotzdem 
keine Arrosion des Wurmfortsatzes oder, wenn vorhanden, voll- 
>t.indige Wiederherstellung des Epithels und damit Errichtung eines 
Walles gegen Infectionsträger; es kommt nur zur Bildung von 
Adhiisionen in Folge des Durchwanderns von einzelnen Entzündungs- 
♦rregern, damit ist die Attaque erledigt. 

Diesen zwei Fällen von Appendicitis non purulenta in Folge 
von Steinbildung in einem gesunden Wurmfortsatze stehen mehr 
als 50 gegenüber, deren Wurmfortsätze an der oben erwähnten 
Appendicitis granulosa erkrankt waren, wobei also ein Kothstein 
Ichlie. Das Charakteristische dieser Krankheit besteht in Fol- 
gendem : 

1. Zwischen den tubulären Drüsen entwickelt sich Granulations- 
«rewebe; dasselbe drängt die Drüsen mehr oder weniger weit aus- 
einander. Während in einem normalen Appendix (Taf. V, Fig. 5) die 
tubulären Drüsen unmittelbar nebeneinander liegen, schiebt sich hier 
ein kleinzelliges, stark gefässhaltiges Gewebe zwischen die Tubuli 
hinein; es umgiebt auch die Basis derselben in breiter Schicht 
und dringt schliesslich überall zwischen die geschlossenen Follikel 
ein. Die Tubuli sind bald um das einfache, bald um das mehr- 
fache ihres Durchmessers aus einander gedrängt; am meisten werden 
sie dort verschoben, wo sie geschlossenen Follikeln aufsitzen; 
letztere rücken dadurch gewissermaassen in die innerste Ausklei- 
dung des Appendixkanals hinein, sie sind aber stets von einem 
einschichtigen Stratum kurzer Cylinderzellen überzogen, das auch 
die zwischen den tubulären Drüsen angehäuften Granulationen 



12 Dr. Riedel, 

überzieht. Diese Veränderung findet sich bald in der ganzen 
Länge des Wurmfortsatzes, bald an circurascripter Stelle, bald — 
auf dem Querschnitte — ringsum oder nur zu Yg, y^ des üm- 
fanges; oft ist sie im proximalen Theile des Appendix viel weiter 
fortgeschritten, als im distalen Theil (vergl. Taf. IV, Fig. 1 und 2). 

Auf den Tafeln ist das Leiden in seiner fortschreitenden Ent- 
wicklung dargestellt. Fig. 1 der Taf. V zeigt die tubulären Drüsen 
gegenüber denen eines normalen Appendix schon erheblich durch 
Bindegewebs Wucherung aus einander gedrängt; auf Fig. l und 2 der 
Taf. I sieht man nur ganz spärliche Drüsenreste, wohl aber ist das 
einschichtige Epithel an der Innenseite des Appendix noch wohl- 
erhalten. Fig. 3 der Taf. IV lässt nur noch einen minimalen Rest 
dieser Epithelicn erkennen; distalwärts von denselben finden sich 
nur noch Granulationen, tubuläre Drüsen und geschlossene Follikel 
sind gänzlich zerstört. Fig. 2 der Taf. lU zeigt überhaupt keine 
Epitheiien mehr; Granulationen und die Reste von geschlossenen 
Follikeln umgeben ein relativ weites Lumen. 

Fig. 1 und 3 der Taf. III demonstriren den nicht seltenen spon- 
tanen Heilungsvorgang durch Obliteration; in dem einen Falle sind 
die geschlossenen Follikel einfach zusammengerückt, nachdem die 
tubulären Drüsen gänzlich verloren gegangen waren; in Fig 3 der 
Taf. ni findet sich lediglich Bindegewebe um einen etwas unsicheren 
Hohlraum herum. 

2. In diesem Granulationsgewebe finden sich oft kleine, aber 
makroskopisch sichtbare Blutergüsse; man sieht sie am häufigsten 
in denjenigen Granulationen, welche die geschlossenen Follikel um- 
geben, sodann aber auch an der Basis der Tubuli, sowie zwischen 
denselben. Ein Theil dieser Blutergüsse ist sicherlich ein Kunst- 
product, entstanden durch die Manipulationen beim Ablösen und 
Abbinden des Appendix. Wenn man auch nach Exstirpation eines 
ganz gesunden Fortsatzes keine Hämorrhagien sieht, so beweist 
das nichts, weil eben Granulationen in einem gesunden Fortsatze 
fehlen. Bei schwereren Schädigungen eines gesunden Fortsatzes, 
z. B. bei Einklemmung in einer engen Bruchpforte, treten Hämor- 
rhagien massenhaft auf, wodurch bewiesen wird, dass der Wurm- 
fortsatz stark zu Blutungen neigt. Immerhin sind nicht alle Blut- 
ergüsse bei der Appendicitis granulosa auf mechanische Einflüsse 
bei der Operation zurückzuführen; operirt man während oder gleich 



VorbediDg. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 13 

Dach der Attaque, so sieht man sie massenhaft; bei intermediären 
Spatoperationen sind sie entsprechend seltener, fehlen oft ganz. 

Die geschilderten Verhältnisse sind natürlich längst gesehen 
und beschrieben worden. Sehr gute Abbildungen bringt Zucker- 
ln and P) in seinen Figuren 8, 10 und 15; er deutet sie als In- 
volutionsvorgänge. Zum Glück hat er die Wurmfortsätze, deren 
Querschnitte er zeichnete, genauer beschrieben. 

Da heisst es far Fig. 10: ^yarmfortsatz kurz, sehr dick and hart; im 
proximalen und im mittleren Drittel ist die Lichtung äusserst eng, die Schleim- 
haut Terschmälert, Drüsen- nnd Follikelarm, im distalen Drittel ist die Lichtung 
nicht mehr vorhanden. Fig. 15: Wurmfortsatz dickwandig, keulenförmig; im 
proximalen Drittel Lumen eng, im mittleren und distalen Theile ist der Pro- 
cessus obliten'rt, sein Ende ist verdickt. Aus dieser Schilderung kann man 
leicht entnehmen, dass Znckerkandl durchaus pathologische Wurmfortsätze 
Tor sich hatte, die gerade deshalb, weil sie pathologisch verändert waren, der 
Obliteration entgegen gingen ; hatte er die Träger dieser Appendices ante 
mortem befragt, so würde er wahrscheinlich erfahren haben, dass sie an leichter 
Appcndicitis gelitten hatten — nöthig w^ar aber auch das nicht, da solche Ver- 
änderungen ganz symptomlos entstehen können, wobei sie doch pathologischer 
Natur sind. Fig. 8 stammt von einem Justificirten : „Schleimhaut normal, 
Submucosa stark verdickt, fetthaltig^. Ich halte die im Bilde wiedergegebene 
Srbleimhaut nicht für normal, sie ist an Appendicitis granulosa erkrankt; 
deshalb brauchte der Träger des Wurmfortsatzes durchaus noch nicht krank zu 
sein : es blieb vielleicht der acut entzündliche Schub bis zu seiner Hinrichtung 
aas, doch wissen wir darüber ja nichts Genaueres. 

Seitens französischer Autoren ist diese Veränderung in neuerer 
Zeit gleichfalls sehr genau beschrieben worden (Pilliet, Cortes, 
Bran et Letulle). Eine sehr eingehende Darstellung liefern 
Monod und Vanviers in der Encyclopaedie scientifique des Aide- 
memoire; sie erwähnen', dass die Drüsenschläuche durch ein ent- 
zündliches Gewebe aus einander gedrängt seien, dass Blutungen 
stattgefunden hätten ; sie bezeichnen dieseVeränderungen als catarrha- 
lische. 

Ich halte diese Bezeichnung nicht für zutreffend; ein an Catarrh 
leidender Wurmfortsatz sieht ganz anders aus. Ich besitze aller- 
dings, obwohl ich mich an mehrere Directoren von pathologisch- 
anatomischen Instituten wandte, nur einen sicher an Catarrh er- 
krankten Wurmfortsatz (gleichzeitig war das Coecum im Zustande 
des Catarrhes), die Untersuchung desselben beweist aber mit voller 



*) Anatomische Hefte. Band 4. 1894. 



14 Dr. Riedel, 

Sicherheit, dass der Catarrh die Structur des Fortsatzes gar nicht 
verändert, raan sieht lediglich geronnene Schleironaassen im Lumen 
des Processus liegen, der Drüsenapparat desselben ist ganz intact. 
Die Bezeichnung „Catarrh" ist also nicht richtig, ebenso wenig be- 
sagt das Wort: „Appendicitis simplex'^, das sich wohl mit „Catarrh" 
deckt; man sollte doch die beschriebene Verändening in patho- 
logisch-anatomischem Sinne klar. bezeichnen; ich habe mir deshalb 
erlaubt, das Wort: „Appendicitis granulosa" zu benutzen. 

Ich glaube, dass diese Appendicitis granulosa sich vielfach 
schleichend und langsam entwickelt, ohne dass die Träger der- 
artiger Wurmfortsätze jemals einen acut entzündlichen Schub er- 
leiden, dass sie in der That entsprechend der Ansicht Zucker- 
kand 1 's oft zur Obliteration führt. Dass wir aber lediglich einen 
normalen Involutionsvorgang im Sinne Ribbert's vor uns hätten, 
das ist gänzlich ausgeschlossen; sehen wir doch derartige Ver- 
änderungen auch bei Kindern im zarten Alter, die wiederholt an 
leichten Attaquen von Appendicitis gelitten haben. Beim normalen 
Involutionsvorgange findet ein gleich massiger Schwund der sämmt- 
lichen Gewebe des Appendix statt, für die Appendicitis granulosa 
ist gerade das Auftreten von viel Granulationsgewebe zwischen den 
tubulären Drüsen charakteristisch. Bei dem einen führt nun die 
Krankheit schleichend und schmerzlos zur Obliteration, beim anderen 
kommt es zu einem resp. zu mehrfachen entzündlichen Schüben, bis 
die Obliteration erfolgt, beim dritten erhält sich der Appendix 
trotz mehrfacher Schübe im Zustande der Appendicitis granulosa, 
beim vierten kommt es zur Infection der zugehörigen Lymph- 
drüsen, beim fünften zur Bildung eines periapp. Abscesses, der 
evtl. wieder resorbirt wird, alles dieses, ohne dass eine Spur von 
Eiter im Appendix auftritt; beim 6. endlich setzt der acut ent- 
zündliche Schub sofort mit Eiterung, selbst mit Gangrän ßin, hier 
liefert die App. gr. den Boden für die acute eitrige Attaque von 
Appendicitis meist ohne Kothstcine, so dass der Eiter vielfach 
wenig oder garnicht putride ist; nur bei sofort einsetzender Gangrän 
ist er meist putride, aber nicht immer. So haben wir eine ganze 
Scala von entzündlichen Schüben vor uns, vom leichtesten kaum 
fühlbaren an bis zum schwersten hin, alle zur Entwickelung 
kommend auf der Basis der Appendicitis granulosa, doch soll hier 
zunächst von den nicht resp. den nicht mehr eiterigen Schüben 



Vorbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 15 

der einstige periappendicitische Abscess wurde alsbald resorbirt, 
4ie Reste desselben blieben aber in Gestalt gelbbrauner Massen 
lieiren) die Rede sein, um den Nachweis zu führen, dass diese 
nicht eitrige appendicitische Attaque sowohl zu Anfang wie im 
RecidiT unter ebenso stürmischen Erscheinungen verlaufen kann, 
als die eitrige. 

Freilich das Gros der Fälle verläuft leicht; einige wenige Tage 
Schmerzen in der rechten Seite, bei geringfügiger oder gänzlich 
fehlender Temperatursteigerung, kaum merklicher Auftreibung des 
Bauches, geringfügigem oder fehlendem Erbrechen, das ist der 
leichteste Schub in einem an App. gran. leidenden Wurmfortsatze. 
Solche Fälle stellt gewiss das Militär in Masse; möglich, dass die 
energischen körperlichen Anstrengungen diese leichtesten Attaquen 
auslösen, wie sie auch die schweren in Scene setzen können. 

Solche Fälle kommen bei der ersten Attaque natürlich nicht 
zur Operation, der Chirurg sieht diesen ersten Anfall selten — ich 
>ah ihn nur 4 mal, rieth, allerdings mit einem gewissen Gefühl von 
Sorge, zum Abwarten. Eine von diesen Kranken wurde 4 Monate 
>pater wegen andauernder leichter Beschwerden operirt, eine andere 
4 Jahre später auswärts; erstere litt an allerdings sehr gering- 
fügiger Append. gran., combinirt mit zwei kleinen Kothsteinen, die 
zweite erkrankte nach 4jährigem Wohlsein sehr heftig fieberhaft, 
aber ohne Eiterung. Dass aber auch diese ersten geringfügigen 
Anfälle auf App. gran. zurückzuführen sind, das beweisen die 
Befunde bei Recidivoperationen derartiger Kranker; diese Ope- 
rationen sind selbstverständlich selten, weil in der That die Krank- 
heit wohl sehr oft spontan ausheilt durch Verödung des Wurm- 
fortsatzes. Ich habe aber doch im Laufe der Zeit 15 derartige 
leichte in keiner Weise complicirte Fälle operirt und dadurch den 
Beweis führen können, dass diesen leichten Fällen die App. gr. 
zu Grunde liegt; ich führe drei typische Krankengeschichten an: 

So. 190. Selma Foelisrh, 21 Jahre, aufgenommen am .'JO. iJ. 1900, ent- 
lassen am 7. 5. 1900. 

Das ron gesunden Eltern stammende Mädchen verspürte im 14. Lebens- 
jahre einen „Platzer" in der rechten Seite beim Aufheben von Holz; sie hatte 
4 Worhen lang Schmerzen, ohne jedoch bettlügerip: zu sein. Seit jener Zeit 
5pörtP sie gelegentlich bei schweren Arbeiten schmerzhaftes Ziehen in der 
r^rhien Interbauchgegend; dasselbe wurde stärker, als sie sich vor .*i Jahren 
im Bette stark gereckt hatte; sie consultirte damals sogar einen Arzt; derselbe 



16 Dr. Riedel, 

fand nichts Auffallendes. Knrz vor Weihnachten U9 bekam sie beim Drehen 
einer Maschine wieder Schmerzen ; dieselben wurden allmälig stärker, so dass 
die Kranke vollständig arbeitsunfähig wurde. Erbrechen fehlte; Stuhlgang 
regelmässig, nur in letzter Zeit retardirt. 

St. praes. : Kräftiges Mädchen. Kein Tumor oberhalb des rechten Lig;. 
Poup. nachweisbar, wohl aber Empfindlichkeit daselbst, spontan wie auf Druck. 

3. 4. Incision legt einen sehr langen, ganz un verwachsenen, nur mit 
dilatirten Gefässen in der Serosa versehenen Wurmfortsatz frei. Exstirp. Naht. 
Bauch wunde mit tiefgreifenden Seidennähten geschlossen, keine Catgutnaht 
der Muskeln. 

7. 4. 39,0 Temp. Nähte ohne Eiter, aber tief einschneidend, werden 
entfernt. 

8. 4. Normale Temp.; weiterhin reactionsloser Verlauf, Appendix zeigt 
ganz exquisite App. granulosa mit sehr spärlichen Häroorrhagien. 

7. 5. Gesund entlassen. 5. 9. Völlig frei von Beschwerden vorgestellt. 

No. 243. Minna Frenzel, 22 Jahre, aufgenommen am 31. 3. Ol. 

Im Mai 1900 nach ruhiger Tagesarbeit (Schneiderei) Nachts erwachend 
wegen starker Schmerzen rechts, Uebelkeit, Schwindelgefühl, aber kein Er- 
brochen. Trotzdem stand Fat. auf, arbeitete den Tag über, wurde geg:en 
Abend wieder ganz wohl. Erst Y^ Jahr später zweiter Anfall, wieder Nachts, 
Pat. blieb am nächsten Tage liegen, weil sie noch zu viel Schmerzen hatte. 
Dann wieder gesund den Winter hindurch bis 14 Tage vor der Aufnahme nach 
stärkerer häuslicher Arbeit abermals Nachts ein heftigerer Schmerzanfall ein- 
setzte mit 3 maligem Erbrechen; Pat. blieb wieder einen Tag liegen. Weil sie 
sich weiterhin unbehaglich fühlte, stellte sie sich in der chirurg. Poliklinik 
vor, wo man Empfindlichkeit auf Druck fand, keinen Tumor. Pat. wurde auf- 
genommen und ins Bett gelegt. Dadurch verschwanden die Schmerzen voll- 
ständig, selbst auf Druck spürte sie nichts mehr; kein Fieber. 

Am 7. 4. stand sie auf, Abends maass man statt 36,8 schon 37,4; in der 
folgenden Nacht erwachte sie um 3 Uhr mit Uebelkeit, doch kam es nicht zum 
Erbrechen ; kein Tumor am nächsten Morgen fühlbar, wohl aber bestand Em- 
pfindlichkeit auf Druck. 

9. 4. Kreuzförmige Durchtrennung der Muskeln. Coecum liegt vor, 
hinter ihm der .\ppeudix, gebogen aber sonst unverändert, nicht verwachsen. 
Exslirpation. Catgutnaht. 

Reactionsloser Verlauf. 12. 4. geheilt entlassen. 

Ein Schnitt durch das proximale Ende des Processus ergiebt bereits er- 
hebliche App. granulosa haem., am distalen Ende sind die Drüsen fast gänz- 
lich geschwunden; die Reste derselben sind durch Granulationen auseinander 
gedrängt. Die Oblileration des Processus steht otTenbar nahe bevor. 

No. lOI. Stud. jur. H., 22 Jahre all. autüonommen am 21. 1. %^. 

Vor 3 Jahren Vppendiritis mit mä^>ijxem Fiel'er, 3 Wochen lan:j, seitdem 
leitUich jresund al«er Mass mul wonii: lei^iunirstahiü:. Seil 4 Taijen wieder 
Schmerzen, Hauch so cmj-lindlich. da^s man ihn kaum anrühren kann, aber 
nicht aufirctriebeu. Weder Fiel-er noch Krbrrchen. 



Vorb€ding. u. letzte Ursachen <1. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatjsentzündung. 17 

33.1.98. Incision: App. nirgends verwachsen, weissgraa, lang, im mittleren 
Dnittheile etwas verdickt, wird entfernt. Naht der Bauchdecken ganz be- 
sonders sorgfältig. Reactionsloscr Verlauf. Geheilt entlassen am 20. 2. 98. 
lauernd gesund geblieben. 

Mikroskop. Befand: Ausgesprochene App. gr. haemorrh. 

Diese 3 Kranken demonstriren die Gonsequenzen dier Append. 
£T. haem. in 3 Formen: No. 1.90 hat überhaupt gar keine Attaquen, 
nur leise bohrende Schmerzen, die bei Bewegungen, beim Arbeiten 
stärker werden; No. 243 hat zum Beginn eine leise Attaque, Pat. 
liegt aber nur einen Tag im Bette; sie wird auch später niemals 
länger bettlägerig, aber das Leiden wird im Laufe der Zeit stärker; 
•Mn leiser Schüttelfrost leitet schon den letzten Anfall von Appen- 
dicitis ein, obwohl anscheinend schon Tendenz zu Spontanheilung 
durch Obliteration des Wurmfortsatzes besteht. No. 101 endlich 
♦Tkrankte schon leicht fieberhaft bei dem ersten Anfalle, man 
dachte an eitrige Entzündung; sie war sicher nicht vorhanden ge- 
wesen, doch blieb Patient blass und wenig leistungsfähig. 

In allen drei Fälle war selbstverständlich von einem Tumor 
keine Rede; ich operirte No. 190 und 293, weil die Kranken wie- 
der arbeitsfähig werden wollten, No. 101, weil Patient erklärte, 
dass er endlich ganz gesund werden wollte; die heftigen Schmerzen, 
an denen er litt, beschleunigten seinen Beschluss, sich operiren zu 
lassen. Die Wumfortsätze von No. 190 und 243 boten makro- 
skopisch gar nichts Abnormes — mikroskopisch desto mehr — , 
Jer von No. 101 zeigte nur eine leicht-e Auftreibung im mittleren 
Dritiheile, Verwachsungen fehlten vollständig, so dass also ledig- 
lich die App. gran. haem. als Causa der bei No. 190 und 243 
sich beständig wiederholenden leichten Attaquen und der etwas 
S'jhwereren Anfälle bei No. 101 betrachtet werden rauss. Weitere 
12 Fälle zeigten ähnliche leichte Erscheinungen; sie wurden 
:^ämintlich wegen dauernder leichter Beschwerden operirt, nur ein 
Kranker hatte ein schweres Krankheitsbild geboten und zwar viel- 
leicht in Folge übermässigen Opiumgebrauches. Da Patient selbst 
Arzt war und sich genau beobachtete, so ist seine Leidensge- 
schichte sehr instructiv; sie deutet vielleicht darauf hin, dass ein 
ausserordentlich geringfügiges Leiden durch die Therapie zu einer 
N-hweren, das Leben bedrohenden Krankheit grossgezogen werden 
kann: 

kUhir (tr klin. Chirnnpe* Bd. 66. 2 



18 . Dr. Riedel, 

No. 155. Dr. med. T., 42 Jahre alt, aufgenommen 28. 5. 99. 

Früher stets gesaod, aber hereditär taberculös belastet. Am 1. April 98. 
Abends 2 mal Durchfall in Folge geringer Aufregung (Pat. hatte in seinem 
Krankenhause eine eingeklemmte Hernie reponirt.l Am nächsten Tage geringe 
Empfindlichkeit auf Druck in der Ileocoecalgegend, kein Fieber, kein Erbre- 
chen, aber ganz leichte Auftreibung des Leibes, Stuhl Verstopfung, deshalb 
hohe Wasserein laufe mit Erfolg, keine Schmerzen dabei. Pat. practicirte noch 
2 Tage, doch wurden die Schmerzen allmälig starker, bohrender, besonders in 
der Nähe der Symphyse und oberhalb des Lig. Poup. Am 4. April blieb Pat. 
im Bette, weil sich jetzt eine vermehrte Resistenz der ganzen Blinddarmgegend 
entwickelte bis zur Hohe des Darmbeinkammes, deshalb vom 7. April an 
Opium, Eis, strenge Diät. Allgemeinbefinden fast gut, kein Erbrechen, das 
Abdomen nicht besonders druckempfindlich, aber stark aufgetrieben; Temp. 
37 -37,8 (einmal Abends). Schmerzen jetzt 8 Tage lang stärker, so dass Pat. 
jede Bewegung vermeiden musste, dann geringer. Am 16. Tage der erste Stuhl- 
gang; heftiges Pressen, weil Kothmassen stark eingedickt waren, sogar Blutung 
aus dem After. 

Am nächsten Abende Schüttelfrost bei 39,0 Temp., Schmerzen in der 
rechten Brustseite, Dyspnoe, Auswurf von reinem dunkel schwarzrothen Blut 
in den nächsten Tagen, später mit Schleim vermischt, nie eigentlich rost- 
farben. Dabei überaus starker Meteorismus und starkes Aufstossen. Bald 
wurde Dämpfung im Bereiche des ganzen unteren rechten Lungenlappens 
nachgewiesen, aufgehobene Athmung; schweres Krankheitsbild 8 Tage lang. 
Die Erscheinungen von Seiten des Blinddarmes traten allmälig zurück, der 
Meteorismus verschwand. In der 6. Krankheitswoche war die Lungenerkrankung 
vorüber. Man gab jetzt Abführmittel, wobei Fetzen entleert wurden, die den 
Eindruck von Schleimhautstücken machten ; 14 Tage lang wurden sie zusammen 
mit Schleim entleert. Die Blinddarmgegend blieb noch 4 Wochen lang sehr 
empfindlich, so dass Patient erst nach Ablauf von fast 3 Monaten das Bett verliess. 

Beim Treppensteigen, längerem Gehen und nach Diätfehlem traten immer 
wieder Schmerzen rechterseits auf; im October 98 wurden Soolbäder mit an- 
scheinend günstigem Erfolge genommen. Der Winter verging, ohne dass Pat. 
ganz schmerzfrei wurde, wenn er auch oft Wochen lang gar nichts spürte. 
Anfang März 99 wurden die Schmerzen wieder heftiger, Pat. musste wieder 
das Bett aufsuchen; kein Fieber, kein Meteorisraus, aber Schmerz bei jeder 
Bewegung des Beines. Dauer des Krankenlagers wieder acht Wochen, stArke 
Abmagerung in Folge strenger Diät, deshalb Beschluss, unbedingt durch Ope- 
ration dem Leiden ein Ende zu machen. 

Die Untersuchung des massig genährten Patienten ergab Empfindlichkeit 
auf Druck rechterseits, Tumor nicht nachweisbar; alle Organe gesund. 

3. Juni. Inc. Appendix sehr lang, nirgends verwachsen, verläuft nie- 
dianwärts nach dem kleinen Becken zu. Ein dünner Netzstrang ist am Typhlon 
adhaerent; er wird abgetragen, desgl. der Appendix. Letzterer kaum verdickt, 
weich, zeigt deutliche Hämorrhagien. Die mikroskop. Untersuchung orgiebt 
Appendiritis granulosa haeniorrhagica in sehr i^erin<2:ein Grade. 



\ ijrbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anl'allas v. Wurmfortsatzentzündung, i 9 

Verlauf, in den ersten Tagen slai'ker Meteorismus, kein Fieber; sodann 
Wi 38,U Schmerzen hinten links und Exspectoration von Blut. Rasselgeräusche 
b. a., aber keine Dämpfung. 

15. Juni. Wunde fast in ganzer Ausdehnung per primam verbeilt; Husten 
weniger. Allgemeinbefinden gut. 

17. Jani. Brustschmerzen hinten rechts, dort undeutliche Dämpfung. 
Geballtes blutiges Sputum ohne Tuberkelbacillen. Temp. 40,5. 

20. Juni. Fieber fast verschwunden, Husten geringer. Geb. entlassen. 
Ein Brief vom Ende August meldet 12 Pfd. Gewichtszunahme und vollstän- 
diges Wohlbefinden. 

Patient selbst und seine Aerzte hatten, zumal das Leiden 
nach Jahresfrist zum zweiten Male aufgetreten war, stricte die 
Diagnose auf Appendicitis purulenta gestellt; die Pneunaonie sollte 
durch inficirten Thrombus entstanden sein. Ich bestritt ganz ent- 
^chieden diese Diagnose, erklärte die Appendicitis für eine nicht 
eitrige und lehnte die Operation zunächst ab. Fat äusserte sich 
aber dabei, dass er in diesem Zustande nicht weiter leben wolle; 
lehne ich die Operation ab, so würde er sich anderswo den ver- 
eiterten Wurmfortsatz exstirpiren lassen; daraufhin wurde er opc- 
rirt. Der Fall demonstrirt folgendes: Offenbar in Folge des Opium- 
irebrauches kam es bei ganz leichter Appendicitis zu hochgradiger 
Retention von Roth, die erst am 16. Tage anfing zu weichen; 
möglich, dass etwas Typhlitis dabei war — Netzstrang am Coc- 
cura adhaerent, vielleicht erst während der Krankheit entstanden 
dadurch, dass die Appendicitis auf das mit Koth gefüllte Typhlon 
übergriff. Bei der gewaltsamen Entleerung der eingedickten Koth- 
massen am 16. Tage der Krankheit mag sich ein blander Throm- 
bus aus den Haemorrhoidalvenen gelöst haben und in die Arteria 
pulm. gerathen sein, daher die Pneumonie als Folge eines hae- 
morrhagischen Infarctes. Die Retention von Koth führte weiterhin 
zu Colitis mit Abgang von Gewebsfetzen, die wie Schleimhaut- 
Mucke aussahen; die noch Monate lang dauernde Entleerung von 
schleimigen Massen bewies, wie schwer der Dickdarm gelitten 
hatte. 

Wäre Patient statt mit Opium sofort mit Abführmitteln behandelt 
worden, so wäre vielleicht keine so ernste Krankheit entstanden. 
Dass die leichte Appendicitis der Ausgangspunkt des ganzen Lei- 
dens war, das wird dadurch bewiesen, dass Patient seit der Ope- 
ration dauernd gesund geblieben ist; er war also völlig im Hechte, 



2* 



20 Dr. Riedel, 

als er sich operiren Hess, obwohl die pathologisch-anatomischen 
Veränderungen in seinem Wurmfortsatze ausserordentlich gering- 
fugig waren; sie genügten aber doch, um den Boden abzugeben 
für einen leichten entzündlichen Schub, der bei Verabreichung eines 
Abführmittels wahrscheinlich ganz milde verlaufen wäre, jetzt aber 
durch Opium zu einem schweren Leiden ausgebildet wurde. Immer- 
hin hat im Hinblicke auf Fall No. 102 (s. u.) die gegebene Er- 
klärung ein Fragezeichen; möglich ist jedenfalls auch bei leichter 
App. die Entwicklung eines circumscripten entzündlichen Herdes 
in der Lunge im Anschlüsse an die Attaque. 

Vergleicht man die in diesen 15 Fällen gewonnenen Präpa- 
rate, so erkennt man, dass bald ganz geringfügige, bald sehr starke 
Veränderungen der Wurmfortsätze bestehen; je erheblicher die letz- 
teren, desto intensiver sind die dauernden Beschwerden im All- 
gemeinen, während die Heftigkeit der entzündlichen Schübe weniger 
in Parallele ist mit dem Grade der pathologisch-anatomischen Ver- 
änderungen; entzündliche Schübe brauchen überhaupt nur einmal 
aufzutreten oder sie fehlen gänzlich, das ganze Leiden ist ein 
chronisch-schleichendes, beschränkt sich auf fast continuirlichen 
mehr oder weniger bohrenden Schmerz oberhalb des rechten Lig. 
Poup., lässt deshalb die Kranken nicht zur Ruhe kommen, bis der 
Appendix entfernt ist. In all' diesen Fällen habe ich natürlich 
Eiter weder gesucht noch gefunden. 

Das Gleiche gilt von der gewissermassen nächsten Instanz des 
Leidens, bei der es schon zur Ausbildung eines eben fühlbaren 
wurstförmigen Tumors kommt, der ja vielfach als penisartige Ver- 
dickung des Fortsatzes beschrieben ist. Derartige Appendiccs 
zeigen schon stärkere Veränderungen der Schleimhaut, die tubu- 
lären Drüsen sind weiter auseinandergedrängt durch Granulationen, 
Blutaustritte sind zahlreicher — trotzdem können auch hier acut 
entzündliche Schübe vollständig fehlen, das Leiden «in durchaus 
chronisches sein, während für gewöhnlich allerdings die Krankheit 
durch acut entzündlichen Schub, aber doch unter relativ leichten 
Erscheinungen zu Tage tritt. Von 'dieser Kategorie von Kranken 
habe ich erst recht wenige operirt (6), oflfenbar tendirt das Leiden 
in ausgesprochener Weise nach Spontanheilung durch Verödung des 
Wurmfortsatzes; die Drüsen sind mehr oder weniger zerstört, der 
Übliteration des Fortsatzes stehen also Hindernisse durch vorhau- 



Vorbeding^ u. letzte Ursachen d, plötzl. Anfalles v. Wurniforlsatzentzündung. 21 

dene Epithelien nicht entgegen; Rccidivo drohen besonders dort, 
wo Epithelien erhalten sind; ich 2 theile Fälle mit, um zu beweisen, 
dass auch hier App. granulosa haem. zu Grunde liegt: 

No. 229. Richard Schneider, 23 Jahre alt, aufgenommen 13. 11. 00, ent- 
lassen 23. 1. Ol. 

Vor ca. 4 — 5 Jahren begannen Durchfälle, die 2—3 Jahre dauerten, da- 
l«ei zuweilen schmerzhafte Empfindungen an der rechten Seite, kolikartig, 3 bis 
4 mal sich wiederholend. 

Seit 1^2 Jahren brennende Schmerzen im Leibe, die bis -zum Rücken 
ausstrahlen. 

St. pr. Gesund aussehender Mann. Geringe Schmerzhaftigkeit rechts 
unter -dem Nabel, dort kleine höckerige Geschwulst fühlbar. 

17. Nov. Inc. Zwischen Coecum und dem unter stumpfem Winkel von 
ihm abgehenden Ileum liegt derbes schwieliges Gewebe, das mit kolbig yer- 
liicktcn Netzmassen verwachsen ist. Basis des Processus dort freigelegt. Proc. 
verläuft in schwieligem Gewebe nach unten aussen, sodann nach hinten. Pro- 
cessus von ausserordentlicher Länge, derb, verdickt. 

Reactionsloser Verlauf. 

M. Appendix-mucosa bis auf einzelne Drüsenschläuche total zerstört. 

No. 139. Frl. W., 25 Jahre alt, aufgenommen 4. 2. 1899. Das kräftige, 
aus gesunder Familie stammende Mädchen erkrankte am 28. November 1898 
Morgens 4 Uhr an heftigen Schmerzen in der rechten Bauchseite; 5 Stunden 
später trat Erbrechen ein, das bis Nachmittags dauerte. Temp. Abends 37,4. 
iMe Schmerzen dauerten nur einen Tag, doch blieb Empfindlichkeit auf Druck 
noch längere Zeit. Der sogleich zugezogene Arzt fühlte Vonnittags 10 Uhr 
•ien Wurmfortsatz als harten, schmerzhaften Strang; derselbe blieb auch 
weiterhin noch fühlbar, um dann zu verschwinden. Am 10. Januar Recidiv; 
Krbrechen von 7—11 Uhr, Schmerzen einen Tag lang dauernd, kein Fieber. 
Processus wieder deutlich fühlbar; er bleibt jetzt als wurmförmiges Gebilde 
am lateralen Rande des R. abd. palpabel. 

7. 2. Inc. ergiebt einen medianwärts verlaufenden, prall geschwollenen, 
••Ijerflächlich gerötheten, kleinfingerdicken, nicht verwachseneu Proces^^us; am 
Abgange vom Typhlon ist er weniger infiltrirt als am distalen Ende. 

Abtragung des Proc, 3 fache Einstülpung des Restes. Kein Tampon. 
2 fache Naht der Bauchdecken. 

Reactionsloser Verlauf. 4. 3. geheilt. Nov. Ol völlig gesund. 

Die mikroskopische Untersuchung des Proc. ergiebt den oft erwähnten 
Befund (vergl. Taf. V, Fig. 1 und 2); Mikroorganismen wurden in der Wand 
desselben nicht gefunden. Der spärliche Inhalt des Proc. wurde dem Kultur- 
ver&hren unterworfen; auffallender Weise wuchsen keine Mikroorganismen 
(Dr. Groh^). 

Mit diesen Drüsen- resp. Epithelveränderungen ist das Leiden 
aber pathologisch-anatomisch noch nicht erschöpft. In zwei Fällen 
habe ich gänzlichen oder fast gänzlichen Verlust von tubulären 



22 Dr. Riedel, 

Drüseo und von jeglichem Epithel gesehen, ohne dass — auf- 
fallender Weise — Obliteration des Wurmfortsatzes eintrat. Die 
Bedingungen, unter denen der V^erschluss des Processus zu Stande 
kommt, sind also auch noch verwickelter Natur. 

Dass hier App. gran. haem. vorgelegen hat, das lässt sieli 
natürlich aus der Betrachtung der Präparate nicht mehr mit ab- 
soluter Sicherheit entnehmen — die charakteristischen Drüsenver- 
änderungen fehlen eben an demselben — -, wohl aber lässt der 
klinische Verlauf der Fälle, die Jahre lang sich wiederholenden 
Attaquen den Schluss zu, dass hier die letzten Consequenzen der 
App. gr. vorliegen. Der erste Fall ist einfach und durchsif^htig', 
der zweite bot ausserordentlich grosse diagnostische Schwierig- 
keiten: er hat besonderes Interesse für die Herren internen Kliniker 
und Gynaekologen. 

No. 252. Anna Hossfeld, 31 Jahre alt, aufgenommen 21. 5. 1901. Vor 
12 Jahren erster Anfall, heftiges Erbrechen, kein Fieber. Da Patientin damals 
gravida war, schob sie das Erbrechen auf die Schwangerschaft, ging gar nicht 
zum Arzte. 4 Jahre später zweiter Anfall, wieder starkes Erbrechen, kein 
Fieber. Vor 6 resp. 3 Jahren abermals Anfälle von kurzer Dauer; sie häuften 
sich im Jahre 1900 (3); der letzte trat am 11. Mai 1901 ein, nachdem Patientin 
schon längst zu jeder Arbeit unfähig geworden war. 

Status praesens : Leidlich kräftige Frau, kein Fieber, undeutlicher warst- 
förmiger Tumor zwischen Nabel und Spina. 

25. 5. Zickzackschnitt: freie Bauchhöhle geöffnet. App. verdickt, ge- 
krümmt, weich, lose adhärent am Coecum, liegt hinter demselben, verläuft 
von dort medianwärts, keine Spur von Eiter. App. abgetragen, Catgatnaht 
des Stumpfes, 3 fache Muskel- und Hautnaht. Keactionsloser Verlauf. 15. (5. 
geheilt entlassen. 

Mikroskopische Untersuchung ergiebt bei weit offenem Lumen Totalverlust 
sämmllicher Drüsen ; geschlossene Follikel sind erhalten (vergl. Taf. III, Fig. 2). 

No.257. Frau R., 30 Jahre alt, aufgenommen 6.6.1901. Gesunde Familie; 
ein Bruder im 11. Lebensjahre App. Pat. bekam im Alter von 12 '/g Jahren 
Unterleibstyphus; sie lag viele Wochen, bekam dann, als .sie zum ersten Male 
aufgestanden war, wobei sich die Periode einstellte, einen noch viel schwereren 
Rückfall, von dem sie sich Jahr und Tag nicht erholen konnte; sie war und blieb 
bleichsüchtig, bis sie durch Bad Dryburg hergestellt wurde. Pat. heirathete 
mit 19 Jahreu, erkrankte aber sofort an Gebärmutterkatarrh, obwohl der Mann 
ganz gesund war. Der Uterus wurde ausgekratzt, worauf Schwangerschaft ein- 
trat, doch kam es bald zum Abort. 1 Jahr später wurde ein gesunder 
Knabe geboren; die Milch verlor sich 6 Monate hernach in Folge eines heftigen 
Fieberanfalles. Im Laufe der nächsten 2 Jahre abortirte Pat. 2 mal, dabei er- 
lebte sie 14 räthsolhafte Schmerzattaiiucn von mehrtägiger Dauer; sie setzten 



Torbeding. n. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 23 

rechts unten ein, dehnten sich bald über den ganzen Leib aus und waren von 
ricessiver Heftigkeit; die Reconvalescenz dauerte 1 — 2 Wochen, dann herrschte 
Ruhe bis ein neuer Anfall kam. In Folge eines Influenza- Anfalles stellte sich 
Herzschwäche ein, dazu gesellten sich Ohnmaohtsanfälle, so dass Fat. um- 
stürzte; 4 — 5 mal trat Herzkrampf ein. Die erwähnten Schmerzanfalle, die 
stets mit Fieber, aber ohne Erbrechen verliefen, hörten plötzlich auf, als im 
Stimmer 1896 wieder Schwangerschaft eintrat. Zu Beginn des 3. Monats fiel 
Pat Ton einer Bordschwelle. Am nächsten Morgen bekam sie heftige Schmerzen 
im Leibe; es ging ein Gewebsfetzen ab, den die Aerzte für Eihaut erklärten, 
•iiKh ist nie Frucht abgegangen. In derNacht stellten sich excessive Schmerzen 
ein, der Leib schwoll an. Die Aerzte nahmen an, dass eine Blutung in die 
Baacfahöhle stattgefunden habe. Fat. fieberte hoch, war halb besinnungslos; 
ein Specialist für Frauenkrankheiten erschien 4 Mal binnen 24 Stunden am 
Krankenbette, erklärte aber erst nach langer Zeit Fatientin für gerettet. Lang- 
sam erholte sich die Kranke, wurde dann wieder gravida; das Kind wurde 
ausgetragen, starb aber bei der Geburt (Flacenta praevia, Querlage). Fat. 
hatte dabei excessiven Blutverlust erlitten, sie fieberte hoch, war aber nach 
^ Wochen wieder gesund ; abermals gravida werden und abortiren, war die 
nächste Folge dieser Gesundung. Dann folgten zwei leidliche Jahre, bis 
Patientin im Frühling 1900 abermals an Influenza (41^) erkrankte; sie bekam 
im Anschlüsse daran Meningitis, konnte lange Zeit weder Kopf noch Arme und 
Beine bewegen. Jeder Versuch, eine Bewegung zu machen, löste einen Krampf 
aus, der von der Taille in die Beine hinabschoss. Seit Jener Zeit bestehen 
Röckensch merzen, besonders beim Gehen, aber auch beim Liegen, wenn die 
Lendengegend nicht genügend unterstützt ist. Moorbäder waren von geringem 
Erfolge. Der betreffende Badearzt erklärte auch, dass sie wenig nützen würden, 
^o lange die in der rechten Tube vorhandene Geschwulst existire. Er wandte 
Massage an, entleerte eines Tages den Inhalt der Geschwulst durch den Uterus; 
e^ floss plötzlich eine giosse Menge Eiter aus der Vagina ab. Da sich die Ge- 
schwulst aber bald wieder herstellte, wurde angenommen, dass neben dem 
Pyosalpinx eine Ex trauten ngravi tat existire, weil doch einstens die Frucht 
nicht abgegangen war. Zwecks Entfernung der Frucht wurde Laparotomie in 
Aussicht genommen. 

Status praesens: Bleiche Frau, massig genährt. L'terus ums Doppelte 
vergrossert, aber in richtiger Lage; Adnexe normal, aber auf Druck em- 
pfindlich. Kein Tumor im kleinen Becken nachweisbar. Schmerz bei Druck 
rechts oben in der Gegend des Appendix (dort sollen Foetus und vereiterte 
Tube liegen), kein Tumor sicher nachweisbar, aber wahrscheinlich vor- 
handen. 

10. 6. Schnitt in der Linea alba. Uterus gross, nicht verwachsen, blau- 
roth, mit einzelnen Fibrinfetzen bedeckt. Tuben frei, linkes Ovarium mit 
frisch geplatztem Corpus luteum. 

Hinter dem Coecum liegt fest verwachsen ein kleiner 3 cm langer Appen- 
<iix. Abtragung, Catgutnaht. Bauchdeckenwände völlig vernäht. 

Reactionsloscr Verlauf. 2. 7. geheilt. Nov. Ol blühond und gesund. 



24 Dr. Riedel, 

App. Nur ein kleiner Halbkreis von Epithelien ist an einer Stelle er- 
halten, sonst sieht man nur Granulationen (vergl. Taf. IV, Fig. 3 und 4). 

In beiden Fällen war also das Drüsenlager vollständig zu 
Grunde gegangen, trotzdem »keine Obliteration, sondern weit offenes 
Lumen ohne jede Neigung zur Verwachsung- Dabei Anfälle Schlag 
auf Schlag folgend bei No. 252 stets als Attaquen von Appen- 
dicitis gedeutet, während No. 257 eine wahre Komödie von Irrungen 
durchmachte; sie wurde fast zur Tragödie, vernichtete jeden Lebens- 
genuss im Laufe der besten Jugendjahre (18!). 

Der einstige Typhus mit sofortigem schweren Recidiv — das 
waren die ersten beiden Attaquen von Appendicitis! Die Bleich- 
sucht war die Folge derselben. Die 14 räthselhaften Attaquen 
von mehrtägiger Dauer nach den ersten Jahren der Ehe — das 
waren Anfälle von Appendicitis. 

Der Bluterguss in die Bauchhöhle bei der Extrauterin- 
schwangerschaft mit den excessiven Schmerzen, der Auftreibung 
des Abdomens hat — niemals existirt; re vera bestand damals 
heftige Attaque von Appendicitis mit Abort, aber die Frucht befand 
sich nicht ausserhalb des Uterus; sie wurde übersehen, als sie ab- 
ging, dagegen wurden Trümmer der Decidua gefunden und als 
solche richtig diagnosticirt. 

Später scheint in der That schwere Influenza vorgelegen zu 
haben mit nachfolgender Meningealreizung. Als diese überstanden 
war, drängte sich das Genitalleiden wieder in den Vordergrund, 
jetzt sollte endlich tabula rasa gemacht werden, Foctus und 
Pyosalpinx sollten entfernt werden event. mit Opferung der 
sämnitlichen Adnexe, so sehr die Frau auch dahin tendirte, neben 
ihrem einzigen Knaben noch weitere Kinder zu bekommen. 

Patientin lieferte mir selbst eine ganz ausführliche Kranken- 
geschichte (1() Seiten!), sie kannte und demonstrirte genau die 
Lage ihrer vereiterten Tube und des Foetus, — Alles umsonst, 
der reine Thomas stand ihr gegenüber; nichts, gar nichts glaubte 
ich, kein Gynäkologe wurde consultirt, der Appendix wurde ex- 
stirpirt, dadurch die Causa morbi eliminirt. So weit gab ich nach, 
dass ich den Schnitt m die Linea alba verlegte, um mir den Uterus 
recht genau ansehen zu können — weiter hatte das keinen Zweck; 
den Appendix konnte ich von der Mittelinie aus auch recht wohl 
entfenuMi, da ich nicht an Eiter in diesem Falle glaubte. Patientin 



Vorb^dmg. n. letzt« Ursachen d . plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 25 

hat sich alsbald post op. vortrefflich erholt, sie ist jung und 
hübsch; aus der Tragödie ist schliesslich doch eine Koaiödie ge- 
worden, aber die Tragödie hat der Kranken die besten Jahre des 
Lebens geraubt, sie unendlich unglücklich gemacht — sie wollte in 
Jena sterben, wie sie nachträglich eingestand, um ihrem Manne 
nicht weiter lästig zu fallen, — und Alles dieses, weil eine nicht 
eitrise Appendicitis nicht diagnosticirt wird. Welches Unheil hat 
dieser elende seines Epithels fast beraubte Purzel angerichtet; 
wie manche Fcauen mögen in gleicher Lage sein. Hier kann man 
mit Recht von Appendicitis larvata sprechen, weil keine Spur eines 
Tumors vorhanden war; die von Ewald unter diesem Namen 
publicirten Fälle waren eigentlich recht wenig „larvirt". 

Interessant ist nun, dass selbst bei obliterirtem und zwar bei 
wohl in Folge von App. gr. obliterirtem Appendix Beschwerden 
ftestehen können, die durchaus nicht etwa auf Reste periappendi- 
citischer Entzündungsproducte zurückzuführen sind, weil Ent- 
zündungen überhaupt nicht vorhergegangen waren. Es handelte sich 
durchaus um leichte und ohne stürmische Symptome einsetzende 
Schmerzen in der rechten ünterbauchgegend, die aber mit der 
Zeit so lästig wurden, dass die Kranken auf Operation bestanden: 

No. 264. Max X., 37 Jahre, aufgenommen 7. 8. 1901. Patient 
erkrankte vor 5 Monaten an Schmerzen in der rechten Unterbauchgegend ; 
keinerlei stürmische Symptome; ein beständiges Schmerzgefühl sowohl spontan 
wie auf Druck blieb zurück. Diätetische Kuren, Ruhe u. s. w. waren ohne 
Erfolg. Im Juli consultirte Herr H. mich zu ersten Male; ich rieth zu weiterem 
Abwarten, weil der Befund gänzlich negativ war. Bald hernach verschluckte 
Patient einen Kirschkern, gerieth in grosse Angst, bestand jetzt auf Operation, 
zDoial der alte Schmerz geblieben war. 

9. 8. 1901. Zickzackschnitt ergiebt 2 cm langen frei hängenden ganz atro- 
phischen, unten spitz endigenden Wurmfortsatz, frei und un verwachsen, von 
der unteren Fläche des Coecum herabhängend. Exstirpation. Zunächst ganz 
feactionsloser Verlauf. 

Am 30. 8., also 3 Wochen post operat., trotz Elevation des unteren Bett- 
endes, Thrombose der linken Vena femoralis. 

24. 9. geheilt, aber mit noch geschwollenem Beine entlassen. 

Mikr. : vollständige Obliteration des Wurmfortsatzes (vergl. Taf. 111, Fig..'^). 

No. 272. Herrmann Gumpert, 17 Jahre, aufgenommen 25. 9. 1901. Der 
früher ganz gesunde Knabe erkrankte vor 5 Wochen mit Schmerzen in der 
rechten Seite des Bauches, alsbald trat Erbrechen ein, das sich 8 Tage lang, 
nach jedem Versuche zu essen, wiederholte. Dann hörte das Erbrechen auf, 
aber der Schmerz blieb; er wurde heftiger beim Arbeiten, trotzdem blieb 



26 Dr. Riedel, 

Patient die ganze Zeit über in Thätigkeit, bis der Meister den Knaben fort- 
schickte, weil derselbe jeden Tag elender wurde, nichts mehr leistete. 

Status praesens. Blasser Junge, kein Tumor, nur undeutlich Schmerz 
bei Druck auf die rechte Ileocoecalgi'gend. Die Hauptklage ist, dass Patient 
nicht essen kann, jeder Appetit fehlt, Schmerz spontan minimal, nur bei 
Bewegungen stärker. 

1. 10. Zickzackschnitt eröffnet freie Bauchhöhle^ Appendix, makrosko- 
pisch anscheinend ganz normal, liegt hinter dem Goecum, ist sehr lan^, 
schlingt sich um das lleum herum, mit demselben verwachsen. Nach Ablösung 
des Mesenteriolum zieht er sich um die Hälfte zusammen, wird hart und weiss. 
Exstirpation. Reactionsloser Verlauf. Schmerz ist beseitigt, es stellt sich bald 
gesunder Appetit ein. 

Mikroskopisch: complete Obliteration des Processus. Conglobirte Drüsen 
sind erhalten, tubuläre fehlen vollständig, (vergl. Taf. III, Fig. 1.) 

4. 11. geheilt in bereits sehr gutem Ernährungszustande entlassen. 

Der Kranke No. 264 kam auf den Gedanken, sich operiren 
zu lassen, weil ein junger Mann aus seinem Orte wegen leichter 
Appendicitis hier mit Exstirpation des Wurmfortsatzes behandelt, 
gänzlich von seinen leichten Beschwerden befreit war. Ich rieth 
zunächst ab, weil der Befund ein völlig negativer war, was aller- 
dings bei Appendicitis ß;ran. wenig beweist; der Befund ist oft 
negativ. Patient wurde auch in Betreif des Kirschkerns beruhigt, 
trotzdem bestand er auf Operation. Dass Jemand während des 
Obliterationsprocesses seines Wurmfortsatzes perverse Empfindungen 
haben kann, das ist möglich; ich werde später einen weiteren 
ziemlich durchsichtigen Fall (No. 239) beibringen. 

Die physiologische Obliteration verläuft entschieden ganz 
symptomlos; möglich, dass die auf Appendicitis gran. beruhende 
perverse Empfindungen hervorruft. Ob man das Recht hat, von 
einer besonderen Appendicitis obliterans zu sprechen (Senn), ist 
mir etwas zweifelhaft. In den Fällen No. 237 und No. 252 waren 
die Wurmfortsätze ihres Epithels beraubt, trotzdem erfolgte keine 
Obliteration, obwohl alle Bedingungen für dieselbe gegebeYi waren. 
Wir können also nicht sagen: dieser oder jener so veränderte 
Appendix muss obliteriren: es ist deshalb wohl misslich, von einer 
besonderen Appendicitis obliterans zu sprechen. 

No. 272 hatte wohl besonders deshalb Beschwerden, weil der 
Appendix um das lleum herumgeschlagen und mit demselben ver- 
wachsen war; die Obliteration bestand schon lange, jedenfalls 
länger, als seit Beginn der Krankheit (6 Wochen); Zeichen frischer 



Vorbeding. n. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wonnfortsatzentzündung. 27 

Entzandung fehlten vollständig in dem gänzlich obliterirten, aber 
makroskopisch ganz nornaal aussehenden Fortsatze. Warum nun 
der Knabe bis vor 6 Wochen keine Beschwerden hatte von dem 
verwachsenen Appendix, warum er andererseits dann plötzlich Er- 
brechen und Schmerzen bekam, das lässt sich schwer erklären. 
Selbstverständlich dachte ich bei der Aufnahme desselben nicht 
bloss an Appendicitis, sondern auch an gewöhnlichen Magendarm- 
catarrh, an Spul- und Springwürmer, liess dementsprechende Medi- 
camente verabreichen, alles umsonst, Schmerz und Appetitlosigkeit 
blieben, bis der Appendix entfernt war, dann blühte der Knabe 
förmlich auf, wie alle übrigen Operirten. Eine höchst merkwürdige 
Erscheinung! Das blasse Gesicht verschwindet, desgleichen die 
Nenosität. Die meist der arbeitenden Klasse angehörenden Kranken 
wurden vrieder arbeitsfähig, ein Officier, der seit 2 Jahren in Nerven- 
kliniken sich aufhielt, wurde und ist noch heute dienstfähig. Man 
versteht nicht, wie so geringfügige Veränderungen im Appendix so 
intensiv das Allgemeinbefinden alteriren können. Nur 6 von diesen 
bisher erwähnten zahlreichen Kranken hatten verdickte makroskop. 
veränderte Appcndices, alle übrigen nur mikroskopisch veränderte, 
und dabei doch Beschwerden, die zur Operation zwangen, Be- 
schwerden, die durch die Operation sofort beseitigt wurden. 

Das Leiden gestaltet sich nun ernster, die Diagnose der Appen- 
dicilis purulenta gegenüber wird schwieriger 

1. wenn die erste entzündliche Attaque sofort mit relativ 
schweren Erscheinungen einsetzt oder weiterhin sich schwer ge- 
staltet. 

2. wenn das Recidiv unter hohem Fieber und Schüttelfrost, 

3. oder unter schweren' Symptomen von Bauchfellreizang (pro- 
fuses Erbrechen) in Folge der Complication mit Typhlitis einsetzt. 

4. wenn nach wiederholten Attaquen ein Tumor zurückbleibt, 
der nicht wieder verschwindet, weil er durch inficirte, secundär 
verkäste Drusen gebildet wird. 

Alle diese Complicationen habe ich im Laufe der Zeit kennen 
gelernt; dieselben gestalten das Krankheitsbild der Appendicitis 
granul. haem. zu einem ausserordentlich vielseitigen und inter- 
essanten; das Studium dieser Fälle lehrt aber auch gleichzeitig, 
dasi» es sehr oft ganz unmöglich isi, zu Anfang die Differential- 



28 Dr. Riedel, 

diagDOSc zwischen eiteriger und nicht eiteriger Appendicitis xu 
stellen, da erstere besonders im Rccidiv mit leichten, letztere mit 
schweren Erscheinungen einsetzen kann. Weil diese Thatsache von 
grosser Bedeutung ist, weil sie die zahlreichen Differenzen in der 
Beurtheilung der Krankheit erklärt, ist es gerechtfertig^t, 
etwas genauer unter Mittheilung einschlägiger Fälle auf Punkt 
1 — 4 einzugehen. Als Repräsentanten der sub 1 erwähnten 
Coraplication stehen mir drei Fälle zur Disposition, doch sind zwei 
derselben, die Nummern 135 und 203, als wichtig für die Ent- 
stehung des acuten Anfalls der Appendicitis weiter unten (gegen das 
Ende dieses Aufsatzes) genauer beschrieben; der eine von ihnen bot 
ein ausserordentlich schweres an Pyaemie erinnerndes Krankheitsbild 
(No. 203). Hier nur ein Fall, nicht in seinem Anfange, wohl aber 
in seinem Ausgange genau beobachtet: 

No. 102. Herr S. M., 16 Jahre alt, aufgenommen 28. 1. 1898. Im Jahre 
1893 erkrankte Patient in Amerika schwer an Appendicitis, wie lange er krank 
war, bis er operirt wurde, darüber war keine Auskunft zu erhalten. Als er 
operirt wurde, glaubte man ihn in höchster Lebensgefahr; als er nach 20 Mi- 
nuten in der Narkose zu sterben drohte, musste der Arzt, Herr Dr. Doughly, 
die Operation abbrechen, ohne den Appendix entfernt zu haben. Aber auch 
den sicher erwarteten Eiter fand er nicht, worüber er sehr erstaunt war; auch 
die Mutter des Knaben sah keinen Eiter abfliessen, wohl aber wurde Pat. in der 
Folge mehrfach überschwemmt von einer wässerigen Flüssigkeit, die Banda^ren, 
Hemd und Bett durchnässto; sie war dem Arzte fremd und machte ihm Sorsre. 

Kurz nach der Operation fing ein heftig quälender Husten an, der von 
Tag zu Tag schlimmer wurde, so dass der Kranke immer elender wurde; man 
untersuchte wiederholt die Lunge, ohne den Grund für den Husten zu finden. 
Nach 7 Wochen w^arf Patient reichlich stinkende Massen aus; ein Specialist 
fand aber den Sitz desUebels nicht; man schlug Ueberführung des Kranken nach 
Deutschland vor. Während dieser ganzen Zeit wurde die Wunde künstlich 
offen gehalten und täglich ausgespritzt; dies geschah auch auf dem Dampfer. 

In Deutschland schlug ein Chirurg sofortige Uesection mehrerer Rippen 
vor, weil ein faustgrosser Abscess in der rechten Lunge existire; der Eiter sei 
von der Wunde nach der Lunge entschlüpft, deshalb sei er nach der Laparo- 
tomie nicht aus der Bauchhöhle abgeflossen. Patient lehnte die Operation ab, 
der Lungenabscess entleerte sich durch Husten; einmal floss 12 Stunden lang^ 
Eiter ohne Unterbrechung aus dem Munde ab. Die Wunde wurde weiterhin 
ausgespritzt; zuletzt kam das Wasser nicht mehr zurück; man nahm eine 
Durchlöcherung nach innen an und hörte auf zu spritzen, worauf Heilung er- 
folgte. Leider erfreute der Kranke sich nicht lange voller Gesundheit; 1895 
wurde er in Frankfurt a. M. wegen Darmverschlingung operirt; es wurden 
nach Schnitt in der Mittellinie Stränge entfernt^ worauf Heilung eintrat. 



Varbeding. a. letzte Ursachen d. plötz!. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 29 

1897 überstand er in Trafoi eine schwere Attaque von Erbrechen, ohne 
däss ein Eingriff nöthig war. Am 27. 1. 1898 bekam Patient nach einem 
längeren Spaziergange in Jena Schmerzen in der rechtsseitigen Narbe, zwei 
Stunden später Erbrechen, was die ganze Nacht hindurch dauerte. Mittags 
\i Uhr Bauch flach, weich, kein Fieber, kein Erbrechen mehr. Abends 6 Uhr 
wieder Schmerzen, undeutliche peristaltische Bewegungen, die auch noch am 
folgenden Tage sichtbar sind, Uebelkeit, deshalb 29. 1. Schnitt rechts unten 
durch die alte Narbe. Processus sofort gefunden und entfernt. Netz überall 
Torae und seitlich an der Narbe adhärent, desgl. das lleum. Nach Lösung 
aller dieser Verwachsungen finden sich successive drei Stränge in der Tiefe 
zwischen den Dünndarmschlingen, 6 — 8 cm lang, 1 — 2 cm breit, Yg cm dick; 
sie enden Ws-ii-vis dem Mesenterialansatze an der freien Fläche der Dünn- 
darmschlingen, spannen sich von einer zur anderen Schlinge hinüber. Um 
diese Schlinge herum haben sich weitere Dünndarmschlingen geschlagen, 
doch ist nur an einer Stelle der Dünndarm etwas starker eingedrückt. Nach 
Pvevision des gesammten Dünndarms und Exstirpation der drei Stränge wird der 
Dickdarm von Leber, Gallenblase und vorderer Bauchwand abgetrennt, die 
spitzwinklig nach oben verzogene Flexura hepatica entfaltet, dann die Bauch- 
wande geschlossen. 

Reactionsloser Verlauf von Seiten des Bauches. Störung nur 10 Tage 
f»<>st operat. durch Bauchdeckenphlegmone im unteren Wundwinkel, rasch be- 
M'iiigt. 17. 3. geheilt entlassen. Laut Brief von Neujahr 1900 völlig ge- 
sund geblieben; der junge Mann radelt, turnt, schwimmt; neuerdings keine 
N&rhricht mehr zu bekommen. 

Die mikroskopische Untersuchung des am distalen Ende mit einem kleinen 
ringförmigen Kniffe versehenen Wurmfortsatzes ergiebt ganz intensive Appen- 
«iicitis gran. h., Drüsen weit auseinander gedrängt durch Granulationen, mul- 
tiple Haemorrhagien. 

Patient war Amerikaner, die ihn begleitende Mutter sprach 
nur unsicher deutsch, war dabei sehr aufgeregt, beantwortete selten 
pünktlich die an sie gerichteten Fragen, So viel wurde aber doch 
als sicher herausgebracht: 

Patient erkrankte ganz plötzlich * mit heftigen Schmerzen in 
der rechten Unterbauchgegend, Erbrechen und hohem Fieber, 
trotzdem kein Eiter, sondern nur seröse Flüssigkeit im Bauche, 
dagegen alsbald offenbar Symptome eines circumscripten Herdes 
in der rechten Lunge, der nach einigen Wochen zur eitrigen Ein- 
SL'hmelzung kommt und sich später durch die Bronchien entleert. 
Ob dieser Herd durch die Appendicitis oder durch die Maltraitirung 
der Rauchwände entstanden ist, dürfte nicht zu entscheiden sein; 
letztere wurde täglich ausgespritzt, also gründlich misshandelt, 
vräbreod keinerlei Versuche gemacht wurden, den Appendix nach- 



30 Dr. Riedel, 

träglich zu entfernen. Durch die täglich wiederholten Ausspritzungen 
der Wunde entstanden offenbar massenhafte Adhäsionen zwischen 
den Darmschlingen, doch wurde Patient vorläufig nach langem 
Krankenlager gesund. 

Im Laufe der Zeit zogen s^ch nun in klassischer Weise die 
flächenhaften Adhäsionen zwischen den Darmschlingeu zu langen 
Strängen aus, sie endeten, wie immer in solchen Fällen, vis-c\-vis 
dem Mesenterialansatze an der freien Fläche des Darmes, wurden 
durch die peristaltischen Bewegungen desselben immer mehr aus- 
gezogen. Man durchschnitt 1895 in Frankfurt einzelne dieser 
Stränge, Hess aber auch hier den anscheinend ganz normalen 
W^urmfortsatz sitzen, was durchaus unrichtig war. Denn in Trafoi 
gab es 1897 den nächsten entzündlichen Schub, in Jena 1898 den 
letzten; denn auch hier setzte die Krankheit unter dem Bilde der 
leichten Appendicitis mit Schmerzen rechts unten in der Narbe 
ein. Natürlich machten sich jetzt in Folge der Attaque die Stränge 
im Bauche geltend, die bis dahin gar keinen Schaden gebracht 
hatten; sie stammten wahrscheinlich aus dem Jahre 1893, waren 
in Frankfurt übersehen, weil sie sehr tief in der Bauchhöhle lagen. 
Trotzdem trat damals Heilung ein, weil eben die x\ttaque von 
Appendicitis zurückgegangen war. Jetzt loderte letztere wieder 
auf, und nun endlich wurde radikale Heilung herbeigeführt durch 
Exstirpation der Stränge und des Appendix, wodurch weitere 
Attaquen von Appendicitis unmöglich gemacht wurden. Danach 
blühte der bis dahin blasse schlecht genährte junge Mann förmlich 
auf, die unscheinbare und doch so schwer wiegende Causa morbi 
war entfernt; es begann ein neues Leben. 

Berücksichtigt man die beiden anderen schweren, unten ge- 
nauer beschriebenen Fälle No. 135 und 203 mit, so ergeben sich 
folgende gemeinschaftliche Gesichtspunkte: 

Alle drei Patienten hatten bereits freie Flüssigkeit im Bauche, 
als sie operirt wurden; die hier beobachteten Exsudate waren trübe; 
leider sind sie nicht genauer untersucht worden; es besteht aber 
wohl kein Zweifel, dass sie Mikroorganismen enthielten. Am meisten 
getrübt war das Exsudat bei No. 135, trotzdem anscheinend das 
beginnende Zurückgehen des entzündlichen Processes resp. der all- 
gemeinen Krankheitserscheinungen, die ^erin^c Temperaturerhöhung; 
nur der auffallend rasche Puls (120) liess erkennen, dass eine 



Vorbeding. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 31 

schwerere Infection der Bauchhöhle eine Rolle spiele. Weniger 
trübe und auch geringer an Masse war das Exsudat bei No. 203, 
trotzdem das excessiv schwere Krankheitsbild, das Progressiv-Sein 
des anscheinend bereits pyäraischen Procosses, der hämatogene 
Icterus. Man sieht, wie unsicher Schlüsse sind, denen vorwiegend 
der Charakter des Exsudats zu Grunde gelegt wird. Das Exsudat, 
d. h. die sclbstständige reactive Leistung des Peritoneums ist zu- 
nächst ein nebensächlicher Factor, hier sowohl wie bei der eitrigen 
Appendicitis; das Verhalten des Appendix allein giebt den Aus- 
schlag. Schwer zu erklären ist es allerdings, dass so wenig ver- 
änderte Appendices, wie sie in diesen 3 Fällen vorlagen, so schwere 
Krankheiten erzeugen konnten, wie sie hier beschrieben sind. 

Genau dasselbe sahen wir aber in einem Falle von recidivi* 
rcnder Appendicitis grauulosa haemorrhagica, bei dem keine Spur 
von freiem Exsudate in der Bauchhöhle gefunden wurde: 

No. 86. Frl. Mathilde H., 16 Jahre alt, aufg. 30. 6. 97. 

Seit 9 Jahren will Pat. gelegentlich Schmerzen in der rechten Bauchseite 
gehabt haben, meist von kurzer Dauer. Vor IY2 Jahren sollen dieselben 
N Tage lang gedauert haben. Y^ Jahr später wurde Pat. Nachts plötzlich 
einige Stunden lang von sehr heftigen Schmerzen befallen. Am 24. Mai d. Js. 
traten in der Nacht wieder heftige Schmerzen auf, die Pat. 4—5 Tage an's 
Bett fesselten; sie wurden starker bei Bewegungen. Am 3. Juni hatte Pat., 
nachdem sie sich wieder ziemlich gesund gefühlt hatte, einen Schüttelfrost; 
die Temperatur war Abends 39,5; keine Schmerzen. Am 24. Juni wieder 
Schüttelfrost mit 40^ Temperatur; letztere blieb 5 Tage lang hoch, seitdem 
kein Fieber mehr. 

Status praesens: Blasses, in der Entwickelung zurückgebliebenes 
Madchen. Bauch decken bretthart gespannt, kein Tumor nachweisbar. 

3. 7. Narkose. Auch jetzt spannt Pat. bis zur tiefsten Narkose hin; Ge- 
schwulst nicht zu fühlen. Inci&ion legt einen sehr langen, nur an der Spitze 
mit fein injicirter Serosa versehenen, völlig un verwachsenen Wurmfortsatz frei. 
Abtragung desselben. Zweifache Muskelnaht mit Catgut; Hautnaht mittelst 
Seide. 

Die Untersuchung des entfernten, anscheinend ganz gesunden Wurm- 
fortsatzes ergiebt, dass die Schleimhaut bei weit offenem Lumen mit kleinen 
Blutergüssen durchsetzt ist. Im distalen £nde desselben finden sich einige 
Kothbröckcl in leicht blutigen Schleim eingebettet. 

Mikroskop.: Ausgesprochene App. gran. haem. 

Reactionsloser Verlauf; 6. 8. geheilt entlassen. Herbst 1)8 als gesundes 
inräftiges Mädchen vorgestellt. 

Mit Rücksicht auf die Schüttelfröste musste man selbstver- 
ständlich an einen eitrigen Process in einem abnorm gelagerten 



32 Dr. Riedel, 

Wurmfortsatz denken; zu fühlen war derselbe nicht, aber die Ope- 
ration erschien dringend, und zwar sobald als möglich indicirt, 
damit kein Durchbruch des Eiters erfolge. Selbstverständlich grosse 
Enttäuschung ob des fast negativen Befundes. Trotzdem war, wie 
sich später zeigte, die Operation mit vollem Rechte gemacht 
worden. Hatte doch die Entwicklung des Mädchens offenbar 
durch die chronische Entzündung des Wurmfoitsatzes schwer ge- 
litten; sie war als blasses nervöses, geistig und körperlich zurück- 
gebliebenes Mädchen der hiesigen psychiatrischen Klinik überwiesen ; 
durch die Operation wurden Körper und Geist gleichzeitig von 
ihren Fesseln befreit. 

Weniger heftig, aber immerhin beängstigend genug waren die 
Erscheinungen im Recidiv bei folgendem Falle: 

Herr K., 36 Jahre alt, aufgen. 15. 7. Ol. 

Im Jahre 1880 erste Attaque von App., circa 3- -4 Wochen dauernd, 
wenig Fieber (38,0), 1882 abermals, leicht. Dann dauernd gesund bis October 
1900. Damals dritter Anfall, 8 Tage lang, ohne Fieber; November leichter. 
I.Juli 1901 schwererer Anfall, heftige Schmerzen eine Nacht hindurch, einmal 
38,1; 8 Tage Bettnihe. Seitdem spontan wie auf Druck rechts empfindlich. 

Status praesens: Blasser Mann. Unsicherer lufthaltiger Tumor 
zwischen Nabel und Spina. 

18. 7. Zickzackschnitt. Coecum liegt vor, Netz nicht adharent. Process. 
hinter Coecum direct von vorne nach hinten verlaufend, in ganzer Länge ver- 
wachsen, mit einzelnen Bindegewebsschwarten in der Umgebung, leicht zu 
lösen. Appendix entfernt. Dreifache Naht, lleactionsloser Verlauf. 9. 8. völlig 
geheilt entlassen. 

Mikroskop.: Ganz besonders stark ausgesprochene App. gran. haem. 
Tubuläre Drüsen auf weite Strecken ganz verschwunden, conglobirte des- 
gleichen (vergl. Taf. 1, Fig. 1 u. 2). 

Patient hatte seit der ersten vor 21 Jahren einsetzenden 
Attaque, die keinen bedrohlichen Charakter hatte, stets ein bleiches 
Aussehen behalten, dabei aber sich nie krank gefühlt; er hatte 
geturnt, gefochten, gerudert u. s. w. wie andere junge Leute, bis 
er 18 Jahre nach dem zweiten Anfalle wieder an sein altes Leiden 
erinnert wurde; diese dritte Attaque verlief leicht, während die 
vierte zu heftigen, eine ganze Nacht hindurch dauernden Schmerzen 
Anlass gab. Selbst Arzt, vermuthete er Eiter in seinem Appendix, 
so intensiv waren die Schmerzen gewesen bei entsprechend un- 
günstigem Allgemeinbefinden — eine für uns behandelnde Aerzte 
sehr lehrreiche Erfahrung, die uns veranlassen sollte, auch die 



Vorbeding. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 33 

Kl:^en des au „leichter Appendicitis" Erkrankten nicht zu über- 
hören. Patient hat wenige Monate nach der Operation sein 
bleiches Aussehen mit einem blühenden vertauscht, seine Gewichts- 
zanahme beträgt 14 Pfund. 

In anderen Fällen drückt das gleichzeitige Vorhandensein einer 
pathologisch-anatomisch nachweisbaren Typh litis der Krankheit 
einen ernsteren Stempel auf: 

No. 117. Frau Bertha Schache, 23 Jahre alt, aufgen. 5. 7. 9(S. 

Fat. hat vor b Jahren Blinddarmentzündung gehabt, damals 8 Wochen 
irelegen mit heftigen Schmerzen in der rechten Seite; Fieber war nicht vor- 
?ianden. Seit jener Zeit litt sie vielfach an Obstipation, daxu kamen Metror- 
rhagien und Fluor albus; in der rechten Seite spürte Fat. keinerlei Beschwerden. 
Vor 4d Stunden erkrankte sie plötzlich mit heftigem Erbrechen und Auftreibung 
1er rechten Bauchseite. Der behandelnde Arzt sprach zanächst von Gallenstein- 
kolik, am nächsten Tage von Blinddarmentzündung; am dritten rieth er, 
.-chleanigst nach Jena zu fahren, doch sei Hülfe kaum noch möglich, da ein 
titerherd in die freie Bauchhöhle durchgebrochen sei. 

Bei der Ankunft hierselbst Vormittags 11 Uhr hatte das bis dahin fort- 
L'e^etzte Erbrechen aufgehört. Fat. sah etwas coUabirt aus, jaranierte und 
Miihnte continuirlich. Leib wenig aufgetrieben, rechterseits extrem empfind- 
lich, so dass auch die leiseste Berührung kaum geduldet wird; man fühlt un- 
ziemlich einzelne Knoten und leise Crepitation. Temp. 37,4, Puls 70—80, gut., 
Nach warmem Bade sofortige Narkose; jetzt fühlt man deutlich Crepitation und 
'*:rcumscnpte knetbare Tumoren in der rechten Bauchseite. 

Inc. parallel dem Li<].Ponp.,Proc. vermiformis makroskopisch unverändert, 
ibffesehen von Ilämorrhagien, die nach dem Aufschneiden desselben entdeckt 
werden. Unteres Ileumende mit röthlichen zottigen Pseudomembranen bedeckt, 
i.öecum desgleichen, aber in weniger ausgedehntem Maasse. Typhlon und 
'"ulon ascendens vollgepfropft mit derben, gelb durchscheinenden Kothklumpen. 

Entfernung des Processus, Schluss der ßauchwunde. Reactionsloser 
Verlauf bei vollständig ungestörtem Allgemeinbefinden. 

7. 9. 98 geheilt entlassen, dauernd gesund geblieben. 

Mikroskop.: Appendicitis granulosa. 

Hier waren die Erscheinungen ante op. so schwer, dass der 
.^ehr erfahrene behandelnde Arzt sogar eine Perforationsperitonitis 
'liagnosticirte. Ich seihst wurde durch das Jammern der Kranken 
auch erheblich bceinflusst, so dass ich mich zur sofortigen Operation 
entschloss in der Annahme, dass Perforation des Appendix zwar 
nicht stattgefunden habe, aber doch vor der Thür sei. Das Erstaunen 
war nicht gering, als ein anscheinend ganz normaler Wurmfortsatz 
zum Vorschein kam; das Gefühl der Crepitation war wohl durch 
'lie Pseudomembran auf dem unteren Ileumende hervor^^erufen. 

IrehiT fllr klin. Cbirargie. Bd. ß6. >^ 



34 Dr. Riedel, 

Ich zweifle nicht, dass die Complication mit Typhlitis gar 
nicht ganz selten ein schwereres Krankheitsbild hervorruft, obwohl 
die Veränderungen des Typhlon auch nur geringfügiger Natur sind ; 
sie beschränken sich auf Bildung von einzelnen Pseudomembranen, 
Verwachsungen des Netzes in einzelnen Strängen mit dem Coecum 
und der vorderen Bauch wand. Dass derartige Veränderungen des 
Coecum Anlass geben können zu Retention von Koth im Coecura 
ist nicht unwahrscheinlich, dadurch wird aber gewiss keine Attaque 
von Blinddarmentzündung ausgelöst. Die alte Typhlitis stercoralis 
soll dauernd begraben bleiben, die Attaque geht auch in diesen 
Fällen vom Wurmfortsätze aus, aber sie setzt bei einem Kranken 
ein, der gleichzeitig chronische Typhlitis hat mit Anhäufung von 
viel Koth im Typhlon. Ihm wird ein tüchtiges Abführmittel grossen 
Nutzen bringen, wahrscheinlich sogar die Attaque abkürzen, wie 
die Attaque von Cholecystitis am besten durch ein Abführmittel 
coupirt wird. 

Dass nun der Appendix auch in diesen Fällen der Ausgangs- 
punkt des Leidens ist, d.h. eine auf dem Boden der App. gr. haem. 
einsetzende Attaque von Appendicitis, dafür habe ich Beweise in 
negativem und in positivem Sinne. 

Meusser hat vor einigen Jahren in den „Grenzgebieten'^ aus 
der hiesigen Klinik zwei Fälle von sogenannter Typhlitis publieirt; 
die Kranken wurden zu einer Zeit operirt, als ich die beschriebenen 
histologischen Veränderungen in einem anscheinend makroskopisch 
ganz normalen Wurmfortsatze noch gar nicht kannte; ich beseitigte 
deshalb lediglich die Adhäsionen, Hess die Wurmfortsätze in Ruhe. 
Ich habe nun nachträglich erfahren, dass wenigstens die eine 
Kranke neue Anfälle bekommen hat; dieses lässt sich am besten 
dadurch erklären, dass sie ihren trotz normalen Aussehens kranken 
Wurmfortsatz behalten hat. 

Im positiven Sinne lassen sich zwei Fälle verwerthen, die ich 
nicht bei der ersten Attaque, sondern wegen Recidivs resp. wegen 
dauernder Beschwerden operirt habe: 

Xo. 125. Ernst Leidhold, 18 .lahre, aufgenommen 22. 9. 1S9S, entlassen 
11). 11. 1898. Fat. siammt aus gesunder Familie. Vor 3 Jahren heftiger 
Anfall von Appendicitis: starke Schmerzen in der lleocoecalgegend, daselbst 
bestand eine Geschwulst: hohes Fieber, Stuhlvorhaltung. Dauer der Krank- 
heit 5 Wochen, vom behandelnden Arzte als schwerer Fall bezeichnet. Seitdem 
leidet I\'it. stets an Schmerzen in der Ileocoecalgegend: er kann niclit länser 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 35 

Als Y2 Stande arbeiten, besonders kann er sich nicht bücken, weil dann die 
Schmerzen heftiger werden. Auch nach dem Essen treten Schmerzen auf; in 
letzter Zeit ist auch die linke Unterbauchgegend empfindlich geworden. Der 
TtuDor rechterseits soll bis vor kurzer Zeit bestanden haben. Stuhlgang regel- 
mässig. 

Statut praesens: Blasser schlanker Mensch. Es besteht nur Druckempfind- 
liebkeit in der Ileocoecalgegend, Tumor nicht nachweisbar. 

22. 9. Schrägschnitt. Ein Netzstrang ist an der vorderen Bauchwand 
atlhaercnt; er wird gelöst. Umfangreiche Verwachsungen des Coecum mit der 
seitlichen Bauchwand und den anliegenden Ileumschlingen ; zwischen Coecum 
und Ileum eingebettet der anscheinend ganz gesunde Wurmfortsatz, er wird 
eotfemt, zeigt die bekannten Haemorrhagien, mikr. die Granulationen. Voll- 
ständige Vernähung der Bauchwunde in drei Etagen. Keactionslöser Verlauf. 
Geheilt und frei von Beschwerden entl. 17.11.1898; 13.1.00 gesund vorgest'ellt. 

Hier zwangen drei Jahre lang dauernde ßescliwerden, vollstän- 
dige Arbeitsunfähigkeit zuna Eingriffe; Befund, abgesehen von 
Drockscbmerz, negativ ante op. Die Angabe des Kranken, dass 
bis vor Kurzem eine Geschwulst in der rechten Seite bestanden 
habe, beruht wohl auf Täuschung, es sei denn, dass es gelegent- 
lich zu Anhäufung von Koth in dem mit dem Ileum verwachse- 
nen Coecum gekommen ist. Jedenfalls hat Patient, wie fast alle 
übrigen wegen „leichter" Appendicitis operirten das frühere blasse 
Ausseben verloren; er ist ein blühender kräftiger Mann geworden. 

Das Leiden hatte primär mit sehr schweren Erscheinungen 
eingesetzt; möglich, dass die App. gr. haem. allein für sich diesen 
schweren Symptomencomplex hervorgerufen hat, möglich aber auch, 
dass schon damals die jetzt constatirte Typhlitis eine gewisse Rolle 
spielte. Complicirter war folgender Fall: 

No. 126. Frau P., 28 J., aufgenommen 20. 10. 1898, entlassen 12. 11. 1898. 
Mann 4 Jahre vor der Hochzeit Gonnorhoe, aber angeblich geheilt; Pat. als 
Mädchen gesund, hat zunächst mehrfach abortirt. 

Vor 4 Jahren erkrankte sie zuerst fieberhaft wenige Tagen mit Schmerzen 
in der rechten Seite; im Decerober 1897 abermals 5 Tage krank, fieberhaft, im 
Mai 1898 sogar 11 Tage bei 40,5 Temp. Vor 4 Wochen wieder kurzer Anfall 
mit 39,0 Temp. Die Aerzte sprachen nur von App., konnten aber nicht in's 
Klare kommen, zumal auch Schmerzen links bestanden. 

Status praesens: Blasse Frau; kein Tumor rechts unten nachweisbar, 
nur Empfindlichkeit auf Druck. Rechtsseitige Wanderniere. Hechtes Ovariuni 
^ergrössert. 

6. 10. 1898. Inc. Coecum adhaerent an der vorderen Bauchwand, mit 
Fibrin seh warten bedeckt. Proc. vermif. sehr lang, anscheinend normal, wird 
entfernt. Rechtes Ovarium enthält kleinen erweichten vom Corpus luteum aus- 



36 Dr. Riedel, 

gehenden Tumor; letzterer platzt sofort, wird entfernt. Linkes Ovarium in Adhä- 
sionen eingeschlossen, Tobe stark verzerrt mit der Spitze nach dem Uterus zu ; 
letzterer mit Schwarten bedeckt, am Rectum adhaerent durch zarte Stränge, 
wird gelöst, desgl. Tube und Ovarium. Bauchwunde gänzlich geschlossen. 
Reactionsloser Verlauf. 12. 11. geh. entl. 1 Jahr später wurde die Geburt 
eines gesunden Kindes angezeigt, später über dauerndes Wohlbefinden berichtet. 

Hier lag offenbar alte blennorhorische Infection vor, wodurch 
mehrfache Aborte zu Stande kamen. Die fieberhaften Attaquen 
raussten aber durch die Appendicitis erklärt werden, obgleich die 
Veränderungen im Wurmfortsatze nur gering waren, sich nur auf 
einen Thqil der Wand desselben erstreckten. Die kleine Cyste im 
Ovarium war nicht vereitert, sie enthielt mehr seröse Flüssigkeit, 
wie man sie bei chronischer Oophoritis zu sehen gewohnt ist; der- 
artige Cysten sind kaum im Stande, Fieber zu erregen. Möglich, 
dass der entzündliche Schub im kranken Appendix auch den Inhalt 
der Cyste in Mitleidenschaft zog, desgl. die Typhlitis anfachte, so 
dass alle drei Factoren gleichzeitig eine Rolle spielten. Dadurch 
erklären sich vielleicht die excessiven Temperatursteigerungen bei 
den früheren Anfällen. Letztere schwanden post operationem voll- 
ständig, obwohl offenbar beiderseits chronisch entzündete Tuben und 
Ovarien zurückgelassen wurden, ein weiterer Beweis, dass der 
Appendix die Causa morbi gewesen war. Die Typhlitis wird man 
auch nicht anschuldigen können; die Verwachsungen des Typhlon 
mit der vorderen Bauchwand wurden zwar gelöst, sie sind aber, 
weil sie flächenhaft waren, sicherlich wiedergekehrt, trotzdem fehlen 
aber seit der Operation neue Anfälle; die Adhäsionen, die wohl 
stets nach Appendixoperation zurückbleiben, bringen keine Störungen 
mehr hervor, wenn dasjenige Organ, dass die entzündliche Schübe 
auslöst, also der entzündete Appendix, vollständig entfernt ist; sie 
werden eben nicht mehr „angeregt", oder wie man das sonst nennen 
will. Derartige Adhäsionen sind meist einseitig, nicht circulär, 
wie die auf der Basis der primär-chronischen Mcsenterialperitonitis 
entstehenden, sie führen deshalb als solche selten Störungen herbei, 
während die circuläre Einschnürung des Coecum zur Stauung von 
Koth ev. zur Bildung des charakteristischen lufthaltigen Tumors 
oberhalb des Lig. Poup. führen kann; dass bei noch vorhandenem 
kranken Appendix die gleichen Lufttumoren entstehen können, das 
wird später erörtert werden. 

Eine weitere Complication der Appendicitis granulosa ist die 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurrafortsatzentzünduug. 37 

Infection der entsprechenden Mcsenterialdrüsen, nachdem die 
3iikroorganismen den Appendix durchwandert haben, ohne denselben 
zu schädigen; secundär folgt dann Verkalkung der inficirt gewe- 
senen Drusen, wodurch undeutlich fühlbare Tumoren oberhalb des 
Lig. Poup. entstehen. Ich habe zwei derartige interessante Fälle 
beobachtet; beide imponirten inter operationem als Fälle von tuber- 
culöser Appendicitis mit Infection der zugehörigen Drüsen; die nach- 
trägliche sorgfältige mikroskopische Untersuchung der Wurmfort- 
sätze und der Drüsen Hessen jegliche Tuberculose ausschliessen: 

No. 85. Ernst N., 12 Jahre alt, aufgenommen 15. 6. 1897. Der 
aus gesunder Familie stammende Knabe hat vor 5 Monaten einen Stoss gegen 
diel'nterbauchgegend bekommen. Danach entwickelte sich anscheinend typische 
Appendicitis mit wenig Fieber; Patient lag nur wenige Tage zu Bett. Da sich 
die Anfalle circa Y2 Dutzend Mal wiederholten, wurde zur Operation gerathen. 

Die Untersuchung des blassen schlecht genährten Knaben ergab eine 
undeutliche wurstförmige Geschwulst in der rechten Fossa iliaca. 

19. 6. Inc. ergiebt: stark geschwollene Lymphdrüsen im Mesent. des 
Typhlon mit leichter Anspannung und Verzerrung des Mesenterium. Wurm- 
fortsatz sehr lang, wird abgetragen. Entfernung der geschwollenen central 
verkalkten Lymphdrüsen, völliger Verschluss der Bauchhöhle. Mikr. ausge- 
sp»rochene App. gran. haera. 

Reactionsloser Verlauf. Geh. entl. 12, 7. 97. Völlig gesund Nov. Ol. 

No. 95. Gurt Brüheim, 15 Jahre alt, aufgenommen 17. 10. 1897. Eltern 
leben und sind gesund, desgl. 4 Geschwister. Weihnachten 1895 bekam Fat. 
plötzlich heftige Schmerzen in der r. Unterbauchgegend mit Fieber. Kein Er- 
brechen. Nach drei Wochen wieder hergestellt. Vollständiges Wohlbefinden 
bis Sommer 1896. Damals 14 Tage lang Schmerzen in der rechten Fossa 
iliaca, aber kein Fieber. Dann 1 Jahr lang frei von Beschwerden. Im August 
1897 wieder stechende Schmerzen, drei W^ochen lang bei retardirtem Stuhl- 
gange: nach Stägiger Pause abermals 14 Tage Schmerzen, so dass Fat. sich 
matt und elend fühlte, die Schule nicht besuchen konnte. 

Status praesens: Blasser Knabe. Undeutlich ist ein kleiner Knoten in 
der Mitte zwischen Nabel und Spina ant. sup. fühlbar; dort besteht Empfind- 
lichkeit auf Druck. Kein Fieber. 

21. 10. Inc.: Wurmfortsatz nicht verwachsen, anscheinend ganz gesund. 
Drüsen im Mesenterium des Processus hart, vergrössert; es worden zwei circa 
baselnussgrosse anscheinend tuberculose im Centrum verkalkte Drüsen ent- 
fernt: Peritoneum über der Lücke vereinigt. Sodann Wurmfortsatz exstirpirt. 
Derselbe enthält Haemorrhagien in der Schleimhaut. Bauchhöhle vollständig 
geschlossen durch dreifache Naht. Mikr. App. gr. 

Verlauf: 22. 10., Morgens 37,4, N.-M. 3 Uhr 38,2. Alle Nähte ent- 
zündet; Hautwunde in ganzer Länge geöffnet. Weiterhin reactionsloser Verlauf; 
di*. 11. entl. Dauernd gesund geblieben laut Brief vom April 1899. 



38 Dr. Riedel, 

In beiden Fällen ergab die mikroskopische Untersuchung der 
Drüsen Knötchen, die zunächst als Tuberkel iraponirten; im Fall 
95 glichen die Drüsen auf dem Durchschnitte so vollständig ver- 
kalkten tuberculösen Drüsen, dass bestimmt Tuberculose an- 
• genommen wurde; man glaubte 2 Fälle von isolirt auf den Wurm- 
fortsatz beschränkter Tuberculose vor sich zu haben. Die weitere 
genaue Untersuchung hat aber ergeben, dass lediglich Zerfallspro- 
ducte von Zellen vorlagen; weder epitheloide noch Riesenzellen 
wurden gefunden, viel weniger Tuberkelbacillen. Die Wurmfort- 
sätze boten den gewöhnlichen Befund der App. grän. haemorrh. 
Tuberkel wurden in denselben nicht nachgewiesen. 

Das führt zu der Annahme, dass die amorphen z. Th. ver- 
kalkten Massen in den Drüsen die Reste von einstigen Entzün- 
dungsproducten sind; es hat seiner Zeit während der Attaquen 
eine Einwanderung von spärlichen Eitererregern in den Wurmfort- 
satz und von dort in die zugehörigen Drüsen stattgefunden ; diese 
Mikrokokken sind aber alsbald vom Organismus überwunden 
worden, so dass es nicht zu progredienter Eiterung kam, wie wohl 
oft in diesen Drüsen Eitererreger aufgehalten und vernichtet 
werden. In einem dritten Falle bestand eine Complication mit 
Typhus: 

No. 177b. Reinhold Weber, 15 Jahre alt, aufgenommen 10. October 99. 
Im 8. Lebensjahre 3 Tage lang Erscheinungen von Appendicitis. Jetzt seit 
8 Tagen zunehmende Beschwerden, Schmerzen im Bauche rechts, Fieber, so 
dass der behandelnde Arzt den Knaben mit der Diagnose Appendicitis in die 
Klinik schickte mit 38,0 Abendtemp. 

Am 11. October stieg die Temperatur auf 39,0; man glaubt unsicher 
einen Tumor rechts zu fühlen. Inc. ergiebt in der That 2 fast wallnussgrosse 
Drüsen im Mesenterium des Coecum, während der Wurmfortsatz intact zu sein 
scheint. Letzterer wird entfernt, desgleichen die Drüsen; sie waren weich, 
enthielten keine Käseheerde. Die Temperatur fiel nicht ab; Patient wurde 
nach der medicinischen Abtheilung verlegt und überstand seinen Typhus, 
während die Bauchwunde anstandslos heilte. 

Hätte man hier die mikroskopische Untersuchung des Wurm- 
fortsatzes verscäunit, so würde der Fall dauernd als diagnostischer 
Schnitzer gegolten haben. Das Mikroskop lehrte, dass aus- 
gesprochene Appendicitis gr. haem. vorlag; dadurch war z. Th. 
wenigstens die Schwellung der Drüsen entstanden, weiterhin 
mochte sie durch die iVufnahme von Typhusbacillen in den kranken 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 39 

Wurmfortsatz noch erheblicher geworden sein. Der Typhus war 
durchaus in den Kreis der Erwägungen gezogen, aber für unwahr- 
>eheinlich erklärt, weil kein weiterer Typhusfall im Heimathsorte 
des Knaben vorgekommen war, weil der behandelnde als tüchtig 
bekannte Arzt die Diagnose auf Appendicitis gestellt hatte und 
schliesslich weil ein auf Druck schmerzhafter Tumor unsicher in 
der rechten Fossa iliaca zu fühlen war. 

Dieser Tumor existirte in allen drei Fällen, er wurde natür- 
lich stets lür den verdickten Appendix gehalten, dem entsprechend 
eine Indication für die Operation gefunden, sie war auch bei 
No. 85 und 95 vollständig gerechtfertigt wegen der beständig sich 
wiederholenden Recidive, No. 177 b wäre jedenfalls besser zu einer 
anderen Zeit operirt worden, die hohe Morgen-Temperatur drängte 
aber vorwärts, da Perforation des als Appendix gedeuteten Tumors 
zu drohen schien. 

Alle die erwähnten Complicationen werden immer das Krank- 
heitsbild der Appendicitis non purulenta zu einem schweren ge- 
stalten, so dass Verwechselungen mit Appendicitis purulenta gar 
nicht zu venneiden sind. Das Gleiche gilt nun von der Attaque 
derjenigen Appendicitis non purulenta, die auf dem Boden einer 
Strictur oder einer Stenose einsetzt. 

Ich verstehe unter „Stenose" eine vollständige Obliteration des Wurra- 
ff-rtsatzes an circumscripter Stelle, während Strictur nur eine Verengerung in 
gleicher Ausdehnung bedeutet. 

„Obliterirt" nenne ich den Processus dann, wenn sein Lumen in grosser 
Ausdehnung oder gänzlich verschwunden ist. 

Stricturen und Stenosen entstehen allgemeiner Annahme ent- 
sprechend durch Einwirkung von Kothsteinen; es fragt sich nur, 
ob diese Annahme lediglich eine Hypothese ist oder ob sichere 
Beobachtungen vorliegen, die in der That beweisen, dass circuni- 
scripte Verengerungen des Appendix durch Kothsteinwirkung ent- 
i^tehen können. Letzteres ist der Fall, soweit überhaupt rationelle 
Schluss folger ungen als „Beweis" zulässig sind. 

Analoge Veränderungen sehen wir ja an anderen mit Schleimhaut aus- 
gekleideten Kanälen infolge des Druckes von Fremdkörpern, am häufigsten im 
öallenblasenhalse und im Ductus cysticus. Dort ist mit absoluter Sicherheit 
der Beweis geführt, dass ein circulares Druckgeschwür zur Strictur resp. zur 
Stenose führt. Man hat einen Stein aus dem ßlasenhalse extrahirt, es ist aus 
<iem mit dem Peritoneum parietale vernähten Fundus vesicae Tage lang Galle 



40 Dr. Riedel, 

abgeflossen zum Beweise, dass Ductus cysticus und Gallenblasenhals post 
Operationen! durchgängig waren, trotzdem stellt Patientin sich 2 Jahre 
später mit Hydrops vesicae felleae sine concremento vor, und die Exstirpation 
der Gallenblase ergiebt Obliteration des Blasenhalses (3 eigene Beobachtungen). 
Weit zahlreicher sind Stricturen und Stenosen im Blasenhalse und Ductus 
cysticus, nachdem Steine hindurch getrieben sind in den D. choled.; dort wo 
die Steine längere Zeit gewesen und ringförmige Geschwüre erzeugt haben, 
tritt Stenose ein, nachdem die Steine durch neue in der Gallenblase ein- 
setzende entzündliche Schübe vorwärts in den D. choled. getrieben sind. 

Es fragt sich, ob wir an eine ähnliche Exmission von Koth- 
steinen aus dem Appendix glauben dürfen, wodurch ringförraigc 
zu stricturirender Vernarbung befähigte Ulcera zurückbleiben, 
weiter, ob wir dem Appendix eine exmittirende Kraft zuschreiben 
sollen, wie etwa der hydropischen Gallenblase. Ich glaube, dass 
beide Fragen bejaht werden müssen. 

Die Analogie zwischen Gallenblase und Appendix ist ja auch vorhanden, 
wenn die Organe leidlich, resp. wenn sie ganz gesund sind. Wir nehmen 
wenigstens an, und zwar mit Kecht, dass beide sich spontan zusammenziehen 
und ihren Inhalt auspressen können. Wir nehmen weiter an, dass die Gallen- 
blase durch eigene, fast oder ganz schmerzlos verlaufende Contractionen sich 
kleinerer Steine entledigen kann; ich habe selbst einen in dieser Richtung be- 
weisenden Fall publicirt, in dem eine relativ gesunde Gallenblase — als ganz 
gesund war sie nicht zu bezeichnen, weil sie eben ein Concrement enthalten 
hatte — ein Steinchen fast schmerzlos in den Ductus cysticus getrieben hatte, 
so dass man also unbedingt an diese selbstständige Thätigkeit der Gallenblase 
glauben muss, wenn man sie auch niemals dircct nach Eröffnung der Bauch- 
höhle sieht: ich habe Contractionen der Gallenblase noch niemals gesehen, 
obwohl ich in zahlreichen Fällen relativ gesunde, nur kleine Steinclien beher- 
bergende oder lediglich verwachsene Gallenblasen freigelegt habe; jedenfalls 
muss sie sich zusammenziehen können, darüber besteht kein Zweifel. 

Auch der Appendix verhält sich fast stets ruhig, wenn wir Gelegenheit 
haben, ihn zu sehen. Nur einmal beobachtete ich inter operationem eine ganz 
energische Zusammenziehung eines wenig an App. gran. haem. erkrankten 
Wurmfortsatzes; das lange schlaffe Organ verkürzte sich unter meinen Augen 
nach leisester Berührung um die Hälfte und verharrte sodann, wenn ich mich 
recht erinnere, in dieser verkürzten Form, bis es entfernt wurde. Intensiver 
an App. gr. haem. erkrankte, mit dem distalen Ende adhärent gewordene 
Appendices habe ich wiederholt nach Lösung der Verwachsungen rasch zu- 
sammenschnurren sehen, so dass wir also an einer energischen Actionsfähig- 
keit des Appendix nicht zweifeln können; sie muss aber zuweilen fehlen, sonst 
lässt es sich schwer erklären, wie ein gesunder Wurmfortsatz in einen Bruch- 
sackhals eingeklemmt werden kann, eine Thatsache, die oft genug in der Lite- 
ratur erwähnt, auch von mir zweimal beobachtet wurde. Wäre der W'urmfort- 



\ orbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 4 1 

satz sXtXs fähig, sich um die Hälfte zu verkürzen, so müsste er doch in allen 
Fällen, wenn er zufällig in einen Bruchsack hineingerathen ist, wieder heraus- 
^•'ii lüpfen können. 

Bei der Exmission grösserer Concremente handelt es sich 
aber gar nicht untt selbstständige Leistungen der beiden genannten 
VJrgane. Den grösseren im Blascnhalse steckenden Gallenstein wirft 
ein in der hydropischen Gallenblase einsetzender acut entzünd- 
iicher Schub unter starker Vermehrung der vorhandenen Flüssig- 
k'.-it vorwärts; in gleicher Weise wird ein acut im Appendix ein- 
setzender Schub einen Kothstein vorwärts resp. coecalwärts werfen 
krönen, wobei allerdings die anatomischen und pathologisch-anato- 
mischen DifiFerenzen zwischen den genannten Organen, sowie die 
Interschiede zwischen Gallen- und Kothsteinen für gewöhnlich 
ausserordentlich verschiedene Consequenzen zeitigen. 

Die Gallenblase ist für gewöhnlich ein starkwandiges Organ, 
das Concrement ist mehr oder weniger aseptisch; die starke Wand der 
Gallenblase erträgt den erhöhten Druck einer gewöhnlich wenig, 
*»ft gar nicht inficirten Flüssigkeit; acute Gangrän der Gallenblase 
i^t nur bei schwer inficirtem Inhalte möglich, sie ist aber auch 
dann sehr selten, ich sah eine Gallenblase erst einmal nach Trauma 
♦ energische Untersuchung) bei der ersten Attaque, die überhaupt 
stattfand, in ihrem Fundus gangränös werden binnen 48 Stunden, 

Umgekehrt ist der Appendix ein schwachwandiges, meistens 
noch durch das Concrement arrodirtes Organ, der Fremdkörper ist 
unter allen Umständen, auch wenn kein Kothstein vorliegt, sondern 
irgend ein anderes Corpus alienura, putride, der ganze Schub setzt 
auf putridem Boden ein, er führt weitaus in den meisten Fällen 
zu Gangrän am mechanisch arrodirten Sitze des Steines oder zu 
Gangrän des ganzen Wurmfortsatzes distalwärts vom Steine, einen 
Effect, den wir ja relativ häufig im Anschlüsse an die erste Attaque 
von App. sehen. 

Diese Gangrän des distalen Ende vom Processus ist gewisser- 
nnassen die grösste Leistung des acut entzündlichen Schubes, es 
ist die höchste Stufe der Scala; letztere ist sehr lang; abwärts 
;rehend sehen wir nur acute circuläre Gangrän am Sitze des Steines, 
sodann lediglich Perforation daselbst an circumscripter Stelle mit 
Austritt von Eiter, oder sogar ohne Austritt von Eiter, weiter 
sehen wir den periappendicitischen Abscess ohne Perforation des 



42 Dr. Riedel, 

kothsteinhaltigen Processus, endlich — die vorletzte Stufe der Scala 
ist erreicht — der Appendix hält die Attaque aus, der Stein wird 
ins Coecum geworfen, es restirt die circuläre Narbe und damit 
sind die Bedingungen geschaflfen für die Bildung von Stricturen 
und Stenosen, oder es restirt ein grösserer Hohlraum im Appendix 
genau entsprechend dem einstigen Lager des Steines, ohne dass es 
zu V'erengung des Appendix kommt. Die letzte Stufe wird repräsentirt 
durch entzündlichen Schub um den ruhig im intacten Wurmfortsatze 
sitzen bleibenden Stein (s. o.). 

Beweise! so wird man fragen; der angeblich ins Coecum 
geworfene Kothstein, wo ist er? ist er im Stuhlgänge gefunden, 
wie ein Gallenstein nach vollkommen erfolgreichem Anfalle im 
Stuhlgange gefunden wird? Ich erlebte es erst einmal, dass ein 
solcher Kothstein im Stuhlgange gefunden wurde drei Tage nach 
dem plötzlichen Aufhören einer schweren, 60 Stunden lang dauern- 
den Attaque von Appendicitis mit 39,0 Temp. und enormer Auf- 
treibung des Bauches einhergehend; möglich, dass dieser Stein, 
zumal ganz plötzlich volles Wohlbefinden, völlige Fieberlosigkeit 
eintraten, durch den proximalen Theil des Appendix ins Coecura 
entleert ist: 

No. 70. E. Th., 12 Jahre alt, auswärts besucht 18. Jan. 97. 

Mutter leidet oft an Untorleibsschmerzen mit Erbrechen; Vater ist ge- 
sund. Fat. erkrankt am 9. Jan. 97 mit 39,0, fiebert bis zum 11., ohne dass 
eine Ursache für das Fieber gefunden wird. Vom IL— 15. vollkommenes Wohl- 
befinden, so dass Patientin ausser Bett ist. Am 15. Nachm. 5 Uhr plötzlich 
excessive Schmerzen im ganzen Bauche mit schwerem Erbrechen; allgemeines 
Kältegefühl, aber kein Fieber. Am 16. Jan. Morg. 38,0, Erbrechen geht weiter 
bei steigender Temperatur und zunehmender Auftreibung des Bauches. Am 
17. Jan. Morg. 38,0, Nachm. 4 Uhr 39,1. Zustand etwas leidlicher, doch 
immer noch Erbrechen. Am 18. Jan. Morg. 4 Uhr wieder excessive Schmerzen 
und Erbrechen. Um 8 Uhr hörten die Schmerzen auf (36,1 Temp.), desglei- 
chen das Erbrechen. 

Nachm. 5 Uhr 36,6 Temp. und 120 P., leidlich gut. 

Bauch jetzt noch extrem aufgetrieben, sehr empfindlich; keine peristal- 
tischen Bewegungen sichtbar. 

19. Jan. gutes Befinden. 22. Jan. grosser Kothstein im Stuhlgange ge- 
funden; kein Eiter; aufgeweichte Kothmassen umgaben den fast pflaumen- 
grossen Kothstein. 

Kein Fieber mehr seit 17. Jan. Langsam schwoll der Leib ab. Nach 
4 Wochen verliess die Kranke das Bett und ist seit jener Zeit gesund ge- 
blieben. 



Vc^rbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 43 

Ich sah die Kranke auswärts; die behandelnden Aerzte hatten 
im 3- Krankheitstage die Absicht geäussert, dem Kinde 200,0 
regaÜDisches Quecksilber zu geben, um die „Darmverschlingung'* 
icu beseitigen durch die Schwere des Hg. Weil das Kind alle Ab- 
iührmittel durch Erbrechen entleert hatte, imponirte dem Vater 
desselben die Hg-therapie durchaus nicht, er wandte sich an einen 
dritten Arzt; dieser rieth, mich zuzuziehen. Ich fand das Kind in dem 
oben geschilderten Zustande, der Sturm war offenbar vorüber, die 
Temperatur yfar subnormal geblieben, nur der rasche Puls und der 
Meteorismus erinnerten noch an die schwere Bauchfellreizung. Von 
•irinem operativen Eingriffe war selbstverständlich keine Rede mehr. 

Die sehr erfahrenen behandelnden Aerzte erklärten bei der 
r. ach folgenden Besprechung mit grösster Entschiedenheit, dass 
Appendicitis nicht vorgelegen habe; sie hätten gar nicht an letztere 
gedacht, nur an Darmverschlingung. Ich bat genau den Stuhl- 
gang zu untersuchen; das geschah und man fand 48 Stunden 
später den gew^altigen Kothstein. 

Nun, dieser Kothstein kann ja aus dem perforirten Appendix 
ausgetreten sein in einen Abscess, letzterer kann saramt dem Koth- 
jteine in das Coecum durchgebrochen sein, was ja oft genug 
passirt — aber der Kothstein kann auch direct aus dem Appen- 
dix in's Coecum geworfen sein. Dafür spricht einigermaassen der 
klinische Verlauf des Falles: Vom 9. — 11. Januar Fieber bis 39, 
ohne dass eine Ursache gefunden wird, vielleicht Influenza (s. u.), 
dadurch wird die Attaque vorbereitet. Sie setzt 4 Tage später 
^anz plötzlich unter den Symptomen der schwersten Bauchfell- 
reizun^ ein, die Aerzte denken an Ileus, an Darm-verschlingung oder 
-einklemmung. Die Attaque dauert unter hohem Fieber 60 Stunden, 
dann folgt fast plötzliche Euphorie, dieselbe Euphorie, die entsteht, 
wenn ein Gallenstein die Papille, ein Nierenstein die Einmündung 
des Ureters in die Blase passirt hat. 

Liegt nun die Annahme nicht nahe, dass auch hier der Kotli- 
stein nach 60stöndiger Attaque in's Coecum geworfen ist! Aus- 
drücklich ist angegeben, dass kein Eiter im Stuhlgange war, als 
der Kothstein entleert wurde; er war von aufgeweichten Koth- 
massen umgeben; auch dieser Umstand spricht gegen die Perforation 
eines Kothstein-haltigen Abscesses ins Coecum; derartige A bscesse 
pflegen gross zu sein, man findet dann den Eiter im Stuhlgange. 



44 Dr. Riedel, 

Auch die seit 472 Jahren dauernde volle Gesundheit der einstigen 
Kranken spricht etwas gegen Perforation des Eiters in's Coecum; 
er setzt eben Perforation des Appendix durch Stein und zwar hier 
durch grossen Stein voraus; ein solches Loch schliesst sich ge- 
wöhnlich nicht — Ausnahmen s. u. — es kommt zu Recidiven, 
die ja jeder Chirurg oft genug operirt hat. 

Der Fall ist nicht durch Obductio in vivo sicher gestellt, 
Einwürfe sind gestattet; man muss beweisenderes Material bei- 
bringen, um zu demonstriren, dass Kothsteine analog den Gallen- 
steinen durch acut entzündlichen Schub exmittirt werden können. 
Dazu genügt folgende Beobachtung: 

No. 77. Ernst Möller. 62 Jahre alt, aufgenommen 2. 3. 1897, Seit 20 
Jahren besteht rechtsseitiger Leistenbruch, den Pat. oft selbst reponirt. In der 
Nacht vom 28. 2. bis 1. 3. kam beim Husten der Bruch wieder zum Vorschein. 
Patient reponirte denselben unter energischer Anstrengung; bald darauftraten 
Schmerzen ein, sodann Erbrechen, doch arbeitete Patient Tag über noch. 
Nachts wurde er kränker; er schickte um 3 Uhr zum Arzte, der ihn sofort mit 
der Diagnose „eingeklemmter Bruch" nach Jena dirigirte. 

Status praesens: Blasser Mann, Puls langsam, voll. Bauch flach aber 
sehr empfindlich; keine peristaltischen Bewegungen sichtbar. Bauch 
nicht gespannt. Sofortige Inc. in den Bruchsack entleert stinkenden Eiter. 
Netz adhärent; Blinddarm nebst Wurmfortsatz liegen im Bruchsacke, nicht 
adhärent; Processus mit Kothstein am distalen Ende, perforirt. Kleines Becken 
voll Eiter, wird ausgespült. 

Verlauf: Zunächst leidliches Befinden, dann wieder Erbrechen, Puls wird 
schlechter. Tod 10. 3. 

Obd. : Diffuse Peritonitis. Thrombose der unteren Hohlvene. Im Coecum 
zwei geschichtete, mit einander articulirende flache, je halbbohnengrosse grau- 
braune Concremente. 

Hier hatte offenbar die energische Reposition eines drei Koth- 
steine enthaltenden Processus samrat Coecum die Attaque ver- 
anlasst, (wahrscheinlich durch Blutung in den bereits schwer arro- 
dirten Appendix). Unter der Wucht des Anfalles waren 2 proximal 
sitzende mit einander articulirende Kothsteine ins Coecum ge- 
worfen, während der distalwärts sitzende im Processus verblieb. 
Die alsbald erfolgende Perforation der Spitze vom Processus führte 
Peritonitis herbei, weil der Appendix gänzlich un verwachsen war. 
Diese Peritonitis lähmte den Darm vollständig, so dass die am 
1. 3. 1901 ins Coecum geworfenen Kothsteine noch 10 Tage 
später bei der Obduction dort gefunden wurden. 

Damit ist also der Beweis gebracht worden, dass Kothsteine 



\ ärWding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündang. 45 

ADälog den Gallensteinen durch „vollkommen erfolgreichen" Anfall 
Torwarts getrieben werden können. Vorbedingung ist, dass der 
App. am Abgange vom Coecnra nicht verengert ist. Wie steht 
esj aber nun mit der behaupteten Bildung von Stricturen und 
Stenosen durch Kothstein? Lässt sich auch dafür der Beweis 
führen? Diese Frage ist zu bejahen. 

Zur Beweisführung eignen sich sowohl Fälle von Strictur- 
bildung als solche von gleichzeitiger Strictur- und Dilatations- 
bildung im Appendix, besonders dann, wenn dieselben mit 
Wacherungsprocessen im Coecum am Eintritte des Appendix in 
letzteres vergesellschaftet sind. Diese polypenartigen Wucherungen 
iind, wie weiterhin gezeigt werden wird, ganz characteristisch für 
■las längere Verweilen eines Steines am Uebergange des Processus 
ins Coecum. Natürlich wurde in diesen zur Beweisführung heran- 
zuziehenden Fällen von Strictur oder Dilatation der Kothstein 
nach der 1. Attaque von Äppendicitis (auswärts) im Stuhlgange 
weder gesucht noch gefunden; man kann also wieder den Ein- 
wurf machen, dass wie oben, so auch hier ein Defect in der 
Beobachtung sichere Schlussfolgerung verhindert. Um das Ge- 
wicht dieses an sich ja berechtigten Einwurfes abzuschwächen, 
genügt ein Hinweis auf einen gleich zu schildernden Fall von 
Stricturbildung (s. u. No. 185); ich will aber zunächst die ziemlich 
Jurchsichtige Krankengeschichte eines Falles von Dilatation und 
Strictur des App. in Folge von Stein mittheilen: 

No. 118. Oscar Luthard, 27 Jahre, aufgenommen 3. 7. 98. 

Im April 1896 erkrankte Pat. mit leichtem Schüttelfroste an Äppendicitis. 
l»er erst nach einigen Tagen zugezogene Arzt fand bei 38,8 Temp. einen 
harten druckempßndlichen Tumor von der Grösse einer Männerfaust in der 
Hübe der Spina ant. ; derselbe hörte ungefähr 2 Finger breit von der Linea 
alba entfernt auf. Dieser Tumor blieb 10 Tage lang bestehen bei 38,9 Temp., 
während jeglicher Stuhlgang fehlte. Dann begann die Geschwulst etwas nach 
jben zu rucken, sie gelangte bis an den unteren Leberrand, während in der 
Weiche am ersten Lagepunkte ein ungefähr 4 cm im Durchmesser haltender 
Tamor auftauchte. Dieser letztere war auch etwas schmerzhaft, aber lange 
nicht so empfindlich, als der obere. Am 13. Behandlungstage erfolgte sehr 
reichlicher Stuhl, ebenso 48 Stunden später, worauf der obere Tumor ver- 
schwand. Der kleinere Tumor in der Weiche blieb, doch konnte Pat. von 
jetzt an ambulant behandelt werden. Erbrechen hatte der Kranke nicht, eine 
peritoneale Reizung bestand nur örtlich, nicht allgemein. 

Der Knoten oberhalb des rechten Lig. Poup. blieb wohl dauernd be- 



46 



Dr. Riedel, 



s 



stehen, doch machte er sich nur von Zeit zii Zeit bemerkbar, Stuhlgang^ stets 
retardirt. Mitte Juni 1898 traten heftigere Schmerzen in dem Knoten auf, so 
dass Fat. kaum sitzen konnte ; kein Fieber dabei ; sein Arzt gab ihm jetzt aber 
dringend den Rath, sich operiren zu lassen. 

Status praes. Kräftiger Mann. Kleiner Knoten in der Mitte zwischen 
Spina und Nabel, auf Druck empfindlich ; kein Fieber. 

9. 7. Schrägschnitt: freie Bauchhöhle wird geöffnet. Netz adharent an 
Goecum und Ileum, desgl. unten am Becken rechts von der Symphyse. Proc. 
liegt vor dem Coecum, ein kurzes pürzel förmiges, in der Mitte stark dilatirtes, 
sodann etwas verengtes Gebilde (2—3 cm lang); er mündet stark vereng-t ins 
Coecum. Letzteres hat, wie sich nach Exstirpation des Processus ergiebt, 
einen IY2 cm langen polypenartigen Schleimhautwulst an seiner Innenfläche 



Fig. 1. 




gerade am Eintritte des Processus. Dieser Wulst wird entfernt, wodurch ein 
ziemlich grosses Loch am Coecum entsteht. Vernähung desselben. Tampon. 
Naht. • 

Reactionsloser Verlauf. 

Dauernd gesund laut Brief vom Mai 1901. 

Die Krankengeschichte dieses Mannes wäre wohl in folgender 
Weise zu deuten: Ein derber Kothstein lag längere Zeit im mitt- 
leren, jetzt dilatirten Theile des Appendix, mit der Spitze ins 
Coecum hineinschauend; distalwärts von demselben verengte sich 
der Wurmfortsatz. Dort, wo die Spitze des Steines ins Coecum 
hineinragte, entwickelte sich eine Schleimhautwucherung, die zur 

Anmerkung. Alle diese Figuren im Texte sind schematisch gehalten; der 
Appendix lag nieht immer am unteren Rande <les Coeeum: genaueres über die 
Lage desselben in den Krankengesehicbten. 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 47 

Bildung eines Polypen führte; das Coecum war also jetzt schon 
etwas betheiligt an der Appendicitis. Dadurch kam es zu Reten- 
tion von Koth im Coecum. Vielleicht im Anschlüsse an diese 
Kothanhäufung kam es zur ersten Attaque; sie warf den Stein 
ins Coecum und zwar in den dort bereits existirenden Kothtumor; 
letzterer wanderte im Colon ascendens nach oben, wurde später 
per anuna entleert, während jetzt unten der vorläufig noch erheb- 
lich entzündete Appendix als 4 cm im Durchmesser haltender 
Tamor zurückblieb. Er wurde allmählich kleiner, machte sich nur 
zeitweise bemerkbar, bis es Mitte Juni 1898 abermals zu leichter 
Attaque kam. 

Natürlich kann der Fall auch in anderer Weise gedeutet 
werden, doch spricht die PoljT)enbildung im Coecum am Ansätze 
des Appendix mit grosser Wahrscheinlichkeit für Steinwirkung, 
ebenso die Form des Appendix, endlich der vom Arzte sehr genau 
verfolgte klinische Verlauf des Falles. 

In ähnlicher AVeise dürfte auch ein weitererCasus vonGeschwulst- 
liildung erklärt w^erden können: 

No. 76. Bruno Marschall, 40 Jahre alt, aufgenommen 20. 2. 97. 

1891 wegen Lungenspitzenkatarrh behandelt. Neigung zu Blutungen be- 
sieht von jeher. Im September und October 96 schwere Blinddarmentzündung, 
fine grosse Menge purulenten Eiters entleerte sich nach Perforation oberhalb 
d»-> Lig. Poup. December 96 Rückfall und heftige Schmerzen in der Ileo- 
iVoecalgegend. Ende Januar 97 zweite Attaque von lltägiger Dauer. 

Status praes. Kräftiger Mann. Dicht oberhalb des Lig. Poup. fühlt 
man derben, fast wallnussgrossen Knoten. Gleichzeitig besteht rechtsseitige 
Leistenhernie. Kein Fieber. 

25. 2. 97. Incision. Netz liegt vor, dahinter findet sich die plumpe 
Spitze des nur ca. 2Y2 c°^ langen, gekrümmten, nicht perforirten Appendix; 
er li^ zuerst an der lateralen, sodann an der hinteren Seite des Typhlon. 
Keine Spur der einstigen Eiterung ist zu finden. Im Coecum sitzt dicht am 
Abgange des Proc. ein derber Knoten; er bleibt unberücksichtigt, Appendix 
wird abgetragen; er ist verdickt, sein Lumen verengt. Tampon auf Nahtstelle. 
Netz am Brachsacke adhärent, wird abgetragen, Bruchsack entfernt, endlich 
auch noch eine Hernia lineae alb. beseitigt. 

Verlauf zunächst reactionslos bis 15. 3. Morgens 38,2, Mittags 30,0. 
Revision der Wunde ergiebt grosse Mengen alten geronnenen Blutes in der 
Beckenschaufel bis ins kleine Becken hinein. Ausräumung der Coagula, 
Drainage. 

18. 3. Reichliche Secretion. Schwellung nimmt ab. 

24. 3. Secretion gering, so dass bald Drain entfernt werden kann. 

9. 5. Geheilt entlassen und dauernd gesund geblieben. 



48 Dr. Riedel, 

Hier führte die erste schwere Attaque zur Bildung eines peri- 
appendicitischen Abscesses, der nach aussen perforirte. Damals 
ist auch wohl der Kothstein aus dem Appendix ins Coecum hinein- 
getrieben, nachdem derselbe lange mit seiner Spitze ins Coecum 
hineingeragt und den Knoten daselbst erzeugt hatte. Es war zweck- 
los, diesen Knoten zu entfernen, so dass ich nichts näheres über 
denselben aussagen kann. Dass es sich um ein entzündliches Ge- 
bilde, nicht um eine Neubildung im engeren Sinne handelte, das 
wird durch die weitere Beobachtung des Falles bewiesen; Patient 
erfreut sich noch heute, 4 Jahr post op., dauernder Gesundheit. 

Ist Vorstehendes richtig, giebt es eine Austreibung eines Koth- 
Steines ins Coecum, so wird man vielleicht einzelne Spontanheilungen 
von Appendicitis durch diese Austreibung erklären können. Der 
Wurmfortsatz braucht doch nach Exmission des Steines keine weiteren 
Störungen hervorzurufen, w^enn auch in den eben erwähnten Fällen 
leichtere Attaquen dem ersten schweren Anfalle folgten, vielleicht, 
weil Ventilverschluss durch den Knoten gelegentlich zu Stande kam. 

Dass in Fall No. 118 ein dilatirter, ungefähr die Form eines 
ovalen Kothsteines wiedergebender Appendix gefunden wurde, bei 
No. 76 ein verengter, in toto verdickter, das ist nicht auffallend, 
spricht nicht gegen die aufgestellte Hypothese; dort hatte der Kotli- 
stein vielleicht viele Jahre gesessen, das Gewebe in seiner Um- 
gebung zur Atrophie gebracht, so dass es sich nach Exmission 
des Steines gar nicht wieder zusammenziehen konnte, während 
hier der Stein nach kürzerer Zeit ausgetrieben war. In beiden 
Fällen waren die 'App. ausserordentlich verkürzt, höchstens 2 bis 
3 cm lang, was ebenfalls für die Exmission eines Steines spricht; 
sehen wir doch an der Gallenblase gleichfalls oft eine gewaltige 
Verkürzung, wenn ein einzelner Stein exmittirt ist. Für Stein • 
spricht weiter der Umstand, dass der einstige periappendicitische 
Abscess bei No. 76 putride gewesen war; der Eiter hatte deshalb eine 
intensiv arrodirendeKraft, so dass erdievordereßauchwand durchbrach. 
Der periappendicitische Abscess, der bei App. gran. haem. und 
bei Stricturen entsteht, pflegt meist geruchlos zu sein (s. u.), wäh- 
rend er gewöhnlich — nicht immer — stinkt, wenn ein Kothstein 
in dem nicht perforirten Appendix die Ursache des periappiendici- 
tischen Abscesses ist. 

Meine Beweisführung würde immer noch unvollständig sein. 



Vöfbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 49 



wenn ein glücklicher Zufall mir nicht einen Kranken in die Hände 
gespielt hätte, der gleichzeitig Strictur an der Basis des Wurm- 
fortsatzes, einen Polypen im Coecum und einen eigenthümiich ge- 
formten Kothstein im Appendix gehabt hätte: 

No. 185. Oscar Schroeder, 15 Jahre alt, aufgenommen 1. 3. 00. 

Seit ca. 1 Jahr 5 Anfalle Yon Appendicitis; der dritte Anfall soll nach 
Angabe des Arztes der stärkste gewesen sein ; er verlief mit hohem Fieber. 
Der letzte setzte vor 6 Wochen ein ; Pat. hat seitdem dauernd gelegen. 

Status praes. Blasser Knabe. Kein Fieber. Kein Tumor nachweisbar. 

3. 3. 00. Incision erglebt Netz adhärent von der Spina bis zur Mittel- 
linie hin ; hinter demselben wenig verwachsen das Coecum, ins kleine Becken 
hinabziehend. Dort sämmtliche Dünndarmschlingen mit einander verwachsen, 
zwischen ihnen zahlreiche, mit gelben Massen durchsetzte Stränge. Processus 
verläuft als dicker kurzer Purzel median wärts nach dem kleinen Becken zu. 

Fig. 2. 




Er ist am Abgange vom Coecum stark verengt und dort perforirt, das Loch ist 
zur Zeit durch Granulationen geschlossen. Gegenüber der Perforationsstelle 
befmdet sich im Coecum ein derber Polyp. Im distalen Ende des sonst in- 
ucten Processus ein an einer Längsseite leicht ausgehöhlter Kothstein von 
beifolgender Form. Processus in toio entfernt, gleichzeitig der Polyp. Loch 
im Coocmn durch dreifache Catgutnaht geschlossen. Zahlreiche Stränge im 
kleinen Becken durchschnitten, Darmschlingen gelöst, aber sicher nicht 
sämmtliche, weil die Verwachsungen zu intensiv sind. Reactionsloser Verlauf. 
12. 4. geheilt entlassen. 

Die Beweisstücke sind jetzt zum Ringe geschlossen. Patient 
hatte ursprünglich nicht einen, sondern zwei Kothsteine im Wurm- 
fortsatze; sie schliffen sich gegen einander ab, so dass der eine 
Stein kappenförmig dem zweiten aufsass, was man ja nicht selten 
bei Gallensteinen sieht, wenn sie hintereinander in einer engen 
Gallenblase sitzen, wobei seitliches Ausweichen der Steine nicht 
möglich ist. Bei unserem Patienten sass der beiderseits oliven- 

AxehiT für klin. Chirurgie. Bd. 66 ^ 



50 Dr. Riedel, 

förmig endende Kothstein^) coecalwärts, der ausgehöhlte distalwärts. 
Bei der ersten Attaque wurde der proximal sitzende Stein bis in 
die Abgangsstelle des Appendix vom Coecum geworfen, dort 
steckte er vorläufig fest, arrodirte die Schleimhaut und führte 
gleichzeitig zur Wucherung derselben im Coecum, hart an der 
arrodirten Stelle; ein weiterer, wohl der dritte Anfall, warf den 
Stein ins Coecum und jetzt entwickelte sich die Strictur am Sitze 
des Steines, der an einer Stelle die Wand des Appendix zerstört 
hatte; dort blieb ein minimales Loch, was durch Granulationen 
zugedeckt wurde. Während dieser Attaquen entwickelte sich ein 
periappendicitischer Abscess zwischen den Darmschlingen; er war 
nicht oder doch wenigputride^so dass der Eiter immer wieder 
resorbirt wurde; es/^^^^W a&fe^^^jÄ^xcessive Verwachsung, be- 
sonders der im/lcl)e?nen Becken giifegiuien Darmschlingen; diese 
Verwachsungen raachepp^ seitdem die Causa 

der Attaquen, Ae^stnctunrte App. entfefnt ist; hoffentlich konomt 
es nicht später Wclv Strangbildung zj|/llcus; bis jetzt (Nov. Ol) 
ist Pat. gesund. ^-^: ^ R AB >^ 

Nicht immer gelingt es der Attaque den ringförmig arro- 
direnden Kothstein in das Coecum zu werfen; er bleibt liegen, 
rutscht event. sogar etwas distalwärts, während sich proximal- 
wärts die Strictur entwickelt. Diesen Vorgang habe ich allerdings 
erst einmal gesehen, theile den Fall aber mit, weil er auch in 
anderer Richtung, nämlich in betreff der Genese der Appendicitis- 
Attaque von Bedeutung ist: 

No. 159. Willy Schaefer, 9 Jahre alt, aufgenommen 24. 6. 1899. Vor 
2 Jahren schwere Appendicitis, 12 Wochen gelegen. 

Am 22. 6. hebt Patient einen Baumstamm auf, bekommt sofort heftige 
Leibschmerzen; wird am 24. 6. Abends überwiesen mit 38^ Temp. 25.6. Mit- 
tags 37,1. Schmerzen im Leibe, aber keine Auftreibung, nur undeutliches 
Knistern rechts. In Narkose wird dort deutlicher Tumor gefühlt. Incision in 
freie Bauchhöhle. Netz liegt breit vor, ist adharent dicht oberhalb des Lig. 
Poup., Coecum dort gleichfalls adharent, wird abgelöst, worauf geringe Mengen 
nicht putriden Eiters hervorquellen; bei weiterer Ablösung des Coecum kommt 
ein eigenthümlich plumper Purzel zum Vorschein; es ist das distale in sich 
zusammengerollte Ende des Processus, dasselbe ist nicht perforirt; App. entspringt 
lateralwärts, ist aber medianwärls hinter dem Coecum gelagert. Ab- 
tragung des Appendix. Derselbe enthält distalwärts von einer geringfügigen 

^) Anmerkung: Angcnumnien, nicht gesehen, di-inenl sprechend in Fig. 2 
punctirt gezeichnet. 



VorbediDg. a. letzte Ursachen d. pliHzl. Anfalles y. Wurm fortsatzentzün düng. 5 1 

Stiictar einen geschichteten Kothstein in einer etwas dilatirten Partie des 
Appendix; weiterhin Appendix stark gekrümmt, nicht dilatirt. (Fig. 3) Mikro- 
skopisch normale Drüsen daselbst. 

Fig. 3. 




Wenn man nicht annehmen will, dass der Kothstein sich 
secundär hinter der Strictur gebildet hat, so muss man wohl die 
oben gegebene Erklärung acceptiren. Der Vorgang scheint aber, 
wie erwähnt, selten zu sein; für gewöhnlich wird der arrodirende 
Kothstein, falls überhaupt die Wand des Appendix die Attaque 
aushält — was ja an sich nicht häufig ist — ins Coecum geworfen 
werden und dann eine Strictur resp. Stenose hinterlassen. 

Aus zahlreichen Krankengeschichten von Individuen mit Strictur 
oder Stenose kann man diesen Entstehungsmodus förmlich ablesen; 
ich glaube, dass die Majorität der Fälle so entsteht, muss aber 
gleich hier betonen, dass Stricturen und Stenosen noch in anderer 
Weise, nämlich durch Appendicitis granulosa zur Ausbildung kom- 
men können (s. u.); diese entwickeln sich mehr schleichend, 
während es für die Genese derjenigen Stricturen und Stenosen, die 
auf der Basis eines exmittirten Kothsteins entstanden sind, geradezu 
charakteristisch ist, dass die betrefienden Kranken zuerst schwere, 
d. h. austreibende Attaquen hatten, denen späterhin leichtere 
Stricturattaquen folgten. Selbst Doppelstricturen lassen sich so 
erklären : 

No. 20. Herr K., 21 Jahre alt, aufgenommen 12. November 1891. 

Der gleichzeitig an Spitzentuberculose and Gallensteinen leidende Patient 



52 Dr. Riedel, 

erkrankte im Januar 1891 ausserordentlich schwer an Blinddarmentzüdung; 
hohes Fieber, Erbrechen, starke Auftreibung des Leibes; trotz aller Abführ- 
mittel erst am 13. Tage der erste Stuhlgang; man sprach von Appendicitis 
gangraenosa. Trotzdem war der Kranke nach 4 Wochen so weit hergestellt, dass 
er wieder ins Geschäft gehen konnte. Nach 8 Tagen leichter Anfall auch mit 
Schmerzen links. Ende März dritte Attaque mit hohem Fieber und Schmerzen 
rechts, nur kurze Zeit dauernd, desgl. leichte Anfalle im August, September 
und October, letztere mit Gallensteinkolik und Icterus complicirt. 

Status praesens. Kein Tumor nachweisbar; rechte Beckengegend un- 
empfindlich ; man kann die Hand rechts und links gleich tief in die Becken- 
schaufel einführen, ohne dass man Widerstand findet oder Schmerz erregt; 
letzterer spontan und auf Druck nur rechts vom Nabel. 

17. 11. Inc. Processus verlängert, an seinem unteren Ende etwas ver- 
dickt, Serosa leicht getrübt; Mesenterium des Processus erscheint etwas ge- 
faltet und verwachsen, deshalb Abtragung des Processus. Reactionsloser Ver- 
lauf. Heilung verzögert durch gleichzeitige Behandlung des Gallensteinleidens 
(Drainage der Gallenblase). Geheilt entlassen und dauernd gesund geblieben. 

Processus enthielt in seinem distalen Theile zwei ca. 2 cm von einander 
entfernte ringförmige Stricturen, 1 mm lang. Die beiden durch diese Ein- 
schnürungen bedingten untersten Abtheilungen des Processus, beide ca. 2 cm 
lang, enthalten nur Serum, während proximalwärts von dem obersten Ringe 
in dem hier etwas mehr dilatirten Canale schleimigeitrige Flüssigkeit sich be- 
fand; kein Kothstein, wohl aber weicher Koth im Processus am Abgange vom 
Coecum (Durchtrennungsstelle). Mikroskopisch: normale Schleimhaut, selbst 
die stricturirten Partien mit verdünnter Schleimhaut überzogen. 

Hier hatten oflfenbar 2 Steine im Appendix gesessen, der eine 
war im Januar 1891, der zweite Ende März 1891 exmittirt wor- 
den; beide Male waren die Attaquen ausserordentlich schwer; man 
sprach bei der ersten von Gangrän — aber gewiss keine Spur von 
Gangrän oder überhaupt von Eiter war vorhanden, man hätte den 
Appendix schwerlich 10 Monate später fast un verwachsen, ja äusser- 
lich fast unverändert gefunden, wenn Eiter vorhanden gewesen wäre. 
Patient hatte Einklemmungserscheinungen gehabt, Kothsteinkolik, 
wenn man dieses Wort benutzen darf, in Analogie mit der GaUen- 
stein- und Nierensteinkolik. Als die Fremdkörper ausgestosser> 
waren, restirten zwei ringförmige Stricturen, die Anlass zu weiteren 
aber durchweg leichteren Attaquen gaben. 

Um ein Haar hätte ich, damals noch sehr unerfahren auf dem 
Gebiete der Appendicitis, den Wurmfortsatz, dem man äusserlich 
nichts von Stricturbildung ansah, sitzen lassen; der jetzt kräftige, 
blühende Mann wäre dann wohl bleich und elend geblieben, ich 
hätte einen schweren Fehler begangen. 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 53 

In analoger Weise verliefen weitere Fälle von Strictur, so dass 
ich auf die Details derselben nicht weiter eingehen will. Einzelne 
hatten mehrere schwere Attaquen, bis die leichten einsetzten, ob- 
wohl nur eine Strictur zur Ausbildung kam. Man wird annehmen 
können, dass auch hier, wie bei der Gallensteinkolik, die Anfälle 
zunächst erfolglos, sodann später erfolgreich verlaufen können. 
Man geräth aber dabei etwas zur sehr ins Bereich der Hypothese, 
weil ja die Strictur als solche gelegentlich, wenn auch selten, 
schwere Attaquen hei vorrufen kann, worauf ich unten zurückkomme. 

Noch durchsichtiger als Stricturen sind betreffs ihrer Genese 
die Stenosen. Schade nur, dass in meinen Fällen meist die Stenose 
hart am Abgange des Appendix vom Coecum sass, so dass ein 
proximaler, zur mikroskopischen Untersuchung geeigneter Theil des 
Appendix fehlte. Nur ein Fall erwies sich in dieser Hinsicht als 
braachbar: 

No. 142. Wilhelm Böhm, 28 Jahre alt, aufgenommen 3. 3. '1899. Mitte 
'h]i 1898 erkrankte der bis dahin ganz gesunde Mann anscheinend an Blind- 
darmentzündung; dieser Anfall dauerte 3— 4 Wochen, war aher so leicht, dass 
Patient während dieser Zeit immer arbeiten konnte; die Temperatur wurde 
nicht gemessen. Ende October 1898 erkrankte er unter sehr heftigen Erschei- 
nungen (Fieber, Erbrechen); dieselben dauerten in gleicher Stärke 2— 3 Wochen, 
Hessen dann etwas nach, kehrten aber bis zum März 1899 bald stärker, bald 
schwächer wieder, so dass Patient sich niemals mehr ganz gesund fühlte. 
Schon längere Zeit will er einen Knoten in der rechten Unterbauchgegend be- 
merkt haben. 

Status praesens. Kräftiger Mann, deutlicher, ziemlich hoch am lateralen 
Rande des M. rect. stehender kleinapfelgrosser Knoten. Kein Fieber. 

6. 3. Incision in freie Bauchhöhle. Netz am Colon adhärent; letzteres 
liegt vor, nach oben von demselben ein Knoten. Es wird versucht, demselben 
von unten beizukommen. Dabei geräth man in eine weissgelbe, wie geronnene 
Milch aussehende Masse; sie enthält einzelne gelbe Partikel (mikroskopisch 
spärliche Kokken). Nachdem diese gelatinöse Masse ausgetupft ist, findet sich 
gleich der Processus; er geht median-, dann abwärts und wieder nach oben, 
dort mit der sehr dicken, plumpen Spitze endigend ; er wird exstirpirt. Es 
zeigt sich, dass er ca. 2 cm vom proximalen Ende entfernt auf 2 mm Länge 
gänzlich obliterirt ist. Der Inhalt des distalen Endes steht unter Spannung, 
es enthält nur etwas Schleim; eine feine Fistel führt in die erwähnte ge- 
latinöse Masse (in Fig. 4 als Hohlraum gezeichnet). 

Mikroskopische Untersuchung: distales Ende enthält nur Granulationen, 
keine Drüsen mehr; proximales Ende ist ganz normal. 

Verlauf: Zunehmende Auftreibnng des Leibes am Tage post operat., 
Erbrechen. 



54 



Dr. Riedel, 



Am 8. 3. sind deutliche perisialtische Bewegungen des Darmes sichtbar. 
Puls and Temperatur normal; also rein mechanisches Hindemiss, deshalb 
Wunde nach oben verlängert; Coecum voll Luft, hinter ihm nach dem Lig^. 
Poup. zu ein wallnussgrosses seröses Exsudat (unter dem Tampon gelegen). 
Wunde abermals verlängert, weil der Fall nicht klar ist. £s findet sich Col. 
asc. zusammengeschnürt, winklig geknickt, Flexura hep. desgl., Netz überall 
adhärent. Quercolon mit Gallenblase verwachsen. Alle Adhäsionen werden 
gelöst, Coecum wird punktirt, viel flüssiger Koth wird entleert, Punktions- 
öffnung vernäht. Bauchwunde vollständig geschlossen, kein Tampon. 

Bauch sinkt in den nächsten Tagen ein; weiterhin reactionsloser Verlauf. 

Entlassen. Dauernd geheilt geblieben laut Brief vom Mai 1901. 



Fig. 4. 




Hier ergab also die mikroskopische Untersuchung: proximaler 
Theil des Appendix ganz gesund, dann folgt sofort die Stenose; 
sie muss als Folge der einstigen Einwirkung eines Kothsteins an- 
gesprochen werden, weil man schwerlich annehmen kann, dass sich 
ohne weiteres in einem gesunden Appendix eine Stenose entwickeln 
kann. 

Im Uebrigen ist der Fall complicirter Natur. Die erste so- 
genannte Blinddarmentzündung, bei der Fat. aber umherging und 
arbeitete, war wohl ein Gallenblasenleiden (Austreibung kleiner 
Steine) mit nachträglicher Verwachsung von Quercolon mit Gallen- 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warmfortsatzentzündung. 55 

hlase, Knickung der Flexura hepatica und des Colon ascendens. 
Erst Ende October setzte die Appendicitis ein, sie endete mit der 
Exmission des Steines und nachfolgender Stenosenbildung. Letztere 
hatte die Ansanimlung von schleimig-gelatinösen Massen im distalen 
Theile des Appendix zur Folge; diese Massen perforirten sodann 
an circumscripter Stelle, wodurch der deutliche Knoten in der 
Lnterbauchgegend entstand. 

Trotzdem nun bei allen anderen Kranken mit Stenose letztere 
am Abgange des Appendix vom Coecura sich entwickelt hatte^ 
sind die Fälle betreffs der Genese der Stenose durch Kothstein- 
wirkung doch sehr gut zu verwerthen: 

No. 160. HerrW., 22Jahre alt, aufgenommen 23.6. 99, entlassen 8. 8. 99. 

Fat. hat bereits seit mehreren Jahren zeitweise heftige Leibschmerzen 
gehabt ; er führte dieselben auf ein nnregel massiges Leben in England and 
Italien zurück. Im Mai 98 erste heftige Attaque von Appendicitis mit 40,2 
Temp. Erbrechen, intensive Schmerzen; Krankenlager von vierwöchentlicher 
Daoer. Einen Monat später abermals ein Anfall von Htägiger Dauer, 3 Wochen 
spater wieder eine Attaque, nur 5 Tage lang, sodann noch einige kleinere An- 
falle, endlich Ruhe bis 12. 6. 99, dann leichter Anfall ohne Erbrechen und 
Fieber nach lukullischem Mahle und Ball. 

Status praes. Stattlicher Mann. Leicht knitternder Tumor in der 
Mitte zwischen Nabel und Spina, tiefstehend, kaum zu fühlen. 

Incision 27. 6. 99 ergiebt fingerdicken, prall gespannten, nirgends ver- 
wachsenen Processus, fluctuirend, so dass man den Inhalt des Proc. weit ins 
Coecum hineindrängen kann, doch communicirt er nicht mit letzterem. Um- 
^hneidong der Ansatzstelle des Proc. am Coecum, wodurch ein ziemlich 
^osses Loch in letzterem entsteht. Vernähung desselben. Kein Tampon. 
Vollständige Naht der Bauchdecken. Bauchwunde heilt reactionslos, doch 
wird der Verlauf gestört durch eine von denHaemorrhoidalvenen (?) ausgehende 
Thrombophlebitis der linken Schenkelvene. 

Mit geheilter Wonde, aber noch geschwollenem Beine entlassen 8. 8. 99. 
Dauernd geheilt geblieben. 

Studirt man die Leidensgeschichte dieses Kranken genauer, so- 
ergiebt sich, dass die heftigen Leibschmerzen zu einer Zeit vor- 
handen waren, als der Kothstein noch im proximalen Ende des Proc. 
steckte. Im Mai 98 setzte die erste heftige Attaque mit 40,2 Temp. 
ein. sie warf den Kothstein ins Coecum; der Sitz des Steines 
war aber inzwischen seiner Schleimhaut vollständig beraubt, des- 
halb trat dort Obliteration des Processes ein. Man hätte ihn 
vielleicht einfach abtragen können, doch fürchtete ich zu rasches 
Einfliessen des Empyeminhaltes in die Bauchhöhle. 



56 



Dr. Riedel, 



Die Wandung des Empyem war nach innen mit einer einzigen 
Schicht von niedrigen Epithelzellen ausgekleidet, sie liegt der 
Muscularis direct auf; alle drüsigen Elemente, desgl. die Lymph- 
follikel waren unter dem Drucke der angesammelten Flüssigkeit 
zu Grunde gegangen. Zahlreiche Blutungen ins Gewebe nachweis- 
bar, obwohl der Appendix nicht abgebunden, sondern sammt seiner 
Tnsertionsstelle am Coecum einfach exstirpirt worden war^). Aus 
der Leidensgeschichte dieses Kranken ist selbstverständlich kein 
sicherer Schluss auf die Entstehung der Stenose zu ziehen, dagegen 
ist ohne Zweifel eine weitere Beobachtung dahin zu deuten, dass 
ein Kothstein Ursache einer vollständigen Stenose gewesen ist: 

Fig. 5. 




No. 199. Emil Kl., 16 Jahre alt, aufgenommen 27. 4. 00, entlassen 
21. 6. 00. 

Drei Wochen vor Weihnachten 99 Anfall von fieberhaft verlaufender 
Appendicitis ; Pat. lag 3 Wochen. Ende März 00 zweiter Anfall; 3 — 4 Wochen 
lang dauerndes Krankenlager, weniger Fieber. Es blieb eine Geschwulst 
reohterseits. 

Status praes. Deutlicher wurstförmiger Tumor in der Mitte zwischen 
Nabel und Spina ant. ; kein Fieber. 

30. 4. Incision in die freie Bauchhöhle. Netz adhärent unten am Lig. 
Poup. Nach Ablösung desselben kommt soforf ein wurstförmiger, penisartiger, 
mit dem distalen Ende nach vorn gerichteter Tumor zum Vorschein, deut- 



Anmerkung: Vgl. Tafel II, Fig. 2. 



\ orbeding. o. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 57 

lieh flactuirend. Beim weiteren Ablösen des Processus entsteht plötzlich ein 
Loch im proximalen Theile des Processus, aus dem Serum iliesst mit Flocken 
gemischt. Weiterhin ergiebt sich, dass die Austrittsstelle des Processus aus 
dem Coeccun vollständig obliterirt ist. Dann folgt ein weiter Hohlraum ohne 
Schleimhaut (soeben geplatzt); in ihn mündet mittelst ganz enger Oeffnung 
Strictar) der stark dilatirte, im Ue'brigen ganz normale Wurmfortsatz; der- 
selbe enthält seröse Flüssigkeit. Weil nach Entfernung des Processus kein 
[>efect in der W^and des Goecums existirte, war die Operation mit der Abtra- 
^ang des Fortsatzes beendet. Tampon eingelegt, weil etwas Serum beim 
Platzen des Proc. entleert war. 

Reactionsloser Verlauf: geheilt entlassen. 

Das Präparat demonstrirt wohl Folgendes: „Ein Kothstein sass 
längere Zeit ino proximalen Ende des Appendix; er arrodirte die 
Schleimhaut desselben, desgl. die vom Uebergange des Appendix 
in das Coecum. Die erste Attaque von Appendicitis wirft den Stein 
ins Coecum hinein, es folgte Obliteration der Ursprungsstelle des 
Appendix. Als diese vollendet, somit der Hydrops des Wurm- 
fortsatzes perfect ist, kommt es zum zweiten Anfalle; derselbe ist 
nicht intensiv, weil nur Wasser im Appendix ist. Letzterer hat 
seine Schleimhaut nur im Bereiche des einstigen Sitzes des Steines 
verloreo, distalwärts von diesem Schleimhaut Verluste schlägt sich 
selbstverständlich die Schleimhaut ein und bildet eine ringförmige 
Strictur. Stenose an der Abgangsstelle des Processcs, Strictur am 
distalen Ende des Sitzes vom Stein, beide sind zu Stande gekommen 
durch denselben Fremdkörper, der hier hart am Abgange des Pro- 
cessus vom Coecum lange Zeit gesessen hatte. 

In ähnlicher Weise dürfte ein Fall von perforirtem Empyem 
des Appendix zu Stande gekommen sein, den ich mit anführe, 
obwohl wir uns mit Appendicitis non purulenta hier beschäftigen; 
der Fall war ursprünglich sicherlich nicht eitrig. 

No. 210. Wilhelm Grobe, 23 Jahre alt, aufgenommen 29. 6. 00, ent- 
lassen 5. 9. 00. 

Pat., früher stets gesund, erkrankte während seiner Dienstzeit, Ende 
18^, an Blinddarmentzündung. Nachdem Patient 3 Tage lang Stechen in der 
rechten Seite gefühlt hatte, setzte die Krankheit sehr heftig ein mit 38,6 M.-T. 
and 39,3 A.-T. Die Schwellung reichte bis zum Rippenbogen, war äusserst 
schmerzhaft. Das hohe Fieber dauerte 9 Tage lang; es entwickelte sich starker 
Meteorismus, der aber bald bei abfallender Morgentemperatur wieder geringer 
varde. Inzwischen hatte sich aber auch eine Pleuritis dextra eingestellt bei 
surker Betheiligung der Lunge, so dass Pat. viel hustete und reichlich aus- 
warf: das Exsudat reichte bis zur 8. Rippe. Ganz allmälig gingen die 



58 



Dr. Riedel, 



schweren Erscheinungen zurück, doch wurde noch in der 6. Krankheitswoche, 
als gar kein Fieber mehr bestand, pleuritisches Reiben und ein harter Knoten 
oberhalb des Lig. Poup. gefühlt. Derselbe schwand erst 2 Wochen später ; 
V4 Jahr nach Beginn der Krankheit war absolut nichts mehr nachzuweisen ; 
Patient selbst erklärte sich für vollständig gesund. 

Anderthalb Jahre später, Anfang Juni 1900, erkrankte er abermals; er 
lag zwei Wochen, hatte 39,8 A.-T., während Morgens kein Fieber bestand. 
Es entwickelte sich ein Infiltrat in der Beckenschaufel, das nicht w^ieder ver- 
ging. Desshalb Aufnahme in die Klinik 29. 6. 00 und sofortige Incision auf 
den hinteren oberen Beckenrand mit Entleerung von sehr viel nicht putridem 
Eiter. Das abendliche Fieber war dadurch beseitigt. 

Nachdem Pat. sich erholt hatte, 



Fig. 6. 




27. 7. Schnitt vorne oberhalb des Lig. Poup., weil unsicheres Infiltrat 
in der Beckenschaufel bestehen bleibt. Freie Bauchhöhle geöffnet. Coecum 
liegt vor, Appendix lateralwärts verlaufend, ist am proximalen Ende 8 — 10 mm 
lang, obliterirt, alsdann gänzlich unterbrochen; das distale vollständig abge- 
schlossene Ende ist im proximalen Theile in nächster Nähe der obliterirten 
Stelle perforirt in einen kleinen Eiterherd hinein, der wohl früher mit dem 
grossen Abscesse in Verbindung stand (Gommunication nicht mehr nachweis- 
bar). Appendix entfernt. Umwickeltes Drainrohr in das Lager desselben. 
Muskelnaht. 

Reactionsloser Verlauf. 

5. 9. geheilt entlassen. 

Auch hier also der erste Anfall ausserordentlich heftig, meta- 
statischer Herd in der rechten Lunge, schweres Krankheitsbild, 



V'orbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 59 

wie es zu iStande kommt durch Infection mit putriden Stoffen. Trotz- 
dem offenbar keine Eiterung um den Appendix herum, Meteorismus 
:ieht rasch zurück, in der 6. Krankheitswoche nur noch kleiner 
Knoten oberhalb des Lig. Poup. fühlbar. Kothstein ist durch die 
Vttaque ausgeworfen, jetzt entwickelt sich peu-ä-peu die Stenose 
an der Stelle, wo der Stein sass; vorläufig herrscht Ruhe, bis 
1^/3 Jahre später ein akut entzündlicher Schub in deno abgeschlossenen 
Reste des Appendix einsetzt und die Perforation desselben bewirkt. 
Weil kein Kothstein mehr vorhanden, ist der Eiter nicht putride, 
Patient bekommt intermittirendes Fieber, wie ein vom Staphy- 
Jococcus inficirter; er hat pus bonum et laudabile unter Spannung; 
sobald letztere beseitigt ist durch Schnitt, war die Tenoperatur auch 
Abends normal. 

Zweite Operation liefert höchst interessantes Präparat: Proxi- 
reiaies Ende des Appendix auf 6 — 8 mm hin obliterirt, sodann 
Appendix vollständig unterbrochen, distalwärts von dem Defect 
wieder Obliteration auf 6- 8 mm, dann perforirtes Empyem. 

Erklärung: Länglicher Stein von gewöhnlicher Form (s. 0. 
Skizze) zerstörte entsprechend seinem mittleren dicksten Theile 
nicht bloss die Schleimhaut, sondern auch die Muscularis, während 
die beiden conisch zulaufenden Enden des Steines nur die Schleim- 
haut zerstören. Dort resultirt nach Excision des Steines ein voll- 
>iändiger Defect des Appendix, hier Obliteration beiderseits. Ich 
meine, diese Deutung des Falles ist die natürlichste. 

Dass ein Kothstein den Appendix in zwei Theile trennen kann, 
»lai> ist ja durch zahlreiche Beobachtungen, denen ich selbst weitere 
hinzufügen könnte, erwiesen. Der Kothstein pflegt mit dem Eiter 
entleert, zu werden, es restiren in der Tiefe die beiderseits offenen 
Lumina des Processus; trotzdem kann vorübergehend sog. Heilung 
t-inireten. Diese Fälle sind ja vollkommen durchsichtig. Es fragt 
sich nur, ob die eben erörterte Möglichkeit, dass der Stein ins 
Coecum geworfen wird und dann doch Trennung des Appendix 
in 2 Theile erfolgt, plausibel erscheint; ich meine, sie müsste als 
berechtigte Hypothese anerkannt werden. Zur Stütze derselben 
will ich aber noch einen weiteren ganz besonders genau beobachteten 
Fall anfuhren; er demonstrirt den anfänglich „erfolglosen", sodann 
den •erfolgreichen" xVnfall in allerdeutlichster Weise: 



60 



Dr. Riedel, 



No. 238. Albert Reimschüssel, 22 Jahre alt, aufgenommen 2. 2. Ol. 

Im April 99 als Soldat ca. 8 Tage hindurch wiederholt 5 Minuten lang* 
dauernde Leibschmerzen, im Juni plötzlich heftigere Schmerzen rechts unten 
bei 38,8 T. Pat. fieberte 10 Tage lang bis 38,5, der Leib war wenig aufg-e- 
trieben, geringfügige Dämpfung in der Ileocoeoalgegend. Exsudat erst einig-e 
Tage später nachweisbar, kaum apfelgross. Dasselbe verkleinerte sich bei 
weiterem fieberlosen Verlaufe ganz allmälig, verschwand in der 5. Krankheits- 
woche, es blieb ab^r noch lange Zeit Schmerzhaftigkeit auf Druck daselbst ; 
auch klagte Pat. über Schmerzen beim üriniren. Anfang October konnte er 
völlig frei von Beschwerden zum Dienste entlassen werden. 



Fig. 7. 




Am 31. 3. 00 erkrankte Pat, abermals mit 38,5 Temp., aber unter viel 
heftigeren allgemeinen und localen Erscheinungen, so dass er einen schwer- 
kranken Eindruck machte. Die Dämpfung reichte bald bis zur Mittellinie und 
oben bis dicht an den Rippenbogen, es bestand Erbrechen und erheblichere 
Auftreibung des Leibes. Bald schob sich das Exsudat über die Mittellinie 
hinüber, lag zu beiden Seiten der Blase, stieg dann bis zum Nabel empor, 
wobei die anfangs normal gewordene Temperatur wieder auf 39,5 stieg; man 
vermuthete Eiter, glaubte nach einigen Tagen, als die Temperatur abfiel, an 
Durchbruch des Eiters in den Darm, fand aber nichts Abnormes im Stuhl- 
gange, das brettharte Exsudat blieb auch weiterhin nachweisbar, wenn es 
auch allmälig kleiner wurde. 

Am 20. Juni gesellte sich unter heftigen Schmerzen und 38,2 A.-T. ein 
neues Infiltrat zum alten hinzu, doch ging der Sturm binnen 8 Tagen vorüber, 
das Infiltrat blieb, aber verkleinerte sich ganz langsam, bis am 4. 10. aber- 
mals unter 40,2 Temp. ein entzündlicher Schub einsetzte; schon am nächsten 
Morgen fiel die Temperatur zur Noim ab; das Infiltrat hatte sich nicht ver- 
grössert; es ging mehr und mehr zurück, so dass Pat. am Ende October fast 



1 



Vorb«ding. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 61 

!rei TOQ demselben entlassen werden konnte. Er ging nach Hause, konnte 
äkr nur wenig arbeiten, weil zeitweise Schmerzen in der rechten Seite vor- 
h^oden waren. 

Am 11. 1. Ol plötzlich heftiges Erbrechen, Geschwulst in der rechten 
Seile, 4 Tage lang sehr deutlich fühlbar, dann angeblich nicht mehr. Pat. 
lag 3 Wochen lang, wurde dann der Klinik überwiesen. 

Status praes. Kräftiger Mann, deutliche harte Geschwulst oberhalb 
•i*^ Lig. Poup., mehr als wallnussgross ; kein Fieber. 

5. 2. Schnitt dicht oberhalb des Lig. Poup., kein Eiter, wohl aber Reste 
der einstigen Entzündung. Processus liegt sogleich vor; er ist ausserordent- 
Jeh lang, gewunden, gänzlich vom Coecum getrennt; Loch in letzterem über- 
haupt nicht mehr zu finden. Proximales Ende des Processus solide verheilt, 
•ii:^tales verdickt, ist ca. 2 cm von seiner Spitze entfernt an Stecknadelkopf- 
grosser Stelle perforirt, doch ist kein Eiter ausgetreten. 

Die Operation beschränkt sich lediglich auf Fortnahme des an seinem 
.Mesenteriolam hängenden Appendix. Tampon. Naht. 

Reactionsloser Verlauf. 4. 3. Ol geheilt entlassen. 
Mikroskop.: Appendix kaum verändert. 

Patient wurde ebenso wie No. 210 im Dresdener Militärlazareth 
behandelt. Man war so freundlich, mir die sehr genaue Kranken- 
geschichte zur Verfügung zu stellen. Das Studium derselben er- 
giebt Folgendes: Nach vorgängigen Leibschmerzen L Attaque, gering- 
fugiges Exsudat, wenig Auftreibung des Bauches. Exsudat hält 
sich aber sehr lange, noch länger Schmerzhaftigkeit auf Druck. 
Das bedeutet: der am proximalen Ende des Appendix sitzende 
Stein hat die erste Attaque hervorgerufen, aber er ist stecken 
geblieben; die Entzündung geht zurück analog der Entzündung der 
Gallenblase bei grossem Steine im Blasenhalse. Durch Schmerz 
beim Uriniren macht sich die Anwesenheit des Fremdkörpers noch 
weiterhin geltend. 

Am 31. 3. II. heftigere Attaque, Patient schwer krank, gewal- 
tiges Exsudat, man denkt an Perforation von Eiter, weil die Tempera- 
tur ziemlich plötzlich abfällt, findet aber keinen Eiter im Stuhl- 
range, leider auch keinen Kothstein. Aber wie leicht kann letzterer 
übersehen werden, besonders, wenn er weich und klein ist. 

Ich zweifle nicht, dass er circa 10 — 12 Tage nach Beginn der 
II. Attaque ins Coecum geworfen ist. Jetzt hatte Patient noch das 
sewaltige Infiltrat zu überwinden; die Causa morbi war ausgestossen, 
i^< Infiltrat, entstanden um einen Appendix, der schon in Folge 



62 Dr. Riedel, 

der ersten Attaque dicht mit Schwarten umgeben war, hatte wahr- 
scheinlich mehr den Charakter einer nicht putriden pcriappen- 
dicitischen Flüssigkeit; dem kräftigen Organismus des Kranken 
gelang es, diese Flüssigkeit aufzusaugen, wenn auch noch wieder- 
holte Schübe erfolgten. 

Das Loch im Coecum schloss sich inzwischen fest, desgl. 
auch das proximale Ende des restirenden Appendix. Damit waren 
aber die Bedingungen für die Bildung eines leichten Hydrops ge- 
schaffen; langsam häufte sich der Schleim im Appendix an, immer 
stärker wird Letzterer gespannt, daher die zeitweisen Schmerzen 
in der rechten Bauchseite vom October 1900 bis Anfang Januar 1901. 
Endlich am 11 . Januar die erste heftige Attaque im hydropischen 
Wurmfortsatze, alsbald Perforation desselben an circumscripter Stelle, 
aber das Secret ist schleimig, die Folgen der Attaque sind bald 
überwunden; bevor es zu einer neuen kommt, wird Patient operirt 
und endlich von seinem Quälgeiste befreit. 

Sollte Jemand die Leidensgeschichte dieses Kranken anders 
deuten können? Eine natürlichere Deutung, als die gegebene, dürfte 
kaum existiren, wenn überhaupt Hypothesen zulässig sind. 

Weniger heftig war die erste austreibende Attaque in folgen- 
den Falle: 

No. 252. Frau Pauline Grebe, 25 Jahre alt, aufgenommen 18. 5. Ol. 

Vor 4 Jahren erste und einzige Attaque von Appendicitis, 3 Wochen 
lang dauernd, angeblich leicht, kein Fieber, Exsudat nicht erwähnt vom Arzte 
(Homöopath). Seitdem gesund, fähig zu grossen Fusstouren. 

Fat. heirathete 1898; die erste Entbindung 1899 erfolgte ohne jede Stö- 
rung, die zweite am 29. April 1901 gleichfalls, doch traten schon 48 Stunden 
nach derselben Schmerzen in der rechten Seite ein. Bald wurde dort unter 
ziemlich geringem Fieber (38,8) eine Geschwulst nachgewiesen, doch rieth 
man erst 18 Tage später zu einem EingritTe, als ein grösseres Exsudat im 
kleinen Becken fühlbar wurde; dasselbe hing mit dem rechtsseitigen Tumor 
zusammen, erstreckte sich aber auch nach links hinüber. Uteras fest in Ex- 
sudatmassen eingemauert, hochstehend, mangelhaft zurückgebildet. Die Dia- 
gnose schwankte zwischen Appendicitis und Parametritis. 

18. 5. Incision dicht oberhalb des Lig. Poup. führt sofort auf eine 
grössere Menge nicht putriden Eiters; derselbe entstammt einer gut apfel- 
grossen Höhle, die sich in die Schaufel des grossen Beckens nach oben hin 
erstreckt. Im Schnitte erscheint sofort das Fimbrienende der rechten Tube. 
Drainage. 

Das geringe Fieber verschwand zunächst vollständig; später wurde die 



Vwrb«ding. n. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles y. Wurmfortsatzentzündung. 63 

IHfferenz der Temperatur zwischen Morgen und Abend erheblicher (36,5 zu 
:I7.2), die Eiterung blieb ziemlich stark, desshalb 

1. 6. Ol Erweiterung der Wunde. Verklebte Dünndarmschlingen liegen 
Tor, sie werden gelöst, Tube und Ovarien desgleichen. Nach längerem Suchen 
wird der Appendix gefunden; er geht zur Linea innominata hin, eingebettet 
in käsig bröcklige Massen. Er ist 1 Y2 cm vom proximalen Ende entfernt voll- 
5iändig durchtrennt, so dass ein 1 cm langer Zwischenraum zwischen beiden 
Theilen besteht. Proximales Ende ist solide verheilt, distaler ca. 2 cm 
langer, etwas verdickter Theil steht offen ; kein Kothstein. Douglas frei, nur 
linkes Ovarium dicht hinter dem Uterus unten fühlbar. 

Tube und Ovarien werden reponirt mit Tampon bedeckt, desgleichen die 
Xahüinie am Coecum. Verlauf etwas gestört durch Catgutnahtstich -Eiterung 
in den Muskeln. 

Mikroskop.: Normales Drüsengewebe in den Resten des Processus. 

Verlauf reactionslos. 18. 6. geheilt entlassen. 

üeber die Details des ersten und einzigen Anfalles liegen nur 
die Angaben der Kranken selbst vor, ihr Arzt hat sich nicht ge- 
äussert. Der Anfall muss jedenfalls relativ leicht gewesen sein, 
trotzdem genügte er, einen Kothstein zu exmittiren und einen grösseren 
Sabstanzverlust im Appendix hervorzurufen. Weil der faule Fremd- 
körper ins Coecum entleert war, erfolgte rasch relative Heilung; 
das proximale Ende des Processus schloss sich vollständig fest, 
s«» dass weiterhin Communication mit dem Darme fehlte. Deshalb 
konnte der getrennte distale Theil des Wurmfortsatzes 4 Jahre lang 
volbtändig ruhig daliegen, obwohl das proximale Ende desselben 
offen stand. Zwei Schwangerschaften wurden anstandslos ertragen, 
ebenso grössere Reisen, bis endlich nach vollständig glatt ver- 
laufener Entbindung die zweite Attaque einsetzte. Dass erst diese 
zur Trennung des Appendix geführt hätte, das halte ich für aus- 
geschlossen. Der proximale Theil des Appendix war solide narbig 
geschlossen; ein solcher Verschluss kommt sicherlich nicht binnen 
4 Wochen zu Stande, er wurde schon 4 Jahre zuvor perfect. 

Mit Ausnahme des eben erwähnten zeichneten sich alle bisher 
geschilderten Fälle von Strictur oder Stenose dadurch aus, dass 
das Leiden entweder gleich zu Anfang oder später mit heftiger 
Attaque verlief, dass dann die Anfälle successive immer milder 
wurden; bei der Operation, die stets wegen Recidive ausgeführt 
wurde, fand sich dann Stenose oder Strictur, letztere in Wurm- 
fortsätzen, deren proximales Ende normale Drüsen zeigte. 



64 



Dr. Riedel, 



Nun giebt es umgekehrt auch Kranke, die entweder nach 
einer oder nach wiederholten Attaquen operirt, Appendices mit 
Strictur zeigen, bei denen aber das proximale Ende des Appendix 
offenbar an Appendicitis granulös, haemorrh. erkrankt ist. Daraus 
ist zu folgern, dass auch diese Krankheit Anlass zur Bildung von 
Stricturen und Stenosen geben kann, was ja an sich auch höchst 
wahrscheinlich ist; man hätte sich vorzustellen, dass durch wieder- 
holte entzündliche Schübe das an sich schon mangelhafte Epithel 
an circumscripter Stelle ringförmig zu Grunde geht, wodurch die 
Stenose resp. die Strictur entsteht; Kothsteinwirkung wäre also 
nicht nöthig. 

Da ein Kothstein aber auch in einem an Appendicitis gran- 
leidenden Wurmfortsatze sich entwickeln kann, so sind immer noch 
Zweifel möglich; es wäre ja doch denkbar, dass auch aus einem 
an Appendicitis gran. leidenden Wurmfortsatze ein Kothstein 
ausgetrieben sein könnte. 

Diese Zweifel werden beseitigt durch folgende Beobachtung: 

Fig. 8. 




No. 161. Knabe B., 12 Jahre alt, aufgenommen 2. 7. 99. 

Fat. ist am 30. 6., Abends 6 Uhr erkrankt mit Leibschmerzen und Er- 
brechen, hat am 1. 7., Mittags 2 Uhr 37,9 Temp. und 130 F., seitdem weniger 
Fieber aber deutlicher Knoten am Aossenrande des rechten Muse, rectus ab- 
dom. Heute früh 37,1. 

Incision führt sofort auf den Processus; dersellDe liegt vor dem Coecum, 
wendet sich erst nach auf- dann nach abwärts zum Lig. Poup. ; er ist hier 



Vurbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 65 

jnd da mit Fibrin bedeckt und mit dem Coecum verklebt; schmale Netz- 
-iränge bedecken ihn. Abtragung des Proc. Vollständige Vernähung der 
Banrhwunde. Proc. ist in der Mitte obliterirt, im distalen Ende desselben hat 
^ich ein Empyem entwickelt. Reactionsloser Verlauf der Bauchoperation; Stö- 
runoren durch Aetherbronchitis. 

13. 8. geheilt entlassen; kein Bauchbruch. 

Mikroskop.: Drüsen im distalen Ende fast vollständig zerstört, im proxi- 
u^eo Ende besteht Append. granulosa haemorrh. in massigem Grade. 

Hier hatte ich — Dank der Initiative des Herrn CoUegen 
Krebl — das Glück, einen an Stenose leidenden Kranken gleich 
bei der ersten Attaque von Appendicitis zu operiren und bei dieser 
Operation zeigte sich, dass die Stenose vollständig fertig war. 
Der Fall ist ausserordentlich instructiv; er beweist, dass Stenosen 
4anz schleichend entstehen können, ohne dass der Träger des 
Appendix auch nur das Geringste von diesen Veränderungen ver- 
i-pürt. Ich habe den aus gebildeter Familie stammenden, sehr 
inielligenten Knaben wiederholt examinirt, ob er jemals früher Leib- 
schmerzen oder Stiche in der rechten Seite gehabt habe, er ver- 
neinte beständig diese Frage. Da nun Appendicitis granulosa 
im proximalen Theile des Wurmfortsatzes gefunden wurde, so ist 
wohl der Schluss erlaubt, dass sie an der Bildung dieser Stenose 
>chuld ist. 

Ganz allraälig müssen Drüsen und Epithelien an circumscripter 
.Stelle verloren gegangen sein, bis die Stenose zu Stande kam. 
Diesen hier spielenden Vorgang als physiologischen zu bezeichnen, 
'lürfte doch etwas gewagt sein, um so mehr, als der oben be- 
>chriebene Fall (No. 85 p. 37) bewiesen hat, dass Appendic. granul. 
haemorrh. bei einem noch jüngeren Kinde beobachtet wurde; bei 
ihm kam es zu leichten entzündlichen Schüben, bei No. 161 fehlten 
dieselben zufällig; die Krankheit als solche hat ja mit entzünd- 
ii^'hen Schüben nichts zu thun, letztere sind ein zufälliges Accidens, 
'lie Krankheit als solche schreitet fort mit mehr oder weniger 
Tendenz zur Stenose resp. Obliteration des Wurmfortsatzes; letztere 
kommt vielleicht eher zu Stande unter Beihülfe der das Epithel 
^lärker schädigenden Schübe, sie kann aber auch ohne dieselben 
♦erfolgen; so liegt wahrscheinlich die Sache. 

Cm Gewissheit zu schaffen, musste man nun nach Vorstadien 
"ier Stenosenbildung auf der Basis der Appendicitis gr. suchen. 
Ich habe lange warten müssen, bis mir der Zufall zwei beweisende 

ArehiT fBr klin. Chirurgie. Bd. 6ß. -^ 



66 Dr. lUedel, 

Präparate in die Hände spielte; ein Fall (No.253^) p.^T) wird später 
beschrieben werden, hier folgender: 

No. 248. Jacob Gyriaci, 54 Jahro alt, aufgenommen 5. 5. Ol. 

Fat. will den Winter hindurch gelegentlich Ziehen im Bauche gehabt 
haben; es sei ihm öfter nicht ganz wohl gewesen, was ihn aber nicht gehin- 
dert habe, zu arbeiten. Vor 3 Wochen bekam er etwas Schmerz in der rechten 
Seite, ohne zu fiebern. Der Arzt fand alsbald einen Knoten und schickte den 
Fat. mit der Diagnose „Carcinom des Coecum'' in die Klinik. 

Status praes. Hagerer Mann, nicht gerade cachectisch, aber ange- 
griffen aussehend, leicht gelblicher Teint. Kleiner harter Knoten von Hasel- 
nussgrösse oberhalb des Lig. Foup. 

10. 5. Zickzackschnitt. Distales Ende des Appendix adhärent am Pe- 
riton. pariet. und an der vorderen Fläche desCoecum mittelst gelb-eitriger ein- 
gedickter Massen. Appendix entspringt medianwärts, läuft im Bogen nach 
unten zum Lig. Foup. hin und endet lateralwärts mit etwas plumper Spitze. 
Er ist nicht perforirt. Abtragung; Tampon, weil viel gelbe Massen auf dem 
Coecum zurückbleiben. 

Keactionsloser Verlauf. Geh. entl. 10. 6. Ol. 

Ein Schnitt durch das proximale Ende des Frocessus ergiebt ausge- 
sprochene App. gr. haem. bei stark verengertem Canale; distalwärts erscheint 
das Lumen des Canales weit, die Drüsen sind normal. 

Hier handelt es sich also um Appendicitis gran. haem. im 
proximalen Theile des Appendix, während der distale Theil des- 
selben gesund blieb. Proximal existirte schon eine deutliche Ver- 
engerung des Kanales. Ware nicht ein akut entzündlicher Schub 
gewissermasscn dazwischen gefahren, hätte dieser die heimlich in 
der Tiefe sich abspielende Verengung nicht aufgedeckt, so wäre 
letztere wohl schleichend immer intensiver geworden, bis ev. Stenose 
zu Stande gekommen wäre. Diese weitere Entwicklung der Strictur 
wurde durch die Entfernung des Appendix unterbrochen, während 
bei No. 161 die Stenose fertig war, als der erste entzündliche Schub 
in dem als Folge der Stenose restirenden Empyema Appendicis 
zur Operation zwang. 

Zum Glücke sind derartig schleichend auf dem Boden der 
Appendicitis gran. sich entwickelnde Stenosen mit nachfolgendem 
Empyem doch wohl sehr selten, für gewöhnlich werden entzünd- 
liche Schübe den Träger eines der Stricturbildung entgegen- 
gehenden Appendix auf die Gefahr aufmerksam machen, in die er 
gelegentlich kommen kann (zwei tödtlich endende Ausnahme, siehe 



K Anmrrkiinir: Verd. TafrllV. Fi<r. 1 u. H.. 



\ orbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 67 

«riten Seite 93, No. 183 und Seite 95, No. 175). Demonstrandi 
causa folgender, einigennassen typischer Fall: 

No. 211. Karl Rensch, 50 Jahre alt, aufgenommen 5. 7. 00. 

Im Laufe des letzten Jahres zweimal Anfalle von Blinddarmentzündung 
mit 39,0 Temp. 

Status praes. Deutlicher, leicht wurstförmiger Tumor in der Mitte 
zwischen Nabel und Spina, auf Druck empfindlich, kein Fieber. 

11. 7. 00. Incision in freie Bauchhöhle. Appendix entspringt an der 
vorderen Fläche des Coeoum und zieht, von wenig Netz bedeckt, medianwärts; 
er flactuirt deutlich. Exstirp. Bauchhöhle vollständig durch Naht verschlossen. 

Reactionsloser Verlauf. Geh. entl. 10. 8. 00, 

Appendix hat 1 cm vom proximalen Ende entfernt eine eben für feinste 
Sonde durchgängige Striktur, distalwärts von derselben findet sich Eiter im 
Appendix. 

Mikrosk.: Proximal von der Striktur ausgesprochene App. gr. haemorrh., 
distal Drusen weit auseinandergedrängt durch wuchernde Granulationen. 

Der Schwerpunkt liegt darauf, dass proximal von der Strictur 
App. gr. haem. nachgewiesen wurde, also genau dasselbe Bild, was 
Fall No. 161 bei fertiger Stenose bot. Weitere Kranke zeigten bei 
gleichem klinischen Verlaufe dieselben Bilder; es sind also kaum 
noch Zweifel möglich, dass die mit entzündlichen Schüben einher- 
irehende App. gr. haem. zu Stricturen und Stenosen Anla^s geben kann. 

Es fragt sich nur noch, ob sie auch zu ausgedehnten Oblite- 
rationen, endlich ob sie zu grösseren Substanzverlusten im Appen- 
dix führen kann. Beide Fragen dürften zu bejahen sein, allerdings 
mit grosser Reserve, weil die Deutung der — sehr interessanten 
— Krankengeschichten und Operationsbefundc immer schwieriger 
resp. willkürlicher wird; kann sich doch die mikroskop. Unter- 
suchung nur auf die erhaltenen Theile des App. erstrecken, wäh- 
rend ja gerade die obliterirten resp. zerstörten Theile des Wurm- 
fortsatzes voraussichtlich am intensivsten an Appendicitis gr, haem. 
erkrankt gewesen sein dürften. Als einziger Repräsentant einer 
weitgehenden Obliteration des Processus ist folgender Fall der Mit- 
theilung werth, den ich hier anführe, obwohl es schon zu Eiterung 
kam in Gestalt eines periappendicitischen Abscesscs. 

No. 239. Frau Laura Wendler, 35 Jahre, aufgenommen 21. 2. Ol. 

Seit 5 Jahren zeitweise ziehende, stechende Schmerzen rechts unten in 
der Unterbauchgegend, zuweilen Yg Tag, zuweilen mehrere Tage lang, dann 
4—5 Wochen Ruhe. Vor Y2 ^^^^ ^"°^ erstenmale heftigere Schmerzen, Er- 
brechen, Auftreibnng des Leibes, Fieber, Frost und Schweiss. Fat. lag zwei 
Tage, schlich dann mehr umher, konnte 8 Tage lang nicht essen oder arbeiten. 

5' 



68 



Dr. Riedel, 



Der Schmerz rechts unten blieb, machte sich auch bei leichten Arbeilen 
geltend. 

Am 10. Februar abermals heftige Schmerzen mit Erbrechen, während Fat, 
in der Fabrik arbeitete; sie musste alsbald ins Bett, fieberte bis 38,0 Abends: 
Tag für Tag Erbrechen, Leib nicht stark aufgetrieben. 

Status praes. Blasse Frau. Deutliche Geschwulst medianwärts von 
der Spina ant. sup; kein Fieber. 

21. 2. Schnitt dicht oberhalb des Lig. Poup. trifft sofort auf gut abge- 
kapselten, anscheinend direct hinter dem Coecum gelegenen, nicht putriden 
Abscess. Drainage mittelst umwickelten Rohres. 

27. 3. Wunde fast verheilt, angeblich gar keine Beschwerden, trotzdem 
weiter operirt, Bauchhöhle geöffnet, Coecum liegt vor, lateralwärts, 
dicht oberhalb des Lig. Poup. wird sogleich das distale nach vorn geschlagene 
Ende des Processus gefunden, dasselbe ist nur lYo cm lang; es setzt sich in 
einen dünnen, aber soliden Strang von ca. 3—4 cm Länge fort, um dann in 

Fig. 9. 




dem proximalen, wieder ca. IY2 cm langen Theil des Appendix zu endigen; 
keine Perforation, Appendix entfernt, Catgutnaht, Tampon. 

Reactionsloser Verlauf. 12. 5. geheilt entlassen. 

Ein Schnitt durch den obliterirten Theil des Appendix ergiebt nur eine 
fibröse Narbe. 

Aus der Krankengeschichte dieses Falles scheint hervorzugehen, 
dass 5 Jahre lang die App. gr. haem. im AVurrafortsatze spielte, ehe 
die Obliteration desselben auf weite Strecken hin (3 — 4 cm) zu 
Stande kam. Als sie vollendet war, restirte das völlig ab- 
geschlossene distale Ende des Processus in Gestalt eines mit 
Schleimhaut ausgekleideten, allerdings sehr geringfügigen Hohl- 
raumes; damit waren aber alle jiedingungen für die Fremdkörper- 
entzündung gegeben, da dieser Hohlraum doch Schleim enthielt. 
Die erste Attaque setzte vor Yo J^'^^' ^i'^J wahrscheinlich entstand 
schon damals ein periappendicitischer Abscess, der sich aber wieder 




Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 69 

eindickte; am 10. Februar 1901 erfolgte die zweite Attaque; jetzt 
entwickelte sich ein grösserer periappendicitischer Abscess; er 
wurde alsbald eröflFnet, wäre sicherlich nochmals wiedergekehrt, 
wenn nicht unter heftigem Sträuben der Patientin Ende März 
die Radicaloperation gemacht worden wäre; sie ergab den oben 
;:eschilderten interessanten Befund. Die App. gran. hatte sich er- 
si?höpft in der Bildung einer 3 — 4 cm langen Obliteration. 

Die nächste Instanz ist nun die vollständige Zerstörung des 
App. an circumscripter Stelle, wofür folgender Fall als Beweis- 
material dienen möge: 

No. 215. Karl Wächter, 20 Jahre alt, aufgenommen 15. 8. 1900. 

Vor 7 Jahren Pleuritis dextra, noch jetzt hinten unten Rasselgeräusche. 
Im Laufe des letzten Jahres wiederholt Leibschmerzen, Anfang Juni sehr 
beftig, so dass Pat. mehrere Tage im Bette lag. Ende Juli stellte er sich in 
•Ir-r Poliklinik vor; es fand sich ein derber fest verwachsener Tumor in der 
lleocoecalgegend; diese Geschwulst kannte der Kranke selbst nicht. Kein 
Fieber hier während mehrtägigen Aufenthaltes. 

20. 8. Incision. Das hintere Blatt der Rectusscheide ist mit dem Tumor 
verwachsen : letzterer geht ins Coecum über; er besteht aus entzündlichen, 
mit gelben Massen durchsetzten derben Schwarten, in die man nur mit Mühe 
eindringt. Endlich wird zunächst der distale, ca. 3 cm lange, im proximalen 
hnde offen stehende Theil vom Appendix gefunden, sodann auch 1 cm davon 
•^ntfemt, also vollständig getrennt, die 1 cm lange Basis des Wurmfortsatzes, 
gleichfalls offen stehend. Kein Kothstein. Distales Ende des Processus wird 
entfernt, proximales ins Coecum eingestülpt und vernäht. 

Reactionsloser Verlauf. 

Mikrosk.: Sehr geringfügige App. gr., nur stellenweise und zu Y4 ^^^ 
rmfanges vom Appendix. 

Geheilt entlassen. 

1. 11. 00 mit sehr guter Narbe vorgestellt. 

Hier spielte die App. gr. anscheinend erst circa 8 Monate, doch. 
i>t wohl der Verdacht gerechtfertigt, dass die einstige Pleuritis 
dextra mit dem Leiden in Verbindung steht; können sich doch, 
wie weiter unten nachgewiesen werden wird, weit entfernt von 
Hera an App. gr. erkrankten Wurmfortsatze entzündliche Heerde im 
Körper entwickeln, wobei der App. selbst ganz schmerzlos bleibt. 
Möglich ist natürlich auch, dass das Leiden erst im letzten Jahre 
begann: es äusserte sich auch hier, wie im zuletzt erwähnten Falle 
Dur durch Leibschmerzen. Offenbar kam es bald zur Bildung eines 
periappendicitischen Abscesses, aber dieser Abscess entwickelte 
sieh so schleichend und unter so geringen Beschwerden, dass Patient 



70 . Dr. Riedel, 

gar nichts von der Bildung eines Tumors merkte; die Geschwulst 
wird mehr zufällig gefunden und nun ergiebt die Operation Theilung 
des Processus in 2 Theile; sie ist also im Gegensatze zur Theilung^ 
durch Kothstein ganz schleichend zu Stande gekommen, fieberlos, 
nur durch Leibschmerzen angedeutet, während die Theilung durch 
Kothstein in brüsquer Weise unter schweren Erscheinungen zu er- 
folgen pflegt. 

Selbstverständlich können aber auch bei Trennung des Ap- 
pendix durch entzündlichen Schub bei Appendicitis gran. haeni. 
primär etwas stärkere Erscheinungen auftreten (genau wie bei der 
Stricturbildung. s. o. p. 67), sie werden nur nie so intensiv sein als 
beim Kothsteine: 

No. 287. Marie Bauer, 29 Jahre alt, aufgenommen 18. 11. 1901. Vor 
3 Jahren erkrankte Pat. an heftigen Leibschmerzen und Erbrechen ; ein Tumor 
wurde Dicht gefühlt; ob Fieber bestand, darüber weiss Pat. keine Auskunft zu 
geben. Vielfach wurden Abführungsmittel angewandt, weil starke Verstopfung 
bestand. Pat. lag fast ^4 «lahr, befand sich weiterhin gut, machte eine Ent- 
bindung durch, bis sie im vorigen Jahre wieder Erbrechen bekam und mehrere 
Wochen liegen musste. Im August d. J. traten im Anschlüsse an einen Abort 
wieder stärkere Schmerzen auf; jetzt wurde ein Knoten gefühlt; derselbe ver- 
kleinerte sich durch warme Umschläge etwas, verschwand aber nicht voll- 
ständig. 

Status praesens: Bleiche Frau; unsicherer Knoten zwischen Nabel 
und Spina, kein Fieber. 

22. 11. Zickzackschnitt. Coecum liegt vor, mit ihm verwachsen durch 
zahlreiche Adhäsionen eine lleumschlinge, leicht zu lösen (organisirte Fibrin- 
faden). 

Hinter dem Coecum liegt fest mit letzterem verwachsen der pürzelförmige 
in toto ca. 2Y2 cni lange Appendix. Derselbe ist in der Mitte seines Verlaufes 
gänzlich unterbrochen; dort quillt bei Ablösung des App. ein Tropfen Eiter 
hervor, bis dahin zugedeckt durch Adhäsionen. Lumina anscheinend beide 
otTen in den kleinen Eiterherd einlaufend. 

Exstirpation des Appendix. Tampon. 

Reactionsloser Verlauf. Geh. entl. .'K). 12. Ol. 

Mikr. : distales Ende, deutliche App. grau., proximales verödet unter Er- 
haltung von 3 Drüsenschläuchen (vergl. Taf. 1. Fig. 'S). 

Offenbar hatte sich hier das Krankheitsbild beim ersten An- 
falle dadurch etwas schwerer gestaltet, dass bald eine lleum- 
schlinge adhärent am Coecum geworden war, daher wohl das 
starke Erbreclien, desgleichen die Verstopfung; der behandelnde 
Arzt hatte kaum an Appendicitis gedacht, zumal er keinen 



L 



<d 



V»..rV»^ding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsätzen tzündung. 7 1 

Knoten fühlte. OfiFenbar hatte aber schon die erste Attaque zur 
Trennung des App. in zwei Theile geführt; das Tröpfchen Eiter, 
was zwischen beiden sass, genügte, um zusammen mit dem Inhalte 
lies distalen relativ gut erhaltenen Theiles vom App. leichte Re- 
cidivattaquen anzuregen. 

So viel über die Pathogenese der Stricturen und Stenosen, 
über ausgedehnte Obliterationen und Substanz Verluste im Appendix. 
Ich glaube das wirklich bewiesen zu haben, was von vielen Seiten 
angenommen wird; ein ausgedehntes Material stand mir zur Ver- 
führung, so dass die Aufgabe keine schwierige war. 



Wir kommen jetzt anhangsweise zu einer etwas selteneren Con- 
sequenz der nicht, resp. der nicht mehr eiterigen Appendicitis, 
nämlich zu den Schädigungen der Darmfunction in Folge Ver- 
wachsung des Appendix mit Coecum, unterem Ileumende und 
anderen Theilen des Dünndarmes. 

Wiederholt ist der charakteristische „Lufttumor" in der rechten 
Seite des Bauches erwähnt. Er entsteht bei jeder Schädigung des 
Coecum, nicht bloss bei der Appendicitis. Am deutlichsten sah 
ich ihn entstehen bei Verkürzung der Taenien durch chronische 
Mesenterialperitonitis, aber auch der an App. gran. oder Strictur 
leidende Appendix führt zuweilen zur Bildung eines Lufttumors, 
besonders dann, wenn er sich um die vordere oder hintere Fläche 
des Coecum herumschlägt und dort verwächst. Der Appendix 
kann dabei ganz kurz (2 — 3 cm lang) sein, so dass von einer 
wirklichen Umschnürung gar nicht die Rede ist. Diese kurze Ver- 
wachsung genügt, um die Function des Coecum etwas zu stören^ 
es häuft sich Luft in demselben an, so dass man eine flache ab- 
norme Prominenz sieht; nicht selten wird über einen gewissen 
Druck auf die Blase geklagt, doch richtet sich das selbstverständ- 
lich danach, ob das Coecum höher oder niedriger steht. 

Manche Patienten können dt-n Tumor durch Massage ent- 
leeren. Er kommt auch bei nicht direct verwachsenem Appendix 
vor, wenn letzterer sehr lang ist und hinten um den Uebergang 
von Ileum in Coecum herumgeht. Das Mesenterioluni des App. 
scheint dabei eine Rolle zu spielen. 

Natürlich kommt und geht der Lufttumor; entleert sich die 
Luft aus dem Coecum, so verschwindet er. Man soll in erster 



72 Dr. Riedel, 

Linie immer an Appendicitis denken, wenn man ihn sieht, weii 
diese Krankheit doch viel häufiger ist, als primär chronische 
Mesenterialperitonitis: der Tumor hat also diagnostischen Werth; 
Prognose natürlich günstig, wenn der Appendix entfernt wird. 

Ernste, schwere Störungen in der Function des Darmes habe 
ich bei nicht eitriger Appendicitis nur 2 mal gesehen; beide 
Fälle sind der Mittheilung werth, weil sie grosse diagnostische 
Schwierigkeiten boten: 

No. 63. HeiT G. Seh., 41 .Jahre alt, aufgenommen 10. 6. 1896. Fat. er- 
krankte Neujahr 1896 an Schmerzen um den Nabel herum; er bekam Erbrechen, 
hatte Tage lang keinen Stuhlgang, fieberte bis 39,0. Der Anfall dauerte nur 
kurze Zeit, wiederholte sich aber weiterhin öfter, immer unter den gleichen Er- 
scheinungen, nur fehlte späterhin anscheinend das Fieber. Am 8. 6. consul- 
tirte Patient eine Autorität auf dem Gebiete der int. Medicin; die Wahrschein- 
lichkeitsdiagnose lautete „Nabelbruch", weil niemals über Schmerz unten 
rechts geklagt worden war. 

Status praesens: Ausserordentlich kräftiger Mann, starker Panniculus 
adiposus. Fettherz, schweres Emphysema pulm. Chronische Bronchitis. Bauch 
aufgetrieben, keine Hernie nachweisbar, kein Tumor, kein Fieber. Am näch- 
sten Morgen Erbrechen, was im Laufe des Tages immer stärker wird; undeut- 
liche peristaltische Bewegungen. Jetzt erfährt man, dass die Schwester des 
Patienten einige .Jahre zuvor an Perforation von Eiter durch den Nabel ge- 
storben ist. Eilbrief an den behandelnden Arzt. Am nächsten Morgen läuft 
telegraphisohe Antwort ein: ,,Proc. vermiformis durch Nabel perforirt, Exitus 
letalis". Desshalb 12. 6. sofortige Incision durch den M. rectus d. Nabel- 
gegend frei. Appendix sehr lang, im mittleren Theile verengt, spannt sich 
vom Coecum hinüber zum Ileum, überall adhärent, median wärts verlaufend 
nach dem kleinen Becken zu. Ileum um 180® gedreht an seiner Ansatzstelle 
am Coecum, durch narbige, unten fest am Typhlon adhärente Massen fixirt. 
Geschwollene Drüsen im Mesenteriolum des Appendix nachweisbar. Erst nach 
Ablösung und Exstirpation des Appendix wird peu-a-peu die Situation klar, 
das untere Iloumende wird aus den Narben befreit, zurückgedreht und reponirt. 
Bauchmuskeln vernäht, Hautw^unde bleibt offen. 

Durch Bronchitis gestörter V'erlauf; Heilung verzögert sich, weil Haut- 
wunde per granulat. heilt; erst am 6. 8. konnte Patient entlassen werden; 
der Darm functionirte ganz normal. 

Kaum 14 Tage daheim, setzten wieder bedenkliche Erscheinungen von 
Darrastenose ein: 6 Tage lang kein Stuhlgang. Derartige Anfalle wieder- 
holten sich; jetzt seit 3 Tagen heftige Leibschmerzen, kein Stuhlgang. 

Status praesens: Bauch aufgetrieben; medianwärts von der Narbe deut- 
liche peristaltische Bewegungen sichtbar, Darm richtet sich förmlich auf unter 
heftigen Schmerzen. 

19. 9. 189G. Breite Narbe in toto exstirpirt. Bauchhöhle weit geöffnet 
nach Ablösung dos an der Narbe adhärenten Netzes. 



k 



V.rbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 73 

Befund : Mittlerer Tbeil des Colon transv. ist hinabgesunken bis auf die 
Kiamündungss teilen des Ileum ins Coecum, dort ist das Colon transv. durch 
gewaltige, z. Th. bindegewebig entartete Netzmassen adhärent. Letztere be- 
dringen auch das Ileum selbst, weil sie überall als dicke Klumpen dem Darme 
iafliegen : letzterer ist nicht rotirt. 

Ganz unten am Coecum ist die Spitze des Bogens der Flexura sigmoidea 
>fhwer adhärent geworden ; sie ist vollständig leer, während das Colon trans- 
wTSüm prall mit Luft gefüllt und extrem dilatirt ist; Dünndarm woniger 
.'-füllt. 

Netzmassen werden pfundweise abgetragen bis zum Colon transversum 
:;in, S. romänum wird abgelöst und nach links verschoben; es bleibt auch 
liiirt, während das Colon transversum die Neigung behält, nach abwärts zu 
r.ischen. 

Kabt der Muskeln mit Catgut, der Haut mit Seide. 

Fieberloser Verlauf. 5. 11. geheilt entlassen. 

Dauernd gesund geblieben, keine Hernie. October 1901 letzte Vorstellung. 

Weil der Appendix hier direct nach dem kleinen Becken zu 
urlief, hatte, wie so oft bei dieser Lage, jeder Schmerz in der 
Fo>sa iliaca dextra gefehlt; er localisirte sich „um den Nabel 
htrum**, deshalb die Diagnose auf Nabelbruch (bei App. purulenta 
pflegt sie unter den gleichen Umständen auf diffuse Peritonitis, 
Ileus oder gar Typhus zu lauten). Die genauere Anamnese schaffte 
aUbald Anhaltspunkte für die Diagnose. „Schwester an Perforation 
tiurch den Nabel gestorben." Das konnte nur Appendicitis ge- 
wesen sein, da ein Frauenleiden nicht vorgelegen hatte. Alan 
Djosste unbedingt auch bei unserem Kranken an Appendicitis 
Jenken, da abnorme Lage des Wurmfortsatzes sich gerade so gut 
in einzelnen Familien fort zu vererben scheint, als Hasenscharte, 
KJumpfusse u. s. w. (Ein Neffe des Kranken wurde 3 Jahre später 
liier gleichfalls mit der Diagnose Nabelbruch aufgenommen und 
soJann wegen Appendicitis operirt; App. lag hinter dem Coecum 
i^aeh dem kleinen Becken zu.) 

Der Diagnose entsprechend wurde nicht auf den Nabel ein- 
geschnitten, sondern der rechte M. rect. abd. durchtrennt und 
alsbald die Causa morbi in Gestalt des in seinem mittleren 
Theile verengten , chronisch entzündeten überall verwachsenen 
Appendix gefunden; er spannte sich zum unteren Rande des 
Ileum hinüber, gleichzeitig war letzteres hinten durch flache Narben, 
neileicht den Resten eines einstigen periappendicitischen Abscesses 
ßxirt. Dadurch waren die richtis^en Bedinsrun^en für eine Achsen- 



74 Dr. Riedel, 

(Irehung geschaffen; dieselbe führte in letzter Linie zu der jetzigen 
acuten Stenose mit dem nachfolgenden heftigen Erbrechen. 

Die Achsendrehung wurde beseitigt, der Appendix entfernt; 
ich glaubte an sichere dauernde Heilung, da wurde Patient am 
19. 9. 1896 abermals mit. allen Symptomen einer schweren Stenose 
eingeliefert, ein unerhörtes, weder vor- noch nachher wieder beob- 
achtetes Ereigniss. Die Appendicitis als solche führt meist zu 
Verwachsungen, ebenso werden Verwachsungen nach Exstirpation 
des Appendix zurückbleiben, aber sie bringen keinen Nachtheil, 
weil sie flächenhaft sind, nicht strangförmig; wenn der Appendix 
vollständig entfernt ist, habe ich erst einmal nachträglich Er- 
scheinungen von Stenose gesehen, abgesehen von dem eben be- 
schriebenen Falle. 

Hier vereinigten sich wohl mehrere Momente, um schwere 
Verwachsungen entstehen zu lassen. In erster Linie disponirte 
dazu der enorme Fettreichthum des Netzes; dasselbe legte sich 
sofort in dicken Massen auf das von Peritoneum entblösste 
Operationsfeld, das Colon transversum hinter sich her nach ab- 
wärts ziehend. Nun setzte gleich nach der Operation eine schwere 
Bronchitis ein; sie wird weiter schädigend gewirkt haben. Die 
Hustenstösse trieben die schweren Netzmassen immer wieder nach 
abwärts, sie trieben auch die besonders stark entwickelte Schlinge 
des S romanum dorthin und wenn man sich nun vergegenwärtigt, dass 
bei der 1. Operation der ganze Inhalt der Bauchhöhle in Folge 
der Achsendrehung des Ileum afficirt war, dass nun die Bronchitis 
weiterhin die Reconvalescenz der Darmschlingen erschwerte, so 
wird man das Eintreten von schweren Verwachsungen erklärlieh 
finden, zumal das Netz offenbar bindegewebig entartet war. Durch 
Entfernung desselben ist anscheinend dauernde Heilung erzielt; 
seit 4Y2 Jahren erfreut sich Patient ungestörten Wohlbefindens, 
doch ist er schwerlich vor weiteren Recidiven ganz sicher, wenn 
zunehmendes Alter die Functionsfähigkeit seiner unzweifelhaft 
diffus adhaerenten Darmschlingen schädigt. 

Nicht weniger instructiv ist der zweite Fall: 

Xo. 137. G. Adolf, 25 Jahre alt, Soldat, aufeenommen 14. 1. 1899. im 
17. Lebensjahre oft Magenbeschwerden und Kopfschmerzen; Masse Gesichts- 
farbe. Im Herbste 1897 nach anstrengenden Marschübungen acht Tage lang 
Beschwerden von iSeiten des Magens und des Darmes, sodann heftiges Fieber, 



< 



Vurbtfding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsätzen tzündung. 75 

Erbrechen, intensive Magen darmkolik bei Stuhl Verstopfung; Fat. lag 14 Tage 
^u Bett. Es wurde Leberanschoppung diagnostirt, Fat. nach Kissingen ge- 
-»*hickT: dort trat intensive Gelbsucht auf, die erst im März 1898 ganz ver- 
-rhwand. 5. November 1898 abermals heftige Attaque von Erbrechen mit 
kolikartigen Schmerzen im Leibe bei 38,7 Temp. Sehr starke Druckempfind- 
iichkeit des Leibes, besonders rechts, wo man einen wurstförmigen auf Druck 
t^inpfindlichen Strang fühlte; geringe Schal labkürz ung, keine Fluctuation. 
Allmäliger Temperaturabfall; Strang am 3. Tage nicht mehr fühlbar. 

♦>. Dccember 1898 dritter ausserordentlich schwerer Anfall, kleiner 
irequenter Fuls, 39,3 Temp., Kothbrechen; Leib aufgetrieben, sehr gespannt. 
Kechte L'nterbauchgegend sehr empfindlich auf Druck, deutliche Dämpfung 
aber keine Fluctuation. Stuhlgang erst nach mehreren Tagen durch Eingiess- 
ungen erzielt. Es blieb aber der Leib aufgetrieben, Blähungen gingen nicht 
ab, auch als das Fieber längst vorüber war. Die beiden behandelnden Aerzte 
waren uneinig in betreff der Diagnose ; ein Civilarzt erklärte das Leiden für 
rirrrös. der Militärarzt hielt an der Diagnose ^Appendicitis" fest. Als Fat. sich 
•-inigermaassen erholt hatte, reiste er hierher. 

Status praesens: Kräftiger Mann. Leib stark aufgetrieben; kein Tumor 
nachweisbar. Fat. hat immer das Gefühl, als ob Stuhlgang erfolgen und 
Winde abgehen müssten, dieses geschieht aber nur nach Einlaufen; letztere 
sind schmerzhaft. Kein Fieber. 

Diagnose: Appendicitis mit Verlagerung desFrocessus ins kleine Becken. 
19. I. Inc. in freie Bauchhöhle; Dünndarmschlingen liegen vor, sie sind 
^ranz intact. Coecum wird rasch gefunden, desgl. der Froc. vermif. ; derselbe 
^ht direot ins kleine Becken hinab, ist ganz in der Tiefe mit seinem distalen 
Ende an einer Dünndarmschlinge adhaerent; diese Schlinge geht noch weiter 
ins kleine Becken hinab , es besteht aber ein Spalt zwischen ihr und der seit- 
lichen Beckenwand. Da beim Lösen des Frocessus voraussichtlich Eiter in 
diesen Spalt fliessen wird, so kommt zweizeitige Operation in Frage; ein 
Tampon wird tief in den Spalt hineingeschoben, sodann der Froc. mit Gaze 
umwickelt; Tampons zur partiell vernähten Bauchwunde hinausgeleitet. 

25. 1. Tampons entfernt; Froc. zunächst am proximalen Ende abge- 
bunden, sodann in die Tiefe verfolgt; Verbindung mit der Dünndarmschlinge 
i*t sehr fest; es fliesst kein Eiter bei Lösung des Free, derselbe endet knopf- 
formig in narbigem Gewebe. Exstii-p. gelingt schliesslich leicht. Dünndarra- 
'schlingen im kleinen Becken gelöst. Kleiner Tampon wieder eingeführt. 

Verlauf: ungestört, doch hatte Fatient Anfangs viel mit Stuhlgangsbe- 
:^cb werden zu kämpfen; geh. entl. 26. 3. 1899. 

Fat. stellte sich Ende August 1900 wieder vor; er war ein stattlicher blü- 
hender Mann geworden ; keine Spur von Bauchbruch trotz zweizeitiger Operation. 
Die mikroskop. Untersuchung des Frocessus ergab, dass derselbe ganz 
normal war, bis auf die einstige Ferforationsstelle. 

Es ist wohl nicht zu bezweifeln, dass Patient seit mehr als 

8 Jahren an Appendicitis gelitten hat; die Magenbeschwerden und 

Kopfschmerzen im 17. Lebensjahre verdanken ihren Ursprung einem 



76 Dr. Riedel, 

Kothstein, der im distalen Ende des ins kleine Becken verlagerten 
Processus steckte; dieser rührte sich erst 6 Jahre später ener- 
gischer zu Leberanschoppung und Gelbsucht führend. Die in die 
Leber eingewanderten Coccen wurden von dem kräftigen Organis- 
mus überwunden; Pat. erholte sich, ura 6 Monate später abermals 
zu erkranken: jetzt wurde die Sache schon etwas durchsichtiger, 
man fühlte einen wurstförmigen Strang im Bauche — derselbe hat, 
wie die Operation bewies, nie existirt — und begann die Appen- 
dicitis zu berücksichtigen. Auch dieser Anfall ging glücklich vor- 
über, der Stein blieb stecken, während die Spitze des App. rait 
einer Dünndarmschlinge im kleinen Becken verwuchs. Im De- 
cember 1898 erfolgte die letzte schwerste Attaque, sie fährte 
offenbar zur Perforation des Kothsteines in den Dünndarm; das 
Fieber schwand mit einem Schlage, aber die Auftreibung des Leibes 
blieb, desgl. der beständige Stuhldrang, das allg. Unbehagen. Dies 
führte zur Operation, die endlich dem lebenslustigen jungen Offizier 
die Freude am Leben und volle Dienstfähigkeit zurückgab. 

Hier hatte einstens eitrige Appendicitis vorgelegen ; diese führt 
ja oft genug zu schweren Darmstörungen durch Bildung multipler 
Herde im Bauche, durch secundäre Achsendrehungen des Heum 
vor dem Uebergange desselben in das fest fixirte Coecuno; ich 
habe sogar vollständige Durchtrennung des Ileum und spontanen 
soliden Verschluss des coecalwärts gelegenen Darmabschnittes ge- 
sehen und zur Heilung gebracht. Derartige schwere Störungen 
sind ja nicht selten bei vernachlässigter eitriger Appendicitis, bei 
unserem Kranken lag keine so ernste Complicatizn vor, es handete 
sich lediglich um mechanische Hindernisse in der Function der im 
kleinen Becken fixirten Dünndarmschlingen nach Heilung der Appen- 
dicitis per vias naturales. Diese Heilung war leider eine unvollstän- 
dige insofern, als sie den mit dem Dünndarm verwachsenen Appendix, 
sowie verwachsene Darmschlingen im kleinen Becken zurückliess: 
dieses ganze Convolut drückte aufs Rectum, daher der beständige 
Stuhldrang. Erst als der App. entfernt, die Darmschlingen gelöst 
waren, als also wegen nicht mehr eitriger Appendicitis operirt war, 
trat vollständige Pleilunc ein. 



Vorbediiig. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 77 

II. Die eitrige Appendicitis. 

Zwischen eitriger und nicht eitriger Appendicitis besteht keine 
scharfe Grenze; in jedem Augenblicke kann die nicht eitrige zur 
eitrigen werden; es kommt lediglich auf die Stärke des entzünd- 
lichen Schubes an. Verläuft er leicht, so resultirt eine Attaque 
voD App. non purulenta, verläuft er schwer, so kommt es zur 
Eiterung. Neben der Stärke des Schubes ist von grosser Wichtig- 
keil der Boden, auf dem er sich abspielt. Ist letzterer schwer 
potride durch Kothstein, so führt der Schub meist sofort zu pu- 
trider Entzündung, zu Gangrän des Fortsatzes oft vom Sitze des 
Meines an das ganze distale Ende desselben in toto, oft auch nur 
in loco concrementi denselben acut binnen wenigen Stunden zer- 
störend. Weniger gefährlich, aber doch auch stürmisch genug setzt 
die Attaque auf dem Boden der Appendicitis granulosa ein; der 
kranke Appendix communicirt mit dem Cöcum, Faulstoffe spielen 
eine Rolle, auch hier kann acute Gangrän des Processus einsetzen, 
aber sie ist weit seltener, als beim Kothstein, weil der Appendix 
relativ wenig verändert, nicht an circumscripter Stelle, wie beim 
Kothstein arrodirt ist. Die Fäulnisserreger haben mehr Schwierig- 
keiten in ihn einzudringen, als wenn schon ein tiefes Druck- 
geschwör im Appendix existirt. Sodann folgt in der Scala der 
Gefahren der acut entzündliche Schub bei bestehender Strictur. Auch 
hier comnaunicirt der Appendix noch mit dem Cöcum, so dass 
Fäulnisserreger vom Darme aus eindringen können, aber die Attaque 
spielt sich meist in dem distal von der Strictur gelegenen Theile 
ab, dort findet sich nur etwas Schleim angehäuft, die Attaque ver- 
läuft meist harmlos, doch kommen Ausnahmen vor (s. u.). Die 
geringste Gefahr bietet die im vollständig abgeschlossenen Appen- 
di\ einsetzende Attaque. Wenn dieser Appendix nicht geradezu 
mit purem Eiter gefüllt ist, was ich noch nicht gesehen habe, so 
verläuft die Attaque leicht. Die Anschauung von der „gefüllten, 
2ura Platzen geneigten Bombe" ist nur für wenige Fälle zutreffend ; 
meistens enthält das sog. Empyem weiter nichts als schleimige 
r^der serös-eitrige Flüssigkeit; auf dem Boden eines solchen Fremd- 
körpers giebt es keine schweren Attaquen ; alles genau ebenso wie 
U*i der acuten Attaque von Cholecystitis bei serösem resp. serös- 
>chleimigem Inhalt der Gallenblase. Selbst wenn diese mit Serum 
uefnllte Bombe platzt, bringt sie kaum Schaden; das Serum ergiesst 



78 Dr. Riedel, 

sich zwischen die stets vorhandenen Adhäsionen, wird dort abge- 
kapselt, es verhält sich wieder genau ebenso, als das Serum, was 
aus einer geplatzten, hydropischen Gallenblase austritt; dieses Serum 
bleibt auch zwischen den Adhäsionen liegen, ohne Schaden zu thun, 
wenn auch vorübergehend hier wie dort ein leichter Sturno entsteht. 

So haben wir also eine Gefahrenskala vor uns; das eine Ex- 
trem ist die Attaque auf dem Boden des putriden arrodirenden 
Kothsteines, das andere die Attaque auf dem harmlosen Lager des 
abgeschlossenen Hydrops App. Dass diese Skala richtig ist, das 
lässt sich leicht zahlenmässig beweisen; weitaus am häufigsten 
entstehen eitrige Processe im Anschlüsse an Kothstein, sodann im 
Gefolge von App. gran. haeraor., zuletzt kommt die Strictur resp. die 
Stenose — aber wir dürfen die eitrigen Processe nicht sämmtlich in 
einen Topf werfen und nun für jede der 3 genannten Categorien die 
Procentzahlen feststellen, sondern müssen die eitrigen Processe zu- 
nächst in zwei grosse, cardinal verschiedene Gruppen theilen, jede 
Gruppe für sich betrachten, ihre Gefahrenskala feststellen. Diese 
beiden Gruppen sind 'a) der periappendicitische, um den relativ 
intacten jedenfalls nicht perforirten Processus herum sich ent- 
wickelnde Abscess; b) der appendicitische, um den perforirten oder 
vereiterten oder gangränösen Processus herum zur Ausbildung 
kommende Abscess. Beide sind nicht bloss aus anatomischen, 
sondern auch aus klinischen Rücksichten streng von einander zu 
scheiden; der appendicitische Abscess ist zumeist progressiv, er 
wird kaum jemals ganz resorbirt, während umgekehrt der peri- 
appendicitische in ausgesprochenster Weise dahin tendirt, spontan 
zu verschwinden. Zahlreiche spontane Heilungen, besonders der 
mit typischem rechtsseitigen Exsudate verlaufenden Fälle von 
Appendicitis purulenta erklären sich dadurch, dass in diesen Fällen 
nicht appendicitische, sondern periappendicitische A bscesse zur Re- 
sorption kamen. Dann kann und wird in sehr vielen Fällen de- 
finitive Heilung erzielt werden, der Abscess ist resorbirt, der Ap- 
pendix ev. venidet, die Krankheit ist definitiv erledigt. 

Weil so oft spontane Heilung erfolgt, hat der Chirurg natür- 
lich relativ selten Gelegenheit, derartige Abscesse im florideu 
Stadium zu sehen. Die Krankheit verläuft relativ leicht, der Arzt 
fühlt sich nicht veranlasst, einen Chirurgen zuzuziehen. In Folire 
dessen habe ich nur 6 mal frisch entstandene periappendicitische 



I 



'» »r>ding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurrafortsatzentzündiing. 79 

Abscesse gesehen, um so häufiger fand ich Reste derartiger Ab- 
- etsse in Form von eingedickten gelben Massen (16 mal) um den 
. ht perforirten Processus herum. 

Der periappendicitische Abscess 

•T.tsteht dadurch, dass die Infectionsträger wahrscheinlich auf dem 
Weee der Lymphgefässe die relativ intacte Wand des Appendix 
'/irchwandern. Je virulenter die Träger der Infection sind, desto 
^'-Itener werden sie einen periappendicitischen Abscess hervorrufen, 
^i- werden eben den Appendix bei der Durchwanderung der Wand 
drrbselben zerstören resp. zur Gangrän bringen; umgekehrt, je 
-hwächer das Virus, desto häufiger der periappendicitische Ab- 
^•ess. De^swegen sehen wir ihn am häufigsten in der Umgebung 
'. n Stricturen und Obliterationen (um den harnilosen Hydrops 
App. herum habe ich ihn bis jetzt überhaupt noch nicht gesehen), 
'^"dann folgt der Häufigkeit nach der um einen an Append. gran. 
►rkrankten Appendix sich entwickelnde periappendicitische Abscess, 
am seltensten entsteht er natürlich um den einen Kothstein be- 
hpfhergenden Wurmfortsatz, und dort auch nur dann, wenn der 
Kuthstein noch nicht arrodirend gewirkt hat; ist Arrosion vor- 
lunden, so wird der acut entzündliche Schub wohl immer zu Zer- 
-'»rung der arrodirten Wandpartie führen. Ich verfüge nur über 
zwei ganz reine Fälle von periappendicitischem Abscess bei nicht 
arrodirendem Kothsteine (eim dritter mit Strictur complicirter ist 
5«hon oben No. 159 S. 50 erwähnt worden, desgleichen ein vierter 
No. 76 S. 47, Kothstein früher vorhanden gewesen). Weil der- 
artige Beobachtungen selten sind und weil sie eine gewisse Be- 
•!'-atung für die Pathogenese der acuten Attaque von Appendieitis 
bben, will ich beide kurz mittheilen: 

No. 219. Paal HotTmann, 22 Jahre alt, aufgon. G. 9. Ol. 

Jm vorigen Jahre erster Anfall von Blinddarmentzündun«^, circa 14 Ta^re 
luaemd, seil jener Zeit ziemlich gesund, jetzt am 24. 8. abormals Ai>i>emlicitis, 
anfangs mit ganz extremer Auftreibung des Bauches und Erbrechen. Seil drei 
Ti^en wird bei dem auswärts liegenden Kranken ein Tumor links vom Nabel 
•"fuhli, während früher rechtcrseits eine wurstformige Geschwulst vorhanden 
:-wesen sein soll. 

Status praesens: Excessiv aufgetriebneer Bauch; rechts undeutliche 
H-iäteni, links Tumor. Puls 100, Temp. 38,1. 

7. 1). Temp. 38,6, Puls 80. Schnitt links führt auf putriden Eiter in ge- 
•Jöger Menge. Rechts wird freie Bauchhöhle geölTnet, in der Tiefe hinter 



80 Dr. Riedel, 

Dünn darmschlingen Knoten fühlbar. Darmschlingen werden etwas nach links 
geschoben, und nun sieht man den vom medialen Rande des Coecum aus- 
gehenden verdickten Appendix direct medialwärts aufs Promontorium zu ver- 
laufen ; er verschwindet unter dem Mesenterium des Dünndarms. Da er vor- 
aussichtlich weit links mit seiner perforirten (?) Spitze im Abscesse steckt, 
wird er lediglich am proximalen Ende doppelt unterbunden und durchschnitten ; 
der coecale Theil wird in gewohnter Weise versorgt (Catgutnaht), die zweite 
Schnittfläche wird in sich vernäht und Tampon eingelegt. 

10. 9. Pat. hat mehrfach gebrochen, der Leib ist hoch aufgetrieben, 
desshalb heute Fortsetzung der Operation. Schnitt rechts verlängert; hinter 
dem Tampon ziemlich viel Sekret angehäuft. Processus verläuft unter 2 auf- 
gelagerten Dünndarmschlingen nach links; er wird successive vorgezogen und 
von seinem Mesenteriolum befreit; er ist jetzt ringsum von Eiter umgeben ; 
Entfernung gelingt schliesslich leicht. Links ist wenig Eiter entleert worden, 
desshalb wird der Schnitt nach hinten erheblich verlängert, weil ein grosser 
Eiterherd in der linken grossen Beckenschaufel steckt. Derselbe geht auch 
medianwärts ins kleine Becken hinein. 

11. 9. Verband. Rechts viel schaumiges putrides Sekret, links stinkt 
das Rohr auch, ist aber trocken. Bauch stark eingefallen. 

3. 10. Schnitt in der Mittellinie auf einen dort oberhalb der Blase be- 
findlichen Abscess. 

8. 10. Es entleert sich Koth aus diesem Schnitte, doch hört diese Koth- 
entleerung bald auf. 

15. 11. Wunde in derMittellinie geschlossen. 25.10.01 geheilt entlassen. 

Processus enthielt einen excessiv grossen Kothstein, war abernichtperforirt. 

Mikroskop.: Drüsen im Bereiche des Steines überall weit auseinander 
gedrängt, aber Epithel wohl erhalten. 

No. 232. Otto Kramer, 24 Jahre alt, aufgen. 15. 11. 00. 
Im vorigen Jahre 3 Wochen lang leicht krank an Appendicitis, dann 
gesu«d bis vor 4 Tagen. Zweiter Anfall stärker, hohes Fieber. 

Status praesens: Bauch massig aufgetrieben, rechts unten vom Nabel 
deutliche Resistenz. Abends Temp. 38,8, am nächsten Tage Morgens 37,0, 
Abends 38,8. 

17. 11. Schnitt am lateralen Rande des Rectus; freie Bauchhöhle ge- 
öffnet. Abscess liegt hinter verbackenen Netzmassen und Darmschlingen, wird 
geöffnet; es entleeren sich circa 100,0 stinkenden Eiters. Apfelgrosse Höhle 
wii'd drainirt. In den ersten Tagen Symptome von Peritonealreizung, dann 
guter Verlauf. 

6. 12. Verlängerung der Wunde. Coecum liegt vor, rnedianwärts fest 
mit einander verklebte Dünndarmschlingen; Bauchhöhle wird dort geöffnet. 
Der Processus findet sich von Netzniassen bedeckt vom unteren Rande des 
Coecum ausgehend; er verläuft lateralvvärts ; distales Ende ist spitzwinklig 
geknickt; gerade in diesem Winkel steckt ein massig grosser Kothstein. App. 



Vürbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 81 

nicht perforirt, wird abgetragen. Catgutnaht. Entzündetes Netz wird wieder 
üb>eigedeckt. Tampon. Heactionsloser Verlauf. 

18. 1. Ol geheilt entlassen. 

Mikroskop.: Drüsen breit aus einander gedrängt, Follikel plattgedrückt^ 
Kpithel überall erhalten am Sitze des Steines. 

No. 219 war bereits in ein bedenkliches Stadium gcratheii, 
als er operirt wurde. Eiter links und später auch in der Mittel- 
linie, wie im kleinen Becken; es gelang aber durch mehrfache 
Schnitte, der Eiterung Herr zu werden. No. 232 blieb, weil ich 
2 Tage verreist war, zunächst 24 Stunden zu lange liegen, wurde 
dann in etwas unvorsichtiger Weise — bei grossem Abscesse 
^ehe ich nie durch die freie Bauchhöhle — operirt, doch glückte 
auch diese etwas riskante Operation, weil die Bauchhöhle des an 
Appendicitis purulenta Erkrankten eben an Eiter gewöhnt ist. 

In beiden Fällen war der Eiter putride, obwohl die Append. 
nicht einmal ihr Epithel verloren hatten, von Perforation gar nicht 
zu reden. Die Fäulniss- und Eitererreger waren durch fast intacte 
Darmwände hindurchgewandert, hatten letztere auch bei dieser 
Wanderang in keiner Weise geschädigt, waren dann ausserhalb des 
Appendix zur Wirkung gekommen. 

Es ist fast selbstverständlich, dass ein solches Ereigniss sich 
nicht oft wiederholt; die Bedingungen sind zu ungünstig beim Vor- 
handensein eines putriden Fremdkörpers im Appendix; letzterer 
wird zu oft arrodirend gewirkt haben. 

Günstiger gestalten sich die Verhältnisse, wenn lediglich Appen- 
dicitis gran. haem. ohne Kothstein vorliegt. Der akut entzünd- 
liche Schub setzt auf weniger putridem Boden ein, das Epithel 
des Appendix ist meist noch erhalten, wenn auch nur in einfacher 
Schicht. Es passiren vielleicht Eitererreger leichter die Wand des 
an App. gran. haem. erkrankten Wurmfortsatzes, als Fäulniss- 
erreger. So kommt es, dass vorwiegend wenig oder gar nicht 
putride Abscesse sich entwickeln, Abscesse, die offenbar ziemlich 
leicht resorbirt werden, während putride Eiterungen mehr pro- 
gressiv sind, selten oder wie ich glauben möchte, fast gar nicht 
resorbirt werden, sondern in den Darm perforircn. 

Acht derartige periappendicitische, um einen an App. gran. haem. 
leidenden Processus entstandene Abscesse habe ich durch Incision 
genauer studiren können. Zwei wurden nur noch in ihren End- 

ArehiT fllr kUn. Chinirgie. Bd. 66. f^ 



82 Dr. Riedel, 

Stadien, als Reste eines einst vorhandenen Abscesses freigelegt 
bei Gelegenheit der Exstirpation des erkrankten Appendix, andere 
noch im floriden Stadium; nur zwei waren putride; diese waren 
weitaus die interessantesten, weil sie sich fern vom Sitze des 
Appendix entwickelt hatten, während sie für gewöhnlich selbst- 
verständlich in nächster Nähe des Wurmfortsatzes entstehen, be- 
dingt durch Einwanderung der Mikroorganismen in die Peritoneal- 
höhle. 

Hervorzuheben ist nun, dass diese Einwanderung stattfinden 
kann und dass doch kein nachweisbares sogenanntes Exsudat ent- 
steht; es wird schon vorhanden gewesen sein, aber es war so 
gering, dass man es nicht fand. 

Gerade in dieser Hinsicht sind die in ihren Endstadien ope- 
rirten Fälle sehr instructiv, so dass ich sie kurz mittheilen möchte, 
bevor ich auf die periappendicitischen Abscesse fern vom Sitze des 
Appendix eingehe: . 

No. 97. I(ia Krautwurst, 17 Jahre alt, aufgen. 6. 12. 97. 

Das bis dahin gesunde Mädchen bekam am 31. 6. 97 beim Aufstehen 
heftige krampfartige Schmerzen in der Magengegend; starkes Fieber, kein Er- 
brechen. Schon Mittags kroch der Schmerz nach abwärts und localisirte sicli 
in der Ileocoecalgegend. Pat. blieb 8 Tage im Bette, ohne einen Arzt zu con- 
sultiren, versuchte dann wieder zu arbeiten, hatte aber immer Schmerzen, 
besonders wenn sie sich aufrichtete. Weiterhin wurde ein Arzt zugezogen, er 
verordnete 4wüchentliche Bettruhe; weil aber Pat. ein dumpfes Schmerzgefühl 
in der Nabelgegend nicht los wurde, schickte er sie in die Klinik. 

Status praesens: Blasses abgemagertes Mädchen. Deutlicher Tumor 
unterhalb der Leber, leicht nach hinten verschiebbar, nicht empfindlich, also 
höchst wahrscheinlich Wanderniere. Dazu rechts vom Nabel eine auf Druck 
sehr empfindliche Stelle; Geschwulst dort nicht nachweisbar. Kein Fieber. 

Wegen Unsicherheit des Falles wird zunächst abgewartet. In der Nacht 
vom 9. auf 10. 12. heftige Schmerzen rechts vom Nabel, Morgens 38,0; Leib 
etwas aufgetrieben, Abends 38,3. Am nächsten Tage wieder frei von Fieber 
und Beschwerden. 

13. 12. Schnitt durch rect. abd. d. legt oben eine Wanderniere frei; unten 
zeigt sich das Netz adhärent an der vorderen Bauchwand. Dahinter liegt ungelähr 
in Nabelhühe der von der vorderen Wand des Coecum entspringende, zunächst 
nach abwärts ziehende, dann mit der Spitze nach oben umgeschlagene W^urm- 
fortsatz. Rings um die distale Hälfte desselben sieht man gelbe Massen im 
Gewebe liegen: sie gleichen durchaus den gelben Bröckeln, die man bei ein- 
gedickten osteomyelitischen Herden, besonders wenn letztere sich in den 
Weichtheilen etablirt haben, zu sehen gewohnt ist. Wurmfortsatz selbst, an- 
scheinend intact, ist der ganzen Länge nach durchgängig, er enthält die 



Vorbeding. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündang. 83 

beschriebenen Hämorrhagien ; im Innern finden sich einzelne wenige Koth- 
brockeL 

Warmfortsatz wird entfernt, Wanderniere fixirt. Reactionsloser Verlauf. 
Geheilt entl. 21. 2. 98. Dauernd gesund geblieben. 

No. 166. Herr Bräutigam, 31 Jahre alt, aufgen. 28. 7. 99. 

Ende 98 erster Anfall, 6 Tage Bettruhe, Erbrechen, Leibschmerzen rechts, 
kaum Fieber. Seit jener Zeit in Pausen von 4 — 6 Wochen Schmerzantälle mit 
Erbrechen, meist von kurzer Dauer. 

Status praesens: Deutlicher Knoten dicht oberhalb des Lig. Poup., 
Hach, apfelgross. 

31. 7. Incision. Typhlon liegt vor, leicht adhärent, bedeckt von einem 
Netzstrange. Appendix geht nach dem Lig. Poup. zu, ist dort mit Netz ver- 
wachsen. An einer Seite desselben sind gelbe Massen abgelagert. Processus 
srekrämmt, verdickt, wird abgetragen. Kein Tampon, weil nirgends Eiter nach- 
weisbar. Wunde in toto vernäht. Verlauf etwas gestört durch Nahtsticheiterung. 

19. 9. geheilt entlassen. 

Bei No. 97 war niemals ein Tumor gefühlt worden (abgesehen 
von der Wanderniere), trotzdem fanden sich offenbar Reste von 
Staphylokokken in Gestalt von gelben Massen (wir haben sie in 
anderen Fällen dem Culturverfahre.n unterworfen und mit Sicher- 
heit Colonien von Staphylococcus albus, citreus, selbst aureus in 
denselben nachgewiesen ; Colonien allerdings spärlich und erst nach 
mehreren Tagen zur Entwickelung kommend). No. 1 66 hatte eben- 
falls kein nachweisbares Exsudat gehabt, der behandelnde Arzt 
hatte ausdrücklich von chronischer, nicht eitriger Appendicitis ge- 
sprochen, trotzdem auch hier die gelben Massen an einer Seite des 
Appendix. Der ante op. nachweisbare Tumor bestand aus dem 
mit Netz verwachsenen etwas verdickten Appendix, die zarten 
gelben Massen nahmen nur wenig Theil an der Bildung desselben. 

Die zur Operation zwingenden Recidive gingen auch nicht von 
ihnen aas, sondern von den erkrankten Appendices selbst; letztere 
waren von App. gran. haem. befallen, deshalb die immer sich 
wiederholenden acuten Attaquen von Appendicitis. 

Im floriden Stadium wurden abgesehen von den später zu be- 
schreibenden Fällen (No. 135, p. 144, No. 203, p. 146) mit gering- 
fügigen periappendicitischen Auflagerungen, zwei weitere Kranke 
operirt; sie repräsentiren gleichsam die nächsten Stadien des peri- 
appendicitischen Abscesses: 

No. 171. Mädchen, Schneider, 12 Jahre alt, aufgenommen 2. 9. 99. Vor 
14 Tagen erkrankt (nach heftigem Laufe 3 Tage zuvor) relativ leicht mit 



84 Dr. Riedel, 

38,5 Temp., bald gebessert, so dass Patientin wieder aufstand, alsbald Rück- 
fall, abermals Besserung, bis vorgestern wieder stärkere Schmerzen auftraten. 

Status praes.: Derber Tumor rechts oberhalb des Lig. Poup. Inciston 
ergiebt Netz vorliegend, dahinter zwischen zerfallenen Netzmassen der zwischen 
Coecum und Lig. Poup. gelegene Processus vermiformis, von hinten nach vorne 
verlaufend, gleichmässig verdickt, nicht perforirt; kein Kothstein. 

Exstirpation des Processus, Tamponade. 

Reactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen. 15. 10. Ol völlig gesund. 

Mikrosk. : Eine Hälfte des Processus fast ohne Drüsen, überall Granula- 
tionen. Zahlreiche Hämorrhagien. 

No. 250. August Kirmes, 20 Jahre alt, aufgenommen 13. 5. Ol. Vor 
Weihnachten 2 Tage lang Leibschmerzen, dann gesund bis 18. April, abermals 
4 Tage lang Leibschmerzen, dann 5 Tage gearbeitet, bis Patient sich am 27. 4. 
definitiv legen musste. Ob Fieber bestand, ist nicht zu eruiren. 

Status praes.: Derbes Infiltrat in der rechten Beckensohaufel. Incision 
dicht über dem Lig. Poup. führt durch entzündlich infiltrirte Muskelsubstanz, 
dann aber in freie Bauchhöhle; Netz adhärent. Bei weiterem Vordringen in 
die Beckenschaufel kommt man auf eingedickten Eiter, schliesslich in einen 
wahren Dachsbau von Eitergängen; Eiter nicht putride. Bald prasentirt sich 
das distale Ende des Processus seitlich tief unten. Proc. ausserordentlich lang, 
läuft im Bogen nach unten und dann wieder nach oben, nirgends Perforation. 

Exstirpation des Proc; Bauchmuskelwunde seitlich offen gelassen, von 
dortumwickeltes Drain in die Abscesshöhle eingeführt. 

Proc. ausserordentlich lang, schnurrt um die Hälfte zusammen, als er 
abgetragen ist. Dadurch erscheint er noch mehr verdickt als früher. Im 
distalen Ende desselben ein linsengrosser Knoten von grauweisser Farbe. 
Lumen des Processus sehr eng, kaum zu verfolgen. 

Mikrosk.: Proximal ausgesprochendste App. gr. haem. Distal im Bereiche 
des Tumors Drüsen zersprengt. Wand z. Th. ohne Drüsen. Tumor prasen- 
tirt sich als Adenom. 

Verlauf: Lang dauernde Secretion aus der grossen Abscesshöhle. Wunde 
erst Anfang Juli geschlossen. 2. 8. Ol entlassen. 

Bei No. 171 bestand schon ein derbes sogenanntes Exsudat, 
auch hier kein Exsudat, sondern wie gewöhnlich ein Infiltrat am 
adhärenten, z. Th. zerfallenen Netze, während bei No. 250 sich 
schon ein gewaltiger Abscess in der Beckenschaufcl entwickelt 
hatte. Weil der Eiter nicht putride war, w^eil er sich z. Th. schon 
eingedickt hatte, Patient nicht fieberte, hätte abwartendes Verfahren 
auch hier vielleicht zum Ziele geführt. Patient hätte nach einigen 
Monaten event. das Bett verlassen können — um alsbald von 
neuem zu erkranken, dafür hätte schon der schwer veränderte 
Appendix gesorgt. Der Kranken No. 171 wäre es voraussichtlich 
gerade so gegangen, wenn man den Appendix nicht entfernt hätte. 



VorbediDg. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warm fortsatzentzün düng. 85 

kteressant ist, dass der Vater derselben 1 Jahr später ebenfalls 
nach Aufheben einer Last an leichter Appendicitis erkrankte 
•11 Tage Bettruhe, kein Fieber); er ist nicht operirt worden, fühlt 
sich wohl. Möglich, dass sein Wurmfortsatz gleichfalls an App. 
^anulosa leidet, dass die Tochter die Neigung zu dieser Erkran- 
kung vom Vater geerbt* hat — wir haben ja oben (S. 73) schon 
eine Familie mit ausgesprochener Neigung zu Appendicitis kennen 
selemt; eine zweite Familie mit der gleichen Neigung (Mutter 
'jnd Sohn) hat mich wiederholt beschäftigt. 

Hochinteressant sind nun, wie oben erwähnt, diejenigen peri- 
appendici tischen Abscesse, die sich mehr oder weniger weit von 
dem lediglich an App. gran. leidenden Processus entwickeln: 

No. 212. Robert Rose, 38 Jahre alt, aufgenommen 8. 8. 00. Seit ca. 
einem Jahre bemerkt der kräftige Mann einen kleinen Knoten oberhalb des 
Lig. Ponp. dexlr. Derselbe schmerzte viele Monate lang gar nicht, nur in der 
allerneuesten Zeit, als er rasch wuchs, traten leichte Beschwerden auf. Fieber 
bat nie bestanden. 

Status praes. : Kleinapfelgrosser, in den Bauchdecken gelegener Tnmor; 
kein Fieber, keine Erscheinungen von Seiten des Bauches. 

11. 8. Incision ergiebt stinkenden Eiter in den Bauchdecken; eine Fistel 
fuhrt in die Tiefe des Bauches; sie entleert putriden Eiter, aber keinen Koth. 
Reactionsloser Verlauf. 

Weil Fistel nicht heilen will, wird 1. 9. die Wunde erweitert; man kommt 
'.a ausserordentlich derbe Netzmassen im medialen Theile des Schnittes; sie 
sind breit an der vorderen Bauchwand adhärent; in ihnen verläuft mehrfach 
getheiit die Fortsetzung der Bauchdeckenfistel, gleichzeitig ist mit diesen Netz- 
massen eine Diinndarmschlinge fest verwachsen, spitzwinklig geknickt; sie 
wird abgelöst, aber auch jetzt ist der Appendix noch nicht zu finden. Deshalb 
Erweiterung des Schnittes lateralwärts. Dort endlich wird, weit vom Abscesse 
♦•ntfernt, der Appendix gefunden, fast frei, nur von wenigen Netzzipfeln be- 
deckt, etwas geVriimmt, aber fast normal erscheinend. Exstirp. Umwickeltes 
Rohr in die Abscesshöhle im Netze. 

Reactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen 23. 10. 00. . 

Mikrosk.: Ausgesprochene App. gr. haemorrh. im grössten Theile des 
Appendix. 

No. 254. Meta Scheide, 14 Jahre alt, aufgenommen 5. 6. Ol. 

Vor 6 Jahren erkrankte Fat. fieberhaft mit Leibschmerzen. Der zugezo- 
gene Arzt sprach zuerst von gastrischem Fieber. Nach einigen Tagen wurde 
*ias hoch fiebernde Kind besinnungslos für 24 Stunden. Dann trat eine Ge- 
schwulst am Nabel auf, die als Hernie angesprochen wurde; man legte Binden 
um den Leib und applicirte eine Eisblase. Ungefähr 6 Wochen nach Beginn 
<)er Krankheit verdünnte sich die Haut rechts neben dem Nabel; man nahm 
an,» dass der im Nabelbruche incarcerirte Darm gangraenös geworden sei, 



86 Dr. Riedel, 

schnitt desshalb ein ; os entleerte sich stinkender Eiter in enormen Mengen ; 
derselbe quoll besonders stark bei Druck auf das Epigastrium hervor. Die 
Haut rechts vom Nabel stiess sich ab; die Wunde entleerte lange Zeit patriden 
Eiter, heilte aber schliesslich aus. Dauer der ganzen Krankheit 30 Wochen ; 
Pat.j zum Skelette abgemagert, erholte sich ganz langsam. 

Das Mädchen fühlte sich sodann 6 Jahre lang ganz gesund, bis sie 
plötzlich am 1. Juni 1901 wieder heftige Schmerzen in der linken Seite des 
Bauches bekam; die rechte Seite desselben war ganz unempfindlich. Abermals 
wartete man 5 Tage, obwohl die Temperatur Abends über 40 stieg. Als sich 
links vom Nabel ein Tumor bildete, wurde Fat. der Klinik überwiesen. 

Hier sofortige Incision in den intraabdominell zwischen verklebten Darm- 
schlingen gelegenen Eiterherd; faustgrosse, mit der vorderen Bauchwand ver- 
wachsene Höhle enthält stinkenden Eiter. Drainage. 

25. 6. Schnitt durch den Muse. rect. dext. ergiebt keinerlei Adhäsionen 
im Bereiche des einstigen Abscesses; freie Bauchhöhle wird also geöffnet. 
Weiter rechts ist das Netz in feinen Strängen adhärent an der vorderen Baach- 
wand und am Coecum. Hinter letzterem liegt in ganzer Länge verwachsen der 
im distalen Ende verdickte Appendix; kein Eiter in und um denselben. 
Appendix entfernt. Bauchmuskel wurde vernäht mit Catgut, Hautwunde bleibt 
offen. Abscess links füllt die ganze Beckenschaufel aus, Contraincision am 
hinteren Beckenrande. 

Verlauf: Sehr starke Reaction, Puls mehrere Tage lang klein und fre- 
quent, wiederholtes Erbrechen bei ganz flachem Bauche; weiterhin Verlauf 
ungestört, geheilt 20. 8. Ol. 

Mikrosk. : Ausgesprochene App. gr. haem. mit ganz frischen Blutungen 
in excessivster Weise (Tafel II Fig. 1). 

Bei No. 212 war der Abscess ca. 4 Finger breit vom Pro- 
cessus entfernt; zwischen beiden lag fast intactes Gewebe, so dass 
anfänglich Zweifel entstanden, ob der Abscess durch die Appen- 
dicitis bedingt sei, zumal Patient niemals Schmerz an Stelle des 
Wurmfortsatzes verspürt hatte. Die mikroskopische Untersuchung 
ergab aber App. gr. haem., der Abscess war ein typisch putrider, 
in Netzraassen eingeschlossener periappendicitischer Herd, in dem 
ich nur vergebens den Appendix suchte. Alle Zweifel mussten 
schwinden, als No. 254 in Behandlung kam. Auch hier niemals 
Schmerz in der rechten Seite, trotzdem deutliche Residuen alter 
Appcndicitis rechts in Gestalt von adhärenten Netzsträngen, dazu 
frische Attaque von Appcndicitis, kenntlich durch massenhafte 
frische Blutungen in die schwer veränderten Gewebe. Diese Attaque 
hatte offenbar die linkerseits seit 6 Jahren schlummernden Mikro- 
organismen wieder in Activität versetzt, wenn man nicht annehmen 
will, dass eine neue Invasion von Kokken von rechts her erfolgt 



V.irb«(iing. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 87 

ist an den alten Locus niinoris resistentiae, was ja auch raög- 
iioh ijjt. 

Ich glaube, dass derartige weit vom schmerzlos bleibenden 
Appendix entfernt sich entwickelnde A bscesse gar keine ganz rarae 
aves sind. Wiederholt habe ich bei Kindern linksseitige A bscesse 
im Bauche gesehen, deren Ursprung gar nicht zu erklären war; 
sie könnten durch Appendicitis non dolorosa hervorgerufen sein; 
eben jetzt verfolge ich mit Interesse das Schicksal eines 12jährigen 
kraftigen Knaben, der seit ca. ^4 Jahren an Schmerzen links im 
Bauche klagt, seit dieser Zeit unlustig zum Spielen ist, sich „anders** 
verhält, wie früher; auch hier ist die rechte Seite anscheinend 
völlig intact. 

Relativ am häufigsten kommt der periappendicitische Abscess 
natnrgemäss bei der benignesten Form von Appendicitis, bei der 
Sirictur zur Entwickelung; ich sah ihn dort 7 mal, bei Obliteration 
Imal, bald in Gestalt eines noch floriden Abscesses, bald als 
Residuum einer einstigen Eiterung, die allerdings zu der Zeit sich 
entwickelt haben kann, als die Strictur noch nicht perfect war, also 
zu einer Zeit, als noch ein Kothstein im App. steckte oder Appen- 
dicitis gr. haem. im Wurmfortsatze spielte. Wie ausgesprochen 
die Resorptionsfähigkeit derartiger A bscesse ist, das möchte ich 
wenigstens an einem Beispiele demonstriren: 

No. 191. Theodor Linde, 36 Jahre alt, aufgenommen 1. 4. 00. 

Unterleibsentzündung vor 22 Jahren. Vor 1 Jahr Blinddarmentzündung 
mit grossem Exsudate, Fieber bis 39,0, 3 Wochen lang. Dann gesund bis vor 
wenigen Wochen, Recidiv 8 Tage lang, ohne Fieber. Jetzt deutliches Knirschen 
in der Tiefe, Druckempfindlichkeit, aber kein Tumor. 

Incision legt einen kleinen gekrümmten Appendix an der äusseren unteren 
Seite des Coecum frei; derselbe hat eine Strictur ca. '/g cm vom distalen 
Ende entfernt. Weiterhin liegen gelbe Massen um den Appendix herum; sie 
>ind besonders stark in dem gar nicht blutenden, eine Art von Oelemulsion 
•enthaltenden Mesenteriolum des Appendix angehäuft. Wurmfortsatz entfernt, 
Tampon. 

Reaciionsloser Verlauf. 20. 5. geheilt entlassen. 

Mikrosk.: Lumen des Appendix ist auf enges mit unsicherem Epithel 
ausgekleidetes Rohr reducirt. Culturversuche mit den gelben Massen ergaben 
positive Resultate. 

Wahrscheinlich hatte Patient vor 22 Jahren die erste Attaque 
von Appendicitis gehabt (die sog. Unterleibsentzündung), das erste 
Recidiv führte zur Bildung eines grösseren periappendicitischen 



88 Dr. Riedel, 

Abscesses, der zur Resorption kam. Der behandelnde Arzt, Herr 
Dr. Bräutigam in Lodz (Polen) hatte den Kranken sehr genau 
beobachtet, er schrieb von einem ganz besonders derbem aus- 
gedehnten Infiltrate, was allmählich sich verkleinert habe. Der 
dritte Anfall erfolgte auf dem Boden eines bereits stark degene- 
rirten fast obliterirten Wurmfortsatzes, der ursprünglich höchst 
wahrscheinlich an Appendicitis gran. haemorrh. gelitten hatte. 

In den meisten Fällen waren diese durch Stricturen ent- 
standenen Abscessc klein und umschrieben, doch können auch 
höchst bedenkliche Eiterungen entstehen, die, weil sie relativ wenig 
infectiöses Material enthalten, höchst eigenthümliche täuschende 
Krankheitsbilder schaffen können, wofür ich ein klassisches Beispiel 
anführen möchte: 

No 245. Willy Tröger, 11 Jahre alt, aufgenommen 22. 4. 1901. Seit 
11 Tagen unter etwas unklaren Erscheinungen erkrankt; Arzt, erst später zu- 
gezogen, konnte keine Diagnose stellen. 

Status praesens: Kindeskopfgrosser Tumor genau in der Mittellinie 
liegend, einer übermässig gefüllten Blase entsprechend, deutlich fluctuirend. 
Per rectum (weit klaffend) fühlt man anscheinend zuerst die Blase, dann einen 
grossen Tumor. Catheter wird eingeführt, aber nur wenig Urin entleert. Temp. 
37,8, Puls 100, gut. 

In der Annahme, dass der Processus mit der perforirten Spitze in der 
Mittellinie liegend dort einen Eiterherd zur Entwicklung gebracht habe, wird 
zwischen Nabel und Symphyse eingeschnitten, dadurch sofort die Blase ge- 
öffnet, die als leerer flacher Sack fast bis zum Nabel hinaufgezogen ist. Naht 
derselben, dann Inc. rechts; hier geräth man zwischen verklebte Darmschlingen; 
sie werden nach der Mittellinie zu gelöst und dadurch eine Eiterhöhle von 
ganz enormen Dimensionen geöffnet; sie füllt das kleine Becken vollständig 
aus. Eiter wenig riechend, bes. der zuerst entleerte. 

23. 4. Bauch eingesunken. Puls etwas kleiner und rascher. Patient 
urinirt ganz ungestört. Weiterhin fast ganz üeberloser Verlauf bei starker 
Secretion aus der Wunde. 

Nachdem Petient sich genügend erholt hat, wird am 5. 6. Schnitt er- 
erweitert, App. leicht gefunden, er entspringt von der lateralen Wand des 
Coecum, verläuft dann unter doppelter Krümmung medianwärts nach dem 
kleinen Becken zu. Processus ist nicht perforirt, hat aber 2 cm vom distalen 
Ende entfernt eine Strictur; kein Kothstein. x\pp. exstirp. Tampon. 

Reactionsloser Verlauf. 21. 7. Wunden fast verheilt. 4. 8. 1901 entl. 

Der behandelnde Arzt hatte unsicher vor dem Falle gestanden; 
unter wenig stürmischen Erscheinungen hatte sich langsam ein 
Tumor in der Mittellinie entwickelt, der besonders deshalb nicht 



Vvfbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 89 

jh Appendicitis denken liess, weil der Knabe niemals über Schmerzen 
IC der rechten Seite geklagt hatte; gegen Blinddarmentzündung 
>prach das geringe Fieber, das wenig gestörte Allgemeinbefinden; 
tr^t am 11. Krankheitstage überwies der Arzt den Knaben der 
Klinik. Hier fiel am meisten die durchaus einer prall gefüllten 
Blase gleichende Form der Geschwulst auf, deshalb wurde zu- 
nächst der Catheter eingeführt. Derselbe glitt natürlich nur in 
•Jen unteren Abschnitt der Blase; als der Urin entleert war, der 
Tumor sich aber gar nicht verkleinerte, musste man annehmen, 
Jass die Blase mit der Geschwulst nicht mehr in Beziehung stände. 
Im so grösser war die üeberraschung, als das Messer sofort in 
die Blase' fiel; die Wand derselben war ausserordentlich dünn, weil 
Me fast bis zum Nabel hin ausgezogen, eine gewaltige Dehnung er- 
fahren hatte. Eine gleiche Dehnung hatte die vordere Wand des 
Rectum erlitten; der After des Knaben klafl'te weit, desgleichen war 
weit hinauf das Rectum stark dilatirt. Zur Erklärung dieser höchst 
auffallenden Yerziehungen durch einen intraabdominell entstandenen 
Eiterheerd muss man wohl annehmen, dass primär tief im Douglas'- 
>chen Raum, entweder entfernt vom Processus oder directvoh demselben 
ausgehend und rasch an der Seitenwand des Beckens hinabwandernd 
ein Abscess entstand, der wenig infectiöses Material enthaltend, nicht 
zur Perforation ins Rectum geeignet war. Zwischen Mastdarm und 
Blase sich entwickelnd zog er bei weiterer, langsamer Vergrösserung 
die Wände beider Organe hinter sich her; dem Nachgeben des 
Rectum war bald ein Ziel gesetzt, die Blasenwand folgte aber 
weiter und weiter, je höher der von verklebten Darmschlingen um- 
hällie Abscess aus dem kleinen Becken ins grosse emporstieg; sie 
wurde schliesslich bis zum Nabel verzerrt, als der Tumor über 
•las Niveau des letzteren hinaus sich erhob. 

Ich habe zahlreiche, oberhalb der Blase in der Mittellinie gelegene 
ippendicitische Abscesse eröflFnet, ich kenne das bei Appendicitis 
auftretende subseröse Infiltrat der Blase, das zur erheblichen Ver- 
;!Tösserung derselben führt; in keinem Falle ist die Blase ins Ge- 
ftrcht gekommen, hier glaubte ich sicher, dass sie nicht in Gefahr 
käme und gerade hier schnitt ich hinein. Schaden hat ihr das 
nicht gethan, ärgerlich war es doch, der Fehler wäre vermieden, 
hätte ich sofort rechts eingeschnitten und dort den Abscess zu 
"ffnen gesucht; leider lag tympanitisch klingender Darm vor ober- 



S)0 Dr. Riedel, 

halb <ips Lig. Poup.; das veranlasste mich am meisten zum Schnitte 
in der Mittellinie; er war nicht richtig, aber von wissenschaft- 
lichem Iriteresse, so dass ich nicht bedauere ihn gemacht zu haben. 
Der Schnitt „im Dunkeln", d. h. die üurehbohrung der vorderen 
Wand des Rectum hätte den Fall nicht klar gestellt, höchstwahr- 
scheinlich auch den kranken Wurmfortsatz im Bauche belassen, 
wodurch ein neues, wenn auch vielleicht leidlich gutartiges Rccidiv 
entstanden wäre. 

So harmlos nun auch im AHsemeinen der periappendici tische 
durch Strictur entstandene Abscess ist, gefährlich kann er doch 
gelegentlich werden , namentlich dann , wenn die benachbarten 
Venen thrombosiren und diese Thromben inficirt werden. Wir 
haben hier einen derartigen, geradezu erschütternden, früher bereits 
mitgetheilten (Grenzgebiete, 11 p. 425) Fall erlebt. Hier hatte .sich 
die Strictur im proximalen Ende des Proc. ganz symptomlos ent- 
wickelt, niemals hatte Patient über Schmerzen in der rechten Seite 
geklagt. Das Leiden offenbarte sich erst durch einen Leberabscess, 
der Folge einer eitrigen Thrombophlebitis der Vena port., deren 
Wurzelgebiet im Hereiche des stricturirten Appendix durch einen 
periappendicitischen Abscess inficirt war. Patient ging selbst- 
verständlich zu Grunde, der einzige Kranke, der an einem peri- 
appendicitischen Abscess gestorben ist. 

So viel über diese interessante Complication der Appendicitis; 
sie kommt, wie oben erwähnt, wohl relativ häufig vor, wodurch die 
spontane Heilung zahlreicher Fälle von .Appendicitis puruleuta erklärt 
wird, die der Chirurg natürlich nicht zu sehen bekommt. Gar manches 
typisches oberhalb des Lig. Poup. auftretendes „Exsudat" wird ein 
periappendicitischer Abscess gewesen sein, der zur Resorption kam, 
nachdem er keinerlei schwer beängstigende Symptome hervorge- 
rufen hatte; die Heilung kann eine definitive sein, wenn Appendicitis 
gran. dem Abscessc zu Grunde liegt, weil hier leicht Obliteration 
des Processus erfolgt. Stricturen und Stenosen werden schon 
häufiger Recidiv machen, aber zunächst kann die Attaque zurück- 
■ Eiter re.sorbirt werden. Progressiv wird meist der 
b-scess sein, wenn er um einen kothsl ein haltigen, sonst 
en Processus sich entwickelt. 

eriappendicitisclie Abscess entsteht also am häufigste» 
ren und Stenosen herum, seltener um einen an Apj»- 



• r'-rding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 91 

iT. baem. erkrankten, noch seltener um einen intacten, einen 
A^rhstein enthaltenden Wurmfortsatz herum. Gerade umgekehrt ver- 
tiJt sich der auf Perforation oder Gangrän des Appendix beruhende 

m 

Appendicitische Abscess. 

Er entsteht weitaus am häufigsten durch die Attaque auf der 
Basis des arrodirenden Kothsteins, sodann auf der Basis der App. 
iT. haem., endlich auf der des perforirten Hydrops resp. der 
"^tricrnr. Versuche ich das in Zahlen an der Hand des eigenen 
Materials auszudrücken, so habe ich das Verhältniss von 86 : 35 : 7, 
'i"b sind diese Zahlen keine sicheren; oft ist der Kothstein gewiss 
Hiberaerkt mit dem Eiter entleert worden; in anderen Fällen 
iekam man den Processus überhaupt gar nicht zu sehen, weil er 
V'Ul grangränös geworden war, sicher ist aber jedenfalls, dass im 
Allgemeinen die gegebenen Zahlen zutreffend sein werden (sie sind 
"icht relativ); 7 Mal führten Stricturen (3) und Stenosen (4) zur 
Perforation, wobei ich von den gänzlichen Sustanzverlusten im 
Appendix absehe. Am harmlosesten verliefen und mussten ver- 
laufen die perforirten Stenosen; das aus dem Hydrops resp. dem 
iei:hten Empyeme austretende Secret ist eben wenig infections- 
fähij^, weil keine Communication mit dem Coecum mehr besteht. 
Wenn es auch die Kraft hat, den abgeschlossenen Appendix zu 
sprengen — seine Wirksamkeit ist erschöpft, wenn der Appendix 
[»Tforirt ist; nur einer von diesen 4 Kranken bekam einen grösseren 
AWess (der Fall ist oben p. 53 No. 142 genauer mitgetheilt worden, 
.^•fclich geronnener Milch ähnliche Substanz war aus dem Pro- 
:ej>sus ausgetreten). 

Bedenklicher und zu schwereren Schüben geeigneter sind 
vhon Stricturen; der distale jenseits der Strictur gelegene Theil 
'i^s Appendix steht eben noch in Communication mit dem Coe- 
um: meist ist die Passage zu eng, es kann kein Koth vom Coecum 
ti€r eindringen, die Attaque entwickelt sich lediglich auf dem Boden 
Jer serös-eitrigen Flüssigkeit, die distalwärts von der Strictur sich 
anhäuft, sie verläuft also leicht, führt deshalb selten zur Perfora- 
tion. Letztere setzt etwas energischeren Schub voraus, verläuft 
fehalb ernst, bald allerdings leichter, bald schwerer, je nach dem 
^'haraoter des Eiters: 

Xo. 154. Elsa Hotzel, 23 J., aufgenommen 1. (>. 1899, entl. 9. 8. 1899. 
"^^it .lahr und Tag gelegentlich Leibschmerzen, so auch 28. ,")., trotzdem ging 



92 Dr. Riedel, 

Fat. am nächsten Tage 4 Stunden za Fuss mit Schmerzen rechterseits. Zwei 
Tage später plötzlich Erbrechen und heftige Leibschmerzen 48 Stunden hin- 
durch, angeblich kein Fieber, was aber wohl nicht zutreffend ist, weil am 
1.6., Nachm 3 Uhr 38,2 Temp. gemessen wurden bei 120 P. Sofortige Ueber- 
führung nach Jena. 

2. 6. Kein Tumor oberhalb des Lig. Poup. Untersuchung per rectum 
ergiebt, dass die Genitalien völlig nach unten gedrängt sind. 

Inc. führt in freie Bauchhöhle. Medianwärts sieht man zwei Netzstränge 
in's kleine Becken hinablaufen; sie decken den gleichfalls in's kleine Becken 
sich herabsenkenden Processus zu. Letzterer wird leicht entfernt, dabei quillt 
nicht putrider Eiter unter den Netzsträngen hervor. Nun werden die im 
kleinen Becken gelegenen verklebten Darmscblingen gelüftet; es entleert sich 
eine enorme Menge geruchlosen Eiters; Tube und Ovar, dextr. liegen in der 
Wand des Abscesses. 2 Netzstränge entfernt, die sich fest um Dünndarra- 
schlingen herumlegen. Umwickeltes Rohr in die Tiefe des kleinen Beckens. 
Muskelnaht. 

Proc. enthält 2 cm vom distalen Ende entfernt deutliche Strictur, jenseits 
derselben ist er an stecknadelkopfgrosser Stelle perforirt. 

Hier war der acut entzündliche Schub lediglich auf dem 
Boden der jenseits der Strictur angesammelten Flüssigkeit erfolgt, 
cter Eiter war in Folge dessen nicht putride, deshalb die rasche 
Abkapselung desselben im kleinen Becken, das verhältnissmässig 
geringe Fieber trotz der enormen Masse des Eiters. Zum Glücke 
kam die Kranke in die Behandlung eines sehr tüchtigen Arztes; 
er schöpfte Verdacht auf Appendicitis, obwohl rechts kein Tumor 
nachweisbar war; er beantragte alsbald eine Consultation, dadurch 
wurde es möglich, die Kranke 65 Stunden nach dem Beginn der 
Attaque zu operiren, den Durchbruch des grossen Eiterhei'des in 
die freie Bauchhöhle zu verhindern. Noch einen Tag später, und 
die Katastrophe wäre höchstwahrscheinlich erfolgt; auf längere Zeit 
wird ein umschriebener Ileerd auch von sog. pus bonum et laudabile 
im Bauche nicht ertragen. 

Ganz anders verläuft die Attaque, wenn sie sofort auf putridem 
Boden einsetzt, wenn also — wie wahrscheinlich — Kothklürapchen 
die Strictur passirt und sich jenseits derselben im distalen Theile 
des Wurmfortsatzes angehäuft haben. Ist dann nicht der Pro- 
cessus durch ältere Adhaesionen von der freien Bauchhöhle ab- 
geschlossen, so schaut die alsbald gangränös werdende Wand des- 
selben in die freie Bauchhöhle hinein und wir haben binnen Kurzem 
putriden Eiter frei zwischen lose verklebten Darmschlingen; einer 



1 rb^ediDg. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmlortsatzentzündung. 93 

Teiteren Ausbreitung des Eiters stehen kaum Hindernisse entgegen. 
[\e sonst so gutartige Strictur führt unter solchen Umständen in 
kürzester Zeit zum Tode, wenn nicht rascheste Operation den 
Appendix entfernt. Die Consequenzen des Ab Wartens deraonstrirt 
n betrübendster Weise folgende Beobachtung: 

No. 183. Elise W., I6Y2 Jahre alt, aufgenommen 5. 1. 1900. Das 
roD gesanden Eltern «ibstammende kolossale Mädchen hat vor 4 Jahren 3 mal 
LuDgenentzündung überstanden. Vor G Wochen leichte Attaqae von Appen- 
'iiciiis, nur '2 Tage Schmerzen in der rechten Seite, kein Erbrechen. 

Seit 3 X 24 Stunden heftige Erscheinungen, hohes Fieber, Erbrechen, 
' rmdrang, aber kein Tumor rechterseits. 

Status praesens: Deutliche Auflreibung des Leibes, volle Blase, rechts 
Kaitiem, aber kein Tumor. Temp. 38,5. Puls 120. 

Idc. mehr niedianwärts mit Ablösung des Kectus. Prall gespanntes 
Corcum liegt vor, sodann strömt klare Flüssigkeit frei aus dem Abdomen 
heiTor, später reiner putrider Eiter. Proc. verläuft niedianwärts in^s kleine 
Backen; er ist nirgends verwachsen, nur mit dem distalen Ende adhaerent an 
-i^-r schwer entzündeten rechten Tube; beim Lösen desselben quillt immer 
D^hr stinkender Eiter aus dem kleinen Becken heraus. Appendix wird ent- 
fernt, Bauch leicht aasgespült. Umwickeltes Kohr in's kleine Becken. 

6. 1. Subjectiv Wohlbefinden, keine Schmerzen, Puls 100, Temp. 36,5. 
AI. 110, 37,6. 

7. 1., Morg. Temp. 38,4, Puls 140, klein. Erbrechen. Verbandwechsel 
r'^iebt, dass eine enorme Menge von Jauche im Abdomen stagnirt. 

t Mittags 12 Uhr; keine Section. 

App. zeigt 2 cm vom distalen Ende entfernt eine Y^ cm lange dicke 
fiarbige, aber noch vollständig durchgängige Strictur. Narbe wesentlich ein- 
'-^itig gelagert, so dass das Lumen der Strictur nicht central, sondern ganz 
"-Jilicb liegt; die eine Wand des distalen Endes ist gangränös, aber doch 
ni'^ht perforirt. 

Mikr.: Diesseits und jenseits der Strictur ganz normaler Wurmfortsatz, 
^^Ibst dort wo die Gangrän besteht, sind die zelligen Elemente noch deutlich 
erkennbar. 

Wir haben durch den p. 428 des IL Bandes der Grenzgebiete 
poblicirten Fall den Nachweis geführt, dass selbst eine schwer 
eitrige durch Perforation eines Kothsteines hervorgerufene Appen- 
teis ganz symptomlos verlaufen kann, dass vielleicht nur eine 
'»erdächtige Pneumonie auf die Existenz derselben hindeutet. So 
Warften auch bei unserer Kranken die vor 4 Jahren spielenden 
l'neumonien auf eine Appendicitis zurückzuführen sein, die da- 
mals mit der Exnaission eines Kothsteines — Appendix distal und 
proximal von der Strictur gesund — endete. Das Lager dos nnehr 



94 Dr. Riedel, 

einseitig drückenden, wahrscheinlich also nur kleinen Kothsteines 
wurde derb narbig, doch erhielt sich eine für mittelfeine Sonde 
durchgängige Communication zwischen proximalem und distalem 
Ende des Appendix. 4 Jahre lang verhielt sich die Strictur ruhig, 
dann kam als Memento mori der erste leichte Anfall, eine Attaque 
auf der Basis des Serum enthaltenden distalen Endes vom Appendix: 
sie wurde kaum beobachtet. 6 Wochen später erfolgte die Kata- 
strophe; die IL Attaque setzte mit enormer Heftigkeit ein, nur 
sofortige Operation hätte das Mädchen retten können. Aber — die 
Diagnose haperte; kein Tumor rechts, also keine Appendicitis. 

Wie viel Menschen sind schon diesem Irrthume, dass Appen- 
dicitis immer rechts Schmerzen und Tumor verursachen müsse, 
zum Opfer gefallen! Ich warnte auf Anfrage den behandelnden 
Arzt per Telephon, als 48 Stunden seit Beginn des Leidens ver- 
flossen waren, ich wies auf die Verlagerung des Wurmfortsatzes 
ins kleine Becken hin, auf den bestehenden Urindrang als höchst 
verdächtig in dieser Richtung, alles vergebens, die kostbare Zeit 
wurde vergeudet, bis endlich die Kranke circa 80 Stunden nach 
dem Beginn des Leidens an dem kurzen Wintertage Nachmittags 
2 Uhr eintraf. Es gelang noch den Appendix zu entfernen, aber 
zu einem grossen Schnitte in der Mittellinie, der ausgiebige Aus- 
spülung der Bauchhöhle ermöglicht hätte, konnte ich mich wegen 
zunehmender Dunkelheit nicht entschliessen. Ob er wirklich das 
Leben gerettet hätte, das vermag Niemand zu sagen; möglich ist 
auch, dass der Schnitt im Dunkeln, die Eröfl^nung des Abscesses 
vom Rectum her besser gewesen wäre, weil offenbar der putrideste 
Eiter in der Tiefe des kleinen Beckens stagnirte — alle diese 
Betrachtungen haben wenig Werth, nöthig war frühzeitige, rasche 
Operation, dann kam das Leben des Mädchens überhaupt gar 
nicht in Gefahr. Noch jetzt, 80 Stunden nach Beginn der Attaque, 
war der Appendix nicht perforirt, die partiell gangränöse Wand 
hielt noch; 2 Tage früher hätte man wahrscheinlich erst eine 
geringfügige Eiterung um den damals auch schon sicherlich bis zur 
Serosa hin gangränösen Appendix gehabt, keine Ausfüllung des 
ganzen Beckens mit Eiter. 

So hängt das Damokleschwert auch über dem Haupte des 
an Strictur des Proc. vermiformis leidenden Kranken; selten fällt 
es nieder, aber es kann jeden Augenblick niederfallen; zuweilen 



' -rMing. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmlortsatzontzündung. 95 

läLert es lange, sehr lange Zeit, bis es niederfällt, um dann einem 
Üben ein Ende zu machen, was nur aus Leid und Qual bestan- 
->Q hat. 

No. 175. Fräulein M., 48 Jahre alt, aufgenommen 19.9.1899. Im dritten 
.ebebsjahra setzte ein Leberleiden acut ein, Stuhlgang war lange farblos, 
^•r.idem stets Magen- und Leberkrank, Schmerzen gingen von der Leber resp. 
i-r rechten Niere bis hinab zum Unterleibe. Die Jugendzeit verging unter fast 
'findigen Beschwerden. Vom 20.— 40. Jahre war der Zustand etwas besser, 
•i«rh litt die Kranke viel an Neuralgien, die sich auch im Unterleibe localisirten. 
^eil der rechtsseitige Schmerz sich oft auf die rechte Seite der Gebärmutter 
rn^eizte, wurde Fat. viel gynäkologisch behandelt, man kratzte die Gebär- 
'. Liter wiederholt aus, weil Fluor albus bestand ; Der Leberschmerz wurde 
-hlie^slich auf Gallensteine zurückgeführt, Fat. wiederholt nach Carlsbad 
.*->chirkt, meist mit gutem Erfolge, doch blieb sie blass und anämisch. Mitte 
"^•piember 1899 wurden die Neuralgien rechts wieder schlimmer, Fat. dachte 
"zi ernstlich an Gallensteinoperation, doch sollte auch die Gebärmutter wieder 
'^'.sgekratzt werden. 

Status praesens: Blasses, stark gealtertes Fräulein. Grosser Tumor in 
'.»•r rechten Bauchseite; ihm sind, wie die Einblasung von Luft in's Rectum 
r^ebt, Darmschlingen vorgelagert. Temp. 39,0. Uterin frei von Eiweiss. 

'11. 9. Incision vorne in freie intacte Bauchhöhle legt Typhlon und Colon 
i-c, weiter oben die Niere frei, App. ist nicht zu finden. Deshalb Schnitt 
•••rne vernäht, hinten oberhalb des Beckenrandes incidirt. Niere unten freige- 
l%r, ist ganz intact. Weiter unten befindet sich in schwieligem Gewebe 
sinkender Eiter. Abscess geht medianwärts und nach oben auf das Duodenum 
'• 1. Drainage. 

Verlauf: Zunehmende Futrescenz des Eiters und Auftreibung des 
Biuches, Erbrechen geringfügig. Immer deutlichere Symptome einer retro- 
l'-ritonealen Eiterung, f 26. 9. 

Obd. ergiel»t diffuse Eiterung in der Radix mesenterii; retroperitonealer 
A}'>cess vor der rechten Niere. In demselben endet der perforirte Wurmfortsatz, 
i-ln Kothstein, Wurmfortsatz enthält Strlctur 2 cm vom distalen z. Th. obli- 
>nrten Ende entfernt, jenseits der Strictur besteht ein etwas über crbsengrosser 
H-hlraom und dieser Hohlraum ist perforirt in die Abscesshöhle hinein. 

Unzweifelhaft war das acute Leberleiden 45 Jahre zuvor eine 

Attaque von Appendicitis gewesen auf der Basis einer Strictur. 

I^iese Strictur verfolgte die Kranke das ganze Leben hindurch, doch 

vurde niemals eine Diagnose gestellt, weil der Appendix ganz hoch 

"'•en hinter dem Coecum am unteren Rande der Niere lag; „Leber- 

«nd Nierenschmerzen", damit begnügte man sich, obwohl der Urin 

Jaaemd klar war. Ein grösserer Tumor ist bis zurKatastrophe hin auch 

'schwerlich vorhanden gewesen; er wäre den Aerzten der in glänzen- 

•l^^n Verhältnissen lebenden Dame schwerlich entgangen. Wann er 



96 Dr. Riedel, 

entstanden ist, darüber lassen sich keine genaueren Angaben machen; 
der Hausarzt der Kranken war 4 Wochen lang verreist, als die 
Schlussscene einsetzte; Patientin fühlte sich in seiner Abwesenheit 
immer elender, reiste deshalb auf eigene Hand hierher, wusste gar 
nicht, dass sie und wie lange sie fieberte; hier erst wurde der 
Tumor entdeckt. 

Wahrscheinlich war derselbe erst in neuester Zeit entstanden 
in Folge Durchbruchs des Appendix distalwärts von der Strictur 
im Anschlüsse an eine auf putridem Boden einsetzende Attaque. 
Der Eiter breitete sich im retroperitonealen Gewebe aus, deshalb 
die zunächst geringfügigen Erscheinungen von Seiten des Peritoneum, 
so dass Patientin noch reisen konnte. Hier wurde auch noch ein 
Tag mit Depeschenwechsel verbraucht, so dass erst 40 Stunden 
nach der Aufnahme die Operation gemacht werden konnte; sie 
kam zu spät, der Eiter hatte sich schon bis zum Duodenum hin 
ausgebreitet, er liess sich nicht mehr entleeren, die retroperiloneale 
Phlegmone hatte alle Gewebe di(fus durchsetzt, ihr erlag die 
Kranke, nachdem sie ihr ganzes Leben eigentlich der Appendicitis 
geopfert hatte. 

Also! Auch die Strictur wird gelegentlich zur Causa mortis, 
wenn für gewöhnlich auch die auf der Basis der Strictur einsetzende 
Attaque leicht ist. — . 

Das Gleiche gilt von den auf dem Boden der App. gr. haem. 
sich abspielenden Attaquen; auch sie sind meistens leicht und nicht 
eitrig, können aber auch jeden Augenblick eitrig werden. Und 
da die App. gr. haem. eine ausserordentlich häufig vorkommende 
Krankheit ist, viel häufiger als Strictur- und Stenosenbildung, so 
haben wir auch sehr oft mit schwereren Attaquen auf der Basis 
der AppJgr. haem. zu rechnen. 

Immerhin sind sie gewöhnlich viel leichter, als die auf der 
Basis eines Kothsteines entstandenen; der Processus perforirt meist 
an circurascripter Stelle, der austretende Inhalt des Processus ist 
bald putride, bald ist er auch nicht putride. Meistens bestehen 
Adhäsionen, bevor die erste Attaque einsetzt, so dass die Eiterung 
gleich von Anfang an mehr oder weniger abgekapselt ist. Alle diese 
Momente zusammen bedingen ein relativ leichtes Krankheitsbild, 
was nur dann schwerer wird, wenn der Appendix ganz besonders 
unirünstig gelagert ist (perforirte Spitze des App. im kleinen .Becken, 



V .rbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 97 

lor dem Promontorium zwischen Dünndarmsehlingen u. s. w.). 
Weil öfter der Eiter weniger oder gar nicht putrid ist, kann er 
-■n^edickt resp. partiell resorbirt werden, auch wenn der Eiterherd 
offen mit dem Substanzverluste im Appendix coraraunicirt. Auch 
wenn durch Hinaussehieben der Operation die Eiterung stärker 
wird, wird man eher Herr derselben, weil diese Eiterung sich 
weniger sturmisch entwickelt; der Organismus hat Zeit, eine Barriere 
t'eüen den Eiterherd zu schaffen, dadurch, dass die umliegenden 
Darmschlingen verwachsen, das Netz verklebt. 

Dementsprechend sind auch von den erwähnten 35 Kranken 
mit Perforation des an Appendicitis granulosa haemorrhagica lei- 
dnnden Appendix nur 4 gestorben, obwohl auch von diesen manche 
>':hwer vernachlässigt waren. Meistens erfolgt die Perforation des 
Appendix am distalen Ende, oder, wenn er spitzwinklig geknickt 
M, an der Convexität . des Knickungswinkels. Das Loch pflegt 
Stecknadelkopf- bis linsengross zu sein. Seltener sind schon grössere 
Substanzverluste im Appendix, wirkliche Continuitätstrennungen; 
nur ganz ausnahmsweise erfolgt Totalgangrän des Appendix, aber 
^el[>st diese kann gelegentlich zu Stande kommen, ohne dass stür- 
mische Erscheinungen auftreten: 

Das ganze Krankheitsbild ist anfänglich relativ leicht; es 
bleibt auch gewöhnlich leicht. Die Behauptung, dass Perforation 
Jes Appendix fast immer schwere Erscheinungen hervorrufe, ist 
unzutreffend; mancher merkt kaum etwas von derselben. Nicht 
>elten verläuft die Attaque bei Appendicitis non purulenta viel 
Mürmischer, als die bei Appendicitis pcrforativa sine concreraento; 
<*> braucht weder Erbrechen oder Fieber aufzutreten, trotzdem 
zfiffi sich der Appendix bei der Operation als perforirt. 

No. 263. Louis Leffer, 40 Jahre alt, aufgenommen 8. 8. Ol. 

Der kräftige, früher ganz gesunde Mann, der nur seit Jahresfrist gele- 
ceiiilicb Sekunden lang dauernde Stiche in der rechten Unterbauch gegen d be- 
Ofrkt hatte, erkrankte vor 7 Tagen nach Aufheben einer schweren Last an 
Magenschmerzen. Am nächsten Morgen zog sich der Schmerz bei der Arbeit 
-^h abwärts in die Ileocoecalgegend ; dort entwickelte sich am dritten Tage 
*i«r Krankheit eine kleine Geschwulst, kein Fieber, keine Auftreibung des 
^i^«5, kein Erbrechen, trotzdem wird Fat. von dem behandelnden Arzte der 
W in ik überwiesen ; ^r geht zu Fuss von der Bahn ins Krankenhaus. Temp. 
37i. Pols 80. 

Sofort warmes Bad und Operation (Zickzackschnitt). Freie Bauchhöhle 

Arehhr flu- klin. Chinirgie. Bd. 6«. 7 



98 Dr. Riedel, 

eröffnet; Coecum am Lig. Poup. leicht verklebt, wird abgelöst, worauf etwas 
eingedickter Eiter herausquillt. Distales Ende des Appendix, weiss verfärbt, 
steckt in diesem Eiter; ^r zerfällt bei der Berührung, so dass es nicht ganz 
sicher ist, ob nicht schon ante op. Perforation bestanden hat : letzteres ist das 
Wahrscheinlichere ; Processus nicht stinkend. Er entspringt weiter median vom 
Coecum, läuft dicht oberhalb des Lig. Poup. lateralwärts, um dann wieder 
umzukehren und in den Abscess einzutauchen. Exstirpation des Processus. 
Umwickeltes Rohr in den Eiterherd. Reactionsloser Verlauf. 

Mikr. proximal: Tubuläre Drüsen gänzlich zerstört, desgl. die conglo- 
birten, viel Fett eingelagert. 

Distal: T.-Drüsen in 8 Exemplaren erhalten, Conglob. desgl. (vgl. 
Tafel 4, Fig. 1. u. 2). 

Die mikroskopische Untersuchung des entfernten Wurmfort- 
satzes beweist mit voller Sicherheit, dass ein Wurmfortsatz 
schleichend und symptoralos sowohl seine tubulären wie seine 
conglobirten Drüsen verlieren kann, ohne dass der Kranke etwas 
anderes empfindet, als gelegentliche blitzartige Stiche in der 
Unterbauchgegend; diese Stiche hinderten den Mann in keiner 
Weise an der Arbeit, er fühlte sich ganz gesund, bis die erste 
Attaque nach Trauma einsetzte. Auch diese verlief ausserordentlich 
mild ; Patient arbeitete am 2. Krankheitstage Morgens noch l/^o Stunden, 
ging dann in die Sprechstunde des Arztes, weil sich jetzt der 
Magenschmerz in die rechte ünterbauchgegend hinabgezogen hatte. 
Der Arzt sprach sofort von Appendicitis, untersuchte den Kranken 
aber nur oberflächlich, während derselbe aufrecht stand ; erst am 
folgenden Tage, als Patient im Bette lag, wurde der Tumor pal- 
pirt; derselbe war sicherlich 24 Stunden zuvor auch schon vor- 
handen gewesen. 

Interessant ist, dass das proximale Ende des Appendix, das 
weit entfernt vom Eiterherde resp. von der Durchbruchsstelle lag, 
schwerer verändert ist, als das distale; letzteres enthielt noch 
einzelne lobuläre und conglobirte Drüsen, während im proximalen 
Theile beide fehlten; hier haben sich bereits derbere Bindegewebs- 
raassen, mit grossen Fettzellen durchsetzt, an der Stelle der con- 
globirten Drüsen entwickelt; ihnen liegen centralwärts Granula- 
tionen auf, das Lumen des Appendix umgebend. Wären nicht die 
Attaque und die Operation dazwischen gefahren, so wäre es wahr- 
scheinlich im Laufe der Zeit zu Striktur- resp. Stenosenbildung 
im proximalen Theile des Appendix gekommen, event. zu ausge- 



\nrbeding. a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 99 

jehnter Obliteration mit Bildung eines Hydrops, weil im distalen 
Theile des Appendix noch einzelne Drüsen enthalten waren, so 
Jass also Schleim gebildet werden konnte. Wir hätten also Ste- 
nose mit Hydrops, wie oben (S. 66 No. 248) beschrieben, vor uns 
jehabt, schleichend entstanden auf der Basis der Appendicitis 
^ranulosa haemorrhagica. 

Dieses Ziel wurde nicht erreicht, weil die Attaque den 
^''hleichend in der Tiefe sich abspielenden Process unterbrach. Die 
Attaque setzte ein auf wenig inficirtem, jedenfalls nicht auf pu- 
iridera Boden; wahrscheinlich hatte sich etwas mehr Schleim im 
distalen Ende des Processus angehäuft, daraufhin erfolgte die 
Attaque; Koth fehlte dort, weil Coecunjinhalt wohl nur noch mit 
Mühe den langen mit Granulationen ausgefüllten Schlauch passiron 
konnte. Desshalb führte die Attaque nicht zu stinkender Gangrän 
Us distalen Endes vom Processus, sondern zu geruchloser Gan- 
grän: Processus weich, mürbe in blanden Eiter eintauchend — die 
leichteste Form der Appendicitis perforativa, ohne Fieber, ohne 
Reizung des Peritoneum, ohne Uebelkeit und Erbrechen verlaufend. 

Weil die meisten Fälle wenigstens bei der ersten Attaque 
It'icht verlaufen, wird seltener im ersten Anfalle operirt, als beim 
Recidiv. Von meinen 35 Kranken wurden nur 16 primär operirt, 
19 wegen Recidiv, und zwar 12 im Anfalle, 7 intermediär. 

Von diesen 19 Kranken hatten 2 primär nur ganz leichte 
Attaquen, so dass das Leiden nicht für Appendicitis gehalten 
wurde, ein Irrthum, der leicht verhängnissvoll für die Kranken 
hätte werden können. Man soll sich eben daran gewöhnen, be- 
ionders bei jüngeren Leuten jeden plötzlich einsetzenden Leib- 
schmerz mit dem Appendix in Zusammenhang zu bringen, auch 
wenn er gar nicht in der lleocoecalgegend, sondern um den Nabel 
herum spielt; localisirt er sich aber oberhalb des Lig. Poup. d., 
so ist besondere A^orsicht nöthig. Offenbar gehen öfter Attaquen 
von Appendicitis non purulenta der zur Perforation des Appendix 
fahrenden Schlussattaque voraus; gewöhnlich sind ja wiederholte 
Attaquen bei App.gr. haem., wie oben ausgeführt, nicht eitriger 
Natur; sie können aber sicherlich jeden Augenblick citrig werden; 
>elbst acute Gangrän kann entstehen, wenn letzteres auch sehr 
selten ist. Leichte vorgängige Attaquen nicht eitrigen Charakters 
hatten folgende Kranke; 



100 Dr. Riedel 



? 



No. 32. Frau Olga H., 30 Jahre alt, aufgenommen 16. 12. 93. 

Im Jahre 1888 der erste Anfall von Appendicitis, nicht erheblich; Mai 9(> 
zweiter ganz leichter Anfall. Im Herbste desselben Jahres lang dauernde 
Krankheit, aber ohne erhebliches Fieber, trotzdem 6 Monate langes Kranken- 
lager. Diagnose schwankte beständig zwischen Appendicitis und Oophoritis, 
weil für die erstgenannte Krankheit die Erscheinungen zu leicht erschienen. 
1892 und 1893 je ein Anfall von 6 wöchentlicher Dauer. Zwischen den letzten 
drei Anfallen bestand nie das Gefühl der vollen Gesundheit, bei Aufregungen 
und nach Genuss von schweren Speisen fühlte Pat. stets einen stechenden 
Schmerz in der rechten Seite; beständige Stuhlverstopfung. 

Status praes. Kräftige Frau. Undeutliche Resistenz in der Foss. iliaca 
dextra. 

17. 10. Incision ergiebt zunächst verbackenes Netz, adhärent an der 
vorderen Bauchwand; weiter abwärts ist das Typhlon selbst mit der vorderen 
Bauch wand durch gelblich eitrige Massen verklebt. Hinter dem Coecuni liegt 
der Proc. verm., lateralwärts verlaufend, in seiner ganzen Länge verwachsen, 
an der Spitze perforirt (stecknadelkopfgrosses, mit evertirter Schleimhaut aus- 
gekleidetes Loch), in minimalen Eiterherd eintauchend. Abtragung des Proc. 
und des adhärent gewesenen Netzes. Vollständiger Verschluss der Bauch- 
wunde. 

Reactionsloser Verlauf; 10. 12. geheilt entlassen. Novbr. 1901 völliir 
gesund. 

No. 66- Frau Marie G., 27 Jahre, aufgenommen 22. 9., entl. 9. 11. 96. 

Als Mädchen 2 Jahre lang wegen Magengeschwür in Behandlung; vor 
5 Jahren wieder Magenbeschwerden im Anschlüsse an das Wochenbett. An- 
geblich üteruskatarrh. Seit Yo ^^^^ ^" ^®^ Ileocoecalgegend 2 Schmerzanfalle, 
sie dauerten 8 Tage. Kein Fieber, keine Gew^ichtsabnahme. 

Status praes. Gut genährte Frau. 

In der Ileocoecalgegend ein schmerzhafter wurstförmiger Körper von der 
Grösse des Proc. verm. 

24. 9. Incision ergiebt Netz wenig mit Typhlon, wohl aber fest mit Lig. 
rotundum und rechter Tube verwachsen. Ovarien durch Adhäsionen zu- 
sammengerollt; derber Strang führt von der Hinterfläche des Uterus frei durch 
den Douglas 'sehen Raum zum Rectum; er wird durchrissen, die Ovarien 
gelöst. 

Processus liegt an der vorderen Fläche des Typhlon, im spitzen Winkel 
geknickt, durch leicht sulziges Gewebe adhärent am Typhlon. Beim Ablösen 
des Processus quillt ein Eitertröpfchen hervor, aus stecknadelkopfgrosser Per- 
forationsstelle des Processus, 1 cm vom distalen Ende entfernt. Processus ex- 
stirpirt, Tampon. 

Reactionsloser Verlauf. 9. 11. 96 geheilt entlassen. 

No. 89. Wilhelm Wittenberg, 15 Jahre alt, aufgenommen 19. 8. 97, ent- 
lassen 11. 10. 97. 

April 97 der erste Anfall von Appendicitis, 8 Tage lang bettlägerig; 
sodann drei weitere Anfälle in mehrwöchentlichen Pausen, nur wenige Tage 




V..rbediDg^. a. letzt« Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 101 

•uuemd. Vor 6 Tagen letzter heftigerer Anfall, seitdem bettlägerig, kaum 
F.rber, hier auch nicht. 

Status praes. Grosser bis zum Nabel hinauf reichender Tumor. 

3. 9. Incision ergiebt Netz und Darm weithin adhärent an der vorderen 
Ba.uchwand. Mitten in dem faustgrossen, aber.tympanitisch klingenden Tumor 
''fändet sich eine härtere längliche Partie; sie wird allmälig freigelegt durch 
tntfemung des Netzes. Es findet sich das distale Ende des Wurmfortsatzes, 
i cm lang- vollständig getrennt vom proximalen ; Abstand zwischen beiden ca. 
1 rm, Processus entfernt, Catgutnaht, Tampon. 

Ungestörter Verlauf. 11. 10. vollständig geheilt entlassen. 

No- 153. Martin Höhl, 17 Jahre, aufgenommen 26. 5. 99. 

Im Sommer vorigen Jahres plötzlich stechende Schmerzen in der rechten 
S-jiie, so dass Pat. 2 Tage liegen musste, dann gesund, bis Weihnachten aber- 
Ljils Schmerzen auftraten, die wieder zu dreitägiger Ruhe zwangen. Am 
\i, Mai plötzlich Schmerzen und heftiges Fieber, Erbrechen, seitdem bett- 
Lieerig. 

Status praes. Kräftiger Mann; 38,5 Temp. Derbes Infiltrat oberhalb 
'ier Spina nach hinten sich erstreckend. 

Sofortige Incision oberhalb der Spina ergiebt infiltrirtes Netz, lose mit 
Periion. par. verwachsen, dem Coecum aufliegend, medianwärts fest adhärent 
aci Lig. Poup. Lateralwärts oberhalb der Spina findet sich der Abscess; er 
L'*: sich tief nach hinten fast bis zum oberen Beckenrande hindurch gewühlt; 
in ihn taucht die gajigränöse Spitze des Processus ein; derselbe läuft von der 
Au^senseitc dos Coecum nach oben und lateralwärts ; er wird entfernt. Drain- 
1' ch hinten durch Musculatur gestossen, vorne 2 Tampons auf Abscessöffnung 
and Netzstelle. 

Keactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen 16. 7. 99. 

Mikr.: Leichte App. gr; haem. 

No. 53. Frau Mathilde (j., 43 Jahr, aufgenommen 4. 1. 1896, cntl. 
\\*. 2. 1896. Im April 1895 hatte Pat. die ersten leisen Anfälle von Blind- 
«iarmentzQndung, Schmerzen in der llcocoecalgegend, die 3 Tage dauerten. 
Am 14. Juli 1895 erfolgte der erste ausgesprochene Anfall der Appendicitis, 
heftiges Erbrechen, starke Schmerzen, Schwellung der lleocoecalgegend, 
Fieber, 3 Wochen bettlägerig. Am 12. November 2. schwerer Anfall, hohes 
Fieber, 3 Wochen Bettrtihe. Ende 1896 wieder Schmerzen in der lleocoecal- 
jregend, erneute Geschwulst daselbst bei 38,0 Temp. In den Intervallen ging 
^:ei5 die Geschwulst vollständig zurück. 

Status praesens: Massig genährte Frau. In der Ileocoecalge<);end eine 
eiwahühnereigrosse, harte, unebene, unverschiebbare, auf Druck empfindliche 
<ie<chwalst. 

7. 1. Inc. ergiebt Coecum mit vorderer Bauchwand verwachsen; median- 
wärts kommt man in käsigen Eiter, dann in einen mit Schleimhaut ausge- 
kleideten Substanzverlast in der vorderen Wand des Processus. Letzterer liegt 
Tor dem Coecum, ist in ganzer Länge verwachsen und l^o cm vom proximalen 
Ende entfernt perforirt. Proc. entfernt, Tampon. 



102 Dr. Riedel, 

Reactionsloser Verlauf. 19. 2. 1896 geheilt entlassen, bis heute gesund 
geblieben. 

No. 195. Paul Gläser, 20 Jahre alt, aufgenommen 21.4. entl. 11.8. 1900. 

Vor Y4 Jahr leichte Appendicitis ; binnen wenigen Tagen liessen die 
Beschwerden nach, doch blieb eine gewisse Empfindlichkeit für einige Zeit 
zurück. 

Seit 10 Tagen wieder Schmerzen, doch lag Patient nur zeitweise im Bette ; 
er suchte zu Fuss vom Bahnhofe gehend, die hiesige med. Polikl. auf. Dort 
entdeckte man einen Tumor oberhalb der Spina dextr. nach hinten sich aus- 
breitend, schickte den Patient sofort in die Klinik. Schnitt auf den hinteren 
oberen Beckenrand, dort grosser Eiterherd entleert; Drainage. 

Reactionsloser Verlauf. 

Wunde heilt allmählig aus, es bleibt aber leises dumpfes Schmerzgefühl 
vorne zwischen Spina und Nabel; kein Tumor nachweisbar. 

28. 5. Schnitt vorne legt Netz frei, adhaerent am lig. Poup., sodann 
wird das Coecum gefunden, desgl. der medianwärts entspringende, hinter 
dem Coecum lateral wärts verlaufende Processus. Er taucht mit der Spitze 
in einen ciroumscripten Eiterherd, das vordere Ende des einstigen jetzt 
fast ausgeheilten Abscesses. Distales Ende des Processus ist perforirt, kein 
Kothstein. Entfernung des Processus. Umwickeltes Rohr in der Tiefe. 

Reactionsloser Verlauf. 11. 8. 1900 geh. entl. 

No. 222. Walther Peisker, 15 Jahre alt, aufgenommen 23. 9. 1900. Der 
kräftige Knabe hat vor 4 Wochen Erbrechen bekommen, sich 2 Tage lang 
krank gefühlt, Schmerzen rechts. Patient war dann 20 Tage lang gesund: 
seit 8 Tagen wieder etwas Erbrechen, Krankheitsgefühl, kaum Fieber, Schmerz 
um die Blase herum, Schwierigkeit beim üriniren. Er wird geschickt mit der 
Diagnose ^Prostataabscess", weil man in derThat per rectum zwar nicht eine 
vergrösserte Prostata, wohl aber anscheinend eine vergrösserte Blase fühlt. 
Oberhalb des Lig. Poup. keine Geschwulst nachweisbar. 

23. 9. 1900 Inc. daselbst ergiebt lateralwärts freie Bauchhöhle; medial 
liegen verklebte Darmschlingcn, nach deren Lüftung eine weissgelb durch- 
schimmernde Abscessmembran zum Vorschein kommt. Inc. in dieselbe ent- 
leert weissen aber stinkenden Eiter; Abscess geht circa 15 cm tief in's kleine 
Becken. Am Rande desselben liegt der Proc. Er liegt mit seinem proximalen 
Ende in der gesunden Bauchhöhle; er geht ins kleine Becken zwischen ge- 
sundem Darme und gesunder Beckenwand verlaufend. Nach Durch trennung 
an der Abgangsstelle lässt sich der Processus etwas vorziehen: sofort quillt 
putrider Eiter aus der Tiefe; derselbe stammt von der Perforationstelle des 
Appendix her, communicirt natürlich mit dem grossen Abscesse. Processus 
verläuft tief in\s kleine Becken hinein, ist unten spitzwinklig geknickt, kehrt 
mit dem distalen Ende zur Linea innominata zurück. An der Convexität der 
Knickung ist die Perforation erfolgt (vergl. Skizze zu So. 67 p. 109). Keine 
Kothsteine. 

Reactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen 28. 10. 19(X). 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 1 03 

No. 162. Walther Denstedt, 23 Jahre, aufgenommen 4. 7. 1899. Vor 
i Jahren in hiesiger med. Klinik an anscheinend leichter App. behandelt, nach 
4 Wochen bereits gehe i 11t entl. 

Seit einigen Tagen zweite Attaque. 

Patient kommt mit 39,2 Temp. augenscheinlich stark benommen zu Fusse 
\om Bahnhofe gehend hier an; er wird sofort in's Bad gesetzt und alsbald 
•perirt, weil deutlicher kleinapfelgrosser Tumor dicht über dem Lig. Poup. 
Gesteht. 

Inc. führt direct auf putriden Eiter; Processus wird sofort gefunden; er 
srebt aofs Lig. Poup. zu, wendet sich sodann wieder nach vorn. Das distale 
Ende desselben ist perforirt; kein Kothstein. Tampon, Naht. 

Reactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen 6. 9. 1899. 

Mikr. Drüsen und Epithelien in ganzer Länge des Processus zerstört. 

Ko. 141. Emil Wolf, 29 Jahr, aufgenommen 15. 2. 1899, entl. 16. 4. 1899. 
im Juli 1898 plötzlich Leibschmerzen, die sich im Laufe des nächsten Tages 
Dfoh Terscblimmerten ; heftiges Aufstossen aber kein Erbrechen; kein Fieber; 
ma dritten Tage wieder gesund. Am 11. Februar 1899 wiederholte sich der 
An lall, Terbonden mit Kopfschmerzen, Husten und Schnupfen. Am 13. Febr. 
heftigerer Anfall, so dass Patient einen Arzt holen liess; derselbe schlug 
«rbleunige Operation vor; 15. 2. Transport nach Jena. 

St. Kleiner rundlicher Tumor in der Ueocoecalgegend, auf Druck empfind- 
lich, Temp. 38,2. 

Sofortige Inc. Obliq. int. bereits infiltrirt, grauverfärbtes Netz liegt vor; 
dahinter der gangränöse Processus, nach oben gerichtet, mit Spitze nochmals 
in die Tiefe geschlagen. Proc. platzt bei der Berührung, entleert dünnen 
stJDkenden Eiter; kein Kothstein. App. entfernt; er ist bis auf die Basis 
4,'angränös. Freie Bauchhöhle medianwärts an 2 Stellen geöffnet, deshalb 
Tampon nach innen gerichtet. 

Verlauf: Abends kein Fieber, wohl aber nächsten Morgen 39,5, Abds. 
^K4, Puls gut. 20. 2. Tampon entferat, stinkender Eiter hinter demselben. 

15. 3. Heilung verzögert sich, weil ein Stück der Fascia des Obliq. ext. 
irangranös wird. 16. 4. Wunde geschlossen, geheilt entlassen. 

M.: Im Bereiche der Gangrän färben sich die Kerne nicht mehr, Structur 
des Gewebes kaum noch zu erkennen. 

Die Fälle sind nicht zeitlich, sondern entsprechend der Intensität 
der Erscheinungen beim Recidiv geordnet. Bei allen Kranken setzte 
das Leiden zunächst leicht ein, der erste oder die ersten Anfälle 
waren nicht eitriger Natur, die späteren führten zur Perforation 
des App., auch diese Perforation erfolgte gewöhnlich unter relativ 
leichten Erscheinungen. Nur die beiden zuletzt erwähnten Patienten 
litten schwerer; No. 162 kam stark benommen hier an; er lehnte 
zunächst jede Operation ab, obwohl er vor der Reise sich nach 
derselben gesehnt hatte, um seine Schmerzen los zu werden» 



104 Dr. Riedel, 

No. 141 hatte bereits Totalgangrän des Processus, als er 48 Stunden 
nach Beginn der letzten Attaque zur Op. kam. Diese Fälle be- 
weisen folgendes: aus dem Umstände, dass wiederholt leichte nicht 
eitrige Attaquen von Appendicitis gespielt haben, lässt sich kein 
Schluss über den Character der nächst folgenden ziehen; sie können 
nicht eitrig, ebenso gut aber auch eitrig sein; das Letztere ist 
schliesslich der Fall bei allen 9 Kranken gewesen. 

Durchsichtiger ist natürlich die Sache, wenn gleich der erste 
Anfall heftig auftritt; dann weiss man sicher, dass Patient vom 
Momente dieses Anfalles an einen perforirten Wurmfortsatz mit 
sich herumträgt! 

No. 90. Herr Apotheker B., 37 Jahre alt, aufgenommen 6. 9. 1897. Seit 
circa '/^ Jahr wiederholt Anfälle von Blinddarmentzündung; erste Attaque 
Anfang Februar schwer, starke Schmerzen, hohes Fieber, Taujor fühlbar, nach 
20 Tagen wieder verschw'unden. Mitt« Mai 2. Anfall, ohne Fieber. Erde Juli 
3. Anfall mit hohem Fieber, dazu gesellte sich in letzter Zeit auch noch eire 
Pneumonie. 

Status praesens: Blasser Mann, elend. Kleiner Tumor zwischen Spina 
und Nabel. 

9. 9. 1897 Inc. Dicht über dem Lig. Poup. Goecum verwachsen mit 
Periton. perietale, lässt sich leicht ablösen. Sofort sieht man eine Art von 
Einziehung zwischen zwei Därmen; dort ist der Ursprung des Appendix. Der- 
selbe verläuft nach dem kleinen Becken zu, taucht mit dem distalen Ende in 
einen kleinen Eiterherd, der schon an der Linea innominata liegt, aber gänz- 
lich abgekapselt ist. Circa 2 cm vom distalen Ende entfernt ist der Processus 
seitlich perforirt, linsengross; dieser Perforationsstelle gegenüber liegt gleich- 
falls ein Herd eingedickten Eiters. 

App. entf. Umwickeltes Rohr in den Abscess. Muskelnaht. 

Reactionsloser Verlauf. 

18. 10. geh. entl. Seitdem blühender Mann. 50 Pfd. Gewichtszunahme. 

Mikr. : App. gr. haem. zu ^j^ des Umfanges vom Appendix. 

No. 225. Alfred Kirchner, 15 Jahre, aufg. 7. 11. IIKX), entl. 24. 12. 1900. 
Weihnachten 1899 bildete sich unter Erbrechen, hohem Fieber und Schmerzen 
eine Geschwulst in der lleocoecalgegeud, die sich bis zur Mittellinie, nach 
oben bis fast zum Kippenrande erstreckte. Patient lag 4 Wochen. Von jetzt 
an noch weitere 7 Anfälle im Laufe des Jahres IIKX), meist mit Fieber und 
Erbrechen, der letzte vor 4 Wochen. 

Status praesens: Kinderfaustgrosse, wenig verschiebbare Geschwulst 
zwischen Nabel und Spina. 

Op. 9. 11. 1900. Freie Bauchhöhle geöffnet. Netz an Coecum und Proc. 
vermiformis adhärent mit einzelnen gelben Plaques. Distales Ende des App. 




Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warmfortsatzentzündung. 105 

wird gleich gefunden oberhalb des Lig. Poup. ; Appendix verläuft von dort 
üirdianwärts, kehrt im spitzen Winkel geknickt zurück zum Coecum. Minimale 
r'-rforation an der Spitze des Knickungswinkels, kein Koth stein. 

App. entfernt. Tampon. 

Nach reactionslosem Verlauf entlassen 24. 12. 1900. 

M.: Gut ausgesprochene App. gr. haem., im distalen Theile viele Hamor- 
rWien, im proximalen fehlen sie. 

In beiden Fällen war die erste Attaque die schwerste ge- 
wesen, es hatten sich sofort Tumoren entwickelt, die all- 
malig verschwunden waren, um bei neuen Anfällen wiederzu- 
kehren. Unzweifelhaft waren die Appendices gleich bei den ersten 
Anfällen perforirt, lagen seit jener Zeit mehr oder weniger fest in 
Adhäsionen eehüllt im Bauche, führten zu immer neuen Ent- 
zindungen, wobei die frischen Infiltrate immer wieder resorbirt 
wurden, obwohl der App. perforirt war. Bei No. 225 sah man 
nr-ch deutlich die gelben Plaques, d. h. die Stoffwechselproducte 
«i^-s Siaphyl. aureus zwischen den verklebten Darmschlingen liegen, 
»rin Beweis, dass trotz offenem Appendix der Eiter immer wieder 
rf^orl>irt war. 

Wenn der erste Anfall nicht sonderlich schwer ist, wohl aber 
'ler zweite oder dritte energisch einsetzt, muss man annehmen, 
dass bei diesem die Perforation erfolgt ist, wenn sich alsbald ein 
Tumor entwickelt und dieser Tumor bei jedem weiteren Anfalle 
nieder in die Erscheinung tritt. Die Perforation des an App. gr. 
haein. erkrankten Wurmfortsatzes im Recidivanfalle verursacht eben 
'fi geringe klinische Erscheinungen. Trotzdem also, dass die erste 
Atia^jue nicht schwer war, dass die Entzündung rasch zurückging, 
wandern die Kranken von der zweiten resp. dritten Attaque an 
ffiii einem perforirten, in Adhäsionen eingeschlossenen Wurmfort- 
^aue umher, von dem aus jeden Augenblick ein ev. zum Tode 
führender Anfall ausgehen kann. Ich habe den Eindruck, als ob 
iß der Litteratur diese Thatsache nicht genügend betont ist, bei 
'ler Behandlung der Kranken nicht gewürdigt wird. Selbst in ße- 
n-hten aus chirurgischen Kliniken findet man erwähnt: „leichte 
Symptome, kleiner Knoten, geht zurück, Pat. ohne Op. entlassen.'' 
I«h weiss recht wohl, dass ein solcher Knoten einen am App. gr. 
üaem. oder an Strictur leidenden mit dem Netze verwachsenen 
Appendix enthalten kann, ebenso gut kann er aber auch einen 



106 Dr. Riedel, 

perforirten Processus beherbergen und damit den Nagel zum Sarge 
des Kranken. 

Aus der bisherigen Darstellung ergiebt sich, dass die Perfora- 
tion eines an App. gr. haera. leidenden Wurmfortsatzes für ge- 
wöhnlich ein relativ harmloses Ereigniss ist. Selbstverständlich 
kommen aber Ausnahmen vor; wenn der Appendix vor der Per- 
foration nicht genügend von Adhäsionen umhüllt war, oder wenn 
die Attaque überhaupt mit excessiver Stärke einsetzt, so wird man 
auch hier Unglücksfälle erleben, ebenso wenn die conservative Be- 
handlung zu lange ausgedehnt wird, was hier eben deshalb leicht 
möglich ist, weil die Allgemein-Erscheinungen zu Anfang, wie er- 
wähnt, nicht allzuschwer sind. 

Aber selbst bei Vernachlässigung der Kranken wird man oft 
noch schwerer Eiterungen Herr! 

No. 99. Otto Kluge, 18 Jahre alt, Fabrikarbeiter, aufgen. 28. 12. 1«97, 
entl. 13. 3. 1898. Im Jahre 1895 Lungenentzündung. Am 8. 12. 1897 während 
der Arbeit heftige Schmerzen in der rechten Seite, so dass Patient nur 
mit Mühe nach Hause geben konnte. Schmerzen besserten sich bei Bettruhe 
etwas. Anfangs kein Stuhlgang, in den letzten Tagen wieder vorhanden. 

Status praesens: In der Regio iliaca d. undeutliche Resistenz. Puls 76. 
voll. Temp. normal. 

21. 12. Inc. dicht über dem Lig. Poup. ergiebt putriden Abscess, der 
sich medianwärts vom Typhlon nach oben bis unter den vorderen Rand der 
Leber zieht : Leber deutlich fühlbar. Abscess geht auch median- resp. abwärts 
nach dem kleinen Becken zu, Processus in dem mit grauweissen Granulationen 
ausgekleideten Abscesse nicht zu finden. 

Verlauf: Immer etwas Fieber, Patient erholt sich nicht. 

Am 25. 12. entleert sich beim Verbandwechsel der 6 cm lange total 
gangränöse Proc. verm. 

31. 12. Seit gestern Fieber. Deutliche Dämpfung hinten bis zur Mitte 
der Scapula; Pectoralfremitus fehlt. 

Function ergiebt nur eintretende Luft, sodass also subphrenischer Abscess 
vorliegt. 

Vorderer Schnitt wird nach hinten oben verlängert, so dass ein Rohr 
zwischen Leber und Zwerchfell in die Höhe geschoben werden kann. 

Weiterhin noch Fieber; Patient magert zum Skelette ab, erholt sich dann 
langsam, wird am 13. 3. 1898 geheilt entl. 

Dieser Kranke fühlte sich bei der Aufnahme so wohl, dass er 
zunächst die Operation ablehnte; er bumnoelte mehrere Tage im 
Krankenhause umher, ehe er sich von anderen Patienten zur 



4 



i^ 



V «rbeding.u. letzte Ursachen d.plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündung;. 107 

Operation überreden Hess. Als sie stattfand, war aber unzweifel- 
•!afi schon der Raum nicht bloss unter dem vorderen Leberrande, 
M»ndem auch das Gewebe hinten zwischen Leber und Zwerchfell in- 
ticirt, trotzdem die Euphorie, die allerdings wohl nur eine schein- 
bare war. (Vergiftung mit Toxinen). Zum Theil dürfte auch die 
Euphorie durch die Lage des Abscesses bedingt gewesen sein; 
^ubhepatische Eiterungen sind anscheinend öfter wenig schmerzhaft, 
worauf ich unten bei Schilderune: eines sehr instructiven Falles 
^!]^ückkomme. Bei unserem Kranken gelang es durch ziemlich 
einfache Mittel (Rohr vom oberen Wundwinkel zwischen Leber und 
Zwerchfell in die Höhe geschoben) der Eiterung Herr zu werden, 
ein Zeichen dafür, dass diese Eiterung nicht höchst maligner Natur 
war; es fehlte eben der Kothstein. 

Wird nicht rechtzeitig Hülfe gebracht, so kommt es natürlich 
auch hier zur Bildung multipler Herde im Bauche: 

No. 92. Fanny Marx, 22 Jahre, aufgenommen 22. 9. 1897. Vor drei 
Wochen (29. 8.) acut an diffusen Leibschmerzen erkrankt, fieberhaft, Er- 
^rrrchen; keine Diagnose gestellt. 

Status praesens: Bauch hoch aufgetrieben; derbe Infiltrate oberhalb der 
Symphyse und links in der Nahe der Spina ant. ; rechts geringfügigere 
Resistenz. Puls 110. Temp. 36,8. 

Inc. unterhalb des Nabeis ergiebt kleinapfelgrossen Herd putriden Eiters; 
links faustgrosser Eiterherd in^s linke Parametrium hinabgehend, mit Uterus 
^frwachsen. 

Inc. rechts führt auf mit der vorderen Banchwand verklebte Dünndarm- 
«cblingen ; zwischen ihnen eitriges Netz. Nach Abhebung der Darmschlingen 
wird Typhlon sammt Proc. vermiformis gefunden. Proc. am distalen Ende 
l>€rforirt, kein Kothstein; nur Spur von Eiter in der Umji;ebung des Defectes, 
Lxstirp. des Processus. 

9. 10. Drainagen entfernt. 

29. 11. mit 14 Pfund Gewichtszunahme entlassen. 

Diese Patientin lag drei Wochen in einem wohlgeleiteten 
Krankenhause, trotzdem wurde die Diagnose nicht gestellt, weil die 
Schmerzen und Auftreibung diffus die ganze Uiiterbauchge^end 
«.»ccupirt hatten, meist links stärker waren, als rechts. Endlich 
rauchte der Verdacht auf Appendicitis auf, so dass Patientin der 
chirurgischen Klinik überwiesen wurde. Hier wurden sofort die 
f;ei multiplen Herden üblichen drei Schnitte gemacht, der Wurm- 
fortsatz exstirpirt und damit der Krankheit ein Ende gemacht. 
Dass dieses Ziel mit einem Schlage erreicht. wurde, spricht für eine 



108 Dr. Riedel, 

gewisse Benignität des Krankheitsprocesscs, ebenso der Umstand, 
dass sich nach mehr als dreiwöchentlicher Krankheit erst 2 se- 
cundäre Herde im Abdomen entwickelt hatten und dass auch diese 
gut abgekapselt waren. Auch der primäre Herd war — und das 
ist immer die Hauptsache — offenbar, obwohl mitten zwischen 
Darmschlirigen liegend, gut abgeschlossen gewesen, bevor die 
Attaque einsetzte; es bedurfte % stündiger Arbeit, um allniälig 
die verwachsenen Darmschlingen zu lösen und den Appendix frei 
zu präpariren. 

Ist dieser Abschluss ein weniger guter, wird zu lange mit der 
Entfernung des Herdes gewartet, so können wir natürlich auch hier 
Durchbruch des Herdes in die bis dahin intacte Bauchhöhle erleben: 

No. 67. Hedwig Golle, 14 Jahre alt, aufgenommen 5. 1. 97. 

Das kräftige Mädchen ist am 25. 11. 1896 erkrankt Nachts mit Erschei- 
nungen von Peritonitis, nachdem sie Tags zuvor geturnt hatte. Es bestand 
Schmerz um den Nabel herum und Erbrechen. Zwei Tage später fand sich 
eine apfelgrosse Härte rechts unterhalb des Nabels, links unten im Bauche 
schien sich ein Exsudat zu entwickeln; weiterhin trat auch rechts unten ein 
Exsudat auf; übelriechendes Erbrechen. Am 6. Krankheitstage war kaum noch 
ein Exsudat zu fühlen, kein Meteorismus, keine Schmerzen, normaler Stuhlgang, 
Gefahr anscheinend vorüber in den nächsten Tagen. (Bericht des behandelnden 
Arztes.) 

In der Nacht vom 11. — 12. Krankheitstage plötzlich heftige Schmerzen, 
rapider Verfall der Kräfte, deshalb Consultation am 7. 12. Mittags 1 Uhr: Puls 
110, gross, gespannt, 37,2 Temp., Leib bretthart, wenig aufgetrieben. Livides 
Gesicht, ganz extreme Schmerzen; Facies hippocratica. 

Incision rechts ergiebt stinkende Jauche im Bauche zwischen verklebten 
Darmschlingen. Ein Netzstrang geht auf die Gegend des rechten Leistenkanales 
zu, ist dort adhärent; median wärts von demselben quillt Eiter aus dem kleinen 
Becken hervor; lateral von ihm liegen Coecum und Colon ascendens; Proc. 
vermif. nicht zu finden. Grosser Tampon unter das Coecum, Wunde weit offen 
gelassen. Patientin erholte sich langsam in den nächsten Wochen bei Temp. 
von 37,5 — 38,2 so dass sie Anfang 1897 nach Jena transportirt werden konnte. 
Wunde eitert stark, Pat. fiebert Abends bis 38,2. 

16. 1. 1897. Schnitt verlängert, Coecum freigelegt, alsbald Proc. 
vermif. gefunden ; er verläuft medianwärts ins kleine Becken, ist 3 cm vom 
distalen Ende perforirt, Durchbruchsstelle erbsengross, einseitig, in einen 
zwischen Darmschlingen gelegenen Abscess einmündend. Plumpe Spitze des 
Processus läuft zurück zur Linea innominata. Linkerseits käsiger Eiter unter 
den Bauchdecken, wird entfernt, desgleichen der Wurmfortsatz. Mit Gaze um- 
wickeltes Kohr ins kleine Becken. Kein Kothstein gefunden. Reactionsloser Verlauf. 

16. 3. Granulironde Wunde in toto exstirpirt, beiderseits Musculatur frei- 
gelegt, mit Catgut vernäht, Haut mit Seide. 



Vorbeding, a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündang. 1 09 

Gebeilt entlassen 15. 4. 97. Dauernde Gesundheit noch 1901 Consta tirt. 
Mikrosp.: Sehr geringfügige App. gr. haem. 



Fig. 10. 




"•.»' 



Vorstehend skizzirter Befund ist ein ziemlich typischer, sich 
oft wiederholender. Ein meist langer Appendix geht ins kleine 
Becken hinein, das distale Ende desselben kehrt zur Linea innomi- 
nata zurück. An der Convexität des Bogens erfolgt die Perfo- 
ration, vielleicht weil aus dem Coecum kommende Kothmassen im 
Momente des entzündlichen Schubes dort am energischsten an- 
drängen, wodurch Nekrose des Appendix an circumscripter Stelle 
erfolgt. 

Ich habe lange geschwankt, ob ich den anscheinend ganz 
desolaten Fall noch operiren sollte oder nicht. Aber der sehr ent- 
schlossene Vater der Kranken bestand auf Operation, desgleichen 
der behandelnde, mir persönlich befreundete Arzt; derselbe erklärte 
nieder und wieder, dass der Fall ein „leichter" gewesen, dass er 
?ar nicht mehr an Gefahr gedacht habe; jetzt machte er sich 
schwere Vorwürfe, dass er nicht früh genug zur Operation ge- 
rathen hatte. Wider Erwarten führte dieselbe zum glücklichen 
Ausgange. Der erwähnte Netzstrang hatte doch wohl etwas Nutzen 
gebracht. Die Perforation des im kleinen Becken während der 
ersten df Krankheitstage entstandenen Abscesses war offenbar nur 
i^ die rechte Bauchseite erfolgt; die linke Seite des Abdomen war 



110 Dr. Riedel, 

durch den nach oben sich mehr und mehr verbreiternden Netz- 
strang geschützt worden. 12 Stunden nach dem Durchbruche des 
Eiters in die rechte Bauchseite erfolgte der Schnitt oberhalb des 
rechten Lig. Poup., die Jauche war noch nicht unter Leber und 
Zwerchfell nach oben gelaufen, sie stagnirte noch in der grossen 
Beckenschaufel,, deshalb die günstige Wirkung des Schnittes, der 
gleichzeitig auch den primären Herd im kleinen Becken entleerte. 
Nun kommt die letzte Instanz: der Tod in Folge des Durch- 
bruches eines solchen anscheinend benignen Herdes in die völlii: 
freie Bauchhöhle. 

No. 187. Fritz Heinitz, 12 Jahre, aufgenommen 13. 3. 19(X). 

Vor 5 Tagen erkrankt mit Erbrechen, heftigen Leibschmerzen, hohem 
Fieber. Puls kaum fühlbar bei der Aufnahme nach ziemlich weitem Trans- 
port, deshalb Operation verschoben. 

14. 3. Puls fühlbar, 130. Temp. 38,2. 

Incision rechts ergiebt Eiter vorne im Netze, dahinter App. sofort ge- 
funden; er liegt an der lateralen Seite des Coecum, endet mit der gangränösen 
Spitze dicht an der Spina: kein Kothstein. Abscess um Appendixspitze herum 
erstreckt sich hoch hinauf bis vor und hinter die Leber; dementsprechend wird 
der Schnitt weiter und weiter nach hinten verlängert, um den subphrenischen 
Abscoss drainiren zu können. Operation wird abgebrochen, weil Fat. keinen 
Puls mehr hat. 

15. 3. Temp. 38,2, Puls 16(). f Mittags 2 Uhr. Obduktion ergiebt neben 
diffuser Peritonitis grosse Mengen Eiters im kleinen Becken. 

Bei einem zweiten Kranken (16 jähr. Knabe, No. 266) hatte 
sich binnen 4 Tagen eine enorme retroperitoneale Phlegmone ent- 
wickelt, 39,8 Temperatur, dazu Icterus und hämorrhagische Ne- 
phritis; letztere ging sofort zurück, aber der Icterus wurde immer 
stärker. Tod 5 Tage post ine. Obduction ergab Spitze des 
Appendix dem Periton. pariet. anliegend nach aussen perforirt. 
I.eberabscesse. 

Ein dritter Kranker (16 jähr. Knabe, No. 223) starb an Com- 
plicationen; bei ihm war eine Ileumschlinge alt adhärent am 
5. Lendenwirbel; diese Anomalie hatte keine Symptome gemacht, 
bis die eitrige Appendicitis einsetzte: sie führte zu Ileus raitKoth- 
brechen. Patient aspirirte Koth inier op. (Eröffnung eines grossen 
in der ßeckenschaufel gelegenen Eiterherdes, Exstirpation des im 
distalen Theile gangränösen Processen), die am 6. Krankheitstage 
stattfand. Patient starb an Ileus und an Schluckpneumonie 2 Tage 



\ ortjeding.u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 111 

post op., bei der die adhärente Darraschlinge nicht gesehen 
worden war. 

Darch frühzeitige Operation wären alle drei Kranke zu retten 
gewesen, wenn auch No. 223 Schwierigkeiten gemacht haben würde, 
weil eine Ileumschlingc alt adhärent am 5. Lendenwirbel war. Man 
wurde eben wie bei No. 142 p. 53 bald den Ileus entdeckt und 
durch zweite Laparotomie die Ursache desselben beseitigt haben. 

Den vierten Kranken, der hier starb, hat wohl die Berliner 
Debatte Ostern 1899 in den Tod getrieben; dort war proclamirt 
worden, man müsse immer mit der Operation warten, bis der Eiter 
an die Oberfläche gekommen sei. Dementsprechend hatte der sonst 
.sehr verständige Arzt auch glücklich 7 Wochen abgewartet, weil bei dem 
54 jährigen Manne die ganze rechte Bauchseite tympanitisch klang, 
keine Fluctuation zu fühlen war; der Arzt ahnte nicht, dass sich 
ein kolossaler lufthaltiger Abscess entwickelt hatte. Patient (No. 184) 
kam in unglaublichem Zustande hier an; Puls kaum noch fühlbar, 
Gesicht verfallen. In wenigen Minuten war der Abscess hinten 
oberhalb der Beckenschaufel und vorne eröffnet, aber es war zu 
spät, Patient starb bereits 7 Stunden post ine. Die Obduction 
ei^b lediglich retroperitonealen Abscess, Bauchhöhle ganz intaot, 
alle Organe des kräftigen Mannes völlig gesund. 

Trotz dieser 4 Todesfälle muss ich bei der Annahme bleiben, 
dass im Grossen und Ganzen die Perforation eines an App. gr. 
haem. leidenden Wurmfortsatzes relativ wenig Gefahr bedingt; die 
sog. leichte Appendicitis mit dem typischen Exsudate — was oft 
gar nicht existirt, es existirt nur ein Infiltrat der den perforirten 
Appendix umgebenden Netzmassen resp. der verklebten Darra- 
scUingen, sehr selten ein wirkliches Exsudat, d. h. also eine 
Leistung des Peritoneum — beruht sehr oft auf der eben ge- 
schilderten Anomalie. Und weil selbst ein perforirter Appendix 
panz still sich verhalten, weil die Perforationsstelle sogar verheilen, 
der Appendix schliesslich obliteriren kann, so ist dauernde spontane 
Heilung durchaus nicht ausgeschlossen. Die grössere Anzahl der 
spontan heilenden Kranken wird wohl nur ein periappendicitisches 
Infiltrat resp. einen periappendicitischen Abscess gehabt haben, in der 
Minorität der spontan heilenden befindet sich aber sicherlich auch 
rine Anzahl von solchen, deren Wurmfortsatz auf der Basis der 



112 Dr. Riedel, 

App. gr. haera. perforirt war und dann ausheilte; es kommt sogar 
zur Resorption eines im peripheren Theile gangränösen Wurmfort- 
satzes mit nachfolgender, wenn auch nur vorübergehender Heilung 
der Appendicitis: ich denke mir, dass sie auch öfter eine dauernde 
ist, kann das aber nicht durch einschlägige Fälle beweisen, weil 
derartig geheilte Kranke ja nicht operirt werden. 

Vorübergehend geheilt wurde eine kürzlich wegen Gallensteinen 
und Appendicitis operirte Kranke (No. 276). Sie hatte vor 20 Jahren 
eine schwere Blinddarmentzündung durchgemacht, viele Wochen 
lang gelegen; 10 Jahre später traten Schmerzen in der Oberbauch- 
gegend auf, bald darauf fühlte sie wieder Schmerzen unten im Leibe: 
umschichtig litt sie bald oben bald unten an Schraerzanfällen mit 
Erbrechen. Die Folge war, dass man sie für hysterisch erklärte 
und — den Uterus ausschabte. Die Laparotomie ergab bei schwer in- 
ficirter Leber Steine in der Gallenblase und einen ca. IV2 C"^ langen, 
hinter dem Coecum gelegenen, hierselbst verwachsenen, in Fettmassen 
endigenden Appendix. Bei der genauen Untersuchung desselben zeigte 
sich, dass am distalen Ende des Appendix die Muscularis fehlte, sie 
endete mit ziemlich scharfem Rande. Die Schleimhaut dagegen 
war erhalten; in Gestalt einer rundlichen bläulichen vorspringenden 
Kuppe sorgte sie für den Abschluss des Appendix. Das Mikroskop 
ergab, dass frische Blutungen in den Rest des an App. gr. haera. 
kranken Wurmfortsatzes stattgefunden hatten, wodurch die letzten 
Attaquen von Appendicitis erklärt wurden. 

Wo war aber der ganze periphere Abschnitt des Appendix ge- 
blieben? Offenbar einst vor 20 Jahren gangränös geworden und 
dann vollständig resorbirt. 

Eine andere Erklärung ist gar nicht möglich; angeborene 
Kleinheit des Organes lag nicht vor, dann hätte die Muskulatur 
den distalen Theil des kleinen Purzels ununterbrochen überziehen 
müssen; sie war aber wie abgeschnitten an diesem distalen Ende. 
Die Heilkraft der Natur hatte nur so viel geleistet, dass das Loch 
in der Schleimhaut des Appendix spontan sich geschlossen hatte, 
der Defect in der Muskulatur war bestehen geblieben; es war 
wenigstens keine Schlusskuppe durch Muskulatur erreicht worden. 

So sucht die Natur überall dort, wo die Verhältnisse noch 
einigermassen günstig liegen, Heilung zu erzielen; sie wird bei ge- 
eigneter Lage des Appendix (unter dem Coecum, letzteres wieder 



Vorbeding, a. letzte Ursachen d . plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 113 

•Dir dem Periton. parietale verwachsen wie bei No. 276) selbst rait 
Hner Gangrän des Appendix fertig, weil kein Fremdkörper im 
fDgeren Sinne stecken bleibt. Ein gangränöser Processus ist kein 
-••Icher Fremdkörper, seine gesammte Masse ist, gerade weil sie 
;:dngranös wurde, in der Lage, resorbirt zu werden. Ist bei cora- 
pleier Trennung des Appendix das distale Ende desselben intact ge- 
DÜeben, so liegt es dauernd als gefährlicher Fremdkörper im Bauche; 
i-s wird niemals resorbirt werden, weil die Drüsenschläuche erhalten 
^md; ein vollkommen gangränöser Wurmfortsatz ist dagegen der 
Resorption fähig, weil kein Corpus alienum im engeren Sinne 
darin steckt. 

In allen diesen Fällen hatte die Untersuchung der entfernten 
Appendices die oft geschilderten Veränderungen der App. gran. 
öald mehr bald weniger deutlich ergeben, niemals hatte ich einen 
völlig gesunden Wurmfortsatz gesehen, da machte die Untersuchung 
eines einzigen Präparates mich stutzig; es stammte von einer 
Kranken, die an leichtester Appendicitis erkrankt war: 

No. 140. Minna Hörning, 32 Jahre, aufgen. 8. 2. 1899, enti. 12. 3. 1899. 

Vor 14 Tagen plötzlich ohne Ursache Schmerzen in der Unterbauchgegend, 
r^^hiä vom Nabel und leichtes Erbrechen. Mehrere Tage vorher kein Stuhl- 
ip^Zj jetzt etwas Durchfall, kein Fieber. Die ersten 8 Tage ging Patientin 
roch umher, da sich die Schmerzen durch warme Umschläge legten; dann acht 
Tage bettlägerig. Fat. wird geschickt mit der Diagnose Darmtumor, weil kein 
Fieber bestehe. 

Kleinapfel grosser harter Tumor dicht oberhalb desLig.Poup. besteht, wie 
Incision ergiebt, ans derb infiltrirtem Netze. Im Centrum desselben ein kirschen- 
?rosser Heerd von eingedicktem Eiter und von Granulationen; Eiter nicht 
putride. In diesen Herd ragt der, 1 cm vom distalen Ende entfernt, an steck- 
Qadelkopfgrosser Stelle perforirte Appendix hinein ; kein Kothstcin. 

Appendix entfernt; reactionsloser Verlauf. 

Mikrosp. : App. nicht verändert im proximalen Theile; weiterhin folgen 
Biotergüsse zvnschen die normalen Drüsen, endlich die kleine Perforationsstelle 
uinerhalb normaler Drüsen. 

Wenn ich im Laufe der Zeit nicht mehr und mehr characte- 
ristische Befunde gehabt hätte, so würde ich durch diesen einen 
Fall in Zweifel gerathen sein. So aber kann ich mich wohl be- 
ruhigen, will aber den Fall doch mittheilen unter Hinzufü^ung einer 
Zeichnung vom proximalen Theile des Wurmfortsatzes (Tafel V, Fig. 5). 
^Vie man sieht, ist derselbe ganz normal. Ich nehme an, dass ein 
öiinimaler Fremdkörper, vielleicht eine Borste, den Appendix per- 

irfthiT Ar klia. durorgie. Bd. 66. g 



tu Dr. Riedel, 

forirt hat cv. auch ein minimales Steinchen, was ich bei der Ope- 
ration übersehen habe. Mir-fiel auf, dass der Wurmfortsatz ausser- 
ordentlich resistent war, man konnte die Schleimhaut heraushülsen 
aus der Muscularis, beide waren gleich intact. Jedenfalls kann 
ein einzelner Fall nicht entscheidend sein, die eben g^ebene Er- 
klärung für diese leichte Appendicitis wird wohl zutreffend sein. 



Nun kommen wir zur schweren Appendicitis; der Kothsteiii 
im sonst gesunden Wurmfortsatze drückt dem Leiden den fatalen 
Stempel auf. Diese auf der Basis eines putriden Kothsteines er- 
folgenden Durchbrüche des Appendix sind weitaus die gefährlichsten 
Formen von Appendicitis; ob diese Perforation an circumscripter 
Stelle erfolgt, oder ob der Appendix in halber oder in ganzer 
Länge gangränös wird, das ist wohl ziemlich gleichgültig; der 
Schwerpunkt liegt immer darauf, ob er vor dem Einsetzen des 
entzündlichen Schubes bereits gut von Adhäsionen umgeben ist 
oder nicht. Dieser Umstand ist noch wichtiger als die Lage des 
Appendix, wenn letztere auch eine erhebliche Rolle spielt; stets 
wird der Durchbruch eines an der medialen Seite des Coecum 
liegenden, nach dem Promontorium resp. ins kleine Becken hin 
verlaufenden, mitten zwischen Dünndarmschlingen befindlichen Pro- 
cessus gefährlicher sein, als die Perforation eines hinter dem 
Coecum oder in der Richtung nach dem Lig. Poup. zu oder ganz 
lateralwärts gelegenen Appendix (letzteren habe ich übrigens wieder- 
holt in die freie Bauchhöhle perforiren sehen), — die Hauptsache 
ist und bleibt immer, ob der Appendix vor der Attaque gut ab- 
gekapselt ist oder nicht. Ein kothstcinhaltiger Appendix dürfte 
wohl gewöhnlich Adhäsionen um sich haben, nur die Stärke der- 
selben ist verschieden, Ausnahmen kommen aber vor. Die Ab- 
kapselung ist immer vorhanden bei Lage des Appendix unter dem 
Coecum in der grossen Beckenschaufel, meist vorhanden bei Lage 
des Appendix nach dem Lig. Poup. zu, sicherlich auch meist bei 
jeder anderen Lage, wenn man das auch inter operationem nicht 
er mehr sieht. Die Adhäsionen lösen sich eben vom Appendix 
sobald er gangränös wird. Die Vorstellung, dass sieh die Ad- 
inen erst bildeten, wenn der acut entzündliche Schub, also die 
?ndicitis einsetzt, ist sicherlich unrichtig; sie sind längst vor- 
en, bevor der erste Schub erfolgt, aber sie werden durch den- 



Vnrbedtng. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsätzen tzündung. 115 

selben aufgelockert, abgelöst vom Appendix und eingeschmolzen, 
weil jeder Eiter, speciell aber der putride Eiter, arrodirende Eigen- 
>ehaften besitzt. Zwischen gangränösem Appendix und Adhäsionen 
•entwickelt sich der Abscess; sind letztere derb, ist der Eiter wenig 
[•utride, der Schub nicht intensiv, so bleibt der Abscess eben cir- 
eumscript und zwar längere Zeit circumscript; im gegen theiligen 
Falle leistet die Abscess wand keinen Widerstand, der Eiter per- 
forirt, wenn nicht inzwischen secundär und zwar jetzt in directer 
Folge des Schubes neue Verwachsungen zwischen den Darmschlingen 
entstanden sind. 

Natürlich spielt jetzt die Lage des Appendix resp. die Stelle, 
wo er perforirt resp. gangränös wird, eine grosse Rolle. Liegt er 
hinter dem Coecura, so entwickelt sich ein von Anfang an relativ 
harmloser Eiterungsprocess, mehr weniger extraperitoneal in der 
Beckenschaufel, mit der Tendenz am oberen hinteren Beckenrande 
/a perforiren, resp. mit dem Psoas nach abwärts ins Bein zu 
wandern. Meist besteht hohes Fieber, aber die Erscheinungen von 
Seiten des Bauches sind gering, gleichgültig ob der Processus an 
-ircumscripter Stelle perforirt oder in toto gangränös isi. 

Liegt der Processus nach dem Lig. Poup. zu, so steckt er in 
einem dreieckigen Räume an der Umschlagsstelle des Peritoneum 
von der vorderen auf die hintere Bauchwand; die dritte Wand 
nach oben) wird vom Coecum resp. dem unteren Ende des Ileum 
gebildet, die beide mit der vorderen Bauchwand seit langer Zeit 
verwachsen zu sein pflegen, bevor die erste Attaque einsetzt. 
Was Wunder, dass diese Attaque keinen Schaden bringt; der Abscess 
hat zwei ganz sichere Wände, die vordere und die hintere Bauch- 
wand; unsicher ist nur die dritte durch das Coecum gebildete, aber 
auch das Coecum ist meist verwachsen mit der vorderen Bauchwand, 
Netz hat sich auf diese Verwachsungsstellen aufgelegt. P]ine solche 
Absccsswand wird nicht leicht in die freie Bauchhöhle hinein ge- 
sprengt; viel eher perforirt der Eiter entweder ^die Bauchwand, 
vom oder hinten, oder das Coecum ev. mit Entleerung des Koth- 
>ieines in dasselbe. 

Zarter sind jedenfalls immer die Adhäsionen, die um einen 
niedianwärts gelegenen Appendix sich entwickeln, mag er nun 
raiiten zwischen den üünndarmschlingen liegen oder an der seit- 
lichen Wand des kleinen Beckens nach abwärts steigen. Häuft 



116 Dr. Riedel, 

sich zwischen ihnen und dem Appendix Eiter an, so wird die Ab- 
scesswand sicherlich sehr rasch durchbrochen, worauf Perforation 
in die freie Bauchhöhle erfolgt. 

Dass diese Adhäsionen schon vor Beginn der ersten Attaque 
bestehen, das lernt man durch die Befunde bei Frühoperationen ; 
operirt man in späterer Zeit, so sind die Adhäsionen bei Seite ge- 
drängt, zur Abscessraerabran geworden; man bekommt keinen FAn- 
blick mehr in die Verhältnisse, wie sie einst bestanden haben. Die 
Frühoperation deraonstrirt aber auch, dass gelegentlich keine V^ er- 
wachsungen vor der ersten Attaque bestehen oder so minimale, 
dass sie gleich durch den entzündlichen Process total zerstört 
wurden. Natürlich sind solche Frühoperationen bei der ersten 
Attaque ausserordentlich selten, weil die wenigsten Kranken geneiiCt 
sind, sich gleich bei der ersten Attaque innerhalb der ersten 12 
bis 24 Stunden operiren zu lassen; bei der Recidivattaque sind sie 
schon eher geneigt dazu, weil die Erinnerung an den ersten Anfall 
eine sehr betrübende zu sein pflegt. Die Befunde bei Recidiv- 
operation sind aber ohne Werth für die in Rede stehende Frage, 
weil die Verhältnisse ja durch den oder durch die früheren Anfälle 
verändert sein können. 

Ich verfüge jetzt erst über 5 Frühoperationen bei der ersten 
Attaque und kothsteinhaltigem Appendix; 2 Fälle (18 resp. 
36 Stunden nach dem Einsetzen des ersten Anfalles operirt) sind 
bereits mitgetheilt^); sie beweisen mit voller Sicherheit das Vor- 
handensein von Verwachsungen mitDünndarm (No. 83) oder mitNetz 
(No. 101) vor Beginn der ersten Attaque. In neuester Zeit habe 
ich Dank der Initiative des Herrn Kollegen Schulte, Stabsarzt des 
hiesigen Bataillons, zwei weitere Kranke so früh operirt, wie ich 
sie zu operiren wünsche; auch diese, 27 resp. 36 Stunden nach Beginn 
der ersten Attaque operirt (s. u. No. 280 S. 170; No. 277 S. 171), 
hatten alte Verwachsungen um ihre bereits gangränösen Wurmfortsätze 
herum; es gelang rasch, die Kranken aus jeder Gefahr zu bringen. 

Derartige Verwachsungen werden meist vorhanden sein, aber es 
giebt leider Ausnahmen; will man Kranke mit völlig oder fast völlig 
freiem Wurmfortsatze retten, so muss man sich eilen, sonst kommt 
man zu spät: 



Berl. klin. Wochonhclir. 1801), No. 33. 



Vorbeding« u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündang. 117 

No. 262. Paula Hanke, 8 Jahre alt, aufgenommen 28. 7. 1901. 
Das kraftige Mädchen bat früher wiederholt über Leibschmerzen geklagt. 
Am 27. 7. früh 5 Uhr erkrankte dasselbe plötzlich an heftigen Leibschmerzen 
züd Erbrechen mit Fieber. Erst Nachmittags 5 Uhr wurde der Arzt gerufen. 
Teaip. 39,4. Leib fest, nicht aufgetrieben. Es wurde ein Klysma und 
PvieiDQSöl gegeben, worauf Abends reichlich feste Massen entleert wurden. 
<}piain and Eis für die Nacht. Am folgenden Tage Morgens 38,5. Leib con- 
>i5tdnt. Nachmittags heftiges Erbrechen, Abends 39,5, Puls 140. Stärkere 
^rhmerzen in der Ileococealgegend. Gesicht blass, apathischer Allgemein- 
zastand. Transport nach Jena. 

29. 7. 37,5, Puls 140, Gesicht verfallen. Bauch nicht erheblich auf- 
^theben. Schmerz besonders rechts hinten, dort glaubt man Infiltrat zu 
fihlen. Lic. oberhalb des hinteren Beckenrandes führt nur auf leicht ödema- 
it»$es subperitoneales Fett, deshalb Schnitt vorn dicht oberhalb des Lig.Poup.; 
er fallt in die freie Bauchhöhle, viel Eiter zwischen losen Dünndarmschlingen 
te dem kleinen Becken herausquellend. Coecum ganz nach oben dislocirt, 
'ifshalb beide Schnitte vereinigt. Man sieht den Processus lateralwärts vom 
Coecum vollständig frei und unverwachsen bis fast zur Leber hinaufziehen. 
Grosser Kothstein im distalen dilatirten Ende desselben, dort an zwei Stellen 
circumscripte Gangrän, eine derselben perforirt. 

Abscess erstreckt sich weiter nach oben, ist vor und hinter der Leber 
^obphrenisch) hinaufgelaufen, so dass also eine zusammenhängende von der 
Zwercb fellkuppe bis ins kleine Becken führende Eiterung existirt. Subphre- 
niscfaer Abscess ausgespült und vom unteren Ende des Schnittes aus drainirt; 
kleines Becken ausgespült, bis Kochsalzlösung klar abfliesst. Coecum eröffnet, 
UiO Koth entleert, wieder geschlossen. App. entfernt. Tampon. 

Kind erholt sich nicht wieder, stirbt Abends 7 Uhr, keine Section. 

Hier wurde also 54 Stunden nach Beginn der Krankheit operirt, 
trotzdem keine Rettung mehr möglich, weil stinkender Eiter vom 
kleinen Becken bis zur Zwerchfellkuppel in Massen angehäuft und 
überall zwischen die Darmschlingen gerathen war. Das war die 
Consequenz des „Nichtverwachsenseins" vom Appendix. Diese 
Kranke konnte nur dadurch gerettet werden, dass der Arzt das 
Kind entweder gleich am ersten Tage selbst operirte — was man 
billiger Weise von einem alleinstehenden Arzte nicht verlangen kann 
— oder das Kind wenigstens noch am Abende des ersten Tages 
nach Jena schickte, damit es am nächsten Morgen, d. h. also 
28 Stunden nach Beginn des Leidens operirt werden konnte; die 
eis^entliche Katastrophe, die Perforation des binnen wenigen 
Stunden grängränös gewordenen Appendix, erfolgte offenbar erst 
in den Nachmittagsstunden des zweiten Tages (plötzlicher Ver- 
fall, wahrscheinlich auch stärkere Auftreibung des Leibes); durch 



118 Dr. Riedel, 

Operation am Vormittage wäre das Kind vielleicht noch zu retten 
gewesen. 

Ich glaube, dass ein solches Nichtverwachsensein eines kothstein- 
haltenden Processus im Allgenieinen sehr selten ist. Doch könnte 
ich gleich einen zweiten Fall citiren, der in hiesiger raedicinischer 
Klinik kürzlich binnen 60 Stunden unoperirt zu Grunde ging; wahr- 
scheinlich lag auch hier unverwachsener Wurmfortsatz vor (Sections- 
protocoll berücksichtigt diese Frage nicht genau). Gewöhnlich de- 
monstriren klinischer Verlauf und Obduction auch in rasch ad exitum 
führenden Fällen, dass zunächst ein circumscripter mehr oder we- 
niger gut abgeschlossener Abscess existirt, dass dieser dann, weil 
er nicht rechtzeitig eröffnet wird, unter Spannung geräth, sodann 
die Abscesswand sprengt, so dass der Eiter in die freie Bauchhöhle 
fliesst. Wie rasch sich solche Absccssc entwickeln können, das 
lehren wieder die Frühoperationen. Ich verweise auf die eben ci- 
tirten Fälle No. 83 und 101, die 18 resp. 36 Stunden nach Beginn 
des Leidens operirt wurden; sie hatten entsprechend der Dauer des 
Leidens kirschen-, wallnuss- und kleinäp feigrosse A bscesse. No. 277 
(s. u. S. 171) hatte gleichfalls bereits 36 Stunden nach Beginn 
des ersten Anfalles einen kleinapfelgrossen Abscess um seinen per- 
forirten, Kothstein enthaltenden Processus herum. 

Aber selbst ein benignerer nicht mit Kothstein coraplicirter 
Abscess entwickelt sich zuweilen in unglaublich kurzer Zeit: 

No. 221. Paul Bersky, 19 .Jahre all, aufgenoDimen 21. 9. 190O, ent- 
lassen 15. 12. 

Der kräftige Erdarbeiter hat im Winter 1899 Blinddarmentzündung ge- 
habt, gestern sich krank gefühlt, stechende Schmerzen in der rechton Seile 
bekommen, kein Erbrechen, ist heute Morgen der internen Klinik zugegangen, 
wird von dort sofort Vormittags translocirt. 

Status praesens: Derber Tumor in der Nähe der Spina ant., deshalb 
sofortige Operation. 

Durch Schnitt hart am Rande des Lig. Poup. wird ein stark verwachsenes 
Coecum freigelegt, lateralwärts von demselben findet sich ein apfelgrosser 
putrider Eiterheerd. Drainage. 

Nach reactionslosem Verlaufe wird am 4. 10. der Appendix entfernt; er 
findet sich dicht über dem Lig. Poup., von hinten nach vorne und lateralwärts 
verlaufend. Er ist 1 cm vom distalen p]ndc entfernt total unterbrochen, dort 
noch von etwas Eiter umgeben; kein Kothstein, freie Bauchhöhle wird geöffnet 
bei der Exstirpation des Processus, Drainage. 

ReactioDsloser Verlauf; Entlassung verzögert sich, weil Pat.heimathlos ist. 



VorbediDg. Q. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warmfortsatzentzündung. 119 

Patient, ein Pole, der schlecht deutsch sprach, konnte über 
ieine erste Krankheit nur mangelhaft Auskunft geben; jedenfalls war 
^rnach derselben völlig wohl gewesen; als Erdarbeiter hatte er bis 
zum letzten Tage vor seiner Aufnahme fieissig Kanäle ausgeschaufelt, 
bis er sich gegen Abend krank fühlte. Er wurde wohl ca. 18 bis 
iO Stunden nach Beginn der Krankheit operirt, und jetzt fand sich 
M'boh ein gut apfelgrosser putrider Eiterheerd; dieser muss also 
innerhalb dieser kurzen Zeit entstanden sein, weil doch kaum an- 
zunehmen ist, dass ein Patient mit fast kinderfaustgrossem Ab- 
scesse Erde aus Canälen auswirft. 

Appendicitische Abscesse können sich also binnen 12 — 24 Stun- 
den entwickeln und wenn sie nicht rasch eröffnet werden, platzen 
Me ev. in die freie Bauchhöhle hinein. 

Diese Fälle verlaufen ja in fast typischer Weise! Anfangs 
Erbrechen, geringfügige Auftreibung des Leibes, sodann besseres Bc- 
iinden, weiterhin plötzliche Verschlimmerung mit raschem Verfall der 
Kräfte, d. h. also: die App. setzt heftig ein, dann beruhigt sich der 
Sturm etwas, während der Abscess sich weiter ausdehnt, endlich 
rapide Verschlimmerung; der Abscess ist durchgebrochen in die 
freie Bauchhöhle. Demonstrandi causa ein solcher Fall: 

No. 48. Gertrud Schmidt, 7 Jahre alt, aufgenommen 25. 8. 1895. 

Früher wiederholt Leibschmerzen, wenig beachtet, weil Kind demens ist. 
-1 S. mit Erbrechen erkrankt, dann leidliches Befinden, aber Fieber (39,0). 
-•*>. 8. plötzlich Kothbrechen, desshalb Ueberführung in die Klinik Abends. 

Statas praesens: Bauch hoch aufgetrieben, Puls 160, klein, Gesicht 
^trfallen. Nachts Erbrechen. Zunehmende Schwäche, Operation abgelehnt. 
T 5,. 8. 95 Mittags 12 Uhr. 

Obdoction ergiebt diffuse Peritonitis, Koth in freier Bauchhöhle. Wurm- 
f'Hsatz perforirt zwischen zweiKothsteinen. Grosser früher abgesackt gewesener 
A-iScess bis zur Leber hinauf. 

Derartige Fälle kennt jeder Arzt; ich selbst habe noch mehrere 
Kranke unter den gleichen Erscheinungen unopcrirt zu Grunde 
-eben sehen; *bei allen war nach dem ersten Auflodern der Ent- 
zündung eine gewisse Ruhe eingetreten, sodann setzte der tödtliche 
>^^Tm ein, der Durchbruch des Absccsses in die freie Bauch- 
imhle war erfolgt. 

Die primären Erscheinungen sind oft gar nicht schwer; die 
Behauptung, dass die Appendicitis gangraenosa vorwiegend häufig 



120 Dr. Riedel, 

mit schweren Erscheinungen einsetzte, eine Ansicht, die auch von 
Sonnenburg vertreten wird, steht im Widerspruche mit tagtäglich 
sich wiederholenden Beobachtungen. Die schweren Erscheinungen 
traten fast immer erst dann ein, wenn der Durchbruch des Ab- 
scesses in die freie Bauchhöhle erfolgt ist. 

Dieser tritt früher oder später ein, kann nach 24, 48, 72 u.s.w. 
Stunden eintreten, aber selbst in den rapidest verlaufenden Fällen, 
wie ein solcher eben in No. 262 S. 117 geschildert ist, existirt ein 
gewisses Incubationsstadium und in diesem Stadium ist Rettung des 
Kranken durch Operation noch möglich. Die Appendicitis gangrae- 
nosa, bei conservativer Behandlung eminent gefährlich, verliert ihre 
Schrecken, wenn der Eiter rechtzeitig entleert oder noch besser, 
wenn der gangränöse Fortsatz entfernt wird, bevor er perforirt 
resp. bevor ein Abscess entstanden ist. 

Es kann gar nicht genug betont werden, dass die Appendicitis 
perforativa resp. gangraenosa in sehr vielen Fällen anfänglich 
relativ milde Erscheinungen bietet, viel mildere, als sie beispiels- 
weise die mit Typhlitis complicirte Appendicitis non purulenta 
(gran. haem.) zu bieten pflegt; von den auf Grund von Stricturen 
und Stenosen, desgl. den auf Grund von App. gran. haem. ent- 
standenen eitrigen Processen ist das schon oben hervorgehoben 
worden; dasselbe gilt aber auch für viele, durch perforirten Kothstein 
hervorgerufene Attaquen. Wir haben bei 86 Kranken den Koth- 
stein mit Sicherheit festgestellt; in zahlreichen anderen, mit schweren 
Eiterungsprocessen einhergehenden Fällen wird er vorhanden ge- 
wesen sein, ist aber unbemerkt abgegangen: diese Fälle sind nicht 
berücksichtigt. 

Von jenen 86 Kranken sind 58 gleich bei und während der 
ersten Attaque operirt worden, manche relativ früh, nicht ganz 
früh, aber doch nach 3, 4, 5, 6 u.s.w. Tagen; wie setzten diese 
Fälle ein? 

No. 82. Fritz Stolle, 9 Jahre alt, aufgenommen 5. 4. 1897. 

Fat. ist vor 4 Tagen erkrankt mit Erbrechen und Schmerzen um den 
Nabel herum, zuerst Durchfall; wenig Fieber und geringe Auftreibung des 
Bauches; Patient wird geschickt mit der Diagnose: Intussusception, doch fehlt 
jede Wurstbilduiig. Per rectum lässt sich in Narkose ein knirschender Tumor 
rechts nachweisen. Schmerz wurde nicht rechts, sondern links im Abdomen 
geklagt. Temp.37,0. Incision rechts ergiebt erst flockigen, weiterhin stinkenden 



Vorbeding, ü. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles y.Wonnfortsatzentzündung. 121 

Eiter zwischen lose verklebten Darm schiin gen. Processus entspringt median- 
«arts Tom Coecum, verläuft auf die Linea innominata zu, ist dort adbärent. 
'2 cm vom distalen Ende entfernt ist er seitlich gangränös, dort Kothstein. 
Processus entfernt. Umwickeltes Rohr. 

Schleppender Verlauf, gelegentlich etwas Fieber. 22. 5. Links oberhalb 
des Lig. Poup. ein apfelgrosser Eiterherd eröffnet. 7. 7. geheilt entlassen. 

No. 130. Gustav Röber, Soldat, 22 Jahre, operirt 31. 10. 1898. 

Pat. fühlt sich seit 4 Tagen krank, ist aber erst seit gestern bettlägerig 
bei 38,5, heute Vormittag 38,2. Leib nicht sonderlich aufgetrieben, aber stark 
irespanni. Schmerzpunkt unter dem M. rectus, 3 Finger abwärts vom Nabel, 
dort Knoten fühlbar. 

Iccision ergiebt, dass Coecum mit Periton. verwachsen ist. Processus 
]?efat direct auf den Nabel zu; er ist von Fibrinmassen umgeben, im mittleren 
Theile seitlich perforirt; dort Kothstein und stinkender Eiter. Processus ent- 
fernt, Eiter ausgetupft. Tampon. Reactionsloser Verlauf. 

Ende December aus Militärlazareth entlassen. 

No. 136. Max Bergner, 17 Jahre alt, aufgenommen 15. 1. 1899. 

VorlOTagen erkrankt an Appendicitis mit Erbrechen und leichtem Fieber; 
beides liess bereits am nächsten Tage nach. Bei der Aufnahme bestand keine 
Auftreibnng des Leibes, wohl aber ein deutlicher Tumor median- und abwärts 
vom Nabel. Geschwulst wird immer kleiner in den letzten Tagen. 

Incision 18. 1. 1899 ergiebt verklebte Dänndarmschlingcn medianwärts 
vom Coecum gelagert, hinter denselben liegt putrider Abscess mit länglichem 
Kothstein. Darmschlingen werden abgelöst, worauf man Processus mit perfo- 
rirter Spitze findet; er verläuft medianwärts. Abtragung desselben. Tampon 
auf die ziemlich grosse, z. Tb. hinter dem Rectus gelegene Wundfläche. 

Reactionsloser Verlauf. 

8. 3. 1899 geheilt entlassen. 

No. 178. David W., 30 Jahre alt, aufgenommen 22. 10. 1899. 

Seit 7 Tagen angeblich ohne Fieber erkrankt, stellt Pat. sich in der 
Sprechstunde vor am 21.10.1899; er hat deutlichen wallnussgrossen Knoten in 
der Mitte zwischen Spina und Nabel, macht sich aber so wenig aus demselben, 
dass er eine zweistündige Eisenbahnfahrt nicht scheut, um heimzukehren und 
sich den Fall zu überlegen. Am 23. 10. erscheint er wieder, weil der Knoten 
inzwischen stark gewachsen ist. Temp. 37,6, Puls 68. 

24. 10. Incision trifft auf Netz, verwachsen mit vorderer Bauch wand, 
hinter demselben Eiter. Processus verläuft von aussen unten vor dem Coecum 
vorbei medianwärts und nach oben zum Nabel hin, steckt mit seinem distalen 
perforirten Ende im Netze. Letzteres wird bis dicht ans Colon transv. ent- 
fernt, dadurch Appendix mobil gemacht, so dass Exstirpation leicht gelingt; 
zwei kleine Kothsteine an demselben; Coecum mit lleum weithin verwachsen, 
wird gelöst. Tampon. 

Mikrosp.: intacter Wurmfortsatz; nur Zeichen acuter Entzündung. In 
den ersten Tagen leichte Temperaturerhöhung, später reactionsloser Verlauf. 

16. 12. geheilt entlassen. 



122 Dr. Riedel, 

No. 206. Frau Emma Blankenburg, 52 Jahre, aufgenommen 5. 6. 1900. 

Seit 60 Stunden hat sich ohne Fieber und Erbrechen ein Knoten ober- 
halb des rechten Lig. Foup. entwickelt bei der früher ganz gesunden Frau ; 
Fat. kommt 6 Uhr Abends an und wird sofort bei 37,0 operirt. 

Netz in dicken Klumpen adhärent am Lig. Foup., leicht löslich, dahinter 
sofort putrider Abscess. In demselben liegt, in seinen 2 distalen Dritttheilen 
gangränös der lateralwärts dicht oberhalb des Lig. Foup. verlaufende Appendix; 
3 Kothsteine, klein, weich. 

App. nur mit Catgut abgebunden, weil die Wand des Coecum morsch 
ist. Umwickeltes Rohr in die Tiefe. 

Mikrosk. : Drüsen total zerstört. 

Verlauf: Aetherbronchitis, Abdomen frei. Gesund entlassen 11.7.1901. 

No. 216. Otto Kötschau, 27 Jahre, aufgenommen 21. 8. 1900. 

Seit 3 mal 24 Stunden erkrankt mit wenig Fieber, einmal Erbrechen zu 
Beginn, doch hat Fat. 5 Tage früher schon einmal erbrochen. 

Status praesens wenig aufgetriebenen Leib; kein Tumor nachweisbar. 
Fuls gut, Temp. 37,8. Mittags 2 Uhr bei der Aufnahme. 

Sofortige Incision dicht oberhalb des Lig. Foup., dort in Narkose Infiltrat 
nachweisbar. Messer fällt in stinkenden Eiter, der mittelst feiner Fistel bis 
hinter die Lober hinauf sich erstreck'. Medianwärts guter Abschluss. Dort 
sofort App. gefunden, er verläuft lateralwärts, ist am distalen Ende gangränös, 
dort grosser Kothstein; weiterhin Schleimhaut fast bis zum proximalen Ende 
hin schwarz verfärbt. App. entfernt, Tampon eingenäht, weil Bauchhöhle ge- 
öffnet ist. Lateralwärts Rohr weit nach oben geführt. 

Mikrosk.: Zu einer Hälfte normale Drüsen, zur anderen Drüsen total 
zerstört. 

Ungestörter Verlauf. 23. 10. geheilt entlassen. 

No. 249. Rudolf Söldner, 10 Jahre alt, aufgenommen 9. 5. Ol. 

Seit 8 Tagen aufgetriebener Leib und Schmerzen rechts. 

Ausgesprochener Knoten rechts oberhalb des Lig. Foup. 37,8 A. T. 
Fuls 3 Uhr noch ziemlich langsam, steigt bis 6 Uhr auf 120. 

Incision trifft alsbald auf stinkenden Eiter; umwickeltes Rohr in den 
Abscess. Weiterhin starke Eiterung, kein Fieber. 

23. 5. Wunde erweitert, Netz liegt vor, desgl. Coecum, verwachsen. 
Nach Ablösung des letzteren kommt sofort ein gewaltiger Kothstein zum Vor- 
schein; derselbe ist aus dem distalen Ende des Frocessus ausgetreten. Letz- 
terer liegt rundlich gebogen dicht oberhalb des Lig. Foup.; seine Basis ist 
bereits stark durch den Eiter arrodirt, ebenso das nächst gelegene Coecum. 
Entfernung des Frocessus. Tampon. 

Ungestörter Verlauf. 

27. 6. geheilt entlassen. 

No. 259. Alex Weise, 18 Jahre alt, aufi>enomnicn 26. G. 190L Am 22. c. 
Nachmittags erkrankt nach Fussballspiel mit Schmerz um den Nabel herum. 
Nachts wiederholt Erbrechen. Am 24. zog sich der Schmerz mehr nach der 
rechten Seite hin; immer nur bis 38,0 Temp., so dass der Arzt erst an diesem 



Vorbeding, o. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsätzen tzündnng. 1 23 

Tage zugezogen wurde. Wegen der Unklarheit des Krankheitsbildes wartete 
der Arzt zwei weitere Tage ab, ordnete dann Ueberfübrong nach Jena an. 

Status praesens: Kräftiger junger Mann. P. 100, Temp. 37,8, Bauch nur 
massig aufgetrieben. Derbes Infiltrat oberhalb des Lig. Poup. bis zur Mitte 
zwischen Spina und Nabel. 

26. 6. Inc. oberhalb des Lig. Poup. führt sofort auf stinkenden Eiter; 
derselbe erstreckt sich bis in's kleine Becken. 

Drainage mittelst umwickelten Rohres. 

27. 6. Noch Erbrechen, Unruhe, wie inficirt. 

28. 6. 36,5, P. 100. Verbandwechsel; Eiter quillt aus kleinem Becken. 
9. 7. Patient hat sich gut erholt; deshalb heute Verlängerung des 

Schnittes medianwärts. Coecum liegt vor, desgl. lienm. App. von der 
medialen Seite des Coecum entspringend gebt direct. in's kleine Becken; er ist 
1 cm Tom distalen Ende entfernt, total verloren, dort gewaltiger 2 cm langer 
Kothstein an Stelle des App. Der Rest desselben steckt tief an der seitlichen 
Beckenwand, er wird leicht entfernt. Umwickeltes Rohr in die Tiefe. 

Reactionsloser Verlauf. 25. 8. geheilt entlassen. 

M.: App. im proximalen und distalen Theile ganz normal. 

Eine Ruckblick auf diese 8 Fälle ergiebt, dass Fieber ent- 
weder garnicht oder doch in sehr geringen} Maasse vorhanden war. 
Erbrechen wurde zu Beginn des Leidens nur dann beobachtet, 
wenn der Appendix medianwärts lag; selbst dann nicht immer 
<No. 178). Bei Lage des App. nach dem Lig. Poup. zu oder 
lateralwärts fehlte Erbrechen vollständig, nur No, 216 hatte Er- 
brechen, weil offenbar wenig Verwachsungen bestanden, so dass 
der Eiter 72 Stunden nach Beginn des Leidens schon bis hinter 
die Leber hinaufgewandert war. Die meisten Patienten hatten 
wohl ein ausgesprochenes Krankheitsgefühl, einzelne auch nicht; 
sie kamen zu Fuss in die Sprechstunde (No. 178) oder bummelten 
ante operationem im Krankenhauso umher (No. 136), wenn ihr 
App. längst pcrforirt war. Ob Perforation des App. an circum- 
scripter Stelle oder ausgedehnte Gangrän desselben (No. 206, 
No. 259) bestand, das war ziemlich gleichgültig. Die Ausdehnung 
der vor dem entzündlichen Schübe bestehenden Verwachsungen 
riebt den Ausschlag, sodann die Lage des Appendix, endlich die 
Energie der Attacjue. Sind starke Verwachsungen bei günstiger 
Lage vorhanden, ist die Attaque nicht intensiv, so resultiren sogar 
noch leichtere Krankheitsbilder als die eben geschilderten, das 
Leiden kann vernachlässigt werden, ohne dass schwerere Erschein- 
ODgen eintreten: 



124 Dr. Riedel, 

No. 45. Frau Anna Golde, ^ Jahre alt, aufgenommen 10. 7. 95. 

Patientin hatte vor 4 Wochen fleissig Heu gemacht, bekam dann plötz- 
lich Schmerzen in der rechten Seite ohne Fieber; sie lag 2 Tage im Bette, 
ging dann ihrer Hausarbett wieder nach, hatte gelegentlich Durchfall. Der 
behandelnde Arzt entdeckte nach einiger Zeit einen Tumor oberhalb des Lig. 
Poup. ; derselbe war nicht spontan, wohl aber auf Druck schmerzhaft. 

Status praesens: Excessiv dicke Frau. Fester tief hinter den Bauch- 
decken gelegener Tumor, von der Vagina aus eben zu fühlen. 

14. 7. 1895 Inc.: Netz vorne an der Bauchwand adhärent; medianwärts 
vom Coecum geräth man in gelbweisse zerfallene Netzmassen, aus denen sich 
bald das distale perforirte Ende des Wurmfortsatzes abhebt; dort Kothstetn in 
käsig schmierigen Massen. Letztere entfernt, desgl. der Wurmfortsatz, lleam 
gelöst. Tampon. 

Heactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen 24. 8. 95. 

Hier waren also selbst bei medianwärts gelagerten) App. die 
Beschwerden so gering, dass die Kranke nicht im Bette zu halten 
war, sondern ihrer Hausarbeit nachging. Die Netzmaschen ura- 
schlossen App. und Kothstein so fest, dass keinerlei Beschwerden 
resultirten; Verzögerung der Operation brachte keinen Nachtheil, 
ebenso wenig in folgendem lange Zeit conservativ behandeltem Falle: 

No. 273. Max Hanf, 15 Jahre, aufgenommen 15.7.1901 auf med. Klinik. 
Anfang Juni Leibschmerzen und Erbrechen. Am 13. 7. Schmerzen in der 
rechten unteren Bauchseite; Patient arbeitet aber weiter. Nachts Erbrechen, 
heftigere Schmerzen. 

Status praesens: Deutlich sichtbare Vorwölbung oberhalb des Lig. Poup. 
Ab. 38,8. Weiterhin nur geringes Fieber (bis 38,2). Am 24. 7. 2 Tage lang 
Urin verhaltung. Anfang August steht Pat. auf, doch bleibt ein Knoten rechts. 
Wiederholt leichte Attaque von Schmerzen rechts, im August-September deshalb 
der Chirurg. Klinik 1. 10. 11K)1 überwiesen. 

Status praesens: Kräftiger Knabe, kein Fieber; Patient läuft umher. Un- 
sichere Resistenz, etwas schmerzhaft, oberhalb des Lig. Poup. 

2. 10. 1901 Zickzackschnitt. Freie Bauchhöhle geöffnet. Netz in dünnen 
Strängen adhärent am Lig. Poup. App. liegt hinter Coecum, medianwäits 
von demselben schimmert Eiter hindurch. Netz abgelöst, Coecum desgl., 
worauf sogleich Eiter hervorquillt, Kothstein von mittlerer Grösse folgt. Dort 
Basis des Appendix gefunden; er verläuft hinter das Coecum, taucht mit 
distalem Ende wieder in Eiter; derselbe befindet sich zw^ischen App. und 
unterstem Ende des lleum, hat sich tief in letzteres hineingefressen, ohne dass 
Perforation erfolgt wäre. App. zeigt keine Perforationsöffnung, dagegen findet 
sich 1 cm von der Ursprungsstelie des App. entfernt, ein linsengrosser Sub- 
stanzverlust im Coecum vis-a-vis dem Kothsteine gelegen. Das Loch im 
Coecum wird vernäht nach gehöriger Anfrischung, wobei gleichzeitig die ür- 
sprungsstelle des App. mit entfernt wird. Tampon. Muskelnaht. 



Vorbeding, a. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 125 

Mikr.: App. gr. baemorrh. 

Reactionsloser Verlauf; Wunde geheit 22. 11. 

Weil sieb Narbe und Umgebung beim Husten zu sehr vorbuchten, wird 
die Narbe exstirpirt; die nach oben und unten verschobenen Theile des Obliq. 
extr. werden abgelöst, die durch Tamponade entstandene Lücke im Obl. inter- 
nus und transv. wird vernäht, desgl. die beiden lländer des Defeotes im Obliq. 
ext.; Naht der Hautwunde. 

Ungestörter Verlauf. 15. 12. Ol mit guter Narbe entlassen. 

Die Beschwerden waren hier so gering, dass ich selbst Per- 
foration in Folge von Kothstein für unwahrscheinlich hielt, deshalb 
Operation mittelst des ja nur wenigPlatz schaffendenZickzackschnittes. 
Auch hier Appendix wohl abgeschlossen hinter Coecum gelagert, 
daher die geringfügigen Störungen. Spontanheilung unwahrschleinlich, 
weil Appendix an ausgesprochener Appenditis gr. haera. litt (also 
Complication mit Kothstein). Letzterer wäre vielleicht mit der 
Zeit durch das bereits präparirte Loch in's Coecum gelangt und 
per vias naturales entleert worden, selbst das Loch im Coecum 
hätte spontan verheilen können, aber — besser für den Kranken, 
dass alle diese „Wahrscheinlichkeiten" mit einem Schlage beseitigt 
worden; er ist jetzt ein völlig gesunder Mensch. 

x\ber selbst bei hohem Fieber kann zuweilen das Allgemein- 
befinden ausserordentlich wenig gestört sein, doch sind das schon 
Ausnahmefälle; sie sind aber ganz besonders wichtig, weil 
Arzt und Patient sich über den Ernst der Situation täuschen 
können. 

No. 143. Marie Halbreiter, 19 Jahre, aufgenommen 14. 3. 1899, entlassen 
22. 5. Patientin erkrankte in der Nacht vom 10. 3. mit Leibschmerzen und 
Erbrechen, trotzdem lief sie bis zum 12. nmher, allerdings mit Schmerzen. Am 
13. ging sie zu Fuss zum Arzte; derselbe fand hohes Fieber, rieth ihr alsbald 
Dach Jena zu fahren. Patientin kommt nach langer Eisenbahnfahrt — 2 mal 
umsteigen — lachend hier an, erklärt sich kaum für krank, fiebert in der That 
auch nar wenig. 

Statas praesens: Anscheinend grosses Exsudat oberhalb des Lig. Poap., 
sofortige Operation. 

14. 3. Inc. in freie Bauchhöhle ergiebt medianwärts freies Coecum; 
lateralwärts ist dasselbe fixirt an der vorderen Bauchwand; bei Ablösen des 
Coecum trifft man auf wallnussgrossen putriden Abscess ; in demselben- liegt 
der von der untereren Seite des Coecum entspringende im mittleren Theile 
gangränöse bereits perforirte Appendix; 2 weiche Kothsteine daselbst. Distales 
Ende des App. ist erhalten, proximales auch; beide werden entfernt. Tampon 
in die Höhle. 



126 Dr. Riedel, 

Reactionsloser Verlauf. 22. 5. geheilt entl. 

No. 91. Gotthold Zahn, 25 Jahre, aufgenommen 20. 9.1897. Seit 3Tagen 
App. mit hohem Fieber. Leib nicht allgemein aufgetrieben. Rechts Infiltrat. 
Subjective Beschwerden gering. 

21. 9. Inc. ergiebt weit lateralwärts und demLig.Poup. zugekehrt stinken- 
den Abscess. Proc. geht nach hinten, um dann wieder nach vorne umzu- 
kehren. An der Umbiegungsstelle steckte Kothstein, dort ist Processus total 
gangränös, distalwärts ist nur die Schleimhaut schwarz; proximales Ende gut 
erhalten, ist in's Coecum hinein durchgängig. Wand des Coecum 'vis-a-vis 
dem Kothsteine oberflächlich gangränös. Proc. entfernt, Tampon. 

23. 9. Morg. 38,4 Temp., Tampon entfernt, viel putrides Secret dahinter, 
dickes Drain eingeführt. 

2. 10. Flüssiger Koth im Verbände (Perforation des Coecum?). 

10. 10. Kein Koth mehr. 

10. 12. geh. entl. 

Der behandelnde Arzt von No. 143 war durch den Tod einer 
anderen Patientin, die er am 14. Krankheitstage mit multiplen 
Eiterherden in abdomine überwiesen hatte, auf den Ernst des 
Leidens aufmerksam gemacht worden; er sorgte für rasche Trans- 
location des jungen Mädchens, nachdem er hohes Fieber bei ihr 
festgestellt hatte. 

Der Fall war günstig, weil Processus unter verklebtem Coecum 
nach dem Lig. Poup. zu lag — desshalb die geringen Beschwerden. 
Aehnlich verhielt sich No. 91; auch dieser hatte das richtige alte 
„perityphlitische Exsudat", was ja so oft wenig Schmerzen ver- 
ursacht, wenn der erste Sturm vorüber ist. Der Fall demonstrirt 
vortrefflich die sog. Resorption derartiger Exsudate; sie ist gewiss 
meistens eine Perforation von Eiter sammt Kothstein in's Coecum. 
Hier war schon 3 X 24 Stunden nach Beginn der Krankheit der 
vis-a-vis dem Appendix gelegene Abschnitt des Coecum oberfläch- 
lich gangränös; es perforirte in der That auch 12 Tage post 
operationem, so dass sich viel Koth nach aussen entleerte; 8 Tage 
später hatte sich das Loch im Coecum bereits wieder geschlossen. 

Hätte man diesen Kranken nicht operirt, so wäre er wahr- 
scheinlich durch Perforation des Eiters ins Coecum vorübergehend, 
event. sogar dauernd geheilt. 

Von meinen 58 im ersten Anfalle operirten Kranken boten 
also 15 Anfangs ein relativ leichtes Krankheitsbild; dasselbe wäre 
bald ein ernsteres geworden, wenn die Operation nicht den Eiter 
und entweder gleichzeitig oder später den perforirton Appendix 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warmfortsatzentzündung. 1 27 

* 
entfernt hätte. Die Majorität der Kranken bot ein schweres Krank- 
heitsbild, und zwar desshalb, weil sie meist viele Tage, selbst 
Wochen und Monate auswärts gelegen hatten ; weitaus die meisten 
waren verschleppte Fälle. Nur einige wenige waren früh, d. h. 
in den ersten 3 mal 24 Stunden in so desolate Verhältnisse durch 
allgemeine Peritonitis (No. 12 S. 131, No. 30 S. 132, No. 77 S. 133, 
So. 123 S. 134 [vergl. Todtenliste], No. 262), oder durch Thrombo- 
phlebitis (No. 138 S. 135 u. 140) gerathen, dass sie nicht mehr zu 
retten waren. Wenn also von diesen 53 Operirten in toto 21 starben, 
wenn noch weitere 5 unoperirt zu Grunde gingen, so ist der Tod 
in mehr als % der Fälle auf das Hinausschieben der Operation 
zurückzuführen. Bei ganz früh, das heisst innerhalb der ersten 
36 Stunden stattfindender Operation wären wohl fast alle Kranke 
zu retten gewesen, nur nicht der an Thrombophlebitis erkrankte 
So, 138). Jetzt kam die Majorität der Kranken entweder mit 
Abscessen von riesenhafter Grösse, oder mit multiplen Herden im 
Bauche, oder endlich mit allgemeiner Peritonitis in Behandlung; 
es gelang von diesen 43 (58 — 15) mehr oder weniger desolaten 
Fällen noch 22 zu retten, meist mit grosser Mühe, durch multiple 
Incisionen, rechts, links, in der Mitte, hinten, aber 21 Kranke 
waren dem Tode durch Operation nicht mehr zu entreissen, 5 
weitere starben unoperirt. 

Wesentlich günstiger gestalten sich die Verhältnisse bei den 
in der Recidivattaque — nicht intermediär — operirten; 9 Indi- 
viduen wurden im 2. Anfalle operirt (2 Todesfälle), 11 beim 3., 
i u. s. w. Anfall mit 1 Todesfall, nur 2 wurden intermediär 
operirt (geheilt). Diese in der Recidivattaque Operirten haben 
eben den oder die ersten Stösse ausgehalten, weil ihr Appendix 
schon bei dem ersten Anfalle gut abgekapselt war; dieser Um- 
stand schätzt sie einigermaassen gegen die Folgen weiterer 
Auaquen, aber nicht immer, wie das die drei Gestorbenen be- 
beweisen; setzt eben eine Recidivattaque sehr heftig ein, so durch- 
bricht der Eiter die Adhäsionen und geräth in die freie Bauch- 
höhle, gerade so gut, wie bei dem ersten Anfalle; es geschieht 
das zuweilen selbst dann, wenn diese Recidivattaque ans(^.heinend 
i;anz leicht verläuft, worauf ich diejenigen Herren Collcgen, die 
immer intermediär operiren wollen, ganz besonders aufmerksam 
machen möchte (vergl. No. 200 der Todtenliste S.136, im 4. leichten 



128 Dr. Riedel, 

Anfalle zu Grunde gegangen). Die beiden im 2. Anfalle zu Tode 
gekommenen (No. 69 S. 133 und Nu. 197 S. 135) hatten dagegen 
schwere Attaquen im Recidiv. 

Studirt man die Krankengeschichten dieser wegen Recidiv von 
Appendicitis mit Kothstein opcrirten, so ergiebt sich, dass bei fast 
allen Individuen die erste Attaque die schwerste war; daraus er- 
giebt sich, dass diese Kranken fast sämmtlich seit dieser ersten 
Attaque mit perforirtem Wurmfortsatze und Kothstein in oder 
neben demselben nmherwaudern, eine Thatsache, die meiner An- 
sicht nach nicht genügend in succum et sanguinem der Aerzte- 
welt übergegangen ist, sonst würde man diese sog. recidivirende 
Appendicitis nicht als harmlose Krankheit betrachten, wie das noch 
vielfach geschieht. Ja, sie ist relativ harmlos, wenn sie auf 
Striktur oder Stenose beruht, auch dann, wenn die Append. gr. 
haem. ihr zu Grunde liegt, aber wo ein perforirter kothstein- 
haltiger Appendix in der Tiefe steckt, da ist dieses Recidiv ge- 
wiss nicht harmlos. Diese Kranken sitzen wirklich auf einem 
Vulkane, nicht die an Hydrops oder Empyema proc. verm. lei- 
denden, jede nächste Attaque kann sie ins Grab werfen. Weil 
dies in der Praxis nicht genügend berücksichtigt wird, weil immer 
wieder von der Operation abgerathen wird, da es dem Kranken 
mit seinem Knoten im Bauche ja gut geht, weil selbst chirurgische 
Kliniken solche mit Knoten versehenen Kranken als ungefährdet 
entlassen, bringe ich noch die beiden intermediär operirten Fälle, 
bei denen man genau nachweisen konnte, dass die Kranken seit 
Jahr und Tag mit den perforirten Appendices umherliefen, elend 
und angegriffen aussehend, weil fort und fort Eiter resorbirt wird, 
aber doch sonst anscheinend gesund und leistungsfähig: 

No. 57. Pfarrer W., 38 Jahre alt, aufgenommen 16. 3. %. Vor 6 Jahren 
Pleuritis. Seit September 1895 App., immer wiederholte Attaquen; zwischen 
denselben ein gewisses Wehgefühl; fast nie Fieber. 

Status praes. : Blasser Mann. Schmerz bei Druck und unsichere Re- 
sistenz 2 Finger nach rechts vom Nabel. 

19. 3. Schnitt durch die Rectusscheide, Muskel verzogen nach rechts. 
Obliq. Fascie getrennt. Normale Darmschlingen liegen vor; sie werden bei 
Seite gezogen, wodurch distales Ende des Proc. sichtbar wird, umhüllt von 
einem Kranze von Dünndarmschlingen. Nach Ablösung derselben kommt man 
auf einen zweiten Kranz von Dünndarm; bei leisester Berührung tritt putrider 
Eit€r hervor, ihm folgt ein grosser Kothstein. App. hat dort seitlich einen ge- 
waltigen Substanzverlust. 



V.>rbeding.u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 129 

Weiter nnten ist Processus mit Mesenterium des Dünndarms ausgedehnt 
Terwachsen, wodurch letzterer geknickt ist; er wird abgelöst, der überall vor- 
handene Eiter wird ausgetupft, App. abgetragen. Tampon in die Tiefe der 
Wunde. 

Reactionsloser Verlauf. Geh. entl. 30. 4. 96. 

Mikrosk.: Normaler Appendix. 

No. 270. .Willy Scharfenberg, 21 Jahre alt, aufgenommen 18. 9. Ol. 
im Jahre 1894 schwerer Anfall von Blinddarmentzündung, während des Auf- 
t-Dihaltes in der Schule einsetzend. Patient erbrach 2mal, ging dann nach 
1 Stunden in gebückter Haltung nach Hause; er lag 4 Wochen im Bette, fieberte 
Tjhrscheinlich hoch. 

2—3 Monate vergingen bis zur vollständigen Wiederherstellung. Der 
Küdbe hielt dauernd Diät, trotzdem 2., aber sehr leichter Anfall im Jahre 18%. 
IHe nächsten 5 Jahre fühlte Pat. sich vollständig wohl, turnte, tanzte, wie 
andere junge Leute, aber er war und blieb blass. Anfang Februar 1901 3., 
akr sehr leichter Anfall (2—3 Tage dauernd), angeblich nach vielem Schlitt- 
^chublaufen entstanden. Ostern 1901 nach Erkältung Lungenkatarrh, der 
14 Tage dauerte, bald darauf 4. Anfall von Blinddarmentzündung, 5 Tage 
Benrahe, im Ganzen 14 Tage kfank, kein Fieber, aber Erbrechen zu Beginn 
<te? Anfalles. Sommer über wieder gesund, bis vor 4 W^ochen 5. Anfall, genau 
wie der vierte verlaufend. 

Status praes. Blasser junger Mann, 110 Pfund. Kein Tumor fühlbar, 
nur leicht schmerzhafte Resistenz zwischen Spina und Nabel. 

20. 9. Zickzackschnitt in freie Bauchhöhle. Dünne Netzsträifge sind 
adhärent seitlich in der Gegend der Spina und weiter abwärts am Lig. Poup., 
desgl. am Coecum; hinler letzterem Knoten fühlbar. Dort steckt in der That 
♦1er Appendix ; er verläuft von der lateralen Seite des Coecum hinter dasselbe, 
i^t krumm gebogen durch einen gewaltigen Kothstein in seinem proximalen 
Theile; dieser endet mit einer linsengrossen Perforationsöffnung, aus der sich 
vhleim entleert. Gegenüber dieser Oeffnung liegen die Trümmer des distalen 
Theiles vom Appendix, vom proximalen gänzlich getrennt. Vis-ä-vis der Per- 
f'rationsslelle findet sich ein linsengrosses Loch im Coecum. Dasselbe wird 
durch Naht geschlossen, Appendix entfernt, Catgutnaht. 

Reactionsloser Verlauf. 

10. 11. geheilt entlassen. 

Bei No. 57 lag -der Appendix medianwärts vom Coecurci, nur 
von Dünndarmschlingen umgeben, perforirt, Kothstein enthaltend, 
und mit diesem gefährlichen Herde im Leibe erfüllte der Pfarrer 
^^t 7 Monaten seine amtlichen Pflichten. No. 270 hatte oflfenbar 
Wm ersten schwersten Anfalle vor 7 Jahren bereits Perforation 
<ies Processus bekommen; derselbe lag günstig, d. h. lateralwärts 
vom Coecum und hinter Netzmassen verborgen. Damit tanzte und 
turnte Patient 5 Jahre lang, ohne die geringsten Beschwerden zu 

Archhr njr klin. Chirurgie. Bd. 66. i) 



130 Dr. Riedel, 

fühlen, bis endlich angestrengtes Schlittschuhlaufen einen neuen 
Anfall hervorrief. Die 19 im Recidivanfalle operirten Kranken 
hatten offenbar mit wenigen Ausnahmen auch bereits im ersten 
Anfalle Perforation ihres Processus erlebt; mit diesem perforirten. 
selbst mit einem in 2 Theile getheilten Processus wanderten sie weiter, 
bis die neue Attaque erfolgte. Dreimal wurde eine solclje vollständige 
Trennung beobachtet, beide Lumina offen — und dabei die Betref- 
fenden ganz wohl. Demonstrandi causa einer dieser Fälle; derselbe 
zeigt gleichzeitig, wie die Appendicitis nicht operirt werden muss: 

No. 56. Stud. ff., aufgenomnaen 4. 2. 96. 23 Jahre alt. Vor ^4 Jahren 
wurde auswärts ein typhlitischer Abscess gespalten, ein Kothstein entleert. 
Die Wunde heilte bald, doch musste Patient sich stets etwas schonen. Gestern 
plötzlich, unter heftigen Schmerzen, neuer Abscess an alter Stelle, incidirt 
4. 2. 96. Nachdem Pat. sich erholt hat, 14. 2. Erweiterung der sehr hoch, 
d. h. in der Mitte zwischen Nabel und Spina gelegenen Fistel; man kommt in 
einen von Netz und Dünndarm ausgekleideten Hohlraum medianwärts vom 
("oecum. In der Tiefe der Höhle sieht man* einen pürzelartigen Vorsprung, 
in den die Sonde eindringt; es ist das 2 cm lange distale Ende vom Appendix: 
Y^cm von demselben entfernt findet sich der proximale,- ebenfalls offen stehende 
Theil des Appendix; derselbe ist sehr lang (9 — 10 cm), wird in gewohnter 
Weise exstirpirt. Ganze Wunde ausgestopft. 

Reactionsloser Verlauf. Geheilt entlassen. 

Hier hatte man sich ^4 Jahre zuvor mit der blossen Eröffnung 
des Abscesses begnügt; immer ein Fehler, wenn der Wurmfortsatz 
nicht alsbald post incisionem entfernt wird. Man musste 2 bis 
3 Wochen nach der Abscesseröffnung den Wurmfortsatz aufsuchen 
und lege artis exstirpiren. Jetzt blieb er stecken, um alsbald ein 
Recidiv zu erregen; das hätte vermieden werden können. 

So viel über die Attaque beim kothsteinhaltigen perforirten 
Processus vermiformis, der weitaus gefährlichsten Form der Appen- 
dicitis, deren ungünstige Prognose nur durch rasche entschlossene 
Frühoperation gebessert werden kann. Wie der Tod unter den 
verschleppten Fällen gehaust hat, das lehrt die nachfolgende Zu- 
sammenstellung. Sie ist statistisch nicht zu verwerthen; wir mussten 
die Fälle eben nehmen, wie sie waren. 

Eine Statistik über die Endresultate der operativen Behandlung 
der Appendicitis ist überhaupt unbrauchbar; dasselbe gilt für die 
Endresultate der Gallen- und Blasensteinoperationcn. Nur da, wo 
sich der Operateur die Fälle aussuchen kann, giebt es eine 
brauchbare Operationsstatistik. Beim Carcinoma pylori beispiels- 



Vorbeding.u. letzte Ursachen d.plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 131 

weise kann der Chirurg zwischen Exstirpatio pylori und Gastro- 
♦?nterostomie wählen ; er kann sich die für die Exstirpatio geeigneten 
Fälle aussuchen; hat nun A bedeutend bessere Resultate als B, so 
wird A wahrscheinlich besser aussuchen, in dubio auch besser ope- 
riren als B; die Vergleichung der Resultate von beiden hat also 
Werth. Wo aber die Kranken in den verschiedensten Stadien des 
Leidens zugehen, da handelt es sich bloss darum, in welchem 
Zustande sie zur Operation kommen; dieses Stadium müsste der 
Statistik zu Grunde gelegt werden, nicht die Operation, denn diese 
ist in jedem Stadium gleich ungefährlich. 

Liest man die nachfolgende Todtenliste durch, so wird man zu- 
ireben müssen, dass nicht ein einziger Kranker an den Folgen der 
< Operation gestorben ist; sie starben sämmtlich an den Folgen der 
Krankheit, nur No. 106 hätte vielleicht durch weitere Incisionen 
^rerettet werden können, doch lag die Nachbehandlung nicht in 
meinen Händen. Dass die bei allgemeiner Peritonitis (No. 12, 41, 
58, 77, 123, 131, 200, 231, 262, 265) gefundenen Eitermassen 
bei weiterer abwartender Behandlung zur Resorption gekommen 
wären, wird wohl Niemand glauben, ebenso wenig, dass die mul- 
tiplen Herde (No. 24, 71, 170, 197, 241, 247) durch weitere In- 
«isionen zu heilen gewesen wären. Die Kranken No. 14, 17, 69, 
107, 273 gingen an enormen A bscessen zu Grunde. 

12. Herr X., 32 Jahre. — Leibschmerz und Erbrechen am Tage nach 
Au/ heben einer schweren Last am 10. 5. — Dauer der Krankheit 4 Tage. — 
Zostand vor der Operation : Stark aufgetriebener Bauch, Puls kaum fühlbar. — 
Dla^pioüe*): Eingeklemmter Bruch. — Befund: 15. 5. 89. Grosser abgekapselter 
AbsKTCss an der rechten Seite des Bauches. Grosser, linksseitiger nicht einge- 
klemmter Netzbruch, Bruchsack enthält seröse, mit Fibrinflocken gemischte 
h lüssigkcit. — Verlauf: Erbrechen hält an, keine Schmerzen mehr. 16. 5. 
l>armichlinge incidirt, ohne Erfolg. — f 1^. 5. — Obductionsbcfund: Diflfuso 
l'»ritonitis,\Vurmfort6atz an 2 stccknadelkopfgrossen Stellen perforirt, erbsengrosser 
Wficher Kothstein. primäre Abscesshöhle von Darmsehlingen gut abgekapselt. 

14. Franz M., 48 .Jahre. — Vor 10 Wochen Schmerz rechts im Bauche. 
^^*^it 5 Wochen Schwellung des rechten Beines und Rückens. — Zustand vor der Ope- 
ration: Moribund eingebracht, grosser Abscess auf dem Rücken. — Diagnose: ? 
— Befund: 22. -4. 90. Jauchiger, gashaltiger Abscess auf dem Rücken und 
rechts in der Lendengegend, Schnitt durch die Haut ohne Narkose. — Verlauf: 
<'«>llabirt mehr und mehr und stirbt schon Abends. — Obductionsbcfund: Proc. 
im distalen Theile' oblitcrirt, im proximalen erhalten. Die Einmündung des 



>) An merk.: Stets ist die Diagnose des behandelnden Arztes gemeint. 

9* 



132 Dr. Riedel, 

Processus ins Coccum ist vernarbt. Im Douglas rechts von der Blase in einem 
Eiterherde ein bohnengrosser fester Kothstein. — Nicht operirt. 

17. Herr Dircctor W., 36 Jahre. — Rechtsseitige PJeuritis seit 14 Tagen, 
sodann Tumor in der rechten Bauchseite. — Zustand vor der Operation: Bauch 
besonders rechts aufgetrieben. 41,5 Temp., Puls unfühlbar. Pat. bcsinniingrs- 
los. — Diagnose: Zuerst Pleuritis, dann Appendicitis. — Befund: 21. 2. 91. 
Schnitt durch die Rückenmuskcln trifft auf jauchigen gashaltigen Abscess mir 
Kothklumpcn. — Verlauf: Patient bleibt benommen. — f 22. 2. 91. — Keim- 
Obduction. — Operation auswärts. 

24 Helene B., 5 Jahre. — Diffuse Auftreibung des Leibes, Erbrechen, hohes 
Fieber seit 10 Tagen. — Zustand vor der Operation: Undeutliche Dämpfiuig 
rechts bei allgemeiner Tympanie. — Diagnose: Appendicitis. — Befund: 18. 3. 
92. Schnitt rechts vorne entleert grosse Mengen von putridem Eiter, zwischen 
Darmschlingen gelegen; Proc. vermif. nicht gesehen. — Verlauf: Kind fieliei*! 
zunächst weniger, dann entwickelt sich ein Tumor zwischen Nabel und Syin- 
phy.sp, Incision entleert stinkenden Eiter (28. 3. 92). Nachts Collaps und Tod. 
— Obd.: multiple Eiterherde im Bauche, Milzabscess. 

30. Frau Minna St., 40 Jahre. — Seit 5 Tagen Leibschmerzen und Er- 
brechen. — Zustand vor der Operation: Diffuse Auftreibung des Leibes. 140 
Puls. 38. Facies Hippocratica. Etwas gespannter Bruchsack. — Diagnose 
des Arztes: Ileus. — Befund: Kleiner Schnitt in den Bruchsack entleert stin- 
kenden Eiter. 14.6.93. — Verlauf: t V2 'Stunde später. — Obductionsbefund : 
Diffuse Peritonitis. Kothstein im kleinen Becken. Perforation des Process.verm. 
in der Mitte seines Verlaufes, dort zweiter Kothstein im Proc. — Nicht operirt. 

41. Professor B., 40 Jahre. — Vor 6 Tagen erkrankt mit Schmerzen 
unter der Leber, kein Fieber, Kothbrechen am 4. Tage. — Zustand vor der 
Operation: Diffuse Auftreibung des Leibes, grössere Resistenz rechts unten vom 
Nabel. — Diagnose: Gallensteine (Mutter starb an Gallensteinen). — Befund . 
5. 1. 95. Schnitt durch den Muse. rect. abd. dext., Eiter, stinkender, mitten 
zwischen Darmschlingcn, Kotlistein entleert. Proc. verm. verläuft medianwärts. 
Spitze perforirt, bleibt liegen. Tamponade, Rohr. — Verlauf: Die ersten zwei 
Tage gut, dann zunehmende Pulsfrequenz bei subnormaler Temperatur. — 
t 10. 1. 95. — Obductionsbefund: Allgemeine Peritonitis. Wunnfortsatz am 
Abgänge vom (?oecum, sowie 40 mm weiter distalwärts perforirt: am peripheren 
Abschnitte noch ein zweitel Kothstein. 

43. Studiosus S. — Spontan linksseitiger Bubo. — Zustand vor der Ope- 
ration: Wallnussgrosser Knoten. — Diagnose: Bubo. — Befund: 12. 2. 95. 
Vereiterte Drüsen entfernt. — Nicht operirt. f 27. 4. 95 an Pyaemie, 

48. Gertrud S., 7 Jahre. — Seit 22. 8. Erbrechen, dann leidlicher be- 
funden, aber Fieber 39,0. 25. 8. Kothbrechen. — Befund vor der Operation: 
Bauch lioeh aufgetrieben, Puls 160. — Diagnose: Gastrointestinalcatarrh. — 
Verlauf: Nachts Erbrechen, Gesieht verfällt mehr und mehr. — f 26. S. 95. 
Mittags 12 Uhr. — Obductionsbefund: Diffuse Peritonitis, Koth in der Bauch- 
höhle: Wurmfortsatz perforirt zwischen 2 Kothsteinen. Grosser früher abge- 
kapsHt gewesener Abscess bis zur Lel)er hinauf. — Nicht operirt (vgl. S. 119). 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 1 33 

69. Frau H., 58 Jahre. — Vor 4 Jahren Blinddarmentzündung. Seit 
-'» Tagen Srhmerz rechts, 24 Stunden später Meteorismus und rascher Puls. — 
ZiLNtand vor der Operation: Leib sehr stiark aufgetrieben, Puls 120. Pat. be- 
L'tnunen, aber noch kein excessiver Verfall. Knoten rechts. — Diagnose: App. 

— Befand: 9. 1. 97. Schnitt rechts führt sofort auf jauchigen Abscess und auf 
•!*n Pröce>sus. Derselbe ist im mittleren Theile gangränös: im distalen 
Endi- st*»cken 3 kleine Kothsteine, im proximalen ein grösserer; App. geht ins 
\\ymf* Becken, wird entfernt. — Verlauf: Puls post op. besser, trotzdem Tod 
Abd.s. 8 Ulir. — t 9. 1.97. — Obductionsbefund: Allgemeine diffuse Peritonitis. 

71. Franz T., 25 Jahre. — Seit 8 Tagen leichte App. Fieber nur 38,0. 
Dimpfung rechts. Medicinische Klinik. In letzter Nacht plötzlich schwere Er- 
-^L'*iniingen, Dämpfung ersetzt durch tymp. Schall. — Zustand vor der Ope- 
aiinn: Leib hoch aufgetrieben. (Jesicht verfallen. — Diagnose: App. — Be- 
rnd: fi. 2. 97. Inc. rechts führt sofort in stinkenden Eiter, dort grosser Koth- 
-*fiü in einem gangränösen Sacke. Rechts oben ist die Wand des grossen 
liL^V^streckten Abscesses frisch perforirt; man kommt in einen wallnusstrrossen, 
insoheinend abgekapselten Raum. Drainage. — Verlauf: Pat. erholt sich zu- 
::~i'^hst zeigt aber 19. 2. Stenose des Dünndarmes, deshalb Processus aufgc- 
-'i«'hr und entfernt; er besteht nur noch aus dem 2 cm langen proximalen 
F.n«lc, das ganze distale ist gangränös gewordea. Am 22. 2. wird ein ge- 
▼aln^er subphrenischer Abscess geöffnet, am 23. 2. wegen zunehmender Er- 
-«•hMnung»*o von Darmstenose das in der Wunde liegende Col. asc. aufge- 
^*?haitten, aus dem sich enorme Kothmassen entleeren: lleum nicht zu finden. 

— f 12. 4. 97. — Obd. ergab weitere Eiterherde in der Bauchhöhle. 

77. Ernst M., 62 Jahre. — Pat. hat vor 33 Stunden seinen Bruch repo- 
nirt, doch gurrte derselbe nicht, wie sonst (Nachts 1 Ulir). Morgens Schmerzen, 
Erbr-^cben, den Tag über gearbeitet, Nachts kränker. — Zustand vor der Ope- 
ratinD: Puls langsam, voll, Bauch flach, aber schmerzhaft, keine peristaltischen 
Bewegungen sichtbar. Bruch etwas verdickt, Crepitation oberhalb des An. ing. 
:iit. — Diagnose: Eingeklemmte Hernie. — Befund: 2. 3. 97. Spaltung des 
Bnichsackes entleert Eiter, weitere Spaltung führt auf den an der Spitze per- 
fcrirten, dicht am Lig. Poup. gelegenen Proc. verm. mit Kothstein, von Netz 
l"r>e bedeckt. Kleines Becken voll Eiter, wird ausgespült, bis Wasser klar ab- 
läuft. Eistirp. des Proc. Drainage. — Verlauf: 3. 3. Morg. gut, 1(X) Puls. 
^- 3. schlechteres Befinden. — t 10. 3. 97. — Obductionsbefund: Diffuse Peri- 
tonitis. Thrombose der unteren Hohlvene. Im Cöcimi 2 geschichtete, mit ein- 
ander articulirende, flache, je halbbohnengrosse, graubraune Concremcnte (v^l. S. 44). 
S8. Robert K., 43 Jahre. — Seit circa 6 Wochen Appendicitis. — Zustand 
v-^r der Operation: Bauch hoch aufgetrieben, kein Puls. — Diagnose: Ai)p. — 
Verlauf: Der am 3. 8. Ab. aufgen. Pat. stirbt 4. 8. Mittags. — Obduelions- 
Wund: Eitrige Peritonitis. Wurmfortsatz perforirt. Kothstein. — Nicht njK'rirt. 

106. Minna Seh., 20 Jahre. — Am 23. 3. erkrankt mit Er])nehen, 
>'^hmerzen in der lleocöcalgegend, Fieber bis 39,0. — Zustand vor (h-r i^pera- 
^•♦•n: Vorne und hinten rechts Infiltrat. Puls und Temp. normal. — I)i;i;;iiose: 
•^pp. — Befund: 5. 4. 98. Schnitt vorne erJiffnet freie Bauelihrthle, sritlich ist 



134 Dr. Riedel, 

Darm adhärent, dort Eiter, der sich weit nach hinten erstreckt. Schnitt deshalb 
bis zur Flanke verlängert, dort gewaltiger nekrotischer Gewebspfropf. Vorne 
Periton. mit entzündetem Netze vereinigt. Drainage nach hinten. — t 14. 4. 

— Obductionsbefund : Diffuse Peritonitis. Wurmfortsatz längs der hinteren 
Wand des Col. asc. nach oben verlaufend, 91 mm lang, Spitze perforirt, mcdiau- 
wärts von der Perforationsstelie, nahe dem unteren Rand des r. Leber!appen>, 
ein 19 mm langer, 10 mm dicker, gelbgraucr, ellipsoider Kothstein. 

107. August Seh., 67 Jahre. — Vor 5 Wochen Schmerzen im rechti.*n 
Beine, dann Schmerzen rechts unten im Bauche. Flexionscontractur des Bein?.. 

— Zustand vor der Operation: Derbes Infiltrat oberhalb des Lig. Poup., Teni]». 
38,3. Rechts Bronchitis. — Diagnose: ? — Befund: 10. 4. 98. Schnitt ober- 
halb des Lig. Poup. entleert stinkenden Eiter. — Verlauf: Pat. fiebert weiter. 
hat Senkung mit dem Psoas sowohl nach vorne wie nach hinten, deshalb 3. 5. 
98 Schnitt vorne aut den Oberschenkel, desgl. hinten, wo der Abscess in di<* 
Adductoren gerathen ist. — f 4. 6. — Obductionsbefund: Abscesse von reclitrr 
Niere bis ins kleine Becken reichend, desgl. ein Abscess zwischen Psoas und 
Lendenwirbelsäule. Processus perforirt. Thrombose der linken Schenkelvene. 
Embolus in einer kleinen Lungenart^ric. Wurmfortsatz mit zwei Divertikeln 
versehen, nur bis zum ersten mit Lumen, jenseits desselben verdickt, ob- 
literirt. Verdicktes Ende perforirt. 

123. Oscar (t., 12 Jahre. — Früher zeitweise Leibschmerzen nach dein 
Essen. Am 16. 8. Leibschmerz, Erbrechen, Fie])er, kein Stuhlgang mehr, seit 
48 Stunden kein Urin. — Zustand vor der Operation: Leib stark gespannt, 
Tumor entsprechend der Vesica; keine peristalt. Beweg, sichtbar. 37,0. — 
Diagnose: Kein Arzt zugezogen. — Befund: 20. 8. 96. Incision rechts ergiebr 
eitrig-seröse Flüssigkeit frei zwischen den Darmschlingen, letztere durch Fibrin- 
massen verklebt. App. hängt mit der Spitze im kleinen Becken, ist dort per- 
forirt. 2 Kothsteine. Stinkender Jliter im kleinen Becken. — Verlauf: Pul> 
post op. ganz gut^ Abends Collaps und Tod. — f 20. 8. 98. — Obduction>- 
befund: Grosse Mengen Eit<5r in der linken grossen Beckenschaufel und im 
kleinen Becken. Diffuse Perit<")nitis. 

IBI. Frl. D., 67 Jahre. — Seit vorigem Jahre Blasencatarrh. Seit 
17 Tajicn Leibschmerzen und Erbrechen ohne Fieber. Seit gestern Abend 39,5. 

— Zustand vor der Operation: Tumor olu^rhalb des rechten Lig. Poup. gestern 
erst bemerkt. 36,8. — Keine Diagnose gestellt. — Befund: 5. 11. 98. Inc. 
ergiebt verklebten Dünndarm, rosettenartig. Dahinter <iiallt nach A])U>sung des 
Darmes vom Lig. Poup. Eiler in Massen aus dem kleinen Becken, Tumor von 
der Vagina aus fühlbar. Proc. verläuft ins kleine Becken, distales Ende ist 
perfnrirt. Exstirp. Drain mit (iazc umwickelt. — Verlauf: Collapsterap., kleiner 
Puls 100, Pat. dauernd somnolent. — t 6. 11. Abends 11 Uhr. — Obductions- 
befund: Pelveoperitonitis purulenta diffusa, Kothstein im kleinen Becken, Ab- 
scessus retroeoecalis. Perforation des Eiters in den Dünndarm, 60cm oberhall» 
der Valv. Bauhini, dort stecknadelgrosse Oeffnung im Darme. 

138. Joachim Franken, 9 Jalu'c. — Seit 4 Tagen erkrankt mit hohem 
Fieber und Erbrechen. — Zustand vor der Operation: Bauch hoch aufgetrieben. 




Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmtbrtsatzentzündung. 1 35 

k*-in Tumor nachweisbar. M. T. 39,0, 130 P. — Keine Diaj^nose gestellt. — 
H«-iund: 35. 1. 99. Inc. ergiebt, dass Processus direct nacli innen vcrliiuft, mit 
•]*-r pt-rforirtcn Spitze adharent dort umhüllt vom Ileum. Proc. entfernt. Koth- 
>T- ine in der Wand desselben. — Verlauf: Pat. erholt sich nicht, entleert Koth 
aus der Wunde. Revision ergiebt am 4. 2., dass App.-Naht insufficient wurde. 
Neue Nath. Eine Fistel führt in\s grosse Becken. Am 2f>. 2. Entleerung v^n 
' 2 Liti-r Eiler aus der Bauchhöhle. — t 26. 2. Abends. — (>bductionsl)ef.: Eiter 
in freier Bauchhohle, besonders viel Eiter um die Pfortader hemm, letztere in 
Stamm und Aesten dicken graugelben Kiter beherbergend. Multiple Abscesse 
in ^♦•T Leber. Drüsen an der Mesenterialwurzel überall geschwellt, hinter dem 
Pankreas vereitert. Eitrige Pleuritis dextra (vergl. S. 140). 

170. Otto Bausclier, 8 Jahre. — Seit 3 Wochen erkrankt an Leil)selimerzen 
Aii*\ Auftreibnng des Leibes, Erbrechen. —Zustand vor der Operation: Infiltrat 
in der ganzen rechten Unterbauchgegend. — 2 Aerzte stritten sieh um die 
Dia^ose. — ßelund: 5. 9. 99 Inc. rechts fuhrt auf verklebte Dünn<lami- 
^chlingen. Eiter im C'entrum derselben; von dort geht lateralwärts Eiter bis 
mr rechten Niere, .Schnitt bis dort verlängert. Ein zweiter Eitergang verläuft 
dicht unter dem Nabel zur linken Spina, dort Incision; ein dritter (Jani^ führt 
\u'< kleine Becken, dort wird ganz hinten liegend dt!r Proet-s.Mis gefunden, 
>j.itzc im kleinen Becken tief unten perforirt, grosser Kothstein daselbst. Exstirp. 
d»-s Proc, Drain \n\ kleine Becken und in die anderen A])scesse. — Verlauf: 
Pat. behielt starken Leib; seit 3 Tagen Darminhalt im Verbände, Revision er- 
jn**bt grosses Loch in einer Dünndarmschlinge, Eiter im Mesenterium daliinter. 
Uarmschlinge wird resecirt, mühsame Naht. 19. 9. Naht insuflieient. Leih 
a;ifgetrieben, Erbrechen, Tumor in der Nabclgegend, dort freie Bauehhühle ge- 
••finet. Eiter und Serum entleert, Bauch wied(*r vernäht. — t 21. 9. — Keine 
."^^^tii'n. 

197. Paul Röblitz, 15 Jahre. — Vor Weihnachten 5 Wochen Blinddann- 
«'ntzundung. Darmcatarrh dauernd, am \Z. April neue Erkrankung. — Zustand 
vor der Operation: Difiuse Resistenz in der Ileo«'oecalgeg«'nd bis zur Mittel- 
linie reichend. 38,5, 90. — Diagnose: Appendicitis. — Befund: 28. 4. 00 
Eit»T unterhalb des (.'oecum, Proc. zieht schräg nach untrn nu*dianwärts fast 
Hi> zur Bla.se. Proc. im mittleren Drittheile perforirt, enthält Kntiistein. 
«tro^scr Abscess zwischen Dünndarmschlingcn nach links über dir Mittfllini«- 
Irinausgehend, drainirt. — Verlauf: 14. 5. Viel Kotli aus der Wunde entleert, 
Revision ergiebt 2 Löcher im Coecum, Appendixansatz und zweites dureh 
.\jT*»siion entstandenes; eine nach oben rechts führende Fistel wird ;rt spalten. 
/anehmcnder Verfall der Kr;vfte. — + 6. 6. 00. — Obduetionshefund: /wischen 
Magen und Le?)er graugelber Eiter, desgleichen zwischen Heetuin und Blas«*. 
Im Coecum ein pfenniggrosser Defect. Von hier führt ein W«'g bis zu einem 
Abs^e^^p, der die Unke Ileocoecalgegend einnimmt. In diesen Al)se<-s.s taucht 
da?* S. romanum hinein: es hat 3 sehwarzumsäumte e^b^c^p•M^^c Dcfccte in 
«•♦nner Wand. 

200. Stud. jur. H., 22 Jahre. — 3 leichte Atta.iuen. Am 2S. 4. auf d(>r 
ReLse wieder erkrankt, leichter Verlauf, 87.8. 3. 5. Mori^nris H riir püUzlieh 



136 Dr. Riedel, 

Durclibnich. — Zustand vor dor Operation: Facies hippoeratica, Bauch straÄ, 
excessiTC Schuierzen. Puls 120, klein. — Diagnose: Leichte Appendiciti:». — 
Befund: 3. 5. 11 Uhr Vonuittags freier Eiter im Bauche zwischen den Darm- 
schlingon, weiter unten im kleinen Becken stinkender Kiter. Wurmfortsatz im 
mittleren Theile gangränös, geht ins kleine Becken, wird entfernt. AuswaschuDg 
der Bauchhöhle. — Verlauf: l*atient verfallt mehr und mehr, stirbt 20 Stunden 
p. op. — t 4. 5. 00. — Obductionsbefund : Obduction ergiebt allg. Peritonitis. 
Distales Ende des Processus und Kothstein tief unten im kleinen Becken. 

232. Frau Lina Hoffmann, 28 Jahre. — Vor 2 Wochen Leibschmei-zen, 
seit 6 Tagen p]r})rechen, gestern Kothbreehen, dabei noch Stuhlgang und Ab- 
gang von Winden. Im 4. Monate gravida. — Zustand vor der Operation: 
Diffuse Auftreibung des Leibes, keine peristaltischen Bewegungen. 130 V. 
Rechte Bauchseite frei. — Diagnose: Ileus. — Befund: 27. 11. 00. Schnitt in 
die Mittellinie. Trü})es Serum im Bauche, von rechts kommt putrider Eiter. 
App. geht an den Rand des kleinen Beckens, distales Ende gangränös, perfo- 
rirt, dort grosser Kothstein. Eiter im kleinen Becken, sodann nach n*chts 
stinkender Eiter bis oberhalb der Leber verfolgt, Bauchhöhle ausgiebig ausge- 
waschen, 3 Röhren in die Tiefe, Tami)on. — Verlauf: 28. 11. Nachts 3 Uhr 
Abort. M4>rgens 9 Uhr kleiner rascher Puls, aber schmerzlos; kein Erbrechen. 
Nachts Exitus. — Obductionsbefund: Allgemeine I^eritonitis. 

241. Hermann Henkel, 17 ,Iahre. — Mutter 2 mal App. vor 3 Jahren. 
2 mal Lungenentzündung. Am 12. 12. 00 Schmerzen rechts; Mitt Januar 1901 
Schmerzen links, dort lüiter entleert. Seit Febniar waren stärkere Schmerzen 
rechts, Blut und Eiter im Stuhl und im Urin. — Zustand vor der Operation: 
Links Abscess mangelhaft incidirt. (irosser fluctuirender Tumor vor der 
Blase. Kh-ines Becken ausgefüllt. 140 P. — Diagnose: Appendicitis. — In- 
cision in der Mittellinie sine Narkosi. — Verlauf: 25. 3. Abscess rechts ge- 
öffnet. 29. 3. Pleuritis sinistra; 900,0 seröses Sekret entleert. — t2. 4. Ol. 
— Obductionsbefund: Multiple Eiterherde im Bauche. Perforation in Ileum» 
('oecum, Colon ascendcns, Quercolon und Harnblase. Distales Ende des Proc. 
vermiformis perforirt ins Col. asc. Proximales Ende des Processus verschlossen ? 
2 Kothsteine im, ein dritter neben dem T*rocessus. — Auswärts ungenügend 
operirt, hier nicht mehr. 

247. Arthur Kressler, 8 Jahn-. — Vor 4 Tagen Erbrechen und Leib- 
schmerzen, hohes Fieber, weiterhin Auftreibung des Leibes. Schmerzen besonder*, 
rechts hinten. — Zustand vor der Operation: Bauch massig aufgetrieben, un- 
.sichen' Diimpfnng rechts vorne oben. 39,0 Temp., 120 P. — Arzt erst am 
3. Tage zugezogen. Diagnose: Appendicitis. — Befund: 2. 5.01: Schnitt hinten 
trifft nur auf glasiges Oedem; er wird nach vorne verlängert, Eiter hoch ober- 
halb der Spina: derselbe geht nach hinten als subphrenischer Abscess, sodann 
geht er quer durch den Hauch hinter den Gedärmen ül)er die Mittellinie hinaus, 
nach unten zum kleinen Becken ebenfalls fast bis zur Mittellinie. Drainage 
mittelst umwickelter Röhre. — Verlauf: Patient hebert weiter; deshalb 11. 5. Ol 
Selinilt medianwärts verlängert. App. medianwärts verlaufend, sehr lang, in» 
mittleren Drittheile perforirt, Knthstein daneben. Proc. entlernt; 2 weitere ins 



Vorteding. u. letzte Ursachen d. plöt zl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 137 

ilriat^ Becken führende (länge werden drainirt. 26. 5. deutliche peristaltischc 
BrweuTingen; Erbrechen. Eiterherd im Douglas durch Schnitt ins Rectum 
-rrlr'frt. 27. 5. vorliegende Dannschlinge angeschnitten, viel Koth entleert. 
1. ♦i. alle Speisen fliessen aus Fistel ab, deshalb letzter Versuch. Dämie ge- 
^' *»t, Stenose befindet sich im Jejunum, im Bereiche des quer durch den Bauch 
^'^ Landen Abscesses. Stenose beseitigt. — t 2. 6. Ol. — Obductionsbefund : 
I»arm$chlingen verklebt; Tod an Choc. 

262. Paula Hanke, 8 Jahre. — Früher oft Leibschmerzen. Am 27. 7. 
Mcrg-ns 5 Uhr erkrankt mit Leibsohmerzen und Erbrechen, hohem Fieber. — 
Zustand vor der Operation: Bauch nicht erheblich aufgetrieben. Schmerz be- 

- nd^rs rechts hinten, dort unsicheres Infiltrat. 37,5, 140. Kind verfallen. — 
I''-.i^ose: Appendicitis. — Befund: 29. 7. Ol. Schnitt oberhalb des Becken- 
nndes fuhrt nur auf oedematöses Fett. Schnitt vorne führt in freie Bauch- 
1 nie. viel Eiter zwischen den Darmschlingen; beide Schnitte vereinigt. Proc. 
'."■zX latcralwJirts vom Coecum fast bis zur Leber hinauf. Proc. enthält im 

<i >ialen Ende grossen Kothstein, ist an 2 Stellen gangräni)s, perforirt, nirgends 
\':nrachsen. Abscess ist nach oben vor und hinter die Leber gelaufen (sub- 
pjrenisch), andererseits ins kleine Becken hinabgestiegen. Ausspülung des 
lJaui»h«^s, <V»ecum entleert und wieder vernäht. App. entfernt. — Verlauf: Kind 
•Tf.'.lt .si«*h nicht wieder. — t 29. 7. Abends 7 Uhr. — Keine Section (vergl. 
>. 117). 

265. Frau D.. 25 Jahre. — Seit 4. August Schmerzen unter der Leber, 
Wijm Fieber bei zunehmender Pulsfrequenz und Auftreibung des Leibes und 
Lr-trechen. Am 12. 8. Abends 37,6 und 120. Transport nach Jena. — Zu- 
band vor der Operation: Bauch hoch aufgetrieben. Hechts unten keine deut- 
•-h«- Dämpfung. Gesicht verfallen. M. 38,4, 120, klein. — Diagnose: Unklar. 

— Befund: 13. 8. Schnitt rechts vorne führt auf verklebte Darmschlingen, 
'r.->s fibrinüs-eitriges Exsudat zwischen denselben. Schnitt nach oben ver- 
'"üi»rrt, dort erst Dickdarm gefunden, Leber freigelegt; unterhalb des vorderen 
bh»>rrandes viel putrider Eiter, dort distales Ende des Processus 3 Finger 
'•r»:it hinter dem vorderen Leberrande an derselben fixirt, dort perforirt am 
>:tir- eines grossen Kothsteines. Eiter ist auch hinter die Leber gelaufen (sub- 
[•r.nnischer Abscess). Drain hinter die Leber. App. entfernt. — Verlauf: 
'':iU kehrt post op. gut wieder, keine Schmerzen mehr. — t 14. 8. — Keine 

273. Karl B., 18 Jahre. — Seit 14 Tagen krank; zuerst hohes Fieber imd 
tr'TKohen, seit 8 Tagen nicht mehr hoch. Gestern plötzlich Verschlechterung, 
Zunahme der Auftreibung. — Zustand vor der Operation : Rechte oben* Bauch- 
--'" Ntark vorspringend, hell tympanitisch. Leberdänipfung fehlt. Oberhalb 
•'^ Lig. Poup. nichts Abnormes, hinten rechts Prominenz. 37.8. 120. — 
I^ijiose: App. — Befund: 5. 10. Ol. Hinten Incision. Muskeln nicht intiltrirt. 
\)nW darmähnliohe Membran liegt vor. Incisiun in dieselbe entleert en«»rme 
if-Ltren von stinkendem Eiter und von Gas. Kothstein. Bauch sinkt sofort 
•''^. Puls post op. 160. — Verlauf: 6. 10. Patient schwach, Puls aber b'id- 
'■"'. 120. nände kalt, Abends schwächer. — f 1. 10. — Obdueti<'nsbefund: 



138 . Dr. Riedel, 

App. liegt lat^ralwärts vom Cücum, intraporitonoal; er taucht mit seiner j>erfo- 
rirten Spitze in den zwischen Leber und Gallenblase, Duodenum und QutT- 
Ci>lon <rolegenen Absccss ein. Duodenum in seinem absteigenden Theile perfo- 
rirt (linsengross). Keine Peritonitis. Im r. unteren Lungenlappen eine luft- 
Irrere Partie. 

Hinzuzufügen sind noch dieser Verlustliste 3 Individuen, die 
an Perforation durch Fremdkörper im engeren Sinne zu Grunde 
fingen. Einer starb rasch nach Perforation eines spitzen Holz- 
stückes, einem zweiten brachten 2 besonders kleine Kirschkerne 
den Tod, drei Mal bewirkte ein Weintraubenkern den Durchbruch 
des xVppendix; von diesen drei wurden zwei gerettet, ein Indivi- 
duum starb an diffuser Peritonitis. 

Wahrscheinlich an Kothstein gestorben sind schliesslich noch 
2 Männer, deren Appendix am Abgange vom Coecum perforirt 
war; ein Kothstein ist nicht gefunden worden; wahrscheinlich hatte 
er gerade in der Basis des Processus gesteckt, wurde bei Druck 
durch die Attaque in^s Coecum entleert; Sectionen fanden nicht 
statt, sodass der Nachweis des Steines im Coecum nicht gelanii:. 
Beide starben durch Perforation eines ursprünglich abgekapselten 
Abscesses in die freie Bauchhöhle; beide konnten durch rechtzeitige 
Operation gerettet werden. 

Wie erklärt sich nun der acute Anfall von Appendicitis? Zu- 
weilen ist die Sache sehr einfach. Wenn ein spitzer Fremdkörper in den 
Appendix geräth,so wird er das distale Ende desselben rasch perforiren 
und einen jauchigen Abscess zur Entwicklung bringen. Aber auch der 
stumpfe Fremdkörper durchbohrt den Processus, wenn er nur ge- 
nügend hart ist. Zuweilen hat das Loch genau die Form des be- 
treifenden Fremdkörpers, ist länglich, wenn ein ^Veintraubenkern, 
rundlich, wenn ein Kirschkern drückte; es ist scharfrandig, fast 
wie mit einem Locheisen von der entsprechenden Form geschlagen; 
incrustirt der Fremdkörper, so nimmt das Loch eine entsprechend 
andere Form an. 2 mal lag der Fremdkörper in unseren Fällen 
lose im x\ppendix; die Catastrophe hatte wahrscheinlich eingesetzt, 
als eben die Serosa der entsprechenden Druckstelle durchbohrt 
war, der Fremdkörper war sodann zurückgeworfen worden. Aehn- 
lich wie harte Fremdkörper dürften Kothsteine wirken, wenn sie 
ausnahmsweise sehr hart sind; es giebt ja Kothsteine von solcher 
Härte, dass sie klingen, wenn man sie auf den Fussboden fallen 



\ orbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündung. 139 

Itost; derartig harte Kothsteine könnten recht gut ebenso stark 
: rücken als Kirschkerne. 

Die meisten Kothsteine sind aber weich oder höchstens raittel- 
tesi ; von einem energischen mechanischen Drucke kann wohl kaum 
ii:e Rede sein; wie lange ein Kothstein im Appendix gelegentlich 
♦-riragen wird, das lehrt die oben erwähnte Beobachtung No. 167, 
S. 10. Dort sass er 10 Jahre im Appendix, und dieser war nicht 
einmal arrodirt. Wir finden ja auch oft genug bei Scctionen in 
den Appendices Kothsteine, die in keiner Weise arrodirend gewirkt 
haben. Andere wirken aber offenbar arrodirend ; möglich, dass hier 
indi viduelle Verschiedenheiten einegrosse Rolle spielen, dass die Gewebe 
des einen resistcnz fähiger gegen Druck sind, als die des anderen. 

Vorgängige Erkrankung des Appendix erklärt diese Differenz 
in der Resistenzfähigkeit nicht. Wieder und immer wieder angestellte 
L'ntersnchungen haben ergeben, dass für gewöhnlich der Kothstein 
>ich in einem ganz normalen Wurmfortsätze entwickelt, doch 
kommt er gelegentlich auch in einem an App. granulosa oder an 
Tuberculose leidenden Wurmfortsatze vor. Er besteht aus con- 
*^nirisch geschichteten Lagen von Schleim; letzterer wird voraus- 
j-ir'htlich am promptesten von einem Appendix geliefert, der mög- 
li'*.hst viele Schleimdrüsen enthält, das ist aber der normale 
Appendix, nicht der an App. granulosa oder an Tuberculose lei- 
dende, dessen Schleimdrüsen mehr oder weniger schwer geschädigt 
>ind, doch haben Tuberculose immer noch mehr Kothsteine, als die 
an App. granulosa Leidenden (ich fand in toto nur 4 Fälle). 

Für gewöhnlich entstehen, wie gesagt, die Kothsteine in durch- 
aus normalen W^urmfortsätzen, die nur individuell verschieden auf 
ilen drückenden Fremdkörper reagiren; bei dem einen werden die 
Tubalären Drüsen eher zerfallen, als beim anderen, der eine wird 
>odann mehr Narbengewebe zum Schutze gegen den Eindringling 
bilden, als der andere. Wir operiren meistens während oder nach 
dem Anfalle, der beim kothsteinhaltigen Appendix ja fast immer 
zu eitriger Appendicitis führt; durch den Anfall sind die Gewebe 
:?o zerstört, dass man nichts mehr erkennt von den Barrieren, 
welche vor dem Anfalle die Natur gegen den Feind schaffte. Nur 
ein glücklicher Zufall gestattet zuweilen einen Einblick in die stille 
Thätigkeit des Organismus. Für gewöhnlich liegt während der 
ersten Attaque der Kothstein frei im arrodirten Appendix; letzterer 



140 Dr. Riedel, 

wird mehr weniger durch den Anfall zerstört, wir sehen nichts; 
der Stein rauss anders liegen, wenn wir noch etwas sehen wollen: 

No. 138. Knabe F. 9 Jahre alt, aufgenommen 25. 1. 99. 

Der sehr gracile, aber bisher angeblich immer gesunde Knabe ist seit 
4 Tagen erkrankt mit Erbrechen und hohem Fieber. Bald trieb sich der Bauch 
auf, doch wurde in den ersten Tagen keine Diagnose gestellt. 

Status praesens: Elendes Kind, Bauch extrem aufgetrieben, kein 
Tumor nachweisbar. Temperatur Morgens 8 Uhr 39,0, Puls 130. 

Incision ergiebt, dass Processus medianwärts verläuft, mit der gangrä- 
nösen Spitze an der Linea innominata adhärent, dort umhüllt von Ileum- 
schlingen. Stinkender Abscess entleert, Processus entfernt, Tampon. 

Verlauf: Etwas fieberhaft, Kind erholt sich nicht, schreit fast beständijr. 
Bald entleert sich Koth aus der Wunde, deshalb 5. 2. Revision derselben. Es 
findet sich ein Loch in der Wand des Coecum (Abtragungsstelle des App.; 
dieses Loch wird abermals vernäht. Eine Fistel führt in die grosse Becken - 
schaufei, Drainage derselben. Kind fiebert und schreit weiter. 

26. 2. Abdomen geöffnet, grosse Mengen eitrig-serösen Secretes entleert. 
Bauchhöhle ausgespült. Tod nach wenigen Stunden. 

Obduction ergiebt Vereiterung der retroperitonealen Drüsen, Thrombc»- 
phlebitis der Vena port. und ihrer Aeste, Leberabscesse ; rechtsseitige Pleuritis. 

Mikroskop.: Ausserhalb der Wand des Proc. ca. 1cm von der 
gangränösen Partie entfernt steckt einKothstein, von schwartigem Bindegewebe 
umgeben. 

Hier war der 7mra lange bohnenförmige Stein offenbar längst 
vor der Attaque arrodirend durch die Wand des App. hindurch 
^^edrungen; letzterer hatte sich energisch zur Wehr gesetzt, durch 
Bildung von massenhaftem Narbengewebe an seiner Aussenseite 
den Fremdkörper eingekapselt und unschädlich gemacht; dort 
mochte er wohl bereits Jahr und Tag gesteckt haben, bis die 
Attaque einsetzte, die zur Entfernung des Appendix sammt dem 
Kothsteine zwang. 

Der Fall demonstrirt in ausgezeichneter Weise, dass nicht das 
Eindringen eines Kothsteines in die Wand des Appendix als solches 
den Anfall hervorruft, trotzdem dass dadurch ein genügend mit 
Mikroorganismen gespickter Fremdkörper einverleibt wird. Ebenso 
wenig dürfte die Arrosion der Schleimhaut einer Appendixwand 
durch frei liegenden Kothstein als solche hinreichen, um einen An- 
fall hervorzurufen. Nur wenn dieser Kothstein sehr hart ist, wenn 
er sodann nicht bloss die Schleimhaut, sondern auch die Muscu- 
laris endlich auch die Serosa durchtrennt, würd er einen Anfall 
hervorrufen können; für gewöhnlich wird der Stein nicht bis zur 



V jrbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 141 

'Serosa vorgedrungen sein, wenn die Attaque einsetzt; wir sehen 
•a die Serosa auch oft genug nur gangränös, nicht perforirt bei 
ier Operation, mechanisch hat der Stein die Serosa also nicht 
■.iirect geschädigt, letztere wurde nur gangränös, weil die Attaque 
auf faulem Boden einsetzte, deshalb bald Gangrän herbeiführte. 
Dass der Stein während seiner die Schleimhaut arrodirenden Thätig- 
keit schon Infectionsträger in die Gewebe hineinschafit und den 
t.h-ganismus öfter schwer schädigt, davon bin ich fest überzeugt, 
doch lässt sich ein stricter Beweis nicht führen. Auffallend häufig 
haben Pleuritiden und Pneumonien bei Individuen gespielt, die 
<{Ȋter an Appendicitis purulenta erkranken; andere hatten Jahr 
•-ud Tag vor der Attaque oft Leibschmerzen, die wohl auf Rech- 
nung des arrodirenden Kothsteines kommen; noch andere, besonders 
Kinder sind bleich und zart, weil sie beständig Gift in kleinsten 
Dosen resorbiren. Alle diese Schädigungen kommen wohl auf 
Rechnung des arrodirenden Steines, aber den Anfall selbst leitet 
♦T wohl relativ selten ein, dazu gehört noch etwas anderes neues. 
Dieses andere neue demonstrirt jedes Präparat eines wegen 
Perforation ocjer Gangrän entfernten Wurmfortsatzes, aber diese 
Präparate sind nicht beweiskräftig, weil man Ursache und Folge 
i.izht unterscheiden kann. Jedes Präparat beweist, dass bei der 
Attaque starke frische Blutungen in die Gewebe erfolgen, aber ob 
diese Blutungen Folge oder Ursache der Attaque sind, das kann 
man nicht erkennen, zumal die Gewebe arg gelitten haben. Um 
diese Frage zu entscheiden, bedarf es der Untersuchung von Prä- 
paraten, die während resp. gleich nach der Attaque von Appendi- 
citis non purulenta gewonnen wurden; gleichzeitig bedarf es genauer 
klinischer Beobachtung derartiger leichter Attaquen, ohne dass eine 
Operation erfolgt, weil durch letztere die Beobachtung des Falles 
gestört lÄird. Präparate von App. non purulenta sind nöthig, weil 
alle Gewebe in denselben gut erhalten sind. Ich erinnere daran, 
dass in allen bald nach der Attaque operirten Fällen die Unter- 
suchang der Präparate frische Blutungen in die Schleimhaut und 
/war sowohl zwischen die tubulären Drüsen als zwischen die ge- 
schlossenen Follikel ergeben hatte; Imal war auch bei einer ganz 
{rirsch nach der Attaque operirten Kranken (No. 86, S. 31) blutiger 
.vhleira im Lumen des App. gefunden ; dieser Befund spricht schon 
für Blutung als Causa des Anfalles, aber er beweist immer noch 



142 Dr. Riedel, 

noch nicht sicher, mehr Gewicht bekommt er, wenn folgende khni- 
sche Beobachtung dazu sich gesellt: 

Frau Dr. med. X., 42 Jahre alt. 

Aus gesunder Familie stammende Frau hatte vor 19 Jahren nach ihrer 
ersten normal verlaufenden Entbindung mehrere Monate lang Schmerzen rechier- 
seits, die vom rechten Ovarium auszugehen schienen; kein Fieber. Nach der 
Geburt des 4. Kindes 1893 trat wieder eine leise Empfindlichkeit rechts auf, 
die aber wieder verschwand; dieses leise Ziehen wiederholte sich im Laufe der 
nächsten Jahre noch öfter. 

Ende August 1901 trat Morgens ohne jede äussere Veranlassung zum 
ersten Male ein wirklicher Schmerzanfall auf, zuerst im ganzen Leibe, sodann 
in der rechten Seite. Der Schmerz war so heftig, dass Patientin sich aufs 
Sopha legen niusste; nach '/g Stunde war der Schmerz vorüber, doch blieb 
eine Empfindlichkeit in der Gegend der Harnblase zurück für diesen Tag. 

Vom 4. — 11. October bestand spontan dauernde Empfindlichkeit rechts 
unten, wobei aber Patientin sich in keiner Weise schonte. 

x\m 21. October Nachmittags 4 Uhr setzte ohne jede nachweisbare Ur- 
sache ein ausserordentlich heftiger Schmerz im ganzen Leibe ein ; er zog sich 
bald nach rechts unten, strahlte auch auf die Gegend der Blase aus; es be- 
stand Brechreiz, doch kam es nicht zum Erbrechen. Patientin warf sich in 
gekrümmter Stellung ins Bett und machte warme Umschläge. Um 5 Uhr war 
die Temperatur 38,6, der Puls 116. Der heftige Schmerz liess jetzt na<'b, 
doch blieb von 5 Uhr an eine deutliche Empfindlichkeit rechts zurück, die zu 
3tägiger Bettruhe zwang. Die Temperatur fiel wahrscheinlich schon nach 
wenigen Stunden wieder ab, da Patientin sich gegen 8 Uhr bereits im All- 
gemeinen wohl fühlte. Ein um 6 Uhr zugezogener Arzt konnte keinen Tumor 
nachweisen. In den nächsten Tagen war die Temperatur 36,2, Puls normal, 
Appetit gut, Stuhlgang normal. 

Am 24. stand Patientin auf, hatte aber noch das Gefühl von Wundsein 
in der rechten Seite; sie bekam Vormittags 10 Uhr eine Tamarinde; diese 
wirkte prompt. Dabei wurde entdeckt, dass in den entleerten Excrementen 
einzelne Blutgerinnsel waren; sie lagen innerhalb der Kothmassen, sahen 
dunkelroth aus, lösten sich binnen wenigen Stunden im Wasser auf Im 
Ganzen wurden ca. Yg Dutzend derartiger Gerinnsel entleert. Am 24. Abends 
fand eine genauere gynäkologische Untersuchung statt; sie ergab negative 
Resultate; man fand aber in der rechten Unterbauchgegend eine unsichere 
längliche auf Druck empfindliche Resistenz, die nichts anderes sein konnte, 
als der leicht geschwollene Appendix. An den nächsten beiden Tagen ent- 
leerte Patientin wiederholt ganz umschriebene, im Wasser ca. kirschengrosse 
grauweisse Schleimpfröpfe, während die Entleerung von Blut vollständig auf- 
gehört hatte. Die Empfindlichkeit verringerte sich im Laufe der nächsten 
Tage, war aber am 1. November noch nicht ganz verschwunden, wohl aber 
am 4. November. Am 20. November wieder leises Ziehen rechts. 



Vorbeding, u.letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündung. 143 

Patientin beobachtete sich als Frau eines Arztes ausserordent- 
lich genau, sie entdeckte sofort die nach Einnehmen der Tamarinde 
mit dem Stuhlgänge entleerten ßlutcoagula, die jede andere Kranke 
übersehen haben würde; sie fand schliesslich auch die Schleim pfropfe. 

Dass hier eine acute Attaque von App. non purulenta vorlag, das ist 
nicht zu bezweifeln; sie trieb die Temperatur auf 38,6, den sonst ganz lang- 
samen Puls der Frau auf 112. Nach wenigen Stunden war sie vorüber, der 
Lefuijre Schmerz schon nach einer Stunde. 62 Stunden später wurden auf Ab- 
führmittel die Blutcoagula, von Faeces eingeschlossen entleert, während an 
■ien beiden Tagen zuvor keine Blutgerinnsel abgegangen waren, weil Patientin 
r^ Belle liegend wenig Stuhlgang gehabt hatte. Alle diese Momente zusammen 
ri'chtfertigen folgende Anschauung: es besteht bei der Kranken App. granulosa 
wahrscheinlich seit langer Zeit; sie äusserte sich dadurch, dass gelegentlich 
I-i-^e? Ziehen beobachtet wurde. Ende August 1901 erfolgte die erste sehr 
gerin^ügige Attaque; sie wurde nicht beachtet; ernster war der am 
-1. Uctober einsetzende Anfall; der Schmerz war ausserordentlich heftig, aber 
Bur trine Stunde lang, trotzdem stieg die Temperatur für kurze Zeit — wahr- 
< -heinlich nur für 4 Stunden — auf 38,6 bei 112 Pulsen, dann weiterhin kein 
Fir^ber bei nachlassendem Schmerze; 3 Tage später werden auf Abführmittel 
Biutcoagala entleert, später Schleimpfröpfe. Dieser ganze Symptomencomplex 
wird unbedingt durch die Annahme einer Blutung in die Schleimhaut des 
Ajpendix erklärt; die Blutung war offenbar eine erhebliche, sie zertrümmerte 
iiier und da das einschichtige Epithel, was bei App. gr. in grosser Ausdehnung 
•ii^ Granulationen überzieht, die Blutung erfolgte in das Lumen des Appendix 
ev. mit rascher Ausdehnung desselben; daher wohl der wüthende Schmerz, 
das rasche Ansteigen der Temperatur und der Pulsfrequenz. Zuerst normaler 
S^ohlgang im Laufe der ersten 60 Stunden, d. h. also: die im unteren Theile 
des Dickdarmes resp. im Rectum befindlichen Kothmassen wurden entleert, 
sodann auf Abführmittel Entleerung des blutgerinnselhaltigen Inhaltes des 
Coecum, schliesslich Entleerung von circumscripten Schleimpfröpfen höchst 
wahrscheinlich auch aus dem Appendix stammend, eine Reaction des letzteren 
aaf den Bluterguss, der in sein Lumen stattfand. 

So, und nicht anders lässt sich der Fall erklären. Operation 
hat nicht stattgefunden, aber an der Diagnose „Appendicitis^- ist 
absolut nicht zu zweifeln. Der Sturm ist vorläufig vorüber, mög- 
lich, dass neue Anfälle zur Exstirpation des sicherlich an App. 
gr. leidenden App. zwingen. 

Die Attaque brachte keinen Nachtheil, weil wahrscheinlich der 
Appendix während der Blutung leer war: hätte er kothigen Inhalt 
gehabt, so wäre es wohl gar nicht zur Bildung von Gerinnseln 



144 Dr. Riedel, 

gekommen; da« Blut wäre sofort diffus zwischen die Kothmassen 
gerathen. Weil letztere fehlten, ging die eigentliche Attaque auch 
so rasch vorüber; die von der Blutung aufgerissene Schleimhaut 
wurde nicht inficirt durch den Koth, Der Appendix entledigte sich 
prompt der Blutgerinnsel; auch sie hatten keine Möglichkeit zu 
faulen, weil sie rechtzeitig exraittirt wurden. Dass auch ein an 
App. gran. erkrankter Wurmfortsatz sich prompt zusammen zieheR 
kann, das wurde schon oben erwähnt; ist doch die Musculatur des- 
selben ganz gesund, nur die Schleimhaut ist verändert. 

Aehnlieh prompt wird der kranke App. auch bei unserer Frau 
Dr. med. gearbeitet, sich dadurch der gefährlichen zu Fäulnis^ 
neigenden Blutcoagula entleert haben; dadurch wurde Infection des 
App. vermieden. Die Causa der Attaque war also hier die 
Blutung, nicht die Infection, letztere blieb aus, weil die Infections- 
träger exmittirt wurden. Die Beobachtung ist ja eine vereinzelte, 
trotzdem ist sie von grossem Werthe, weil sie in schlagender \Vei>e 
den ganzen Vorgang der Attaque demonstrirt. Es ist nicht wahr- 
scheinlich, dass bald ein ähnlich genau verfolgter conservativ be- 
handelter und dadurch erst richtig instructiver Fall in meine Hände 
kommt; er erklärt nicht bloss den Befund bei der oben erwähnten 
Kranken (No. 86, Seite 31), sondern auch die Attaque in anderen, 
abweichend von dem geschilderten verlaufenden Fällen, die uns 
nunmehr beschäftigen sollen. 

Wie wird die Blutung in die desorganisirte Schleimhaut wirken, 
wenn der Appendix voll gestopft voll Koth ist? Werden nicht so- 
fort die Infectionsträger durch die in Folge der Blutung abgehobene 
Epithelschicht hindurch wandern und Infection bewirken? 

No. 135. Martha VorkSufer, 27 Jahre, aufifenarairon 17. 1. 99, enllasjen 
H. -2. W. 

Mutter an Gebär muttorkrebs, Vater an Sclilaganfall gestorben. Im 
Uebrigen ist die Familie ganz ftesund, auch Fat, selbst will nie erheblifli 
krank arewesen sein. Während der Periode hat Pat, stets heftige Sohmencii, 
enieBeschwerden irgend welcher ArtvonSeiten desBauches bemerkt. 
5. I. bemerkte Pat. Morgens, ohne eine Ursache zu wissen, krampf- 
lonen in der Regio epigastrica, dabei Uebelkeit, wenig Appetit; 
d KOgen die Schmer/.en mehr nach der lleocöeslgegend, vergingen 
9 Uhr so weit, dass Pat. ruhig schlafen fconnle. Gegen 3 Ihr 
machte Pat. schon wieder in Folge von sehr heftigen Schmerzen 
mzen Leib. Starkes Erbrechen; Stuhlverhaltung. Der Vormillags 
no Ar7.t constatirie gerinjres Fielier, gab Ojjium und Eis, worauf 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d.plötzl, Anfalles v.Wurmfortsalzentzündung. 145 

das Erbrechen sogleich nachliess. Weil heute noch starke Schmerzen be- 
^tanden, ordnete er die Ueberführung in die chirurgische Klinik an. 

Status praesens: Mittags 2 Uhr. 37,7; 120 P. Bauch ganz flach, 
a^«er sehr empfindlich. Kein Tumor nachweisbar, auch nicht in der alsbald 
eingeleiteten Narkose; vermehrt« Resistenz am lateralen Rande des Rectus. 
Incision ergiebt trübe seröse Flüssigkeit frei im Bauche. Netz liegt lose vor, 
hinter ihm Dünndaripschlingen, und erst hinter diesen wird der penisartig ge- 
spannte, ums Dreifache verdickte, hier und da gelblich durchscheinende, an 
erbsengrosser Stelle mit Fibrin überzogene, nicht perforirte Wurmfortsatz ent- 
deckt. Er entspringt an der vorderen Wand des Typhlon, ist eine kurze 
Strecke weit mit demselben verwachsen, wendet sich dann nach oben und 
innen, um sodann nach abwärts zu ziehen und dort mit plumper Spitze frei 
zu endigen. Ablösung gelingt leicht. Schleimhaut auf dem Durchschnitte 
s^'hwarz verfärbt; Processus vollgepfropft voll ziemlich derben Kothcs; kein 
Kothstein. 

Dreifache Naht mit Gatgut. Tampon auf Netzstelle. Reactionsloser 
Verlauf. Bereits vor Ablauf der 4. Woche vollständig geheilt entlassen. 

Die mikroskopische Untersuchung des entfernten Fortsatzes ergab das 
typische Bild des App. granulös, haemorrh. in ganz besonders ausgesprochener 
Weise; die zelligen Elemente an der Innenfläche des App. sind trotz der 
Schwarzfarbung (beginnende Gangrän) sämmtlich wohl erhalten, man sieht 
die Granulationen so gut, wie die Hamorrhagien, nur die oberflächlichsten 
Schichten der kranken Schleimhaut scheinen zerstört zu sein (vergl. Taf. V, 
Fig. 3). 

Patientin wurde 35 Stunden nach Beginn der heftigen Attaque 
operirt, alü letztere schon im Abklingen war. Trotzdera trübe 
Flüssigkeit frei im Bauche. Leider wurde dieselbe keinem Züchtungs- 
verfahren unterworfen ; ich zweifle nicht, dass sie zahlreiche Mikro- 
organismen unterhielt; finden sich doch selbst in ganz klaren Exsu- 
daten, worauf ich gleich zurückkomme, Mikroorganismen. Schleimhaut 
des Appendix schwarz verfärbt, trotzdem Epithelzellen im mikroskop. 
Bilde noch wohl erhalten, Kerne deutlich tingirbar, also beginnende 
nicht vollendete Gangrän. Diese Veränderung gleichmässig im ganzen 
Verlaufe des Appendix, letzterer mit enormen Mengen von Bhit- 
ergüssen durchsetzt. Letztere hatten das aus Granulationen be- 
stehende intertubnläre Gewebe weithin aus einander gedrängt, so 
dass die gelockerte innerste Epithelschicht dem directen Einflüsse 
der Kothsäule ausgesetzt war. Sodann waren die Mikroorganismen 
durch die ganze Wand des App. hindurch und schliesslich in den 
Banchraum gewandert. Appendix verdickt, penis-artig, an einer 
Stelle mit Fibrin belegt, trübes Serum im Abdomen. Auch hier 

ArehiT ftr klin. Chirurgie. Bd. 66. in 



146 Dr. Riedel, 

hat, wie ich glaube, eine Blutung in die Granulationen die Attaque 
ausgelöst. Aehnlich dürfte es im folgenden, ausserordentlieh schweren 
Falle gewesen sein: 

No. 203. Herr St., 36 Jahre alt, aufgenommen 19. 5. 1900. 

Der stets sehr blasse, magere Schriftsetzer erkrankte am 17.4. Nach- 
mittags an heftigen Leibschmerzen. Der behandelnde Arzt versäumte Tem- 
peraturmessangen, stellte die Diagnose auf Bleikolik; erst drei Wochen später 
bemerkte er, dass Fieber vorhanden sei, er schickte den Kranken wegen Ver- 
dacht auf Typhus in die medicinische Klinik. Dort wurde er 8 Tage lang bei 
stets hohem Fieber (39—39,5) beobachtet, Typhus ausgeschlossen. Patient 
klagte bestandig über intensive Schmerzen unten im Bauche, seit 2 Tagen 
wütheten sie auch in der Magengegend; es traten Schüttelfröste auf bei mehr 
als 40,0 Temp. 

Status praesens: Blasser, seit gestern icterisch aussehender Mann 
mit ganz extrem aufgetriebenem Bauche. Leber erheblich vergrössert, bis zum 
Nabel hinabragend, Milz nicht nachweisbar vergrössert. Keine Beschwerden 
von Seiten der Blase, kein Erbrechen. 39,0 M.-Temp. und circa 150 P. 

Kein Tumor nachweisbar, später auch in tiefster Narkose nicht. 

19. 5. Incision durch den Muse, rectus abd. dext. Leber gross, grau 
verfärbt, Gallenblase ohne Steine, Pankreas intact. Unten freie Flüssigkeit 
im Bauche. Sofort sieht man den ausserordentlich langen Proc. vermif. straff 
gespannt ins kleine Becken hinablaufen unmittelbar neben der Vena h\7)o- 
gastrica, mit der Wand des kleinen Beckens durch leicht sulzig ödematöses 
Gewebe verklebt; nur an einer etwa erbsengrossen Stelle findet sich gelb-eitrig 
infiltrirtes Fett. 

Der Processus wird am proximalen Ende vom Coecum getrennt; dort 
ist er ganz normal, weiter distal wärts ist er sulzig ödematos; Entfernung ge- 
lingt leicht. Tampon auf das Lager des Processus. 

Verlauf: Fieber wie abgeschnitten in den ersten Tagen, später steigt 
die Temperatur öfter auf 38,0 Abends, weil der Bauch dick bleibt, so dass die 
Wundränder gezerrt werden. Pat. erholt sich sehr langsam, machtauch, um etwas 
für sich zu thun, zahlreiche Diätfehler (übermässige Aufnahme von Eiern). 
Erst vom 19. 6. an wurde die Temperatur ganz normal, die Wunde schloss 
sich erst 27. 7. IIXX). Appetit gut, Stuhlgang desgleichen, trotzdem bestellt 
massige Auftreibnng des Leibes, die aber schon ante op. beobachtet wurde 
(vielleicht die Folge einer Hernia incarcerata, vor 4 Jahren operirt). November 
1901 ganz gesund. 

Die mikroskopische Untersuchung des exstirpirten Processus ergab im 
distalen, am meisten entzündeten Ende desselben relativ normale Drüsen; 
im proximalen Ende waren die tubulären Drüsen überall durch Granulationen 
aus einander «gedrängt, zahlreiche Blutungen. 

Hier stellte der interne Kliniker die Frage, ob ich überhaupt 
noch eine Operation für raöglich hielte bei dem anscheinend pyae- 
raischen Kranken rait dem voUständis: unklaren Krankheitsbilde. 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Warmfortsatzentzündung. 147 

Die enorme Auftreibung des Leibes, die wüthenden Schmerzen 
in der Oberbauchgegend, die Schüttelfröste mit nachfolgendem 
Icterus Hessen an Thrombophlebitis der Vena portarum mit nach- 
folgendem Leberabscesse denken. Da ich schon einmal einen solchen 
desolaten Fall verloren hatte, da unglückliche Ausgänge einer 
Krankheit, wenn operirt worden ist, immer der Operation zur Last 
gelegt werden, so nahm ich zuerst Anstand, in den hoch auf- 
iietriebenen Leib hineinzuschneiden. Aber der Kranke, den ich 
4 Jahre zuvor wegen Hernia incarcerata operirt hatte, bat flehent- 
lich um die Erlösung von seinen Qualen, wenn er auch den 
Operationssaal nicht lebend verlassen sollte. Das Mitleid mit ihm 
drückte mir das Messer in die Hand, ohne Diagnose schnitt ich 
ein und zwar zunächst auf die Oberbauchgegend, den Sitz der 
J^chmerzen. Dort wurde nur eine grau verfärbte Leber nach- 
gewiesen, Magen und Pankreas waren gesund, deshalb Fortsetzung 
des Schnittes nach unten im Verlaufe des Rectus abdona.. Dünn- 
darmschlingen nach oben verschoben, Processus neben der Vena hypo- 
^astrica freigelegt und exstirpirt, Bauchmuskeln mitMüh und Noth durch 
Catgutnaht vereinigt, Hautwunde bleibt unvernäht, weil die Spannung 
^anz extrem ist in Folge der Auftreibung der Darmschlingen. Der 
Bauch blieb noch Wochen lang aufgetrieben, der Puls klein und 
frequent bei 38 A. T.; allmälig wurde die offenbar inficirt ge- 
wesene Leber kleiner, der zum Skelette abgemagerte Mann nahm 
wieder etwas Nahrung zu sich, erholte sich ganz allmälig, doch 
dauerte es noch viele Monate, bis er wieder arbeitsfähig wurde. 

Und diese ganze extrem schwere Krankheit war die Folge 
einer Blutung in die Substanz eines durchaus nicht schwer an App. 
irr. hacm. erkrankten Wurmfortsatzes. Er war nur im proximalen 
Theile ausgedehnter afficirt, im distalen viel weniger; es fiel mir 
auf, dass dort an einer Stelle ein harter Kothklumpen die stern- 
förmig, also normal gelagerte Schleimhaut so bedrängt hatte, dass 
er in einer Nische des Sternes die Drüsen ganz verdrängt hatte, 
also direct der Muscularis* aufsass; möglich, dass dadurch eine 
s-ewisse Kothsteinwirkung zu Stande kam, die sich mit den Effecten 
der App. gran. haemorrh. combinirte, so, dass erstere den Boden 
lieferte für den offenbar doch leichten Beginn der Attaque, während 
weiterhin der Sturm immer heftiger wurde, weil Resorption von 
Kothbestandtheilen hinzukam. In dieser Weise würde sich vielleicht 

10* 



148 Dr. Riedel, 

am ungezwungensten der ascendirende Verlauf der Attaque und 
deren Bösartigkeit nach Ablauf von 5 Wochen erklären. 

Beide, während der Attaque operirten Kranken hatten also 
frische Blutungen in der Substanz des chronisch kranken Appendix. 
Diese Blutungen sind selbstverständlich von zahlreichen Autoren 
gesehen und beschrieben worden; es handelt sich immer nur um 
die Deutung des Befundes mit Hinblick auf die Entstehung der 
Attaque. Ich bin geneigt, die Blutung für das primäre zu halten, 
die Infection lür das secundäre. Die Blutung erfolgt deshalb so 
leicht, weil die Gewebe verändert sind, entweder durch App. granu- 
losa oder durch arrodirenden Kothstein oder auch durch Tuber- 
culose. Ueberall haben wir Granulationen mit leicht zerrcisslichen 
Gefässen vor uns; aus ihnen kann es jederzeit zu Blutungen kommen, 
dadurch können Epithelien gelöst werden , wo sie noch vorhanden 
sind (bei der Appendicitis granulosa) oder es können die Granu- 
lationen als solche (beim Kothsteine) zerfallen. Traumatische Ein- 
flüsse, die ja nicht ganz selten eine Rolle beim Einsetzen der 
Attaque spielen (bes. das Aufheben von schweren Lasten) würden 
das Eintreten einer solchen Gefässzerreissung begünstigen. 

Möglich, dass auch geringere Schädigungen, Hustensiössc, deren 
sich Patient, wenn sie im Schlafe erfolgen, gar nicht bewusst ist, 
Anlass zu solchen Blutungen geben können, desgl. energische Be- 
wegungen der Beine (der langsame Schritt der Rekruten). 

Dass auch ein j^esunder Appendix auf geringfügige Schädigungen mit 
Blutunj^en in die Substanz reagirt, das wurde schon oben erwähnt. 

Besonders interessant war mir die privatim mitgetheilte Beobachtung 
eines Coliegen in Düsseldorf: er fand bei der Operation eines seit 24 Stunden 
eingeklemmten Leistenbruches neben einer Dünndarmschlinge den Appendix 
im Bruchsacke; letzterer war gangränös, erstere nicht. Hier konnte die Um- 
schnürung im Bruchsackhalse keine sehr energische gewesen sein, sonst 
wäre die Dünndarraschlinge nicht intact geblieben; sie hielt sich, während 
der App. unter der gleichen Umschnüruno; brandig wurde, ein Beweis, wie 
hinfäliit»: derselbe ist. 

Wenn also schon ein gesunder Appendix z. Th. in Folge von 
Blutergüssen in seine Substanz leicht brandig wird, so nimmt es 
nicht Wunder, dass auch ein kranker App. schwer durch Blut- 
ergüsse geschädigt wird. Je nach der Intensität derselben wird er 
sii'h verschieden verhallen; bei geringfügigen Blutungen wird er 



\ «»rbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 149 

n-jr durchgängig für Mikrokokken, bei schweren wird er selbst 
i'unirränös werden. 

Wie rasch Mikroorganismen auch bei nur minimalen Blutungen 
ii. eioen an App. gran. leidenden Appendix die Wand desselben 
(»assiren und in die Bauchhöhle eindringen, das lehrte hier eine 
Bi^obachtung, durch die der Beweis geführt wurde, dass selbst in 
anscheinend völlig klarem Exsudate Bacillen zu finden sind, wenn 
aas Züchtungsverfahren angewandt wird; ohne dasselbe würde man 
keine Ahnung von der Beimischung von Mikroorganismen gehabt 
haben. Der Fall ist allerdings complicirt, wodurch aber seine 
IVweiskraft in letzt erwähnter Richtung nicht leidet; im wasser- 
klaren Serum wurden Bacillen gefunden, allerdings nicht die ge- 
wöhnlichen, sondern anscheinend ein ganz besonderer, doch kommt 
•'S ja hier nur darauf an, zu beweisen, dass eben kurze Zeit nach Be- 
dnn einer Attaque Bacterien im klaren Serum gefunden wurden. 

No: 268. Paul Müller, 8 Jahre alt, aufgenommen 1. 9. 1901, entlassen 
i^'.y. 1901. FrüherwiederholtLeibsclimerzen. Vorgestern erkrankt mitErbrechen, 
.'•»st^rn Abend 38,2, heute früh transportirt; bei der Aufnahme 38,6, P. 120. 
Kein Tumor bei dem blassen Knaben fühlbar, nur schmerzhafte Resistenz, 
'Ubei aber Bein im Hüftgelenk flectirt. 

Sofort Zickzackschnitt, freie Bauchhöhle geöffnet. Typhlon mit Pseudo- 
tii'-mbranen weithin bedeckt, desgl. unteres Ende vom lleum; Typhlon stark mit 
I^uft gefüllt. Dahinter tief im Winkel zwischen Typhlon und lleum ein sehr 
liüffer adhärenter, anscheinend ganz normaler Wurmfortsatz, Ende knopf- 
r^rmig. Exstirpation. 

Spur von freier Flüssigkeit im Bauche. Züchtung ergiebt schon am 
räohsien Tage massenhafte plumpe Bacillen in zahlreichen Colonien. 

Verlauf: Patient bis 3. 9. sehr vergnügt, kein Fieber. Nachmittags 
.» Ihr setzen aber unter hohem Fieber schwere Erscheinungen, heftige Krämpfe 
in. die ohne Unterbrechung bis zum nächsten Morgen 1 Uhr dauern. Wahrend 
•ier ersten 1^2 Stunden war auschliesslich die linke Körperhälfte betroffen, 
iann traten die clonischen Zuckungen rechts ^4 Stunden lang auf, um aberr 
ii»als auf links überzugehen und dort bis 1 Uhr zu bleiben. Stets war der 
Facialis ganz betheiligt. Zeitweise war auch die Kehlkopfmusculatur ergriffen, 
^" 'iass synchron mit den Zuckungen der übrigen Musculatur Röcheln und un- 
iriculirte Tone vernehmbar wurden ; Nystagmus war vorhanden, Trismus und 
^ 'pinhotonus fehlten vollständig. Herzthätigkeit, Puls und Athmung waren 
vm Anfang an sehr beschleunigt. Temp, Abends 39,6. Puls Nachts 164. 

Binnen 10 Minuten Hessen die Krämpfe gegen 1 Uhr nach; zuerst hörte 
•i's-s linke Bein, dann der linke Ann, endlich der Facialis auf zu zucken; 
Nystagmus und Zuckungen des linken Mundwinkels verschwanden zuletzt, 
'hxm war Patient tief benommen. Die Temperatur fiel am nächsten Morgen auf 



150 Dr. Riedel, 

3<),5, blieb dauernd subnormal, während der Puls zuerstnoch sehr frequent(144)f 
erst allmälig zur Norm zurückkehrt (bis 9. 9.). Der Kranke war bis zum 6. 
noch fast bewusstlos, dann erwachte er allmälig. Am 15. 9. wurde festgestellt, 
dass eine leichte spastische Lähmung des linken Armes zurückgeblieben war. 
Dieselbe bestand noch im November 1901, als Patient wegen Blasensteines 
abermals aufgenommen und operirt wurde ; er hatte sich inzwischen körperlich 
völlig erholt. 

Die mikroskopische Untersuchung des Appendix ergab nicht 
sehr ausgesprochene App. gran., minimale, aber doch sichere 
Blutungen. Im klaren, aus der freien Banchhöhle entleerten Serum 
wurde ein Bacillus gefunden, der am meisten an Typhusbacillen 
erinnerte; genaueres über seine Eigenschaften konnte nicht fest- 
gestellt werden. Von Typhus konnte nach dem weiteren Ver- 
lauf des Falles gar keine Rede sein; wir hatten ein einziges Mal 
bei den schweren Krämpfen eine Abendtemperatur von 40,0, dann 
fiel sie am nächsten Morgen zur Norm ab und blieb auch dauernd 
normal; Durchfälle fehlten. 

Ob die Krämpfe direct oder indirect durch die Infection mit 
dem erwähnten Bacillus angeregt waren, das ist mehr als zweifel- 
haft. Es war schon ein Bruder des Patienten unter den Sym- 
ptomen eines Gehirnleidens gestorben; entfernt ist möglich, dass 
irgend eine Anomalie auch im Gehirne unseres Kranken steckte, die 
sich geltend machte in Folge der Infection. Wahrscheinlicher ist, 
dass letztere gar nichts mit dem Gehimleiden zu thun hat. 
Patient war am Tage nach der Operation völlig wohl, der Bauch 
war frei, weil die Causa morbi, der kranke Appendix, entfernt 
war. Die im Abdomen zurückgebliebenen Bacillen machten sich 
in keiner Weise geltend. Erst 52 Stunden post op. setzten die 
Krämpfe ein; sie sind kaum mit der Infection in causalen Zu- 
sammenhang zu bringen. Wohl aber hat dieselbe auf der Basis 
der Blutung die leichte Attaque von Appendicitis angeregt, weil 
eben der Wurmfortsatz an Appendicitis granulosa litt, also für 
Bacillen wohl durchgängiger war als ein normaler Appendix. 

Dieser Fall ist eine vereinzelte Beobachtung; weitere Unter- 
suchungen, speziell weitere Züchtungsversuche von farblosen, 
serösen Exsudaten aus der freien Bauchhöhle, wenn solche bei 
acuten Attaquen von Appendicitis non purulenta durch Operation 
gewonnen werden (selten vorhanden), sind nöthig, um die Details 
der Infection und die Infectionsträger kennen zu lernen; neben 



Vorbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmfortsatzentzündung. 151 

Staphylo- und Streptokokken und Bact. coli mögen noch viele 
andere die Appendicitis-Attaquen anregen können, wenn ein chro- 
nisch kranker Wurmfortsatz vorhanden ist. 

Dass der Typhusbacillus einen solchen Anfall auslösen kann, 
ist schon oben durch einen einschlägigen Fall bewiesen. Ob die 
Erreger der Influenza in gleicher Weise wirken können, darüber 
bind die Ansichten sehr getheilt; dass die Influenza vielfach alte 
Schäden aufrüttelt, ist wohl nicht zu bezweifeln. Ich habe aller- 
ilings nur eine einzige Beobachtung, die vielleicht einen Zusammen- 
hang zwischen Influenzainfection und Appendicitis demonstiren 
könnte: 

No. 121. Robert Fhscbmnth, 25 Jahre alt, aufgeDommen 15. 8. 1898. 
Seit 6 Tagen App. Infiltrat dicht oberhalb des Lig. Poup. Incision entleert 
'} Elssloffel stinkenden Eiters aus einem durch Netzmassen abgeschlossenen 
Abscesse. Drainage. 

Patient lehnt weitere Operation ab und verlässt gegen är/.tlichen Rath die 
Klinik mit geheilter Wunde. 

Am 30. 1. 1899 wird er wieder aufgenommen, weil sich seit acht 
Tagen abermals ein Abscess an alter Stelle bei geringem Fieber entwickelt 
hat. Incision entleert stinkenden Eiter; sofort sieht man an der medianen 
Seite des Abscesses das perforirte distale Ende des Appendix; kein Kothstein. 
Appendix verläuft Ton der unteren Circumferenz des Coecum aus lateral- 
värts bis in den Abscess. Processus einfach mit Catgut abgebunden, weil 
alle Gewebe morsch sind, keine Naht vertragen. Umwickeltes Rohr in die 
Tiefe. 

Befinden am nächsten Tage gut. Am 1. Februar Morgens Kopfschmerzen, 
Temperatur normal, aber Erbrechen. Verbandwechsel, Tampon entfernt, Bauch 
frei. Am folgenden Tage excessive Kopfschmerzen, spastische Lähmung der 
oberen Extremitäten sowie der rechten Gesichtshälfte. Abends 39,0 Temp. 

3. 2. 1899 Exitus. 

Obduction ergiebt Thrombose des Sinus longitudinalis und beider trans- 
versi. Embolia art. pulmon. dextri von dort aus; Bauchhöhle frei. 

Der Obducent erklärte mit voller Sicherheit, dass Influenza- 
Thrombose vorliege. Ob aber diese Influenza, von der Patient 
selbst eigentlich recht wenig wusste, die Attaque von xVppendicitis 
angeregt hat, das dürfte mehr als zweifelhaft sein. Jedenfalls ist 
das Zusammentreffen von beiden Krankheiten etwas auffallend, so 
da.ss ich den Fall nicht unerwähnt lassen wollte. 

Bei Stricturen und Stenosen setzt die Attaque gleichfalls akut 
und unvermittelt ein; man wird kaum annehmen können, dass 
irgend ein mechanisches Hinderniss proximalwärts von der Strictur 



152 Dr. Riedel, 

den Anfall hervorruft. Wenn wirklich ein Fremdkörper obturirend 
wirkt, so entsteht anscheinend wenigstens ein etwas vom gewöhn- 
lichen abweichendes Krankheitsbild, was ich einmal zu sehen Ge- 
legenheit hatte: 

^0. 61. Christian Hossfeld, 3« .Tahre, aufgenommen 2. 6. 18%; ent- 
lassen 5. 10. 18%. Vor 3 Wochen begannen Schmerzen im Bauche quer über 
dem Nabel, zogen dann nach rechts unten. Nach 8 Tagen erst gin«^ Patient 
zum Arzte, der Operation spater vorschlug. 

Derbes Infiltrat oberhalb des Lig. Poup. 

Temp. 38,3, Puls 84. 

5. 5. Incision führt in circumscriptcn Abscess; derselbe wird drainirl. 
Langsame Heilung. Patient lehnt zweite Operation ab, wird aber zu derselben 
gezwungen, weil sofort nach Schluss der Wunde wieder Fieber auftritt. 

4.8.1896. Inc. Processus medianwärts verlaufend, an Ileumschlinge ad- 
härent mit dem distalen Ende; letzteres ist perforirt an der Spitze, aber in 
Adhäsionen eingehüllt. Entfernung des Appendix. Tampon. 

Der ausserordentlich lange Appendix hat 2 Gentimeter vom distalen Ende 
entfernt eine Strictur, wodurch sein Lumen auf circa die Hälfte reducirt ist. 
Proximalwärts von derselben steckt ein irrösseres Knochenstück so, dass seine 
Spitze gerade in der Strictur steht. 

22. 8. Wund verlauf gestört, weil Drainrohr zu früh entfernt wurde ; man 
musste in meiner Abwesenheit 5. 9. nochmals incidiren. Patient entlief un- 
geheilt, beirin;; Selbstmord, weil er in Goncurs gerathen war. 

Der schleichende Beginn des Leidens, so, dass Patient enst 
8 Tage nach dem Einsetzen der Schmerzen zum xArzte ging, lässt 
wenigstens darani denken, dass allraälig der Fremdkörper sich mehr 
und mehr in die Strictur hineinkeilte, letztere schliesslich ganz 
ausfüllte, so dass sich Secret jenseits derselben anhäufte. Dabei 
wurde die Spitze des Processus, was man doch auch selten sieht, 
ungefähr 10 cm von der Valvula Bauhini entfernt, an der glatten, 
dem Mesenterialansatze ge«:enüber gelegenen Wand des lleum ad- 
härent, um dort zu perforiren, als die Spannung jenseits der Stric- 
tur zu stark geworden war. Der ganze Fall hatte etwas ^ab- 
weichendes", mehr kann man wohl nicht sagen, es erschien des- 
halb gerechtfertigt, Kellexionen über die Genese der Attaque an 
der Hand desselben anzustellen. 

Für gewöhnlich setzt auch, wie erwähnt, bei der Strictur und 
der Stenose die xXttacpie ganz acut ein, sie kann nicht durch lang- 
sam obturirenden Pfropf, etwa einen harten Kothklumpen bedingt 
*sein, sie muss durch andere Momente verursacht sein. Man spricht 



Vurbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 1 53 

von Schleimanhäufung hinter der Strictur, aber wie koranit diese 
^ ' rasch zu Stande? 

Warum verursacht ein vöUig abgeschlossener Hydrops resp. 
ein Empyem des Wurmfortsatzes ähnliche Schübe, nur nicht so 
h'-'sartiirer Natur, weil sie nicht auf putrider Basis erfolgen? Ich 
habe zahlreiche Strictur- und Empyempräparate durchgesehen; über- 
all tin(3e ich Blutergüsse, aber sie sind geringfügig, können auch 
durch die Manipulationen am Wurmfortsatze während der Operation 
Kedin^t sein. Nur ein Präparat (von No. 160 p. 55 stammend) scheint 
ziemlich einwandsfrei zu sein: der App. war nicht abgebunden, sondern 
•<imint seiner im Coecum gelegenen Basis exstirpirt worden, trotz- 
'lem finden sich kleinere und grössere Blutergüsse in seiner Sub- 
>tanz fvergl. Taf. II, Fig. 2). Möglich also, dass auch bei Stricturen 
die Blutung in die Granulationen, die neben mehr oder weniger zer- 
rriimmerten Drüsen gewöhnlich den distalen Theil des Processus 
jen>eits der Strictur ausfüllen, den Anlass zu vermehrter Schleim- 
t'ildung resp. zur Attaque geben. Möglich, dass das, was ich als 
Freiiidkörperentzündung resp. als Perialienitis oder Pcrixenitis be- 
zeichnet habe, als ich die Ursache des Gallensteinkolikfalles er- 
• irterie, auch auf minimale Blutungen hinausläuft, die bei asep- 
Tischem Boden nur ireringen, bei inficirtem schweren Sturm erresien, 
weil jetzt die Infectionsträger in die verletzten Gewebe eindringen 
k"»nnen. DerL'mstand, dass ich doch nur einmal unter vielen hunderten 
von Gallenblasenentzündungen acute Gangrän der Gallenblase ge- 
sehen habe und dass diese acute Gangrän 12 Stunden nach einer 
s>ehr brüsqucn Untersuchung Seitens eines Arztes, dessen unzarte 
Hand gefürchtet ist, mit Schüttelfrost und 39,5 Temp. in die Er- 
vheinung trat, während vorher noch gar kein Anfall stattgefunden 
halte — diese Erfahrung spricht doch unbedingt für traumatische 
Ent^^tehun^ der Gangrän, bedingt durch Blutung in die Wand der 
Gallenblase mit nachfolgender baldiger Infection der aus einander 
;:eworfenen Gewebe. Ich kenne jetzt eine grosse Anzahl von Gallen- 
steinkranken, bei denen der erste Kolikanfall im Anschlüsse an ein 
Trauma (Aufheben schwerer Lasten, Zerrungen des Körpers u.s.w.) 
entstand; sie bekamen bald leichte, bald schwere Attaquen, je nach 
dem Inhalte ihrer Gallenblasen; es ist wahrscheinlich, dass auch 
irerinjr fügigere Schädigungen der Gallenbhise, wie sie die tätliche 
Arbeit mit sich bringt, eine Rolle spielen als Ursa(^he des acuten 



154 Dr. Riedel, 

Anfalles von Cholecystitis. Möglich, dass überall stärkere oder 
schwächere Blutungen in die doch vielfach ulcerirte Gallenblasen- 
schleimhaut den ersten Anstoss zu den Attaquen geben; die Blutung 
braucht ja durchaus nicht erheblich zu sein, sie kann sich auf eine 
kleine circumscripte Stelle beschränken, braucht nur in die Granula- 
tionen, nicht ins Cavum der Gallenblase erfolgen; eine solche Blutung 
würde wahrscheinlich vollständig genügen, um bei aseptischem In- 
halte der Gallenblase Vermehrung der Flüssigkeit, bei inficirtem 
Inhalte das Eintreten von Mikroorganismen in die lädirte Stelle zu 
ermöglichen. 

Nahe liegt ein Vergleich mit dem Eansetzen eines Erysipels. Niemand 
glaubt wohl mehr an die Existenz eines specifischen Erysipelcoccus ; zahlreiche 
Microorganismen können Erysipel erregen, wenn sie in die Lymphgefasse der 
Haut eindringen; sie bewerkstelligen ihren Eintritt oft, gewiss öfter als wir 
denken, auf dem Wege einer minimalen Wunde. Der Kratzeffect an der Nase 
ist ja bekannt genug, aber auch das Befallen werden von granulirenden, unterm 
Verband befindlichen Wunden dürfte sich oft dadurch erklären, dass die 
Kranken im Schlafe sich umhergeworfen und dadurch ihre Granulationen ver- 
letzt haben. Zuweilen sieht man ja die Wirkung des Traumas ganz deutlich, 
so noch kürzlich hier: Zwei im Kniegelenke resecirte Jungen (beiderseits gra- 
nulirende Wunden an den offen gelassenen Längsschnitten) lagen nebenein- 
ander in ihren Betten; sie zankten und prügelten sich schliesslich. Abends 
bekam der eine Schüttelfrost mit 39,0 Temp. ; am nächsten Morgen con- 
statirte man ein deutliches Erysipel. In einem 2. Falle trat Erysipel ein 
nach brüsquer Streckung eines oberhalb des resecirten Kniegelenkes durch- 
meisselten Beines; es bestand noch eine minimale Wunde; sie blutete stark 
bei der Refracturirung des Beines, am nächsten Tage hatten wir ein Erysipel 
von der kleinen Wunde aus. Microkokken existiren auf jeder granulirenden 
Wunde; sie dringen nicht ein, so lange die Granulationen intact sind; eine 
geringfügige Verletzung derselben öffnet ihnen die Pforte. Das wird ja am 
besten durch das Sondenerysipel bewiesen ; heut zu Tage sondiren wir kaum 
noch, haben deshalb auch weniger Erysipel als früher. 

Jeder Vergleich hinkt bekanntlich; wenn ich aber ein Ver- 
gleichsobject für die acute Attaque von Appendicitis suche, so 
würde ich nicht die Tonsillitis, sondern das Erysipel nehmen. Die 
Tonsillitis wird dadurch vorbereitet, dass sich abgestossene Epi- 
thelien in den Krypten der Tonsille ansammeln; analoge Krypten 
fehlen im Appendix. Der bekannte sternförmige Hohlraum, den 
man auf dem Durchschnitte eines normalen Appendix sieht, zeigt 
ja spitze Winkel, die entfernte Aehnlichkeit mit Krypten haben, 
aber ein solcher normaler Fortsatz erkrankt eben nicht an Appen- 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündang. 155 

dicitis, es sei denn, dass ein Kothstein sich in demselben etablirt 
und ihn airodirt; dann hört am Sitze des Steines jene scheinbare 
Kryptenbildung auf. Entwickelt sich Appendicitis granulosa im 
Wurmfortsätze, so verschwindet die Sternfigur mehr und mehr, die 
Innenwand des Appendix wird immer glatter (vergl. die Fig. 1, Taf.II), 
weil tubuläre Drüsen und geschlossene Follikel mehr und mehr 
atrophiren. Nur wenn viele Granulationen im Appendix auftreten 
t Taf. IV, Fig. 3) könnte es zu Eryptenbildung in denselben kommen, 
doch sah ich nichts dergleichen. Wir haben einen runden Hohli*aum 
vor uns, der gewöhnlich entweder mit einer einzelligen Epithel- 
schicht oder mit einer dünnen Lage von Granulationen ausgekleidet 
i<t; grosse Mengen von letzteren, so dass sie den Hohlraum fast 
iranz ausfüllten, sind selten, kommen vorwiegend distalwärts von 
einer Strictur vor. 

Wenn wir uns nun vorstellen, dass in diese bald spärlichen 
bald abundanteren Granulationen gelegentlich , besonders nach 
leichtem Trauma Blutungen erfolgen, so haben wir alle Bedingungen 
für das Eintreten eines Erysipels. Und im klinischen Bilde ähnelt 
in der That die acute Attaque von App. oft einem Erysipel. 
Schüttelfrost und hohes Fieber leiten hier wie dott die Scene ein, 
wenn die Infection irgendwie erheblich ist; von da bis zum leich- 
testen Anfall existiren bei beiden Krankheiten alle Uebergänge. 
Auch weiterhin ähnelt die appendicitische Attaque einem Erysipel. 
Beim Erysipelas cutis werden die zugehörigen Lymphdrüsen relativ 
selten schwer inficirt, das geschieht viel häufiger bei der Infection 
der grossen Lymphgefässe, bei Lymphangitis ; die Lymphdrüsen 
schwellen wohl immer, hier wie dort, aber sie vereitern mit Vor- 
liebe nur bei Lymphangitis. 

Bei der Attaque von Appendicitis habe ich bisher nur 3 mal 
deatlich nachweisbare Infection der zugehörigen Lymphdrüsen ge- 
stehen, die grossen Lymphgefässe nehmen also wohl relativ selten 
Infectionsträger auf, desto häufiger die kleinen, mehr den Lyraph- 
gefassen der Haut vergleichbaren. 

Sie befördern anscheinend den Infectionsträger prompt in den 
grossten Lymphraum, den der Mensch besitzt, nämlich die Bauch- 
hohle, wenn auch manche in die zugehörigen Lymphdrüsen ge- 
schoben werden. 

Wie rasch dieser Transport geschieht, ist schon oben bei Fall 



156 Dr. lliedel, 

No. 268 S. 149 erörtert worden; unten werden wir sehen, dass bei 
einem Kranken mit kothsteinhaltigem Appendix 27 Stunden nach 
Beginn der Attaque die freie Bauchhöhle gefüllt war mit trübem 
Exsudate, was eine Reinkultur von massenhaftem Bact. coli ent- 
hielt; dort war das Exsudat noch klar, hier war es trübe. Dieses 
klare Exsudat betrachte ich als das erste Schutzmittel, dessen sich 
der Organismus bedient, um der Infectionsträger Herr zu werden: 
sein zweites Schutzmittel sind die weissen Blutkörperchen, sie 
kommen erst zur Thätigkeit, w^nn der Feind intensiver angreift: 
dann kommt es peu-ä-peu zur Eiterung. 

Einen für die Bauchhöhle specifischen Vorgang vermag ich in 
der Exsudat bildung nicht zu erblicken; sie kommt in der Brust- 
höhle ebenso gut vor, desgleichen in den Gelenken, schliesslich 
auch — nur nicht frei, sondern vertheilt — im Gewebe bei jeder 
Phlegmone, bei jedem Erysipele. IJeberall sucht der Organismus 
zunächst durch Bildung eines mehr weniger klaren Exsudates der 
Infectionsträger Herr zu werden. Das inficirte Bein schwillt bei 
Lymphangitis gewaltig an, alle Gewebsmaschen strotzen voll 
Flüssigkeit, bei Ruhe- und Hochlagerung schwillt es wieder ab, 
es braucht nicht zur zweiten Instanz, zur Eiterung zu kommen, 
wenn die Behandlung früh genug einsetzt, die Infectionsträger nicht 
sehr virulent sind. 

Zäher ist schon die Infection der kleinsten Hautlymphgefässc, 
vielleicht weil das Gift in sehr vielen kleinen Hohlräumen steckt, 
doch wird bekanntlich auch beim Erysi|)el das Gift meist durch 
seröses Exsudat überwunden. 

Aehnlich liegt die Sache beim Erysipel der Bauchhöhle, wenn 
das Gift auf dem AYege der kleinsten Lymphgefässe des Appendix 
in dioelbe eindringt und nicht gleich putride Stoffe mit eintreten; 
dann wird ein serös(»s Exsudat schon mit dem Gifte fwtig, zumal 
dieses immer relativ langsam eintritt, nicht brüsque, wie bei der 
VerletzuniT. AVird die Infection intensiver, so treten Eiterkörper- 
then in Thätiiikeit, um die Ivv)kken zu überwinden: wir sahen die 
Reste von periappemlicitisohen A bscessen in Gestalt von gelben 
Massen im Abdomen liegen, konnten Eiterkörperchen nach- 
weisen und spärliclie Sta|)hylo- und Streptokokken aus diesen 
Massen züt'hton. Wir haben den>o|l»ei^ Vorgani: vor uns, der sich 
so oft bei der multi[)lcn (X^tei^myelitis abspielt: schmerzhafte Ge- 



^ Tteding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v.Wurmlbrtsatzentzündung. 157 

ienkschwellangen gehen zurück, kleine Herde in den Weichtheilen 
werden wohl oft ganz resorbirt oder sie dicken sich ein, so dass 
Dian ähnlich gelbe Massen in ihnen findet,' wie im periappendi- 
.'tisohen Abscesse der Bauchhöhle. 

Also auch diese Leistung der Bauchhöhle ist nichts Ausser- 
;:ewohnliches; sie ist möglich, weil die Infectionsträger relativ 
.angsam eintreten, wahrscheinlich auch nicht sehr virulent sind 
Selbst appendicitische Infectionen, d. h. die durch Gangrän eines 
Appendix entstandenen können, wie oben erwähnt, überwunden 
Verden, wenn sie nicht putride sind — wieder keine specifische 
L*?i^iung, wenn auch dieiBauchhöhle einzelne Hilfsmittel besitzt, die 
anderen Organen abgehen, worauf ich gleich zurückkomme. 

Weil langsam eindringendejinfectionsträger re vera in der Bauch- 
hühle vernichtet werden, hat sich nun allmälig die Lehre ent- 
wickelt, dass auch das intacte Bauchfell relativ unempfindlich sei 
und zwar deshalb, weil es ausserordentlich prompt dieaufgenommenen 
Inlectionsträger resorbire, wodurch letztere dem Blute zugeführt 
und vernichtet würden. Ich halte diese Lehre für unzutreffend. 
Gegen rasch und unvermittelt eindringende Infectionsträger ist die 
iU dahin intacte Bauchhöhle des Menschen ausserordentlich 
empfindlich. Geht ihm das Gift in mehr oder weniger liltrirter. 
Form, meist relativ langsam zu, so kann der Organismus seine 
S'huizkräfte entwickeln; erfolgt der Einbruch rasch, so ist der 
Or^^anismus wehrlos. Das Peritoneum verhält sich genau ebenso, 
wie jedes andere Gewebe, speciell wie eine Gelenkmembran. Nähert 
Mch ein eitriger Process, z. B. eine Osteomyelitis der Femur- 
Kpiphyse langsam dem Kniegelenke, so kann letzteres vereitern, 
ohne dass erhebliche Erscheinungen auftreten; durch wiederholte 
Punctionen gelingt es des Eiterungsprocesses Herr zu werden: 
die Resorptionsfähigkeit der Gelenkmembran ist vermindert durch 
Veränderung der Endothelien, das Gelenk hat sich gewisser- 
massen langsam an das Gift gewöhnt, d. h. seine natürliclien 
^chuizmassregeln gegen dasselbe in Thätigkeit gesetzt. Ganz 
anders liegt die Sache, wenn es frisch im völlig intacten Zustande 
Wiisque inficirt wird; auf einen Stich mit der Schusterahle ins 
Kniegelenk sah ich acute Vereiterung eintreten, die binnen 48 Stunden 
zü enormer Schwellung des ganzen Beines führte, so dass sofortige 
Resection des Gelenkes nöthig war. Das Gelenkinnere lieferte 



158 Dr. Kiedel, 

eine vorzügliche Brutstätte für Micrococcen, die bis dahin intame 
Gelenkmerabran resorbirte sie prompt. 

Genau ebenso empfindlich ist das jungfräuliche Peritoneum des 
Menschen, während Thiere sich offenbar ganz anders verhalten, so 
dass Experimente an letzteren nur mit grosser Vorsicht auf den 
Menschen zu übertragen sind. Selbst die geringfügigste Verletzung 
des bis dahin gesunden Peritoneum ist und bleibt bei der ge- 
ringsten Infection ein gefährliches Ereigniss; je intacter das Bauch- 
fell, desto empfindlicher ist es. Die viel gepriesene normale Re- 
sorptionsfähigkeit des Bauchfelles besteht sicherlich; ich wünschte, 
es resorbire nicht so intensiv, dann käme noch mancher Inficirter 
mit dem Leben davon. Wie es prompt resorbirt, so ist es im 
intacten Zustande auch ein Nährboden ersten Ranges für Infections- 
träger, diese werden auch dann sehr rasch resorbirt, wenn sie in 
zahllosen Exemplaren vorhanden sind. Die Laparotomie bei 
kleinem Ovarialtumor ist, wenn die Geschwulst tief unten fixirt, 
also bei weitgeöffneter Bauchhöhle entfernt werden muss, nach 
meinen Erfahrungen stets gefährlicher, als die Entfernung einer viel- 
fach verwachsenen grossen Geschwulst. Wenn nach Exstirpation einer 
solchen kleinen Cyste, die binnen 15 Minuten entfernt ist, eine 
Peritonitis eintritt, so fragt man sich immer: „wie viel Gift kann 
denn bei unseren jetzigen Cautelen in die Bauchhöhle ge- 
kommen sein? Gewiss doch nur eine minimale Menge, aber 
sie genügt, um eine schwere Peritonitis hervorzurufen; individuelle 
Verschiedenheiten spielen auf diesem Capitel ge>\iss auch noch 
eine grosso Rolle, aber Ausschlag gebend sind sie nicht. Die 
alte Lehre, dass das intacte Peritoneum ausserordentlich empfind- 
lich sei, muss in jeder Richtung aufrecht erhalten werden, gleich- 
gültig, ob gelegentlich Ausnahmen vorkommen (Vorfall von Darm- 
schlingen nach Stichverletzungen u. s. w.). Ich habe Peritonitis 
entstehen sehen nach Nahtsticheiterungen, nach minimalen Ver- 
letzungen des Peritoneum bei Nierenexstirpation, nach Entfernung 
eines Bauchdeckenfibromes, wobei das Peritoneum an kaum linsen- 
grosser Stelle eröffnet und nicht gleich wieder vernäht wurde. 
Nur sofortige Vernähung des verletzten Peritoneum schätzt gegen 
Infection: das Peritoneum schützt sich nicht selbst durch sofortige 
Resorption der Infectionsträger, wodurch dieselben im Blute ver- 



Vorbeding, u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 1 59 

Dichtet würden, es gestattet eine enorme Entwickung derselben 
und resorbirt sie dann prompt so lange, bis der Tod erfolgt. 

Wenn wir heut zu Tage so selten Peritonitis sehen nach Er- 
'"»ffnung des gesunden Peritoneum, so erklärt sich das dadurch, 
'lass wir in der That aseptisch operiren, die Intestina durch Com- 
pressen schützen, nur aseptisches Material in der Tiefe der Bauch- 
höhle zurücklassen. Warum starben denn früher so viele Menschen 
an den Folgen der Laparotomie? Warum erzielte Spencer Wels 
jichon glänzende Resultate, als in Deutschland omnes mortuae 
sunt? Resorbirt heute das Peritoneum besser als früher? 

Die Lehre, dass das gesunde Peritoneum rasch Infectionsträger 
resorbire und unschädlich mache, hat schon viel Schaden gethan, 
dm meisten wohl bei der Exstirp. Recti. Es wurde gelehrt, 
da>s man die Bauchhöhle unten nur auszustopfen brauche, 
•las genüge; trete Peritonitis ein, so solle man ausspülen. Wie 
viel Menschen sind wohl diesem Vorgehen zum Opfer gefallen, bis 
man endlich zum alten Verfahren, zur peinlichsten Vernähung 
des Peritoneum mit der Serosa des heruntergezogenen Darmes 
zurückkehrte; damit hörte die Peritonitis nach Exstirp. Recti 
wieder auf. 

Ganz anders verhält sich das Bauchfell, wenn die Infections- 
träger langsam per diapedesin eindringen. Es reagirt mit Flüssig- 
keitserguss und bald auch mit Auswanderung zahlreicher weisser 
Blutkörperchen; die Endothelien verändern sich anscheinend; ich 
habe wiederholt das Endothel in der Umgebung von vereiterten 
Appendices mittelst Silberlösung untersucht; man findet nicht mehr 
das regelmässige viereckige Zellstratum. sondern viele isolirt 
liegende grosse Zellplatten zwischen kleinen und kleinsten Zellen, 
Stomata vermochte ich gar nicht mehr zu erkennen. Diese Be- 
funde sind unsicher, bedürfen noch weiterer ControUe, immerhin 
s-^heinen sie zu beweisen, dass lebhafte Veränderungen im Endothel 
^or sich gehen. Möglich, dass die Gewebe weiterhin gewissermassen 
abgehärtet werden gegen die Infectionsträger, so dass auch directe 
Berührung keinen Schaden mehr bringt. Nur so können wir die 
ionsi so auffallende Thatsache erklären, dass das entzündete Peri- 
t^meum nicht reagirt, wenn wir kleine appendicitische Eiterherde 
aus freier Bauchhöhle entleeren, wobei regelmässig die Umgebunc; 



160 Dr. Riedel, 

des Herdes mit putridem Eiter beschmutzt wird; ein gesundes 
Bauchfell würde zweifellos in heftigster Weise reagiren, ein ent- 
zündetes verhält sich indifferent und zwar deshalb, weil es, wie 
ich denke, nicht mehr resorptionsfähig ist. Was wir durch 
die aseptische Tamponade bei intactem Peritoneum erzielen wollen, 
nämlich eine local verminderte Resorptionsfähigkeit und Abschlu.ss 
gegen die übrige Bauchhöhle ^durch aseptische traumatische Ent- 
zündung, das wird auch durch Reaction des Bauchfelles auf lang- 
sam eindringende Infectionsträger erzielt. 

Specifisch ist die Leistung des Bauchfelles gegenüber der des 
Gelenkes nur in sofern, als die in der Bauchhöhle gelegenen Or- 
gane, speciell das Netz zu rascher Verklebung sich eignen, wo- 
durch Abkapselung der Infectionsträger herbeigeführt wird, während 
die glatten Gelenkmembranen viel weniger zur localen Verklebung 
geneigt sind; gelegentlich sieht man auch diese. 

Abkapselung und verminderte Resorptionsfähigkeit 
der den Herd umgebenden Bauchfellpartien schützen den Kranken 
eine Zeit lang gegen die deletären Folgen der Infection, nicht ver- 
mehrte Resorption des Bauchfelles. Wird der Herd langsam 
grösser und grösser, so reagirt das Bauchfell mit immer stärkerer 
Flüssigkeitsansammlung in dem umgebenden Gewebe und ev. mit 
grösserem Exsudate in nächster Nähe desselben. Bleibt er in alter 
Grösse oder bildet er sich zurück, so werden diese Infiltrate und 
Exsudate wieder resorbirt. Auch hier leistet das Bauchfell kaum 
mehr, wie jedes andere mit Lympfgefässen versehene Gewebe. 
Das Bein schwillt ab, wenn eine Lymphangitis durch Anwendung: 
von Ruhe zum Stillstehen resp. Zurückgehen gebracht ist; dasselbe 
geschieht, wenn ein serös-eitriger Erguss im Kniegelenke durch 
Ruhigstellung des Gelenkes resorbirt wird. 

Wird der abgekapselte Herd in der Bauchhöhle rasch 
grösser, so perforirt er in das bis dahin intacte Abdomen; der 
Gelenkeiter perforirt auf dem Wege der Schleimbeutel in die um- 
gebenden Muskeln, hier und da der gleiche Vorgang, nur der 
Erfolg ist verschieden, dort tritt der Tod ein, hier vorläufig 
noch nicht. 

Die Vorgänge der Vergrösserung und der Verkleinerung der 
Herde, der Resorption der Infiltrate und Exsudate, sie sind überall- 
die gleichen ; eine Ausnahmestellung hat die Bauchhöhle nur dadurch, 



ATJimt'khn Chirtu^i^.eS^d Ta/T 



Vorbeding. u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles v. Wurmfortsatzentzündung. 161 

dass sie rasch verklebende Organe besitzt; diese rasche Verklebung 
schützt einigermassen gegen den deletären Einfluss von Faulstoffen, 
mit denen sie naturgemäss öfter zu kämpfen hat, als jede andere 
seruse Höhle. Aber selbst da verhält sie sich nicht viel anders 
^\a die Brusthöhle. Auch in dieser entstehen Verklebungen, wenn 
ein putrider Heerd sich langsam der Pleura pulmonalis von der 
Lunge her nähert; entwickelt er sich rasch, so fehlen Ver- 
wachsungen, wir bekommen ein diffuses jauchiges Empyem. Also 
auch der Brusthöhle gegenüber hat die Bauchhöhle keine Aus- 
nahmestellung; ihr eine solche auf Grund von Thierexperimenten 
zu schaffen, halte ich für bedenklich. So viel mit Rücksicht auf 
die neuesten Ausführungen von Sonnen burgi) und KümmelP). 
Beide scheinen diametral* entgegengesetzte Ansichten zu vertreten, 
von der grossen Resorptionsfähigkeit des normalen Peritoneum alles 
Heil zu erwarten, während ich umgekehrt die in Folge der Ent- 
zündung verminderte Resorptionsfähigkeit desselben als Ausschlag 
gebend für die Herstellung der Kranken betrachte. 



Erklärung der Abbildungen auf Tafel I— Y. 

Tafel I. 

Fig. 1. No. 260. Herr K. Hochgradig entwickelte App.gr.; tubuläre 
Drüsen auf wenige Exemplare reducirt. Vergr. 15. 

Fig. 2. No. 260. Herr K. Dasselbe Präparat bei x. Vergr. 145. 

Fig. 3. No. 281. Marie B. App. fast völlig oblit. in Folge von App. gr.; 
proximaler Theil (vom distalen gänzlich getrennt); nur 3 tubuläre Drüsen sind 
erhalten. Vergr. 26. 

Tafel II. 

Fig. 1. No. 254. Meta S. App. gran. mit vielen Hämorrhagien; Abscess 
links im Bauche; Operation circa 3 Wochen nach der Attaque. Vergr. 36. 

Fig. 2. No. 160. Otto W. Empyem a append. Blutung unter die ein- 
zellige Epithelschicht. Tubuläre Drüsen sind gänzlich verloren gegangen, 
desgleichen geschlossene Follikel. 



^) Deutsche med. Wochenschrift 1900. No. 5. 

2) Vcrhandl. der Deutschen (Tcsellsch. f. Chirurgie 1901. S. 210. 

ArehiT ffir klin. Chirurgie. Bd. 66. ' j jl^ 



162 Dr. Riedel, Vorbedingungen u. letzte Ursachen d. plötzl. Anfalles etc. 

Tafel III. 

Fig. 1. No. 272. Hermann G. App. völlig obliterirt mit Erhaltung- der 
geschlossenen Follikel. Vergr. 15. 

Fig. 2. No. 253. Anna X. Tubuläre Drüsen und Epithel völlig verloren, 
trotzdem keine Obliteration. Vergr. 9Y2' 

Fig. 3. No. 264. Max X. Vollständige Obliteration des App., alle 
Drüsen zerstört. Vergr. 15. 

Tafel IV. 

Fig. 1. No. 263. Louis L. Proximaler Theil des schwer an App. ^an. 
erkrankten Wurmfortsatzes; Drüsen und Epithelien ganz zerstört. Vergr. 15. 

Fig. 2. No. 263. Louis L. Distaler Theil desselben App. Einzelne Drüsen 
und Epithelien erhalten; äusserstes distales Ende gangränös, nicht putride. 

Fig. 3. No. 257. Marie R. App. mit Granulationen ausgefüllt, nur ein 
Halbring von Epithelien ist erhalten. Vergr. 26. 

Fig. 4. No. 257. Marie R. Dieser Halbring 118 mal vergrössert. 

Tafel V. 

Fig. 1. No. 139. Marie W. Appendix penisartig. Tubuläre Drüsen bis 
auf wenige Exempl. reducirt. Schwache Vergr. 

Fig. 2. No. 139. Marie W. Derselbe Schnitt stark vergrössert (unten), 
Fat. operirt 4 Wochen nach der letzten Attaque. 

Fig. 3. No. 135. Martha V. App. penisartig, Schwere frische Blu- 
tungen. Schleimhaut schwarz. Fat. op. 30 Stunden nach Beginn der Attaque. 
Starke Vergr. 

Fig. 4. No. 95. Gurt B. App. weich, noch wenig erkrankt; einzelne 
Blutungen; Mesenterialdrüsen verkalkt. 

Fig. 5. No. 140. Marie X. Normale tubuläre Drüsen; geschlossene 
Follikel fehlen (Fremdkörper?). 



.Infufl rkhjt.üarargte, 66 Bd 






L^ 



IL 

Die zweizeitige Operation bei Appendicitis 
purulenta aut gangranosa. 

Von 

Professor Dr. Riedel 

in Jena. 



Im vorstehenden Aufsatze ist erörtert worden, dass Attaquen 
von Appendicitis non purulenta auf Basis von App. granulosa und 
»"^trictur und Stenose relativ häufig vorkommen, dass bei diesen 
Attaquen Operation sehr selten nöthig ist zur Rettung des Lebens, 
m\ das Leben gar nicht in Gefahr kommt; man operirt gewöhnlich 
Jie Kranken nur dann, wenn Recidive auftreten. Weiter ist darauf 
hingewiesen, dass der periappendicitiscbe Abscess, selbst der appen- 
dintische, wenn Appendicitis granulosa zu Grunde liegt, einer spon- 
tanen Resorption fähig ist, dass selbst ein gangränöser Wurmfort- 
>atz spurlos verschwinden kann. Sodann wurde erwähnt, dass ein 
auf Kothstein beruhender Anfall dadurch in gefahrloser Weise 
vorübergehen kann, dass der Kothstein ins Lumen des Coecum 
entleert wird, endlich, dass zahlreiche kothsteinhaltige A bscesse 
iladorch zur Heilung kommen, dass Eiter sammt Kothstein ins 
^'oecura sich entleeren oder die äusseren Bauchdecken perforiren. 
Alle diese Heilungsmöglichkeiten sind erörtert; sie erklären die 
^8 resp. 92 pCt. Heilungen bei conservativer Behandlung. 

Trotzdem bin und bleibe ich beim Vorhandensein von irgend- 
wie bedenklichen Symptomen unbedingter Anhänger der Operation, 
and zwar der Früh-Operation, weil es nur auf diesem AVege ge- 
lingen wird, fast 100 pCt. Heilungen zu erzielen, weil jene 12 oder 
^ pCt. Todte gewaltige Zahlen repräsentiren bei der Häufigkeit der 
Appendicitis. 

11* 



164 Dr. Riedel, 

Statistik kann immer erst gemacht werden auf Grund von 
abgelaufenen Fällen; wenn diese Statistik, ergiebt, dass nur 12 
resp. 8 pCt. der Kranken sterben, so hat das ja unzweifelhaft 
grosses wissenschaftliches Interesse; dem einzelnen Kranken nützt 
zu Beginn der Krankheit diese Wissenschaft gar nichts; die 
Wahrscheinlichkeitsrechnung spricht dafür, dass er ohne Operation 
mit dem Leben davon kommt, sicher weiss er nicht, ob er zu den 
88 oder zu den 12 pCt. gehören wird. Die Statistik hat schon 
gar manchem den Tod gebracht, weil er zu sehr mit der Wahr- 
scheinlichkeit rechnete. 

Könnte man zu Beginn der Krankeit sicher wissen, ob Appen- 
dicitis purulenta oder non purulenta vorliegt, ob jene auf Appen- 
dicitis granulosa oder auf Kothstein beruht, so wäre ja die Therapie 
sehr einfach. Leider kann man das nicht sicher wissen^). Die 
Appendicitis non purulenta kann mit schweren, die purulenta, selbst 
die gangraenosa mit leichten Erscheinungen einsetzen, wofür oben 
ja zahlreiche Beispiele angeführt sind; wie die Sache weiter gehen 
wird, das können wir immer erst nachher wissen, und dann ist 
es oft zu spät zum Operiren. 

Der Theorie nach bedürfen wohl 50 pCt. der Krauken keiner 
Operation, weil ihr Leben überhaupt gar nicht in Gefahr ist; sie 
leiden an App. non purulenta. Von den restirenden 50 pCt. können 
auch noch 38 resp. 42 ohne Operation durchkommen, obwohl sie 
Eiter im Adomen haben, — aber in Praxi schlage ich jedem an 
Appendicitis Erkrankten die sofortige Operation vor, wenn er nicht 
verschwindend leichte Erscheinungen bietet, weil ich niemals sicher 
wissen kann, wie der Fall weiter verlaufen wird. Bis jetzt habe 
4 mal nicht zu sofortiger Operation gerathen bei der ersten Attaque 
— zwei Kranke sind später wegen App. non purulenta operirt, 
wie oben schon erwähnt — , weil die Anfälle in der That zu leicht 
erschienen, allen anderen Kranken habe ich beim ersten Anfalle 
zur Operation gerathen, dabei immer und ausnahmslos Recht be- 
halten, wenn ich auch gerne zugebe, dass manche hätten bei ab- 
wartendem Verfahren geheilt werden können durch Resorption 
eines periapp. oder app. Abscesses, durch Perforation ihres Abscesses 
ins Coecum u. s. w. 



Anmerkung: An<'h die Zählung der weichen Blutkörperchen nach 
Curs<'h mann, für die Ifcopitalspraxis v<mi ausserordentlich hohem Werthe, wird 
die von mir gewünschte ganz frühzeitige Differentiaidiagnosc kaum ermöglichen. 



Die zweizeitige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 165 

Nicht wahrscheinliche Rettung meiner Kranken erstrebe 
ich, sondern sichere und dauernde Heilung durch eine Operation, 
die aLs solche bei richtiger Ausführung immer ungefährlich ist, 
wenn man von den Gefahren der Narkose absieht. Im Laufe der 
Zeit wird das Leiden gefährlicher, aber nicht die Operation. 
Schliesslich kommt der Moment, wo die Operation gefährlicher ist 
als das Leiden, nämlich dann, wenn Perforationsperitonitis einge- 
treten, kein Puls mehr vorhanden ist; dann wird die Operation 
sicherlich das ohnehin verlorene Leben abkürzen, sie möge unter- 
bleiben. 

Wenn der Puls noch leidlich ist, kann man sehr in Zweifel 
sein, ob man operiren soll oder nicht; ist Kothstein bei allgemeiner 
Peritonitis vorhanden, so wird die Operation selten nützen; liegt 
perforirte App. gran. vor, so erlebt man wunderbare Heilungen; 
leider weiss man auch das nicht ante incisionem. 

Die Hauptsache ist, dass man es nicht bis zur Perforations- 
peritonitis kommen lässt, dass man eben frühzeitig operirt, wenn 
ni^lirh so früh, dass der gangranSse Fortsatz noch nicht per- 
forirt, dass noch gar kein Abscess entstanden ist. Diese Ansicht 
wird nicht allgemein getheilt. 

Der Hauptwiderstand wird natürlich von denen geleistet, die 
nicht operiren können, das sind sehr viele. Sodann kommen die- 
jt»nigen, die nicht früh operiren wollen, weil sie meinen, dass sich 
der Eiter immer erst der vorderen Bauchwand genähert haben 
mässe, ehe man einschneiden dürfe; es wird also abgewartet. Bei 
diesem Abwarten sterben zahlreiche Kranke, bei den meisten geht 
aber der entzündliche Process zurück, sie werden mit oder ohne 
Knoten entlassen; erstere werden vielfach Recidive bekommen, letz- 
tere nicht, sicher kommt eine grosse Anzahl Menschen ins Elend 
bineiii. Hätten diese abwartenden Chirurgen grössere Erfahrungen 
über die Frühoperation, so würden sie auf theoretische Erwägungen 
keine Räcksicht nehmen, sondern denselben Weg gehen, den andere 
vor ihnen gingen. Der Beweis, dass man ungestraft kleine Mengen 
von Eiter aus freier Bauchhöhle entleeren kann, ist in zahlreichen 
Fällen gefuhrt worden; das Peritoneum ist in der Umgebung eines 
allniälig entstandenen Eiterherdes eben nicht mehr resorp- 
üonsfahig. Ich habe mehr als 50 mal in dieser Weise operirt 
and nicht einen einzigen Misserfolg erlebt. Die freie Bauchhöhle 



166 Dr. Riedel, 

wurde geöffnet, der median- oder lateralwärts vom Coecum 
gelegene Herd aufgesucht und entleert, der Appendix in diesen 
Fällen rücksichtslos i) entfernt. 

Man muss, wenn man einmal die freie Bauchhöhle geöffnet 
hat, ä tout prix die ganze Materia peccans mit einem Schlage 
herausschaffen, das gilt besonders für die medianwärts vom Coecum 
gelegenen Herde; sie sind die eigentlich gefährlichen; werden ihre 
meist nur lockeren Adhäsionen durch den Druck des sich vermehren- 
den Eiters gesprengt, so erfolgt die Perforation in die freie Bauch- 
höhle; ein solcher nach dem kleinen Becken zu gelegener Herd 
muss früh operirt werden, weil er dann noch klein ist, sich voll- 
ständig austupfen und durch umwickeltes Drainrohr versorgen lässt. 

Erwünscht ist auch die frühzeitige Operation beim lateral vom 
Coecum gelegenen Appendix; er zieht nach oben und hinten in 
der Richtung auf die Leber zu; von ihm ausgehende Abscesse 
haben die ausgesprochenste Neigung, subphrenische Eiterungen her- 
vorzurufen. 

Operirt man früh, so kommt, man mit relativ kleinem Schnitte 
aus, und dieser kleine Schnitt ist das Ziel, was unbe- 
dingt in Zukunft angestrebt werden muss. 

Man kann ihn nicht gebrauchen bei medianwärts gelegenem 
Appendix, weil die Gefahr fürs Leben hier zu gross ist; man muss un- 
bedingt Platz haben, das Operationsfeld genau übersehen können, 
wenn man hier innerhalb der Bauchhöhle radical vorgehen will. 
Es müssen dann eben leider nach Spaltung des Obliq. ext. in der 
Längsrichtung seiner Fasern resp. der sehnigen Ausbreitung des- 
selben der Obliquus int. und transv. quer resp. schräg durchschnitten, 
die Vasa epig. müssen ev. unterbunden werden, um möglichst 
weit medianwärts vordringen zu können. 

Beim lateral und vollends bei dem direct nach unten in der 
Richtung aufs Lig. Poup. zu gelegenen Appendix ist die Sache 
anders, hier kommt der schon oft erwähnte, von verschiedenen Au- 
toren angegebene Zickzackschnitt in Frage. Indjcirt ist derselbe 
unbedingt bei allen nicht eitrigen Fällen von Appendicitis. Man 
muss nur nach Spaltung der Muskelsubstanz und der Sehne des 



1) Voraltote Fülle ausgcnoiimKm (s. unten). 



Die zweizeitige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 167 

Ubliquus externus, die sehnige Platte abwärts bis zum Lig. Poup., 
auf- und medianwärts bis über die Rectusscheide hin weit ablösen, 
dann hart am oberen wie am unteren Rande der abgelösten Platte 
eine derbe Seidennaht durchstechen und diese Naht oben durch 
«lie Bauch-, unten durch^ die Schenkelhaut hindurchführen, fest an- 
ziehen und knüpfen, dann klafft der Spalt im Obliq. externus circa 
7 — 8 cm breit, so dass der Obliq. int. frei vorliegt. Nun wird 
dieser, ebenso der Transv. in der Längsrichtung seiner Fasern 
iarchschnitten, wobei man aber nicht bis hart zum Lig. Poup. geht, 
Nindern wenigstens 1 cm von demselben entfernt bleibt, um nicht 
die dort verlaufenden Gefässe und Nerven zu verletzen. Man ver- 
längert den Schnitt medianwärts, indem man die hintere Rectus- 
>cheide schräg einschneidet. Die Ränder dieser Muskel- und Sehnen- 
wunde werden abermals durch derbe Seidennähte, beiderseits weiter 
durch die Haut geführt, zum Klaffen gebracht. Jetzt folgt der 
>chnitt durchs Peritoneum in gleicher Richtung, er kann auf die 
Länge von 5 — 6 cm ausgedehnt werden, wenn man bis unter den 
lateralen Rand des Rectus geht, nachdem letzterer mittelst stumpfen 
Hakens medianwärts verzogen ist. Ein so langer Schnitt genügt 
vollkommen, um einen nicht vereiterten App. aufzusuchen und zu 
entfernen. Nach Versorgung des Appendixstumpfes (Oatgut) werden 
die zuletzt gelegten Seidenfäden entfernt, darauf wird der Schlitz im 
Muse. obl. int. et transv. sammt Periton. mittelst 5 — 6 Catgutnähte 
verschlossen; sodann weiden die Seidennähte aus dem M. obliq. ext. 
entfernt; die Schnittränder desselben werden gleichfalls durch 8— 10 
Catgutnähte vereinigt, so dass also beide Nahtlinien fast quer auf ein- 
ander stehen, jede Muskelplatte für sich vernäht ist, so dass sich 
die Muskeln wieder in normaler Weise gegen einander verschieben 
können, was ich für ausserordentlich wichtig halte. Nun folgt 
Xaht der Haut mit Seide und Heftpflasterverband mit untergelegter 
Gazeschicht. Mit diesem Verfahren erzielt man vollständige Restitutio 
m integr., wenn Heilung per primam erzielt wird, was ja gewöhn- 
lich der Fall sein dürfte. Die Hauptsache ist, dass die Vernähung 
des Schlitzes im Obl. ext. glückt. Seine sehnige Platte ist der 
eigentliche Träger der seitlichen ßauchwand; Obliq. int. et transv. 
wölben sich bei Hustenstössen inter. op. sehr stark vor, nachdem 
die Platten des ObHq. ext. nach oben und unten verzogen sind ; 



168 Dr. Riedel, 

quere Durchschneidung von Obl. int. et transv. bringt relativ wenig 
Nachtheil, wenn nur der Obliq. ext. in toto erhalten, der Schlitz in 
demselben geschlossen ist. 

Denselben Schnitt auch bei eitriger Appendicitis anzuwenden, 
dahin tendirte ich stark in neuerer Zeit. Wir müssen soweit kommen, 
dass die Majorität unserer Operirten ganz intact aus dem Sturme 
hervorgeht; sie dürfen keine Brüche bekommen, weil sie mit den- 
selben nicht schwere Arbeiten verrichten können. Ist der Abscess 
riesengross gezogen, so hat man eben entsprechende Schnitte nöthig, 
da kann man keine Rücksicht auf spätere Bruch bildung nehmen. 
Meine eigenen derartigen Kranken werden Brüche bekommen haben, 
bei auswärts Operirten sah ich ganz enorme Brüche; ein Gymnasial- 
lehrer hielt die rechtsseitigen, von einer papierdünnen Haut be- 
deckten Därme mittelst eines vom Rippenbogen bis zur Symphyse 
reichenden Cuirasses zurück; möglich, dass einer meiner Kranken 
(12 Wochen Eiter in Abdomine, Dünndarm vollständig durchtrennt, 
coecales Ende desselben spontan complet geschlossen) im Laufe der 
Zeit einen ähnlichen Bruch bekommt; immerhin sind das Aus- 
nahmen, entstanden durch scliwere Vernachlässigung des Kranken. 

Ich meine nur: diejenigen Fälle, die rechtzeitig in Behandlung 
kommen, die müssen zum grössten Theile so hergestellt werden, 
dass sie frei von Brüchen sind. Dieses Ziel kann bei der in Rede 
stehenden Lage des Appendix (nach dem Lig. Poup. zu) recht 
wohl durch den schonenden Zickzackschnitt erreicht werden — aber 
man muss sehr früh oder zweizeitig operiren, doch ist auch bei 
frühzeitiger einzeitiger Operation später gewiss oft eine Correctur 
der Narbe nöthig. 

Ich tendire selbstverständlich immer nach der einzeitigen Ope- 
ration, weil dadurch die Causa morbi sofort entfernt wird; weil aber 
dieses Ziel mittelst kleinen Schnittes erreicht werden soll, müssen 
die Verhältnisse ganz besonders günstig liegen, d. h. der Processus 
muss gerade an der Stelle, wo ich eingeschnitten habe, entweder noch 
nicht perforirt, oder in einem noch kleinen A bscesse vorliegen; dann 
kann ich ihn auch sofort exstirpiren. Ist der Abscess schon grösser — 
es handelt sich bei dieser La^e des Wurmfortsatzes ja immer um 
Abscesse, die rasch mit der vorderen Bauchwand verkleben — so 
würde ich niemals bei dieser prognostisch günstigen Lage des Pro- 
cessus resp. des Abscesses es für richtig halten, den Wurmfortsatz 



Die zweizeitige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 169 

etwa lange zu suchen; das kann nur glücken durch Vergrösserung 
des Schnittes, und diese will ich ja eben vermeiden. Ich öflFne 
dann den Abscess mittelst Zickzackschnittes, drainire ihn eine Zeit 
lang, bis Patient sich erholt hat und entferne dann bei gleichem 
Vorgehen, wie vorhin geschildert, den Processus. Diese zwei- 
zeitige Operation hat in doppelter Hinsicht erhebliche Vortheile: 
zunächst findet man bei dem zweiten Eingriffe den Processus leicht, 
auch von einem kleinen Schnitte aus, sodann ist die ürsprungs- 
^telle des Appendix im Coecum wieder derbe und fest, so dass 
die Vernähung des Appendix unbedingt glückt, während sie bei 
»-inzeitiger Operation, faUs sie nicht sehr früh gemacht wird, öfter 
missglücken muss. Die enorme Menge von Fisteln, die Sonnen- 
burg bei seinen Operirten entstehen sah, erklärt sich lediglich durch 
fnrcirtes einzeitiges Operiren mit der Tendenz, sofort den Appendix 
zu exstirpiren. Da S. relativ spät zu operiren scheint, so hat er 
oft grössere Abscesse vor sich; der Eiter hat längere Zeit auf das 
Cöecam gewirkt. Die Wand desselben ist morsch und brüchig, 
dadurch erklärt sich das Misslingen der Naht. 

Bei Lage des Appendix und des Abscesses an der medialen 
Seile des Coecum muss öfter einzeitig forcirt operirt werden, weil 
das Leben bedroht ist; ich binde dann den App. einfach mit 
Catgot ab, weil eine Naht mit Einstülpung des App. ja doch 
nicht hält, lege ein umwickeltes Rohr auf die Unterbindungsstelle, 
immer vorausgesetzt, dass der Abscess klein ist. Ist letzterer 
grusser, hat er sich glücklich an den medialen Theil des Lig. Poup. 
herangearbeitet, so operire ich natürlich auch hier zweizeitig, eröffne 
zunächst den Abscess, entferne 2 — 3 Wochen später den Appendix. 

Bei Lage desselben nach dem Lig. Poup. zu ist forcirtes Ope- 
riren mit der sofortigen Suche nach dem Appendix nicht richtig, 
falls der Abscess mehr als kleinapfelgross ist; man soll sich mit 
seiner Eröffnung von kleinem Schnitte aus begnügen, erst später 
den Appendix entfernen, dann bekommt man sicher keine Fisteln; 
ich habe keinen einzigen Kranken mit einer Fistel entlassen — 
zwei sind auf eigene Hand davon gelaufen, später von selbst ge- 
heilt — nur die Tuberculosen haben mehrfach Fisteln behalten, 
was sich wohl noch häufiger wiederholen wird. 

Will man das Ideal „kleiner nur in der Längsrichtung von 
Muskeln und Sehnen geführter Schnitt, Vermeidung von jeglicher 



170 Dr. Riedel, 

Fistelbildung und von jeder schwachen Stelle in der ßauchwand" 
erreichen, so muss man unbedingt früh und selbst dann schon oft 
zweizeitig operiren. Bei einzeitiger Operation ist nachträgliche 
Correctur gewiss häufig nöthig, weil es nicht erlaubt ist, den Schlitz 
im Obliq. ext. gleich nach der Operation zu vernähen, weil die 
Ränder der dünnen sehnigen Platte gangränös werden könnten; 
dies darf auf keinen Fall passiren, weil dadurch sicher eine, wenn 
auch nur spaltförraige schwache Stelle in der seitlichen Bauchwand 
zurückbleiben würde, was unbedingt vermieden werden muss. 

Ich schildere zunächst die einzeitige Operation, wie ich sie 
neuerdings bei Lage des Appendix nach dem Lig. Poup. zu mache 
an der Hand eines einschlägigen Falles: 

No. 280. Arthur Menger, 20 Jahre, aufg. 12. 11. Ol. In der Nacht vom 
10. — 11. 11. unruhig geschlafen, Unbehagen. Gestern Vormittag als Rekrut 
noch Dienst gethan, aber gegen 10 Uhr Leibschmerzen; Mittags kein Appetit. 
Nachmittags nicht mitgeturnt wegen Leibschmerz. Nachts Unbehagen, kein 
Erbrechen. Pat. meldet sich am 12. 1. früh 8 Uhr krank. Er hat 38,9 und 
100 P. Leib ziemlich erheblich aufgetrieben. Mittags 12 Uhr geringere Auf- 
treibung; Fat. offenbar leicht benommen, antwortet langsam und undeutlich. 
Anscheinend undeutliche Resistenz ziemlich hoch zwischen Nabel und Spina. 

Zickzackschnitt führt anscheinend in freie Bauchhöhle; Abscess fehlt; es 
entleert sich eine Spur von seröser Flüssigk^t; dann liegt verklebtes Netz vor, 
aus dem sich leicht das distale Ende des App.herauspräpariren Lässt; dasselbe 
ist stark gespannt, wird deshalb incidirt; es entleeren sich stinkende schwarz- 
braune Massen und drei kleine Kothsteine. App. weiter vorgezogen enthält weiter 
unten einen gewaltigen ovalen Kothstein; dort Wand des App. gangränös, 
aher noch nicht perforirt, gangränöser Theil des App. liegt tief in der Becken- 
sj'haufel hinter dem Coecum. Von dort kehrt derselbe wieder zum Lig. Poup. 
zurück zu seinem Ursprünge an der lateralen Seite des Coecum, er wird ab- 
getragen. Während dieser Manipulationen am App. entleert sich von der 
medialen Seite der Wunde her eine enorme Menge trübseröser Flüssigkeit aus 
der Bauchhöhle. 

Umwickeltes Rohr in das Lager des App. 

Die Züchtung der serösen Flüssigkeit ergiebt das Vorhiindensein von 
Bact. Coli in grossen Menj^en. 

Verlauf: Abends noch 89,0: in den nächsten 4 Tagen noch Abends 38,0, 
sodann normale Temp. Umwickeltes Rohr entfernt, später Drain definitiv be- 
seitigt. 7. 12. Wunde schmal, oberflächlich granulirend. 

Der Kranke kam 27 Stunden nach Beginn der Schmerzen 
zur Operation. Erst undeutliche Resistenz zwischen Spina und 
Nabel fühlbar, Patient aber offenbar benomraen. Deshalb Schnitt 
1 cm oberhalb des Lig. Poup. — von höher hinauf parallel dem Lig. 



Die zweizeitige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 171 

verlaufenden Schnitten bin ich mit Rücksicht auf den Zickzack- 
s«-hnitt abgegangen — Spaltung des Obliq. ext. nicht im Verlaufe 
»les Hautschnittes, sondern genau in seiner Längsrichtung, dann 
w*-icer wie oben bei den aseptischen Fällen geschildert. 

Nach Entfernung des App. umwickeltes Rohr in das sehr 
putride Lager des App., weder Obliq. int. et transv. genäht noch 
Obliq. ext.; letzterer einfach zurück verlagert, soweit es das im 
Sehlitze des Obliq. int. et transv. steckende Rohr erlaubt. Dann in 
dffv jLranzen Länge der Wunde 2 runde Tampons oberhalb und 
uDterhalb des umwickelten Drainrohres (Federhalterdick) so 
mittelst Seidennähte fixirt, dass weit ab vom Schnitte durch den 
Obliq. ext. die Fäden in der Längsrichtung der Sehne beiderseits 
♦^in- und ausgestochen werden und dann über dem Tampon ge- 
knotet werden; drei solcher Doppelfäden (2 median-, 1 lateral- 
wärts vom umwickelten Rohre) genügen, um auch den stärksten 
Hustenstössen Widerstand zu leisten. Hautwunde bleibt natürlich 
in ganzer Länge offen. Diese Tampons werden je nach dem Ver- 
laufe des Falles früher oder später entfernt; am liebsten warte 
i«:b den achten Tag ab, dann wird gleichzeitig das umwickelte 
Rohr mit einem einfachen vertauscht, auch dieses nach einigen 
Ta^ren entfernt. Die Wunde heilt per granulationem.. 

Bei vielen Kranken ziehen sich die Ränder des Obliq. offenbar 
von selbst zusammen; sie bekommen keine schwachen Stellen in 
der Unterbauchgegend; bei anderen ist eine Correctur nöthig, weil 
•Jie Ränder der Obliq. ext.-Sehne sich wie bei alten Leistenbrüchen 
iranz nach auswärts werfen und dort mit der Haut unmittelbar am 
Rande der Narbe verkleben. Dann wölbt sich beim Husten die ünter- 
bauchgegend vor, weil derObl.int. und transv. nicht genügend Wider- 
stand leisten; man muss die Narbe exstirpiren, die Platten des Obliq. 
*rxt. von dem Hautrande und vom Obl. int. ablösen, dieselben weit 
zarackhalten, dann erst den Schlitz im Obl. int. et transv. abermals 
vtfrnähen, darauf den Obl. ext., endlich die Haut vernähen (s. o. 
No. 273, p. 124). Man erstaunt,, wie prompt eine solche Naht wirkt; 
tue Unterbauchgegend verhält sich sofort ganz normal. Heilung 
per pr. ist ziemlich gesichert, weil aseptische Operation vorliegt. 

Aehnlich verläuft selbstverständlich die zweizeitige Operation: 

No. 277. Gustav Roth, 20 Jahre, aufg. 18. 10. Ol. Vor 8 Tagen einmal 
Leibschmerzen. Vorgestern Abend 9 Uhr Erbrechen und Schmerzen im Leibe,. 



i 



172 Dr. Riedel, 

Nacht unruhig, aber kein Erbrechen. Gestern früh Vorstellung in der medici- 
nischen Poliklinik. Abends Aufnahme ins Militarlazareth. 37,8, 80. Nachts 
gebrochen; heute früh 38,2 und70. Bauch flach, rechts schmerzhafte Resistenz. 

18. 10. Ol. Zickzackschnitt trifft sofort auf circumscripten kleinapfel- 
grossen zwischen verklebten Dannschlingen gelegenen Abscess, nur lose von 
oben durch Netz abgegrenzt; Processus nicht zu sehen. Umwickeltes Rohr 
durch Tampons fixirt. Abends 38,3, 100. 

19. 10. Morgens 37,2, 90. Tampon entfernt, kein Eiter hinter demselben, 
2 Drains, Weiterhin ungestörter Verlauf. 

4. 11. Obliqui wieder abgelöst und auseinander gezogen. Sofort fliesst 
etwas Eiter; ein colossaler Kothstein wird entleert. Distales Ende des Proc. 
alsbald gefunden, ist nach vorne gerichtet, von Netz zugedeckt. Im mittleren 
Theile des Processus seitlich ein dem Kothsteine an Grösse entsprechendes 
Loch. App. entspringt von der lateralen Wand des Coecum, verläuft erst nach 
hinten in die grosse Beckenschaufel hinter das Coecum, kehrt dann nach vorne 
zurück; er wird entfernt. 

Tampon auf Nahtstelle im Coecum. Schlitz im Obliq. int. bis auf den 
kleinen Tampon vernäht, der im Obliq. ext. desgl. Hautwunde offen. Ver- 
lauf ungestört. 4. 12. mit noch granulirender Wunde aus dem Militärlazareth 
entlassen. Bauchwand wölbt sich beim Hasten in toto etwas vor, Patient soll 
deshalb nach 4 Wochen wiederkommen. 

Der Kranke wurde ca. 36 Stunden nach Beginn der Schmerzen 
operirt. Appendix unzweifelhaft bereits perforirt, Abscess klein- 
apfelgross, unmittelbar hinter den Bauchdecken gelegen. Wäre 
dieser Abscess innerhalb des Bauches bei niedianwärts gelegenem 
Appendix zur Entwickelung gekommen, so hätte ich sofort Obliq. 
int, und transv.in quererRichtung durchschnitten, den Abscess entleert 
und den Appendix entfernt. Hier war das nicht nöthig, ich konnte 
zunächst drainiren, den Kranken dadurch ausser Gefahr bringen, 
dann später in aller Ruhe den Appendix entfernen zu einer Zeit, 
als die Coecalwand sich erholt hatte von der arrodirenden Be- 
spülung mit putridem Eiter. Weil abermals tamponirt werden 
musste, ist der Verschluss der Bauchdecken noch nicht genügend; 
ich werde dem Kranken die kleine Nachoperation nicht ersparen 
können, um einen vollständig gesunden Mann herzustellen. Dieses 
Ziel muss bei Lage des Appendix .nach dem Lig. Poup. zu unbe- 
dingt erreicht werden; es lässt sich erreichen durch frühzeitige 
Operation, die aber unter den geschilderten Umständen zweizeitig 
gemacht werden muss. 

Durchweg findet die zweite Operation 14 Tage nach der 
ersten statt; lässt man die Abscess wunde erst gänzlich verheilen, 



Die zweizeitige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 173 

i>o läuft der Kranke unbedingt davon, weil er das Krankenlager 
satt hat. Ich pflege bei irgendwie grösserem A bscesse dem Pa- 
tienten schon vor der ersten Operation zu sagen, dass höchst- 
wahrscheinlich nach 2 Wochen eine zweite nöthig sein würde; er 
willigt dann ein. Nur wenn sich im Abscesseiter beim ersten 
Eingriffe der Processus in toto gangränös vorfindet, unterbleibt die 
zweite Operation; ebenso habe ich auf dieselbe verzichtet, wenn 
multiple A bscesse excessiv gross waren, wenn links, rechts und 
n der Mitte eingeschnitten werden musste. Unter diesen Um- 
Manden pflegen die Kranken so herunter zu sein, dass man sie 
Monate lang nicht anrühren darf: haben sie sich endlich erholt, so 
sind ihre Wunden fast geheilt; da wird man nicht gleich wieder 
»einschneiden, sondern abwarten, ob der Appendix sich später 
wieder rührt. Bei diesen Kranken ist Restitutio in integram rem 
selbstverständlich ausgeschlossen; die Bauchdecken sind mit mehr 
oder weniger nachgiebigen Narben bedeckt, die Consequenzen des 
AUartens hat der Kranke zu tragen sein ganzes Leben hindurch. 

Restitutio in integram rem ist endlich auch bei frühzeitiger 
Operation nicht zu erreichen, wenn der Appendix hoch oben 
bim er dera Coecum in der Nierengegend steht. Zum Glücke 
-vnd derartige Fälle selten; sie setzen eine Verschiebung des Coc- 
'"um nach oben voraus. Liegt letzteres an seinem richtigen Platze 
dicht oberhalb des Lig. Poup., der App. hinter demselben, so kann 
man bei frühzeitiger Operation ganz besonders dreist vorgehen und 
doch den Zickzackschnitt benutzen. Der Appendix liegt dann eben 
•»xrraperitoneal, man kann auch einen grösseren Eiterherd entleeren 
ur.d gleichzeitig den Appendix entfernen. Ist freilich der Abscess 
^••hon faustgross, so muss man hinten oberhalb des Beckenrandes 
< "Htraincision zwecks Drainage machen, wodurch unbedingt die 
ßaachmuskulatur hinten etwas geschädigt wird; diese Schädiß:ung 
i^T meist keine erhebliche, weil ein kurzer Schnitt genügt. 

Grösser . muss leider die Incision sein, wenn Coecum und 
Appendix nach oben verschoben sind: 

No. 275. Gustav Schade, 25 Jahre alt, aufgen. 6. 10. Ol. 

Seit 9 Tagen unter geringem Fieber Schmerzen rechts oben und nach 
hiüt<;n von der Spina ant. sup. Dort rundliche Geschwulst, die man genau wie 
"»ne Niere nach hinten drücken und von der Lendengegend her fühlen kann. 
Irin frei, so dass die Diagnose auf Appendix hinter dem Coecum gestellt wird. 

Ji. 10. Incision hinten führt auf nierenartigen Tumor, dem anscheinend 



174 Dr. Riedel, 

dasColon ascendens aufliegt. Geschwulst enthält spärlichen, nicht putriden Eiter; 
man kommt in einen buchtigen Hohlraum, hat wieder den Eindruck, dass man 
sich innerhalb einer Niere befinde. Nach längerem Suchen wird ein Stück 
eines beiderseits mit Schleimhaut ausgekleideten Kanals herausgebracht, dann 
Operation abgebrochen. Bauchhöhle, nach vorne hin geöffnet, wird wieder ver- 
näht, hinten wird umwickeltes Rohr eingeführt. 

Mikroskopische Untersuchung ergiebt, dass die entfernten Gewebe nicht 
Nierensubstanz enthalten; der Schleimhautcanal erweist sich als Appendix mit 
relativ wenig veränderter Schleimhaut. 

9. 10. Nach fieberlosem Verlauf heute zweite Operation bei gut granu- 
lirender Wunde. Bauchhöhle geöffnet, Coecum frei gelegt; es steht auffallend 
hoch; Processus alsbald gefunden; er entspringt an der hinteren lateralen 
Seite des Coecum, verläuft direct nach oben, ist circa 3 cm lang, er endet 
blind in gelb-eitrigen Massen; er wird entfernt. Alles Suchen nach einem 
etwa zurückgelassenen distalen Ende des Wurmfortsatzes ist vergeblich. Tampon 
auf Appendixnaht. Ungestörter Verlauf. 

Mikroskop.: Appendix in seiner ganzen Länge obliterirt. 

Hier war offenbar durch App. granulosa schleichend Oblite- 
ration des proximalen Endes vom Appendix entstanden; das distale 
Ende mit den Drüsenresten war als Empyem zurückgeblieben, bei 
der Attaque 9 Tage vor der Aufnahme nach beiden Seiten hin 
perforirt, so davSS wir einen kurzen mit Schleimhaut ausgekleideten 
Canal vollständig vom übrigen Appendix getrennt frei in den 
Granulationen fanden. 

Diese mit Eiter durchsetzten Granulationen bildeten einen 
rundlichen, vor der rechten Niere gelegenen Tumor, der sich ante 
operat. deutlich aber unter Schraerzensäusserungen Seitens des 
Patienten von hinten nach vorne verschieben Hess. 

Um diesen complicirten Fall klar zu stellen, bedurfte es 
natürlich eines relativ grossen, von hinten nach vorne um das 
Becken herumgeführten Schnittes. Dass ein solcher, die ganze 
Bauchmuskulatur durchtrennender Schnitt eine schwere Schädigun^^ 
derselben zur Folge hat, das liegt auf der Hand; ich werde nach 
vollständiger Heilung der Wunde die Narbe exstirpiren und die 
Muskeln wieder zu vernähen suchen, um Hernienbildung so weit 
als möglich zu vermeiden. 

Ist der Appendix mit der concaven Fläche der Leber ver- 
wachsen und dort oben perforirt, so wird man selbstverständlich 
auch grossen Schnitt nöthig haben. Aber auch dieses ist ebenso 



1; A.w.d.C. 25. 12.geh.entl. Op. abgelehnt, Bruch noch nicht vorhanden. 




Die zweizeilige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 175 

eine Rarität (ich sah es nur einmal bisher), wie die Lagerung des 
Appendix vor der Niere, mit Raritäten kann man nicht rechnen; 
für gewöhnlich liegt der Appendix so, dass man ihm ohne Schädi- 
pmg der Bauchdecken mittelst ein- oder zweizeitigen Verfahrens 
tr-ikomroen kann, wenn man frühzeitig operirt. Selbst beim an- 
deren Extrem der Lage des Appendix, bei der Verlagerung des- 
selben tief in's kleine Becken kann man bei frühzeitiger Operation 
mhig den dann noch kleinen Eiterherd entleeren und den Appen- 
dix entfernen; ein umwickeltes Rohr tief in das Abscesslager ge- 
führt, schützt vollständig gegen Infection von diesem Lager aus, 
<*.i dass ich auch hier vorgängige Tamponade (ohne Eröffnung des 
Abs<^esses) aufgegeben habe. Aber immer und immer wieder ist 
7u betonen, dass nur durch frühe Operation ideale Erfolge zu er- 
rt'ichen sind, d. h. vollständig intact aus dem Sturme hervorgehende 
Indinduen. Deshalb komme ich nochmals auf meine beiden 
r»i*en beschriebenen Frühoperationen zurück. 

Beide Kranke wären von den Anhängern der conservativen 
•^hirurgie sicher nicht 27 resp. 36 Stunden nach Beginn des Lei- 
derjs operirt worden; beide waren noch nicht krank genug, der 
Pils noch nicht auf 120 gestiegen! Sollte nicht das Studium 
.'^ider Fälle den Anhängern der conservativen Chirurgie Anlass 
eeben, einmal die Frühoperation zu machen, wenn es den Kranken 
noch nicht schlecht geht? 

Liest man die Krankengeschichten von denjenigen unglück- 
li'hen Individuen, die bei dieser conservativen Behandlung zu 
«irunde gingen, so ersieht* man, dass die Causa mortis immer, wie 
bei meinen Fällen, das „zu späte" Operiren war. Nur sehr wenige 
Menschen bekommen so rasch Peritonitis, dass ihnen durch frühzeitige 
Operation nicht mehr zu helfen wäre; das sind wieder Raritäten ^), 
mit denen man nicht rechnen kann ; für gewöhnlich kann man den 
Kranken durch rasche Operation retten, deshalb soll man sie 
machen, zumal sie als solche leicht und ungefährlich ist und den 
Kranken sofort aus jeglicher Gefahr bringt, falls letztere vorhanden 
kt. Sind die Erscheinungen sehr leicht, so wird man gewiss 
nicht operiren. Gerade jetzt beobachte ich im Militärlazarethe 
einen dritten Rekruten, der nach anstrengendem Dienste über 

^) vergl. Fall 47, S. 439. Heft III der Mittheilungen aus den Hairiburgcr 
>taat>krankcnanstalteD. Scholz: Ueber Perityphlitis. 



170 Dr. Riedel, 

Schmerzen rechts klagt; kein Fieber, kein Erbrechen, Leib nicht 
aufgetrieben. Patient wird in dubio eine leichte App. granulosa 
haben mit einigen Blutergüssen in die Granulationen, ev. hervor- 
gerufen durch „langsamen Schritt**. Solche Fälle kommen nach 
Angabe des Stabsarztes Schultes beim Militär sehr häufig vor. 
Da ist selbstverständlich von Operation keine Rede, falls das 
Leiden nicht chronisch wird und den Patienten dienst- und arbeits- 
fähig macht. Wo aber Eiter ist, da soll man den Kranken ebenso 
behandeln, wie einen Menschen mit Hernia incarcerata, d. h. ihn 
sofort operiren. Eingeklemmte Brüche reponire ich auch nicht; 
seit 20 Jahren habe ich keine einzige Bruchreposition gemaclit, 
sondern sämmtliche Kranke sofort operirt, und das Resultat? Bei 
intactem Darme = 0,75 pCt. Todesfälle (2 Kranke, einer an einem 
Erysipel, einer an Aspiration von erbrochenem Mageninhalte). 
Ebenso habe ich von meinen 300 an Appendicitis Erkrankten zwei 
an den Folgen der Operation verloren, alle übrigen Gestorbenen 
erlagen der Krankheit als solcher, ebenso wie zahlreiche Individuen 
mit eingeklemmten, aber bereits gangränösen Brüchen dieser Gan- 
grän zum Opfer gefallen sind. 

Von den beiden an den Folgen der Operation Gestorbenen 
gehörte keiner zu den Frühoperirten. 

Der eine, No. 3J, war wegen recidivirender Appendicitis in Folge von 
Strictur operirt worden. Ich vernähte damals, 1894, die Bauchdecken wunde noch 
in toto mit Seide, nicht in 3 Etagen wie jetzt. Es entwickelte sich eine ßauch- 
deckenphlegmone, die schliesslich in die Abdominalhöhle hineinkroch. 

Der zweite Fall, No. 227. ist neueren Datums. Patientin war angeblich 
erst 14 Tage krank; sie hatte einen harten, weit medianwärts stehenden Tumor. 
Incision in freie Bauchhöhle führt auf wenig verwachsenes Coecum; Netz liegt 
besonders medianwärts; es ist ausserordentlich hart; nach langem Suchen wird 
ein kleiner Eiterherd in demselben gefunden, endlich auch ein lYg cm langes 
Stück Appendix, dicht an der Linea inominata, frei im Gewebe liegend. Nun 
wird nach der Eintrittsstelle des Appendix ins Coecum gesucht, sie ist absolut 
nicht zu finden; Coecum, selbst ausserordentlich hart, wird verletzt, desshalb 
Resection desselben, weil Naht in der Tiefe unmöglich. Die Untersuchung des 
Präparates ergab, dass ein proximales Ende des Appendix überhaupt nicht 
mehr existirte; es führte einfach eine Fistel durch die circa 1 cm dicke Wand 
des Coecum hindurch in letzteres hinein. Da in durchweg entzündetem Gewebe 
resecirt war, legte ich Tampons von vorne und von hinten auf die Nahtlinie. 
Am nächsten Tage Befinden völlig gut, am folgenden zunehmende Verschlech- 
terung des Pulses, aber kein Erbrechen, so dass man die Tampons liegen 
liess — ich war verreist — , am nächsten Tage Exitus. 



Die zweizeilige Operation bei Appendicitis purulenta aut gangraenosa. 177 

Obduction ergab keine Spur von Peritonitis, wohl aber einen abgekapselten 
At=»cess in der Beckenschaufel gegenüber einer insufficient gewordenen Naht. 
Herz sehr schwach; Tod durch Obduction nicht erklärt. 

In beiden Fällen sind offenbar Fehler gemacht worden, die 
sich in Zukunft vermeiden lassen. Bei No. 37 hätte ich, weil 
Mfrös-eitriges Secret distal wärts von der Strictur vorhanden war, 
tamponiren und die Bauchdeckenwunde partiell offen lassen müssen, 
Bei Xo. 227 hätte man, als der Rest des Appendix — er war 
obendrein noch obliterirt, wie sich später ergab — gefunden, der 
Eiter entleert war, die Operation abbrechen müssen, obwohl die 
Bauchhöhle geöffnet war; man musste jetzt tamponiren und ab- 
warten, bis die entzündlich infiltrirten Gewebe weicher geworden 
waren. Sie werden weich, wenn man den Eiter entleert und dann 
abwartet. Die Furcht vor dem frei ins Abdomen mündenden 
proximalen Theile des Appendix veranlasste mich in dem harten 
Gewebe weiter zu suchen, dabei wurde die Darmwand verletzt, 
was immer and auf alle Fälle zu vermeiden ist, weil die Naht in 
der entzündeten Darmwand nicht hält. Den Appendix fand ich 
nicht«, weil er nicht existirte; die Fistel im Coecum wurde erst post 
exstirpationem entdeckt; sie war so fein, dass sie sich durch Tampon 
hatte abschliessen lassen; sie wäre wahrscheinlich spontan geheilt. 

Dieser Unglücksfall wird mich veranlassen, in Zukunft auch 
t:.ei median in freier Bauchhöhle gelegenem Appendix zweizeitig zu 
••periren, wenn die Gewebe sehr hart sind. Das Herum suchen in 
denselben ist zu gefährlich für die Wand des Coecum. Zum Glück sind 
derartige ausserordentlich starke Verhärtungen ja in frischen Fällen 
sehr selten, desto häufiger in veralteten. Auch unsere Patientin war 
längst leidend, hatte aber von ihrer Appendicitis zunächst wenig ge- 
merkt, was ja öfter bei Appendicitis granulosa vorkommt (vergl. auch 
den eben beschriebenen Fall No. 275, S. 173, der offenbar auch länger 
als 9 Tage krank war;) erst ein acut entzündlicher Schub brachte das 
längst vorhandene mehr schleichend entstandene Leiden zum Auf- 
lodern, so dass es als relativ frisch imponirte. Weil es bereits ver- 
altet war, boten sich ganz ausserordentliche Schwierigkeiten, die 
aber doch hätten überwunden werden müssen. An den Folgen 
der Appendicitis-Operation darf Niemand sterben und 
soll mir auch, so hoffe ich, kein Mensch mehr zu Grunde gehen. 



Areliiv fSr klin. Chirurgie. Bd. 66. 22 



III. 

(Aus der chirurgischen Klinik und Poliklinik zu Jena. 

Geheimrath Riedel.) 

Weiterer Beitrag zur Niereochirurgie. 

Von 

Dr. B. Groh^, 

Priratdocent und Assistent der chirurgischen Poliklinik. 

(Hierzu Tafel VI und 1 Figur im Text.) 



Wenn König^) am Anfang des vorletzten Jahres uns aus den 
Krankheitsfällen seiner Göttinger und bisherigen Berliner Thätigkeit 
einen Ueberblick über seine Erfahrungen betreffs der Nierentuber- 
culose gab, so documentirte er dadurch, dass selbst zu einer Zeit, 
wo die Nierendiagnostik auf ganz neue Bahnen gelenkt war, man 
nicht vergessen dürfe, die bisherigen klinischen und operativen Er- 
kenntnisse ausser Acht zu lassen, wenn es sich darum handelt, 
an das so difficile Organ, wie es die Niere repräsentirt, operativ 
heranzugehen. 

Ein zweiter klassischer Zeuge für diese Auffassung ist uns 
J. Israel^) geworden, als er an der Jahrhundertswende in seiner 
„Chirurgischen Klinik der Nierenkrankheiten** einen Bericht über 
seine ausgedehnte diesbezügliche Thätigkeit gab. 

Es brauchen aber nicht immer so gewaltige Zahlen von Fällen 
sein, welche „multa" bringen, auch relativ geringere Fälle bieten 
genug des Interessanten und „multum", um als werthvoller Beitrag 
zur weiteren Erkenntniss zu dienen. 



1) König und Pols Leusden, Die Tuberculose der Niere. Deutsclie 
Zeitschrift f. Chir. 55. Bd. 1900. 

-) I. Israel, Chirurg. Klinik der Nierenkrankhcilen. Berlin 1901. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 



179 



So ist es auch ein schon vor längerer Zeit geplantes Unter- 
nehmen, die nierenchirurgischen Fälle der chirurgischen Klinik zu 
Jena, so lange dieselbe unter Leitung des Geheimrath Riedel 
5teht, einer Durchsicht zu unterziehen, als deren erstes Ergebniss^) 
meine Arbeit über „unsere Nierentumoren" resultirte. 

Lm Folgenden unternehme ich es nun, die übrigen, damals 
iichon erwähnten Fälle zur Grundlage der Arbeit zu machen. 

Das Material vertheilt sich auf die verschiedenen Krankheits- 
formen in folgender Weise: 

1. Nierenabscesse ... 3 

2. Pyelonephritis .... 3 

3. Sacknieren 8 

4. Nierensteine .... 8 

5. Nephralgie 1 

6. Tuberculose .... 15 

7. Nierencvsten .... 1 

8. Nierenechinokokken . . 2 

9. Nierenfisteln .... 3 
10. Nierenanomalien ... (2) 

in Summa 44 

^Vegen der Benennung besonders der eitrigen Affectionen sei 
e^ mir gestattet, einige Vorbemerkungen zu machen. 

Küster^) hat auf dem letzten Chirurgencongress 1901 wieder 
geklagt über den Wirrwarr der Bezeichnungen und hat in Berück- 
Mchtigung seiner früheren Bestrebungen versucht, eine feste Namen- 
gebong aufzustellen. Er sagt, dass manche Schriftsteller es für so 
schwierig halten, die verschiedenen Formen der Eiterung ausein- 
anderzuhalten, dass sie darauf überhaupt verzichten. Den Grund 
der Verirrung sucht er hauptsächlich darin, dass man unter dem 
Namen der „Pyonephrosen'* als einer einheitlichen Krankheit, alle 
jene Geschwülste zusammenfasst, welche durch Aufstauung einer 
eiterhaltigen Flüssigkeit im Nierenbecken und im Nierengewebe 
entstehen. Das sei ein Verfahren, welches in gleicher Weise an 



1) (Jrohe, Unsere Nierentumoren in therapeutischer, klinischer u. patho- 
lvgd>cber Beleuchtung. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. 60. Bd. 1901. 

2j Küster, Die Nierenchirurgic im 19. Jahrhundert. Langenbeck's Arch. 
f. klin. <.'hinirgie. 64. Bd. 1901 und Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft 
f. Chinirjirie. 30. Congress. 1901. 

12* 



180 Dr. B. Grohö, 

keinem einzigen Punkt des Körpers sonst noch geübt würde. Nur 
auf ätiologischem Wege Hessen sich diese Dinge auseinanderhalten. 

Ein Theil der Eiterungen, die wir als Pyelonephritis bezeich- 
nen, ist in dem Sinne primär, dass die Eiterung der Verhaltung 
vorausgeht; erst im weiteren Verlauf kann es zu secundären Auf- 
stauungen des Eiters im Nierenbecken kommen; gleichzeitig ent- 
wickeln sich in der Regel Zerstörungen des Nierengewebes. Diese 
Zustände sollte man nach dem Muster ähnlicher Processe, z. B. in 
den Knochenhöhlen des Gesi.chtes, in den Gelenken u. s. w., als 
Empyem und Nierenabscess bezeichnen. 

Im Gegensatz hierzu giebt es nun die Eiterungen, welche eine 
secundäre Infection eines primär aseptischen, gestauten Secretes 
darstellen, so dass z. B. aus einer ursprünglichen Hydronephrose 
eine Pyonephrose wird. Diese beiden Erscheinungsformen hat nun 
schon Küster vor 14 Jahren vorgeschlagen, als Sacknieren (Cysto- 
nephrosen) zu bezeichnen. 

Wie Recht Küster hat, kann man bei dem näheren Studium 
der einschlägigen Literatur leicht erkennen. So muss man sich 
wundern, dass z. B. Len n ander ^) in seiner bemerkenswerthen 
Arbeit „Ueber Spaltung der Nieren mit Resection des Nieren- 
gewebes bei acuter Pyelonephritis mit miliaren A bscessen" so an 
den alten Ausdrücken klebt, dass er sagt: „es wäre logischer, 
von hämatogener Nephropyelitis zu sprechen, aber in Ueberein- 
stimmung mit Albarran werde ich den Ausdruck Pyelonephritis 
sowohl für die ascendirende (urinogene) wie für die descendirende 
(hämatogene) Form der Krankheit gebrauchen". Nun scheint gar 
nicht bei allen seinen Fällen eine Betheiligung des Nierenbeckens 
vorgelegen zu haben, besonders bei Fall III, wo er selbst eine 
hämatogene Infection des Nierenparenchyms nach einer Diarrhoe 
annimmt. Da ist die Bezeichnung Nierenabscess doch viel präg- 
nanter, oder wenn es absolut ein griechischer Ausdruck sein muss, 
wäre zur Bezeichnung der primären eitrigen Nierenafifection ohne 
Becken betheiligung der Ausdruck „Pyonephritis" vielleicht 
richtiger, als die missbräuchliche Hineinbeziehung des Begriffes 



1) Lennander. Nordiskt mediciiiskt Arkiv-Kirurgi. 34. Bd. 1. Heft. 
1901. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirargie. 181 

Ich habe daher — und es war mir klinisch wie pathologisch 
nicht schwer — eine Abgrenzung der echten primären Nieren- 
ahscesse, welche ich im ersten Abschnitte abhandeln werde, ge- 
macht gegen die Pyelonephritiden des IL Abschnittes. 

I. Nierenabscess. 

Die Bildung dieser Gruppe erscheint mir um so wichtiger, 
lU in neuester Zeit dieser Nierenerkrankung glücklicherweise von 
den Chirurgen mehr Beachtung geschenkt wird resp. sie dem 
Chirurgen als geeignetes Behandlungsobject mehr zugewiesen wird 
als ehedem. 

So sagt Israel, indem er allerdings die grössere Gruppe der 
Eiterprocesse zusammen fasst: 

Pyelonephriten, sind bisher meistens nur dann Gegenstand 
chirurgischer Eingriffe gewesen, wenn sie zur Bildung von 
Pyonephrosen oder Vereiterung von Hydronephrosen gefüfhrt 
hatten. Dagegen glaubte man in denjenigen Fällen, in welchen 
<ler Krankheitsprocess in einer Durchsetzung der Niere mit zahl- 
f'.iohen miliaren Abscessen ohne Retentionserscheinungen gipfelt, 
»un einer chirurgischen Interferenz nichts mehr erwarten zu 
iärfen. 

Der Hauptgrund der reservirten Haltung war wohl die land- 
Iäufig:e Annahme, dass in fast allen Fällen nicht nur die eine 
Niere afficirt, sondern beide Nieren von dem Eiterungsprocess er- 
griffen seien. 

Dass dem nicht so ist, diese Annahme vielmehr falsch, lernten 
iir aus einem Falle kennen, bei dem, die eine Niere wegen disse- 
Hjinirter A bscesse exstirpirt wurde und die spätere Autopsie nach 
•!em wegen accidenteller Störungen eingetretenen Exitus zeigte, dass 
— wie auch angenommen war — die andere Niere völlig in- 
taci war. 

Xo. 1. Einseitige multiple Nierenabscesse, Nephrectomie, 
Eiitus an Peritonitis vom Genitaltract ausgehend. 

Frau N-, 31 Jahre alt, aufgenommen 8. 8. 93. 

Vater lebt und ist gesund, Mutter an Carc, ventriculi gestorben. Im 
10. Lebensjahre (Herbst 1877) erkrankte Pat. plötzlich mit heftigen Schmerzen 
t. tier rechten Bauchseite, wobei die Periode zum I.Male auftritt. Das Kranken- 
liier währte 6 Wochen ; es wurde damals eine Blinddarmentzündung ange- 
'•mmen. Im Herbst 1879 und Frühjahr 1880 traten erneute Anfälle von 



182 Dr. B. Groh^, 

sechswöchentlicber Dauer auf mit so heftigen Schmerzen, dass es zu Ohn- 
machtsanfällen kam. 

Eine gynäkologische Untersuchung ergab ein negatives Resultat. Von 
jetzt an wiederholten sich Anfälle von 2 — 3 tägiger Dauer des Oefteren, da- 
zwischen bestand aber völliges Wohlbefinden, so dass Pat. sich verheirathete. 
Ostern 1888 setzte wieder ein heftiger Anfall ein, bei dem die Schmerzen aber 
nicht so intensiv waren wie 1880. Im Herbst 1888 wurde in gynäkologischer 
Behandlung wahrscheinlich ein Curettement vorgenommen. Ostern 1890 er- 
neuter Anfall, aber milder und von kurzer Dauer. Von März bis Juli 93 be- 
fand sich Pat. wieder in gynäkologischer Behandlung, der damalige Befund 
soll gewesen sein: Uterus normal gross, rechts hinten im Cervix kurz fixirt, 
stark sinistrotorquirt. Der rechten hinteren Fläche des Uterus sitzt ein klein- 
faustgresser Tumor auf, der entweder ein Myom oder ein angelöthetes Ova- 
riam ist. 

Am 21. Juli treten wieder Rückenschmerzen , allgemeines Unbehagen, 
Druck in der rechten Bauchseite auf; diese Beschwerden verstärken sich am 
22. 7., sie gehen aber an den folgenden Tagen wieder zurück. In der Nacht 
vom 24. zum 25. 7. setzte die Menstruation ein; am 25. 7. Vormittags plötzlich 
sehr heftige Schmerzen in der rechten und linken Bauchseite bei einer Temp. 
von 39,6. Die Diagnose wird zuerst auf Gallensteine gestellt. Zunehmende 
Schmerzen hinten rechts, Temp. bis zum 29. 7. beständig 39,0^—40,0^, dazu 
wiederholt Schüttelfröste. Urin putride, enthält viel Eiter und eine ent- 
sprechende Menge Albumen; es wird ein deutlicher Nierentumor nachweisbar. 

Vom 1. bis 6. August fällt die Temp. allmählich ab, wird sogar sab- 
normal (36,2), während der Urin nach wie vor putride bleibt. Am 7. August 
steigt die Temp. wieder auf 38,0; stärkere Schmerzen rechts, aber auch links 
Andeutungen von Schmerzen. 

Operation: Nephrectomie. Am S.August wird die Patientin bei uns 
eingeliefert und eine Untersuchung in Narkose ergiebt eine deutlich vergrösserte 
rechte Niere. Es wird nun in Aethernarkose rechts durch Simon 'sehen 
Lumbaischnitt die rechte Niere freigelegt, dieselbe ist ums Doppelte ver- 
grössert. Es wird nun die Capsula fibrosa gespalten und abpräparirt, die am 
oberen und unteren Pol sehr adhärent ist. An beiden Polen liegen im Paren- 
chym multiple, graugelbe stecknadelkopfgrosse Eiterheerde, die zum Theil über 
das Niveau sich vorwölben. Weil die Niere aber in ditTuser Weise erkrankt, 
konnte nur die Exstirpation derselben in Frage kommen, welche leicht gelingt. 

Da im perinephritischen Gewebe Eiter fehlte, wurde die W^unde vernäht 
und drainirt. 

Die Untersuchung der exstirpirten Niere ergab makroskopisch 
am oberen und unteren Pol auf dem Durchschnitt entsprechend den oben er- 
wähnten Eiterpünktchen zahlreiche streifenförmig angeordnete Eiterheerde, die 
ihren Sitz besonders in den peripheren Rindenschichten haben. Nieren- 
becken intact. 

Mikroskopisch liegen besagte Abscesschen meist in, an resp. um einen 
Gloraerulus, oft sind mehrere confluirt und ist es central z. Th. zu grösserer 



Weiterer Beitrag zar Nierenchirurgie. 183 

friiriger Eii^schmelzung gekommen. Eine Reihe der Abscesse liegen anschei- 
nend im Verlauf einer Art. interlobularis , dadurch ist die Anordnung in 
StTi^ifen zu deuten. Natürlich sind bei den grösseren Heerden die einbezüg- 
hchen Harnkanäle je nach der Intensität des Processes mitergrilTen resp. zer- 
>:r,rt- In einzelnen grösseren Ausfdhrungsgängen sieht man spärliche hyaline 
rylinder liegen, sonst ist die Marksubstanz eigentlich frei von pathologischen 
Verindeningen. Bacterienfarbung gelang, wohl wegen des Alters des Präpa- 
'jitp*, leider nicht mehr. 

Im weiteren Verlauf bestand am anderen Morgen eine Temp. von 38,4; 
•i.e Urinmenge bis dahin (20 Stunden) betrug 450 g, dieselbe ist nicht riechend, 
•irf Eiweissgehalt bedeutend herabgesetzt. Abends 39,9; dabei 80 Pulse; 
vhmeraen in der Operationsstelle. 

10.8. Morgens 39,1, Abends 39; Wunde wird viieder völlig geöffnet, 
sieht aber gut aus. Urinmenge in 24 Stunden 275 com. Abends mehrmals 
Erbrechen. 

Am 11. 8. treten deutlicher die Zeichen einer allgemeinen Peritonitis ein 
-nd unter zunehmendem Collaps tritt Abends 10 Uhr der Exitus ein. 

Die Autopsie ergab nun, dass viele alte peritoneale Verwachsungen 
zwischen dem Netz und dem Peritoneum parietale resp. verschiedenen Darm- 
äl>schnitten, besonders der Flexura sigmoidea bestanden, die zu einer längeren 
Schleife emporgezogen war, dann zwischen den Darmschlingen unter sich und 
mit den Organen des kleinen Beckens. 

Daneben bestand aber eine frische allgemeine Peritonitis; die Darm- 
^"hJingen waren mit feinem fibrinösem Belag versehen ; das Peritoneum war 
Gicht verletzt. Wohl aber fand sich eine ausgedehnte Cystitis, ein putrider 
Vaginal katarrh und ebensolche Endometritis, doppelseitige Oophoritis und 
Salpingitis, entlang dem rechten Ureter zog sich eine diffuse Phlegmone. 

Die linke Niere war völlig intact. 

Epikrise: Bei einer 31jährigen Frau, die schon lange gynä- 
kologisch wegen der verschiedensten Beschwerden behandelt worden 
ist, bildet sich im Verlauf von 10 Tagen ein rechter Nierentumor 
unter heftigen Schmerzen und hohen Temperatursteigerungen aus; 
der Urin ist sehr eiterhaltig. — Operativ wird die rechte, von 
miliaren Abscessen durchsetzte Niere entfernt. Tod vier Tage 
pOftt operationem an diffuser Peritonitis, die von dem purulent 
entzündeten unteren Urogenital tract auszugehen scheint. 

Obgleich dieser Fall chronologisch in unserer Operationsreihe 
nicht der erste ist, so habe ich ihn in diesem Abschnitt als ersten 
aufgeführt, da er, wie gesagt, uns — leider durch die Section — 
den Nachweis erbrachte, dass entgegen der namentlich damals 
noch landläufigen Auffassung wir es nur mit der Affection der einen 
Niere zu thun hatten. In vorliegendem Falle ist dies um so 



184 Dr. ß. Groh6, 

interessanter, da die Vermuthung nicht von der Hand zu weisen 
war, dass wir es eventuell mit einer direkten Complication mit 
dem Genitalleiden zu thun haben würden, bei dem die Infection 
auf dem urogenen Wege zu Stande gekommen wäre, so dass man 
auf die sogenannte ,;surgical kidney" sich gefasst machen musste, 
indem die Erkrankung einfach durch ascendirende Infection von 
der Blase aus zu Stande gekommen wäre. 

Wir kennen aus der pathologischen Anatomie schon lange die 
hämatogene Infection der Nieren, die Bildung von solitären 
oder meist multiplen Abscessen metastatischen Charakters, so bei 
schweren Allgemeinerkrankungen, wie Septicopyämie, ulceröser 
Endocarditis, aber auch bei anderen Erkrankungen, wie Masern, 
Scharlach, Pocken, Dysenterie, Typhus. Von diesbezüglichen Er- 
krankungen, namentlich bei letztgenannter Darmaffectiou, werden 
wir weiterhin auch ein Beispiel mittheilen können. 

Von chirurgischer Seite haben nun, wie gesagt, diese Nieren- 
abscesse erst relativ spät Beachtung gefunden und es sind be- 
sonders die Studien von Albarran^) und Guyon, welche von ex- 
perimenteller Seite m.anche Aufklärung brachten. 

Wir haben jetzt allmälig eine Anzahl von Fällen kennen ge- 
lernt, in welchen Erkrankungen des Harnapparates selbst den Aus- 
gangspunkt für hämatogene metastatische Erkrankungen der Nieren 
bildeten. Es ist daher nicht erlaubt, bei Nierenabscessen, die sich 
bei gleichzeitig bestehenden Affectionen der Urethra oder der Harn- 
blase finden, an den Weg der urogenen Infection zu denken. Im 
Gegentheil, es hat sich bei einer Reihe von Fällen durch den Be- 
fund von Bacterien in den Nierengefässen, durch das Intactsein der 
geraden. Harnkanäle und durch die Rapidität des Verlaufs gezeigt, 
dass der Entstehung mancher Eiterherde in der Niere eine häma- 
togene Verschleppung von Eitererregem aus den unteren Abschnitten 
des Harnapparates oder der anderen Niere zu Grunde liegt. 

Doch kehren wir zu unseren Fällen zurück. Es war im 

l. Fall der Ausgangspunkt klar geworden; es hatten sich aber 

[ auch bei der Autopsie Befunde gezeigt, welche das diagnostisch 

i zunächst verworrene Bild erklärten; sie gaben gleichzeitig auch 



Alharran, Thr>c de Paris. 1889. — Albarran und Guyon, Arch. 
de niodccino exprr. 1897. 



L. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 185 

die Aufklärung, dass der Tod durch indirekt einsetzende Peritonitis, 
die den Beckenorganen resp. dem phlegmonösen üreterenanhang 
ihre Entstehung verdankte, veranlasst war. 

Glücklicher verlief nun im Gegensatz hierzu der nächste Fall, 
welcher zeitlich als unser erster EingriflF bei derartigen primären 
Nierenabscessen sich präsentirt; auf die vagen anamnestischen An- 
haltspunkte sowie die ausgesprochenen subjectiven Symptome lenke 
ich schon vorgreifend die Aufmerksamkeit. 

Xo. 2. Multiple Nierenabscesse (nach Diphtherie?), Nephrec- 
:«>mie, Heilung. 

1. Lina Grässel, geb. Seher, 22 Jahre, Fabrikarbeitertochter aus Krola 
tei Ilmenau. J.-No. 127, aufg. 1. 5. 93, entl. 13. 7. 93. 

Anamnese: Vater an Lungenkrankheit gestorben, hat viele Jahre ge- 
hustet; Mutter und Geschwister gesund. Pat. hatte früher 6—7 Wochen Kehl- 
köpi- und Lungenspitzencatarrh ; zweimal Nervenfieber, mit 6 und mit 18 Jah- 
ren, nach dem letzten auch Diphtherie und hatte dabei nach Angaben 
•Je? Arztes Nierenkrankheit, damals auch Schmerzen in der rechten Nieren- 
ge^nd, seitdem immer massige Schmerzen ebenda. Pat. kam jetzt wegen 
Magengeschwür in die medicinische Klinik; sie musste alles erbrechen und 
wurde dort elektrisirt und ausgespült. Wegen Schmerzen in der rechten Seite 
Yjrd Fat. in die chirurgische Klinik verlegt. 

Status: Blasse Pat.; Lungen und Herz normal, ebenso Temp. Klagt 
x^ber Schmerzen in der rechten Nierengegend, ohne dass etwas Palpables nach- 
weisbar, nur hochgradige Druckempfindlichkeit. Kann vor Schmerz wenig 
schlafen ; erbricht alles, was sie geniesst. Urinmenge normal, kein Eiweiss 
<>jer morphologische Bestandtheile, auch keine Tub.-Bac. ; Menge normal. 

lO. 5. Erbrechen hat nachgelassen; im Urin zeigt sich bei Kochen und 
Saurezusatz leichte Trübung. Am 13. 5. nehmen die Schmerzen zu, seit dem 
-1. 5. klagt Pat. über wühlende Schmeraen in der rechten Nierengegend, wälzt 
^irh stöhnend und jammernd im Bette herum; ,,es müsse Eiter sein, da es in 
der Tiefe brenne und klopfe wie bei Eiter". 

Im Urin ganz vereinzelte Eiterkörper. Nachdem am 22. 5. die Tempera- 
VJT auf 38,2 gestiegen war, wird am 23. 5. zur Operation (Nephrectomie) 
geschritten. In Narcose Simon 'scher Schrägschnitt rechts. Freilegung der 
Niere, -welche deutlich vergrössert, in typischer Weise, dabei wird die Hinter- 
£ache des Colon ascendens freigelegt. Der untere Pol der Niere kommt zuerst 
za Gesicht; man sieht nach Ablösung der Kapsel einige punktförmige gelbe 
VrrSrbongen. Der obere Pol ist durch bindegewebige Membranen fixirt; es 
wird nun eine Incision gemacht und es zeigen sich in der Rinde sowohl am 
f-teren wie unteren Pol schmale gelbe eitrige Streifen; daher wird die Niere 
m toto exstirpirt. Vene, Arterie und Ureter werden isolirt unterbunden. Letz- 
terer ist ganz normal. Jodoformbepuderung, Naht, Drainage, 

Der Heil verlauf war ungestört. 



186 Dr. B. Groh^, 

ürinmenge am 24.5.: 350 ccm, am 25.5.: 650 ccm, am 26.5.: 1250 ccm, 
27. 5. : 1800 ccm. 

13. 7. 91 geheilt entlassen; innen thut es noch etwas weh. Keine Spur 
von Albumen im Urin. 

24. 9. 93 stellt Pat. sich vor; sie ist dick geworden und erfreut sich des 
besten Wohlbefindens. Urin normal. 

Nach brieflichen Nachrichten vom October 1901 ist ihr gut^r Zustand 
derselbe geblieben. 

Pathologisch -an atomischer Befund der exstirpirten Niere: Betr. 
des makroskopischen Aussehens verweise ich auf die Operationsgeschichte, da 
an dem in Alkohol aufbewahrten Präparat Feinheiten nicht zu erkennen sind. 
Die Grösse erscheint sehr bedeutend, beträgt noch jetzt 12 : 6 : 4. Die Ober- 
Hache ist glatt, Kapsel schien leicht abzieh bar gewesen zu sein. 

Auf den mikroskopischen Schnitten erkennt man schon mit unbe- 
waffnetem Auge, die streifen-keilförmige Aflfection der Nierenrinde. Im Mikro- 
skop sieht man nun eine Unzahl kleinster Infiltraiionsherde und Abscesschen. 
In fast schulgemässer Weise kann man den Zusammenhang und die Ausbrei- 
tung von dem Gefässsystem erkennen, indem einmal diese Herde meist dicht 
den Glomerulis anliegen, diese event. aucn völlig umgeben, dann die Ausbrei- 
tung sich immer an den Gefässstämmen hält. 

Das Markgebiet ist völlig frei geblieben von pathologischen Veränderungen. 

Der vorliegende Fall erregt insofern unsere Aufmerksamkeit, 
als wir ein absolut direct vorhergehendes ätiologisches Moment 
vermissen. Die Kenntniss der metastatischen Affectionen, nament- 
lich bei Infectionskrankheiten, habe ich schon vorher berührt. 

Dann wissen wir, dass für die hämatogene Infection in neuerer 
Zeit als gelegentliche Ursache das im Darm wohnende Bakterium 
coli erkannt ist, welches im Stande ist, unter bestimmten Be- 
dingungen in die Blutcirculation zu gelangen. Experimentell hat 
Posner den Einfluss künstlicher Darmverschlüsse daraufhin ge- 
prüft und gefunden, dass dadurch der ganze Organismus, ins- 
besondere die Nieren, mit diesen Mikroben überschwemmt werden 
kann. 

Eine welch' wichtige Rolle der Colibacillus in der Bakteriologie 
der HarnafTectionen bei den Frauen einnimmt, zeigen die genauen 
Untersuchungen von Brown^). In der Kelly'schen Klinik fand 
er bei 2(\ acuten Cystitiden 15 mal Bakt. coli, bei 12 chronischen, 
nicht tuberculösen Pyelitiden und Pyelonephritiden 6 mal Bakt. 



Brown, Bull, öf tlie .lohn Hopkins Hospital. 1901. — cfr. Centralbl 
f. Gyniikulo^ne. 1901. No. 31. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 187 

•oll. also in der Hälfte der Fälle. Er macht dabei noch aufmerk- 
>ara, dass in diesen 6 Colifällen der Urin immer sauer war, wäh- 
lend sonst eine alkalische Reaction besteht. 

Selbst sein gefährlicherer Verwandter, der Typhusbacillus, ist 

äs Eitererreger jetzt zuweilen erkannt worden. So hat z. B. 

Wagner ihn einmal in einer Pyonephrose nach schwerem Abdo- 

i-naltyphus gefunden und Troisier') sah einen echten Nieren- 

ibscess während der Reconvalescenz eines Typhus entstehen. 

Auch die klinischen Erfahrungen von Heubner und Baginsky 
^ben dargethan, dass bei Kindern unter dem Einfluss krankhafter 
Zustände der Darmverdauung metastatische Nierenaffectionen zu 
Stande kommen 2). Und fast wie durch ein Experiment ist dies 
iornh den Fall von Israel (ibid. p. 29) bewiesen, bei dem eine 
.^Qb(*utane Nierenruptur secundär durch Bakterium coli derart infi- 
nn wurde, dass zu einer Nephrectomie geschritten werden musste. 

Von dem allen ist bei unserm Falle aber gar nicht die Rede. 
Wir haben vielmehr eine Schädigung der Niere, welche 4 Jahre 
zurückliegt, wo nach Angabe des Arztes im Verlauf einer Diph- 
therie sich eine Nierenentzündung ausgebildet hatte. 

Wir können nun annehmen, dass damals schon die Schädigung 
•'.ne derartige war, dass wir später nur das Resultat einer sub- 
d'-uten Affection vor uns gehabt haben. Oder wir können auch 
daran denken, dass seiner Zeit ein Locus minoris resistentiae ge- 
bildet ist, der später der Neu- oder Reinfection leicht zugänglich 
war Für beides haben wir Analoga in der Pathologie des mensch- 
liehen Körpers. Für beides sprechen einzelne Momente. Für ersteres 
las ständige Bestehen bleiben von dumpfen Schmerzen; dann müsste 
j. einem so lang dauernden Verlauf aber wohl eine ganz andere 
Uränderung in der Niere sich abgespielt haben, als wie wir 
^ hliesslich gefunden. Deswegen ist die letztere Annahme plau- 
Moier. Da fehlen aber die festen Anhaltspunkte für die auslösen- 
len Momente. Pat. ist mit einer Magenaffection eingeliefert, naraent- 
•ich das heftige Brechen war beunruhigend. Die interne Medicin 
*eheint nach ihrer Therapie auch nur an die Betheiligung des 
Magens gedacht zu haben. Der Magen aber als Eingangspforte 

') Troisier, Soc. med. des hopitaux. 15. Jan. 97. — Centralblatt für 
::ini- and Sexualorg. 8. Bd. 1897. 

-) Israel, Chirurg. Klinik der Nierenkrankheiten. ^S. 32. 



188 Dr. B. Groh^, 

für infectiöse Processe ist ein sehr seltenes Vorkommniss. Ich 
erinnere einmal an die geringe pathogene Flora des Mageninhalts. 
Selbst wenn sich in ihm krankhafte Processe abspielen, was doch 
häufig der Fall, so haben wir erstaunlich selten localc oder fort- 
geleitete, durch Infection bedingte Processe; ich führe nur die doch 
so seltene gastri tische resp. perigastri tische Phlegmone trotz der 
vielen ülcera ventriculi an. 

Das Facit ist, dass wir in unserm Fall schwer eine plausible 
Erklärung finden konnten. Zum Eingriff spielte wohl mit ein aus- 
schlaggebendes Moment die ausgesprochenen präcisen Angaben der 
Patientin, welche einmal gewaltig vom Schmerz gepeinigt wurde, 
dann aber auch diese Schmerzen genau zu detailiren wusste; 
schilderte sie doch genau die Empfindung, wie man sie bei Eiter- 
verhaltung unter Spannung hat. 

Dass man dort, wo eine Eiterverhaltung besteht, dieser freien 
Abfluss verschafft, ist eine so selbstverständliche Sache, dass man 
sich eigentlich wundem muss, dass auf dem Gebiete der Nieren- 
chirurgie nur in bedingtem Maasse darnach gehandelt wird, indem 
man früher eigentlich nur den Beckeneiterungen resp. perinephri- 
tischen Eiterungen zu Leibe ging. Die vorliegende Form der Abscedi- 
rung im Nierenparenchym ist entweder nicht erkannt oder man 
wagte sich ni^ht daran, denn sonst könnte man sich in den jetzt 
zahlreichen nierenchirurgischen Arbeiten aus den verschiedenen 
Kliniken die Spärlichkeit oder den völligen Mangel derartiger Fälle 
nicht erklären. 

Ehe ich nun auf die bisherigen Publicationen noch kurz einen 
Blick werfe, will ich aber noch den dritten Fall unserer Casuistik 
erledigen, der ätiologisch einfacher, prognostisch ebenso gut verlief, 
wie der bisherige. 

No. 3. Einseitiger Nierenabscess nach Rückencarbunkel, 
Nephrectomie, Heilung. 

F. Dunkel, 22 .Jahre, J.-No. 29: 1895. 

Pat. hat vor 2 Jahren einen Typhus durchgemacht, bekommt vor sechs 
Wochen einen Abscess auf dem Rücken, welcher den linken Muse, cucullaris 
unterminirt. Obgleich dieser in Abheilung übergeht, besteht Temperatur- 
erhöhung bis 40^ Abends weiter und es treten heftige Schmerzen in der linken 
Nierengegend auf; die rechte erscheint auch etwas empfindlich. Pat. ist wegen 
einer Psychose in der psychiatrischen Klinik; es soll sich dort kein Eiweiss oder 
Eiter im Crin gefunden haben, während vor 5 Wochen Eiter nachgewiesen sein 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 189 

soll. Nach allem war zunächst an einen perinephritischen Abscess gedacht 
T.»:den. 

Status: Sehr blasser, abgemagerter junger Mann. In der linken Nieren- 
z-ztnd, wo die Schmerzen sich lebhaft lokalisiren, besonders auch bei Druck, 
k>ir.e Resistenz zu fühlen. Im Urin etwas Eiter, ziemlich viel Eiweiss. Temp. 
AMnds bis 40,0 <>. 

Operation: Nephrectomie. 27. April 1895: Da in Narkose eine derbere 
K^istenz fahlbar, wird ein schräger Lumbaischnitt gemacht. Die Capsula 
äüpöi>ä renis ziemlich atrophisch ; Niere entschieden in toto vergrössert. Die 
upsula fibrosa ist sehr adhärent, besonders am oberen Pol. Als sie hier ab- 
irM wird, finden sich auf der Fingerkuppe Eitertröpfchen, die nur aus der 
N>re selbst stammen können. Es wird nun die Niere in toto herausgezogen 
i.n>i es finden sich im oberen Drittel bis stecknadelkopfgrosse, dazwischen 
diffuse kleinere Heerue und auf einem Schnitt die streifige eitrige Anordnung. 
Desshalb wird zur Exstirpation der Niere geschritten, welche leicht gelingt, 
ic-iem 3 Venen, eine Arterie und der Ureter isolirt unterbunden w^erden. Die 
Wände wird mit Jodoformsublimat ausgewischt, tamponirt und ein Gummidrain 
«Difeführt. 

Abends ist das Fieber auf 38,0 abgefallen: der spontan gelassene Urin 
Ut stark eiweisshaltig. 

Am 2. 5. ist nur noch eine Spur Eiweiss vorhanden. Der Wundverlauf 
i?t fin fast glatter und Pat. wird Ende des Monats entlassen. 

Sein Befinden ist ein durchaus gutes gewesen und auch einige Jahre 
>j.äter fahlte er sich sehr wohl. 

Die exstirpirte Niere liegt mir im Spirituspräparat vor. Man erkennt 
in ihr, welche in toto vergrössert erscheint, einen deutlich verdickten oberen 
N, an dem die Capsula fibrosa noch z. Th. adhärent Macht man in diese 
Partien zu dem vorhandenen Sectionsschnitt, der schon ähnliche Verhältnisse 
zeigt, Querschnitte, so trifft man in der Rindenpartie, oft nur 1 mm von der 
Mr.^riläche entfernt, bis linsengrosse meist schwachumschriebene Abscesse, oft 
>ind mehrere confluirt und sind dadurch mehrbuchtige Räumchen entstanden. 
I^ie Papillen und das Nierenbecken scheinen ganz intact zu sein. 

Mikroskopisch zeigt sich die ganze Rindenschicht an den geschilderten 
S^telleo durchsetzt von grossen Abscessen, welche z. Th. confluirt sind und da- 
'lirch bachtige grössere Höhlen bilden. Umgeben sind diese Eiterheerde meist von 
«loer ziemlich dicken bindegewebigen Kapsel, so dass man sieht, dass es sich 
3m schon länger spielende Processe handelt. So ist auch das zwischen und 
in der Nachbarschaft liegende Nierengewebe stark entzündlich infiltrirt, zum 
Th-iil auch von Bindegewebe weithin durchsetzt, so dass von normaler Structur 
^enig zu erkennen. Auch die eigentlichen Ansiedelungen und Ausgangspunkte 
<l*r Abscedirung sind unter sothanen Umständen nicht mehr nachzuweisen. 

Israel bezeichnet ähnliche Fälle mit dem passenden Ausdruck 
Urbunkel. Diese Bezeichnung erscheint uns auch für unseren 
fall als sehr zutreffend. Wir haben ihn anzusehen als eine Me- 



190 Dr. B. Grohd, 

tastase von dem Räckenabsccss. Dass Furankel, Panaritien und 
ähnliches perinephritische Abscesse machen, ist oft beobachtet. 
Hier hat die Metastasirung in die Nierensubstanz hin stattgefunden. 
Es war bei der Aetiologie immerhin noch der Typhus zu berück- 
sichtigen; dass dieser als pathogenetischer Factor in Betracht 
kommen kann, haben wir ja oben gesehen. Hier können wir wohl 
das zeitlich am nächsten liegende infectiöse Moment als das maass- 
gebendste ansehen. 

Werfen wir einen Gesamratblick auf unsere 3 Fälle, so haben 
wir 2 gute Heilungen erzielt, während die erste Patientin in Folge 
einer Peritonitis — die accidentell, nicht Folge der Operation war 
— zu Grunde ging. 

Ausireführt wurde in allen 3 Fällen die Nephrectomie. In 
jüngster Zeit haben Israel (1. c.) und Lennander (1. c.) Fälle 
publicirt, wo sie mit einfacher Nephrotomie ausgekommen sind. 
Dies ist ein grosser Fortschritt, da auch unsere Präparate lehrten, 
dass der Process auf einzelne Partieen meist beschränkt ist. Bei 
Furunkeln und Phlegmonen können wir auch nicht alle Taschen 
und Höhlen eröffnen und doch fällt nach ausreichenden Incisionen 
die Temperatur rasch ab und der Zustand bessert sich. 

Bei der Niere spielt bei der Nephrotomie wohl noch ein Factor 
eine wichtige Rolle, dass ist die Spaltung der Nierenkapsel. Das 
entzündete Organ muss unter gewaltiger Spannung stehen, dadurch 
findet eine starke Compression statt und die Circulationsverhältnisse 
erleiden starke Störungen. Diese sind es aber, die bei allen ent- 
zündlichen und eitrigen Processen eine so wichtige Rolle spielen. 
Die allerjüngste Nierenchirurgie hat dementsprechend gezeigt, dass 
rein entzündliche Processe dadurch günstig beeinflusst werden 
können (Naunyn, Israel, Hofbauer^). Erst recht wird dies 
alles für die eitrigen Processe von Bedeutung sein. Damit kämen 
auch die Vorschläge in Wegfall, partielle Resectionen der afficirten 
Nierentheile vorzunehmen. 

Werfen wir einen Blick auf die Casuistik, so war es zunächst 
wohl Weir2), der zielbewusst eine Nephrectomie wegen miliarer 
Abscesse ausführte, ihm folgte bald Israel mit einem weiteren Fall. 



1) Grenzii-I.iete der Mod. u. Chir. 5. Bd. 1900. 

2) Wcir, Med. Hecord. 1897. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 191 

Es schlössen sich dann weitere vereinzelte casuistische Beiträeo' an, 
so konnte Weir und Foote^) 1898 über 4 Fälle, Güster^) über 
3 leichtere berichten, von Franzosen nenne ich Albarran'^) mit 
2 Fällen bis 1899, Israel hat dann schon eine grössere Zahl und 
2»chliesslich hat Lennander 5 Fälle publicirt, die z. Th. hierher ge- 
hören. Daneben existiren noch einige andere Beobachtungen, immer- 
hin konnte im Güterbock'schen*) ausführlichen Werk 1898 gesagt 
werden: „Die grössere Mehrzahl der eitrigen Nierenentzündungen 
bieten aber nur kleine, dafür aber multiple Abscedirungen, sie 
entbehren deshalb chirurgischen Interresses, es sei denn sie haben 
zu einer erheblichen Vergrösserung des Organs geführt oder sind 
mit Pyonephrose oder paranephritischen Eiterungen combinirt." 
Heate nach einem Triennium haben diese Sätze keine völlige Gel- 
tung mehr. 

II. Pyelonephritiden. 

Eher fanden eine chirurgische Berücksichtigung die als Pye- 
lonephritiden im engeren Sinne anzusehenden Processe, in denen 
wir es mit einer Nierenbeckeneiterung gleichzeitig mit einer Nieren- 
eiterung selbst zu thun haben, welche meist auf einer ascendirenden 
Infection beruht, der sog. surgical kidney der Engländer. 

Gerade diese letztere stand in ihrer Entstehung meist mit dem 
^jenitaltractus im Zusammenhang und auch wir können in unseren 
3 folgenden Fällen bei 2 weiblichen und 1 männlichen Patienten 
anschwer die Beziehungen feststellen. 

Beim ersten Fall entwickelte sich die Erkrankung während 
einer Zwillingsschwangerschaft, wir bekamen den Fall in schon 
sehr weit vorgeschrittenem Stadium; das nähere zeigt die Kranken- 
geschichte. 

Xo. 4. Pyelonephritis dext. ascendens; Oophoritis et Sal- 
pingitis puralenta, Incisio, später Nephrotomie; Exitus, 

Frau S., 28 Jahre, J.-No. 30, aufgenommen 16. 3., gestorben 14. 4. 99. 



1) ArVeir und Foote, A personal exi»erience in renal .surgcry. Amor. 
med- aews. Jan.-Febr. 1898. 

2) Gast er, Contribution to the surgerv of kidnov. — Amer. .Icurnal. 
Juni 1897. 

') Le Dentu und Delbet, Traito de cliir. 8. Bd. Albarrau, Mala- 
dies du rein. 1899. 

*) Güterbock, Krankheiten der Harn- und Geschlechtsorgane. I.Bd.4.Abth, 



192 Dr. B. Groh^, 

Anamnese: Früher gesund; nur mit 11 Jahren eine eitrige r. Mittel- 
ohrentzündung, in Folge dessen rechts fast Taubheit. Beginnt im November 
1898 im 5. Monat ihrer ersten Gravidität über Schmerzen in der rechten 
Nierengegend zu klagen; dieselben nehmen allmählich zu. Mitte .Januar er- 
reichen sie exorbitante Höhe, dabei entsteht Fieber bis 39^; es findet sich 
Eiter im Urin und es wird eine eitrige Nierenbeckenentzündung von den 
Aerzten diagnosticirt; Fat. nimmt sehr ab. Palpatorische Untersuchung we^en 
des ad maximum gespannten Abdomens sehr erschwert. 

Am 12. Februar 99 wird etwa 3 — 4 Wochen zu früh ein männliches 
Zwillingspaar geboren. Fünf Tage Postpartum lässt sich ein zweifaustgrosser 
r. pyonephrotischer Sack nachweisen, derselbe verkleinert sich zunächst etwas, 
wächst dann wieder, so dass «Geheimrath Riedel consultirt wird. Temp, seit 
langem bis 38 o. 

Am 10. Tage nach der Entbindung entstand angeblich durch sehr hef- 
tiges Pressen nach 2 Yg Tage langer Stuhlverhaltung eine Perforation zwischen 
Rectum und Vagina. 

Status: Blasse, ganz schwache, junge Frau in schwer leidendem Zu- 
stand, liegt apathisch in activer Rückenlage. Herz und Lunge ohne besonderen 
Befund. — In der rechten Nierengegend fühlt man einen harten, derben, zwei- 
faustgrossen, sehr druckempfindlichen Tumor, anscheinend retroperitoneal, der 
die sonst schlaffen Bauchdecken vorwölbt und hinten deutlich fluctuirt. Urin- 
menge ca. 1200 ccm pro die, filtn'rt geringe Mengen Eiweiss enthaltend. Der 
sehr starke eitrige Bodensatz besteht aus Eiterkörpem und einzelnen Platten- 
epithelien. — Eine markstückgrosse Communication besteht zwischen Vagina 
und Rectum. Die Grenze nach unten bildet ein dünner Hautstrang des Dammes. 
Temp. bei der Einlieferung Morgens 37,3 o. Es wird sofort geschritten zur 

I. Operation. Lumbale Abscessincision, 18. 3. Morph. -Chlorof.-Aether- 
Narkose: Schräger rechtsseitiger lumbaler Schnitt. Nachdem die Haut durch - 
trennt, werden die Muskeln schon stark vorgewölbt; nach ihrer Durch trennung 
stürzen unter starkem Druck mächtige dickrahmige, flockige Eitermassen 
zwischen Niere und Muse, quadratus lumborum hervor; der palpirende Finger 
gelangt direct nach vorne in einen Gang zu einem scheinbar in der Niere ge- 
legenen apfelgrossen Hohlraum. Drainage, Verband. 

22. 2. Die Schmerzen sind nach der Operation ganz geschwunden; das 
Fieber ist abgefallen. Aus der Wunde kommt noch wenig Eiter, nie Urin ; 
Eitergehalt im Urin aber derselbe. 

28. 3. Ohne dass Pat. Beschwerden fühlt, tritt Abends 38,0^ Temp. ein 
und hält sich bis 2. 4. Subjectiv und objectiv nichts, was die Sache klarer 
macht. Rechts immer noch derselbe Tumor; keine Druckerapfindlichkeit, im 
Urin dieselben Eitermengen. 

II. Operation, Nephrotomie 3. 4.: (Morgens 37,7). Morph. - Chlorof. - 
Aether-Narkose : Exploratio per vaginam: Uterus ziemlich gross, linke Tube 
verdickt. Rechter Nierentumor in alter Grösse bestehend. Die Lumbalwnnde 
wird der Sonde folgend in die Tiefe erweitert. Dicke, z. Th. stark blutende 
Bindegewebsnarben werden durrhtrennt. Schnitt nach unten vorne verlängert, 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 193 

•►-ini weiteren Vordringen in die Tiefe wird das Peritoneum an seiner üm- 
-.-Ma^falte ca. 3 cm lang eröffnet, sofort aber durch Catgutnähte verschlossen. 
^■Uer oben trifft man die Niere mit dicken Verwachsungen. Nachdem die 
.^fi^ula librosa losgelöst, findet sich am unteren Pol, ziemlich innen und 
: Titeo eine eingezogene Narbe; hier scheint unter dem Nierengewebe Fluctua- 
.i.*n zu bestehen. Eine mitteldicke Sonde fällt auf massigen Druck durch die 
N.-erPDSubstanz in das Innere, darauf entleert sich unter starkem Druck eitrig- 
rt^■e Flüssigkeit. Von der Fistel wird die Niere durch Sectionsschniit nun 
• ; -/s ^'S nach oben gespalten. Der Eiter stammt aus dem Nierenbecken, 
*«^iches enteneigross dilatirt und fein injicirt ist. Nierenparenchym stellen- 
-eise sehr schmal von feinen gelben Eilerstrichen und Punkten durchsetzt. 
Drainage und Tamponade. Verband. 

Die Temperatursteigerungen bleiben nach der Operation bestehen. Aus 

!?r Of»erations wunde entleert sich viel Urin. Der vesicale Urin beträgt 500 

i- 7(K) ccm pro die, derselbe grosse Eitergehalt; er starrt von Eiweiss beim 

.\«>cben und enthält micr. viel Cylinder. Der Kräftezustand nimmt mehr und 

sr^ehr ab und am 14. 4. tritt der Exitus ein. 

Da eine systematische Autopsie nicht gestattet, konnte nur Folgendes 
"-^igestellt werden: Die Bauchhöhle ist frei, Peritoneum glatt und glänzend. 
I»er Uterus noch männerfaust gross, nicht ganz zurückgebildet. Die rechten 
Adnexe^r die Tube, das Ligamentum latum, das Ovarium sind in dicke binde- 
gewebige Massen eingebettet, welche von Eitermassen durchsetzt sind. Auf 
[►fick entleert sich sowohl aus dem Tubendurchschnitt, wie aus grösseren 
LvTLphspalten des Lig. lat. dickrahmiger Eiter. Die Eiterinfiltration zieht sich 
.ri rechten Ureter hinauf bis zur Niere. In seinem oberen Drittel ist er um- 
-f'ült von einer retroperitoneal gelegenen grösseren Eiteransammlung. Die 
Ni^re zeigt an ihrer Aussenseite, speciell der Mitte der Convexität einen grün- 
i'ch-eilrigen Belag. Von dieser Stelle führt eine Communication durch das 
N i:frengewebe in das Nierenbecken. Die Capsula fibrosa ist leicht abzuziehen. 
1 :e übrige Oberfläche der Niere glatt, Farbe röthlichgrau. Durch Sections- 
- fcnitt wird das nicht weiter dilatirte Becken mit stark injicirter Mucosa prä- 
5r3lirt- Das mittlere Drittel des Farenchyms ist entsprechend der Fistel eben- 
:.i.l> mit schmierig-eitrigen Belegen bedeckt. Im unteren Drittel liegen sowohl 
::j Mark wie in Rinde gelblich-eitrige Strichelchen im Verlauf der Harnkanäle. 
1 rs wird durch mikroskopische Untersuchung bestätigt. Die Passage zum 
:i 1 im Ureter ist frei ; derselbe liegt aber ca. 5 cm unterhalb der Niere so in 
Bindegewebe eingebacken, dass er eine V-förmige Schleife bildet. 

Dass nach diesen Befunden ein operativer Eingriff auch nichts 
mehr helfen konnte ist klar. Der Urogenital tract war eben so 
Tt.n Eiter durchsetzt, dass ihm unmöglich nur einigermaassen Ab- 
1u<s verschafft werden und somit der Organismus nicht von ihm 
f-nilastet werden konnte. 

Die Entstehung der Eiterung haben wir sicherlich im Genital- 
;raciu5 zu suchen, von hier ging die Infection ihren Weg dann 

ArehiT Ar klia. Chirurgie. Bd. 66. y^ 



194 Dr. B. Groh6, 

weiter hinauf. Die linke Niere war intact. Leider war es nicht 
möglich den Fall so weiter zu untersuchen, wie es wünschenswerth 
gewesen wäre. 

Die Diagnosenstellung, dass es sich um einen eitrigen Procpss 
an der Niere handelt, war hier nicht schwer, lag doch ein gros.ser 
fluctuirender Sack in der hinteren Nierengegend vor und fand 
sich genug Eiter im Urin. So war auch der lumbale We^ zum 
operativen Vorgehen deutlich angezeigt. 

Zu schweren Täuschungen kann eine Pyelonephritis aber führen, 
wenn die Verhältnisse nicht so klar liegen, zunächst wenig Eiweiss 
und Albumen im Urin ist, die Patienten dabei sehr indifferent 
sind. Der acute Nierentumor drängt bei Frauen die Leber zu- 
weilen ganz enorm nach abwärts; sie gleitet an der vorderen Fläche 
des Bauches hinab bis zur Interspinallinie, schwillt auch wohl 
durch Blutüberfüllung an. Man fühlt den bis in die Nierengegend 
sich erstreckenden Tumor überlagert von Leber, weist ev. den 
unteren scharfen Rand derselben nach und glaubt nun, eine direct 
unter der Leber liegende Geschwulst vor sich zu haben, die beim 
Mangel an ausgesprochenen Erscheinuugen seitens der Niere mit 
Wahrscheinlichkeit als Gallenblase aufgeführt werden rauss. 

Ein solches Bild ^), bei der der vordere Schnitt indicirt schien, bot 

No. 5. Pyelonephritis dextr.; Cystitis dipht., Prolapsus 
uteri. — Laparatomie, Incisio lumbalis, Nephrectomie, Exitus. 

Frau Völker aus Isserstedt, 56 J. alt, aufgenommen 29. September 1891 
(No. 62). 

Anamnese: Patientin litt seit Jahren an Prolapsus uteri et vaginae 
mit entsprechendem Descensus der Blase, ohne durch diese Anomalie in erheb- 
lichem Grade belästigt zu werden. Vor 10 Tagen begann sie zu fiebern, ohne 
zu wissen warum; Schmerzen hatte sie nicht, abgesehen von Kopfschmerzen. 

Am 5. Tage ihrer Erkrankung begab sie sich mit Rücksicht auf ihren 
Prolapsus in die hiesige gynäkologische Klinik; hier fand man im rechten 
Hypochondrium eine etwas schmerzhafte Schwellung, die nicht in Zusammen- 
hang mit dem Genitalleiden gebracht werden konnte; wegen des hohen Fiebers 
überwies man sie der internen Klinik. Dort constatirte man ebenfalls die er- 
wähnte Geschwulst. Weil Patientin am 28. September morgens nach heftigem 
Schüttelfröste 42,0 Temperatur zeigte, wurde sie schleunigst auf die chirur- 
gische Abtheilung translocirt. 

Status: Die Untersuchung ergab im rechten Hypochondrium eine ge- 

Aufpefülirt l»ei Riedel, Erfahrungen über die Gallensteinkrankheit. 
Berlin 1892, 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 195 

fdltige Geschwulst, die aber complicirter Natur sein musste. Sie hatte, weit 
'ien Nabel überschreitend, unten einen stumpfen Rand, der wahrscheinlich als 
onterer Rand der extrem verfrrösserten Leber aufzufassen war, während die 
Le^^'rdämpfang oben an der sechsten Rippe begann; auch linkerseits vom 
Säbel fühlte man eine grössere Resistenz. Von der rechten Weiche her Hess 
-icb der Tumor undeutlich ge<j:en die vordere Bauchwand treiben; der Raum 
■r.-rhalb des Lig. Poup. resp. der Spina ant. war leer; man konnte dort 
üUrall tief die Hand eindrücken. Urin enthielt etwas Eiter und eine ent- 
^pri^chende Menge Eiweiss. Lungen und Herz normal. Patientin, augenschein- 
':*h Nomnolent, klagte über Kopfschmerzen; bei Druck aufs rechte Hvpochon- 
'i'ium zuckte sie lebhaft zusammen; spontan wollte sie dort Schmerzen nicht 
iiiKen. Abends Tenip. 39,0, nächsten Morgen 36,5 bei gleichem Allgemein- 
'rtinden. 

Eine sichere Diagnose war nicht möglich; man musste annehmen, dass 
•u rechten Hypochondrium ein entzündlicher Process spiele, doch war der Aus- 
^'aok'bpunkt desselben völlig unklar. Die geringfügigen Veränderungen im 
{ rin konnten eben so wohl durch einen alten Blasenkatarrh, als durch eine 
'riN-be Pyelitis dextra erklärt werden; letztere war unwahrscheinlich, weil 
i.w keine Beschwerden von Seiten des Harnapparates geklagt wurden. Gegen 
<^iallensteinleiden resp. acute Cholecystitis sprach der Umstand, dass niemals 
Hmptome von Cholelithiasis vorhanden gewesen waren. Man dachte an acute 
Wr^iterung eines Leber- oder Nierenechinococcus und dergl., doch war Alles 
irlHchmässig unbestimmt. 

Operation, Laparatomie, lumbale- Nephrectomie. Da der 
Fall aber vorwärts drängte, so wurde die Probelaparatomie beschlossen und 
im 29. .September rechts neben dem Nabel eingegangen. Der Schnitt legte die 
dunkelblau rot he Leber frei; sie war auffallend weich, weshalb man den 
liD'eren Rand derselben auch nur undeutlich «hatte fühlen können. Auch der 
Form Dach wich die Leber bedeutend von der Norm ab. Circa handbreit nach 
r-fhts vom Nabel fand sich eine derbe Incisur, begrenzt von atrophischer, 
^lauweisser Lebersubstanz, ganz analog einer Incisura vesicalis. Hier lag auch 
'irca 2 Finger breit von der vorderen Bauch wand ein Tumor, der im ersten 
Ujfenblicke wirklich als prall gespannte, zwei faustgrosse Gallenblase im- 
p'nirte; es zog sich aber über die mediale Seite dieses auffallend bewe«rlichen 
Tjmors das Colon ascendens hin, auch war er retroperiloneal fixirt, la^ schlies- 
licb 7u weit von der vorderen Bauchwand ab, als dass man ihn hätte mit 
Sicherheit als Gallenblase auffassen können. 

Es galt jetzt, letztere zu finden; dies gelang erst, nachdem man weit 
-ach links über die Mittellinie hinübergegangen war und dabei einen weit nach 
unten über den Nabel hinausragenden Leberlappen umgangen hatte. Jetzt 
'urde so viel klar, dass die Leber extrem vergrösscrt und «ileichzeitig mit 
ilirem rechten Lappen über die Mittellinie hinaus nach links verschoben war; 
'iie oben erwähnte Incisur mit der atrophischen Lebersubstanz entsprach dem 
r^^'htsseitigen Rande eines gewaltigen Schnürlappens. Jetzt wurde sofort die 
li^urh decken wunde geschlossen, Patientin auf die linke Seite gedreht und auf 

13* 



196 Dr. B. Groh^, 

die rechte Niere einß:eschnitten. Sic bewegte sich auffallend stark bei der Ath- 
mung, als die Fettkapsel freigelegt war. Fribröse Kapsel erschien sehr wenig 
verändert, nur leicht verdickt und grau verfärbt, nirgends eine Andeutung von 
Eiter. Niere selbst dunkelrotb, zeigte hier und da kleine, graue Knötchen. 
Function an den verschiedensten Stellen ohne Erfolg, nirgends der erwartete 
Absoess. Weil aber graue Knötchen vorhanden waren, weil man jetzt unbedingt 
die Niere als die Ursache des Fiebers betrachten musste, wurde sie entfernt in 
der Annahme, dass es sich entweder um eine acute Tubercoiose oder, wahr- 
scheinlicher, um eine Invasion von Staphylo- und Streptokokken in die Harn- 
kanälchen handle. Der Querschnitt durch die circa ums Doppelte vergrösserte 
Niere zeigte dieselbe massenhaft von kleinen Knötchen durchsetzt, die hier und 
da in Reihen geordnet resp. fast zusammengeflossen waren, entsprechend 
dem Verlaufe der geraden Harnkanälchen durch die Rindensubstanz. Die 
mikroskopisch-bacteriologische Untersuchung ergab Staphylokokken. Der V^er- 
lauf war zunächst ein günstiger: Patientin wurde fieberfrei, klagte nicht mehr, 
doch blieb der entleerte Urin eiterhaltig. Nach einigen Tagen wurde sie 
apathisch, entleerte den Urin ins Bett, ohne dass Erscheinungen von Seiten 
des Bauches aufgetreten wären. Unter zunehmender Somnolenz ging sie am 
7. October zu Grunde. 

Die Section ergab analoge Veränderungen in der linken Niere, wie sie 
in der rechten bei der Operation gefunden wurden ; dazu bestand Diphtherie 
der Blase. Die Leber zeigte einen ziemlich erheblichen Schnurlappen, war 
aber sonst nicht besonders vergrössert. 

Mikroskopische Schnitte veranschaulichen deutlich, wmc die Eiterung 
in den Papillen an den Harnkanälen emporgestiegen ist und zu grossen Ent- 
zündunffs- resp. Eiterherden geführt hat. Dieselben Processe haben sich dann 
in den Rindenpartien abgespielt, indem die Verbreitungswege Anlass zu der 
charakteristischen streifen- und'plaquesförmigen Anordnung gaben. 

Auch hier sind wir berechtigt, als ätiologische Ursache die 
Erkrankung des Sexualorgans anzusehen. War es aber ira Fall 4 
ein frischer Process, der sich während der Gravidität entwickelte, 
so war es hier ein alter chronischer Process bei einer alten Frau, 
ein Scheiden Vorfall, der im Verfolg seiner secundären Affectionen 
der Blase, welche sich durch Cystitis dipht. documentirte, zur 
Nierenerkrankung führte. 

Dieselben Bedingungen werden natürlich auch beim Mann der- 
artige Affectionen veranlassen und spielt bei alP diesen Blasen- 
sachen die Gonorrhoe eine Hauptrolle. Wissen wir von dieser bei 
4r und 5 nichts, so ist sie namentlich genau festgestellt bei Fall 

No. 6. r. Epididymitis, später Gonorrhoe, r. Pyelonephritis, 
Nephrotomie, Heilung. 

Franz Seh., 35 Jahre, Hilfsoptiker in Jena. 1896. No. 276. 27. 7. bis 
23. 8. und 30. 8. bis 26. 5. 97. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 197 

Anamnese: Vater an Wassersucht, Mutter an unbekannter Krankheit 
gestorben; Geschwister gesund. Pat. war bis zum 19. Lebensjahre gesund, 
damals bekam er eine Geschwulst am rechten Hoden, über deren Entstehungs- 
ursacbe er nichts angeben kann. Dieselbe ging in 3 Wochen zurück; man fühlt 
jetzt dort noch eine Verhärtung. Von jetzt ab dauernd ziehende Schmerzen 
Tom Hoden bis in die Nieren. Im 24. Jahre Gonorrhoe von 10 wöchentlicher 
Dauer; dieselbe wäre nie ganz geheilt, denn Pat. habe immer noch Urindrang 
and Schmerzen beim Wasserlassen trotz Behandlung mit Ausspülungen. Seit 
V4 Jahren sind diese Beschwerden nun schlimmer geworden ; oft soll der Urin 
eitrig-trübe gewesen sein. 

Status: Blasser Mann, Herz und Lunge normal. Schmerzen in der 
Eichel and Blasenhals mit starkem Urindrang. In der Pars nuda urethrae findet 
>ich eine für mittelstarke Sonde passirbare Strictur. Kein Blasenstein nach- 
weisbar. Urin trüb-schleimig mit eitrigen Flocken. Geringer Eiweissgehalt, 
mikr. nicht viele Eiterkörper, dicke kurze Stabe aber keine Tub. bac. Keine 
Fiebertemperatur. Pat. wird vorläufig mit Blasenspülungen behandelt. Am 
9. 9. entleert sich ein schlehengrosser Gewebsfetzcn mit dem Urin. Am 21. 9. 
tritt Fieber bis 39,8® auf mit Schmerzen in der linken Nierengegend, doch 
eebt beides wieder zurück. Der Zustand blieb dann so ziemlich derselbe, bis 
Mitte October das Fieber wiederholt anstieg (39,5®) und sich rechtersei ts 
ein Tumor in der Nierengegend entwickelte; Urinbefund nicht verändert. 

Operation 15. 10. 96. Morphium- Aether-Narkose. Rechter schräger 
Lombalschnitt ; Freilegung der Niere, beim Sectionsschnitt in dieselbe kommt 
man dicht unter der Oberfläche in mehrere cystische Räume bisWallnussgrösse, 
tbeils mit putridem Eiter, theils mit Urin gefüllt. Im Eiter zahlreiche kleine 
Kalkconcremente. Der Ureter ist in Gestalt eines derben Stranges fühlbar, lässt 
sich nicht recht freilegen, ebenso kommt das Nierenbecken nicht zu Gesicht. 
Man gerath in immer neue Hohlräume, welche oft communiciren. 

Es wird nun drainirt, tamponirt und ein Verband angelegt. 

Verlauf: Das Fieber geht in den nächsten Tagen zurück, die Urin- 
be^chwerden nehmen ab. Aus dem Nierenschnitt entleert sich ziemlich viel 
Urin. Der Blasenurin enthält immer nur wenig Eiterkörper. Die Wunde ver- 
heilt bis auf eine Fistel, in welche ein Drain führt, allmälig. Am 26. 5. 97 
wird Pat. mit der Fistel in poliklinische Behandlung entlassen. Am 25. 8. 97 
bat sieb Pat. sehr erholt; es fiiesst kein Urin mehr, wie bisher, aus der Fistel; 
das Drainrohr geht noch immer ziemlich 2—3 cm tief hinein; auch diese Fistel 
>chloss sich im weiteren Verlauf. 

Vorstellung im October 1901: Urin absolut klar, keine abnormen Be- 
Mandtheile. Pat. fühlt sich sehr wohl, enthält sich fast ganz des Alkohols, 
da besonders nach Biergenuss er leicht Blasenstechen bekommt. 

Die Gonorrhoe allein darf man hier vielleicht nicht anschuldigen. 
Fünf Jahre vor ihrer zugestandenen Acquisition will Patient schon 
ifinen entzündlichen (?) Process in einem Hoden resp. Nebenhoden 
gehabt haben und damals will er zuerst Nierenschmerzen gehabt 



198 Dr. B. Groh6, 

haben. Was das war, ist unbekannt geblieben; Tub. scheint nach 
Allem ausgeschlossen. Es braucht damals auch keine schwere 
Aflection bestanden haben, der Boden ist aber doch für eine spätere 
Infection vorbereitet worden, wie es Lennander für eine Reihe 
von Fällen namentlich bei der hämatogenen Infection annimmt. 

Die Aehnlichkeit im klinischen Bild zwischen Pyelonephritis 
und Tuberkulose ist übrigens oft eine so grosse, dass Perthes^) 
beide zusammen in einem Capitel bespricht. 

Von unserem Material ist von 3 nur dieser eine Fall bei Er- 
haltung der Niere gut geendet und zwar ohne jede Fistelbildung, 
was man des Ocfteren sonst erlebt hat. Hingegen haben wir 2 
Todesfälle gehabt. Von No. 4 habe ich mich über den absolut 
desolaten Charakter ausgesprochen; auch No. 5 bot ein wenig ver- 
trauenerweckendes Bild, Patientin war sehr somnolent, hatte Tem- 
peratur bis 42°, dabei eine ältere Frau, so dass auch hier nament- 
lich, da die andere Niere auch so afficirt war, der schlechte Aus- 
gang nicht zu sehr erschrecken darf. Dies war übrigens der einzige 
Fall, wo wir direct zur Nierenexstirpation geschritten waren, in 
den beiden anderen (4 und 6) wurde nur eine Nephrotomie ge- 
macht, wie gesagt einmal mit negativem, einmal mit positivem 
Erfolg. 

Diese ungünstigen Ausgänge decken sich mit denen anderer 
Operateure, so hat Küster 50 pCt. Mortalität; Israel scheint 
auch bei dem unter diesen Rahmen gehörigen Material wenig gün- 
stige Erfolge erzielt zu haben, was ja nach der ganzen Pathologie 
der Fälle leicht erklärlich. 



III. Sacknieren. 

hat, wie erwähnt, Küster die Hydro- und Pyonephrosen als 
Angehörige einer einzigen natürlichen Gruppe genannt. Diese Be- 
zeichnung ist nicht von Allen acceptirt., so nicht von Guyon 
und Israel. 

Wir haben uns jedoch bei der Durchsicht unseres Materials — 
sowohl von klinischer wie pathologisch-anatomischer Seite aus — 
wie viele andere so Perthes, Wagner, u. a. von der Zweck- 



^) Perthes, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 41. Bd. 



Weiterer Beitrag zur Nierenohirurgie. 199 

raässigkeit dieser Eintheilung überzeugt, umsomehr, da wir in einigen 
Fällen keine absolut scharfe Grenze ziehen möchten, wo die Hydro- 
nephrose aufhört und die Pyonephrose anfängt. 

Was die ätiologische Seite betrifift, so sind die diesbezüglichen 
Momente zu viel verschiedene wie es eben Ursachen zur Verlegung 
öder Behinderung des Urinabflusses in dem langen Wege des 
Injgenitaltractes bei Mann oder Weib giebt. Auch wir werden 
die verschiedensten davon kennen lernen. Dann werden wir aber 
sehen, dass wir über die Entstehungsursache manchmal — auch 
bei Autopsien — keinen Aufschluss erhalten können. 

Dieser Variation entsprechend sind natürlich auch die Sym- 
ptome so verschiedene, dass sie bei der Diagnosenstellung wenig 
oder manchmal gar keine Handhabe bieten. Sind uns ja grosse 
Hydronephrosen bekannt, welche als Neben bef und bei Autopsien 
gefunden, die intra vitam nie in die Erscheinung getreten sind. 

Immerhin sind alle diese Punkte in ihrer Verschiedenheit 
und ihrer verschiedenen Auffassung sie uns etwas zurücktretend 
hinter der Frage, wie operativ vorzugehen ist. 

Der Inhalt des Sackes ist in Bezug auf seine Infectiosität 
wohl mehr oder weniger immer als suspect anzusehen und dem- 
entsprechend ist wohl jetzt allgemein als Angriffspforte der lumbale 
Schnitt anerkannt. 

Die Schwierigkeit der Diagnose bringt es natürlich mit sich, 
dass zuweilen — und das haben auch wir gethan — in der An- 
nahme einer anderweitigen Affection zunächst eine Laparatomie 
vorgenommen ist. 

Sobald man den Irrthum erkennt, wird man zu weiteren 
lumbalen Arbeiten sich entschliessen, es sei denn dass Umstände 
eingetreten, welche zu schnellem weiteren Handeln auffordern. 

Das idealste ist es natürlich, wenn man bei 

Hydronephrosen, 

die ich zunächst berücksichtigen will, die causa movens entfernen 
kann, ohne dass man die Niere selbst beschädigt. Ich denke an 
Plastiken, wie sie von Gramer und von Israel als Pyeloplicatio 
am Nierenbecken angegeben, oder die Nephropexie bei durch 
Wanderniere bedingter Nicrenbeckendilatation. Aber in den 
H'llensten Fällen wird die Lage so klar sein, dass man mit diesen 



200 Dr. B. Grehd, 

Mitteln auskommt, in der Mehrzahl ist es vieiraehr nöthig, die 
Niere selbst anzugreifen. Thut man dies, so entsteht die Frage, 
soll man sich mit einer Nephrotomie begnügen, um nöthigenfalls 
secundär die Nephrectomie zu machen, oder soll primär die Nephro- 
tomie ausgeführt werden. 

Heute ist wohl die Nephrotomie als zweckmässigere und 
leichtere von den meisten Operateuren acceptirt. Einige wie 
Küster, Guyon, Mendelsohn und P. Wagner bezeichnen es 
geradezu als Kunstfehler, wenn eine Sackniere zunächst durch eine 
andere Operation in Angriff genommen würde als durch Nephro- 
tomie. In der Mehrzahl der Fälle soll sich nämlich bes. bei der 
Hydronephrose noch ein relativ beträchtlicher Theil Nierengewebe, 
der einen hohen physiologischen Werth besitzt, finden. Ist doch 
ein Fall bekannt, wo die ziemlich bedeutend erkrankte gespaltene 
Niere die ganze Ilarnsecretion lange Zeit besorgt hatte, da die 
andere Niere, wie die spätere Section zeigte, völlig aplastisch war. 

Trotzdem giebt es auch noch jetzt Vertheidiger der Nephrec- 
tomie. So berichten Perthes^) aus der Bonner Klinik und Loth- 
eisen 2) aus der Wiener I. Klinik, dass dort Nephrectomien ein- 
facher Incision vorgezogen würden und auch bessere Resultate 
lieferten. 

Wie aus unseren Krankengeschichten zu ersehen, haben wir in 
allen Fällen zunächst die Nephrotomie gemacht, sind aber in fast 
allen Fällen später gezwungen worden, die secundäre Nephrectomie 
anzuschliessen. 

Dies zeigt gleich der erste Fall, bei dem wir schon im Jahre 
1891 eine Nierenbeckenplastik versuchten auszuführen. 

No. 7. Linke Hydronephrose, Nierenbeckenplastik, secundäre 
Nephrectomie, Heilung. 

Frau Clara F., 50 Jahre, aus Naumburg. Fr. Kl. 1891, p. 136. Fat. 
will zum ersten Mal im 20. Lebensjahr plötzlich erkrankt sein: heftige Schmer- 
zen in der linken Seite, Unmöglichkeit zu uriniren, dann spärliche Urinentlee- 
rungen mit Blutbeimengungen, die sich allmälig verloren. Später häufige 
Wiederkehr leichterer Schmerzanfälle in der linken Seite, die aber in der Ruhe 
bald wieder vergingen. Nach der Heirath seltener Schmerzattaquen, doch 



1) Perthes, 1. 0. 

2) Lotheisen, Bruns* Beitr. z. kl in. Chir. 2L Bd. 



Weiterer Beitrag zur Nierenohirurgie. 201 

zeitweise blutige Färbung des Urins, häufiges Drängen nach der Harnröhre zu 
und Brennen beim üriniren. Seit 2 Jahren wieder Verschlimmerung. Heftige 
linksseitige Nierenlioliken, häutige Urinverhaltung, mehrere Kuren in Wildungen 
^•racbten Linderung; vor wenigen Wochen letzte Cur dort. Während derselben 
leidliches Wohlbefinden, darnach aber sofort wieder die alten Beschwerden: 
krampfartige Schmerzen von der linken Seite nach der Blase und Harnröhre 
hinziehend, daneben beständiges Drängen und Drücken an der Harnröhre. Die 
Beschwerden liessen sich nur durch beständige Horizontallage lindern, beim 
Aufstehen stellen sie sich sofort wieder ein. 

Status: Sonst gesunde, massig genährte Frau , Urin leicht eitrig ge- 
irübl, enthält beim Kochen nur geringe £iweissträbung; mikroskopisch finden 
5icb spärlich Eiterkörper und Plattenepithelien. Blasenuntersuchung mit Stein- 
>onde lässt keine Concrenient nachweisen. Linke Nierengegend druckempfind- 
lich; es ist kein Tumor dort zu fühlen. 

L Operation 26. September 91: Nierenbeckenplastik. In Narkose 
wird durch schrägen Lumbaischnitt die linke Niere freigelegt. Nachdem das 
Nierenbecken freigelegt, stellt es sich als ein grosser Sack dar, aus dem hoch 
oben der Ureter entspringt. Durch diese Verlagerung wird eine Abknickung 
Qod Abflussbehinderung am Eingang zum Ureter bewirkt. Der Ureter selbst 
ist nicht erweitert. Das Nierenbecken wird incidirt; bei der Abtastung 
'i«T Nierenkelche lässt sich nichts weiteres Pathologisches finden. Vom Innern 
des Nierenbeckens sieht man, dass der Ausgang in den Ureter wie einen klap- 
penventilartigen Verschluss durch eine Faltung im Becken besitzt. 

Es wird nun versucht das normale Verhältniss wieder herzusteilen, indem 
der Ureter mit seiner Anfangsumgebung abgetragen und durch eine Knopf- 
l'>chincision im unteren Tbeile des Nierenbeckens durchgeleitet wird. In dieser 
I-Äsre wird er durch einige Catgutnähte befestigt. Die überflüssigen Wandungen 
•ies Nierenbeckens werden abgetragen und die gleich grossen restirenden vor- 
■i<Ten und hinteren Theile durch Naht verschlossen. Drain in die Wunde; 
flaut wird nicht vernäht; Verband. 

II. Operation 13. October 91: Nephrectomie. Der gewünschte Er- 
folg hat sich nicht eingestellt. Die Passage des implantiiten Ureters scheint 
allerdings frei zu sein, denn es entleert sich aus der Blase putrider Urin; der- 
>elbe stinkende, putride Urin fliesst aber auch dauernd hinten aus der Wunde 
al. so dass, um die Heilung zu einer definitiven zu machen, zur Nierenexstir- 
patiön geschritten wird, die relativ leicht gelingt, nachdem die Niero aus ihrer 
Kapsel gelöst. Gefässe und Ureter werden einzeln unterbunden. — Es zeigt 
>ich an der Niere, dass der Ureter sehr schön eingeheilt ist; in der Mitte der 
Merenbeckennaht findet sich jedoch eine ca. y.^ cm weite Fistel, aus der sich 
Jer putride Urin auf Druck entleert. 

Verlauf: 14. 10. entleert Pat. 520 ccm Urin, am 15. 10. 820 ccm mit 
?5poren von Eiweiss. Dann nimmt die Urinmenge steigend zu. Am 3. 11. 
önden sich mikroskopisch nur ganz wenig Eiterkörper. Am 6. 11. wird Pat. 
auf Wunsch mit noch granulirender Wunde entlassen; sie fühlt sich völlig von 
ibreD Beschwerden befreit. 



202 Dr. B. Groh^, 

Bei späterer Vorstellung am 15. 11. 96 ist sie ganz gesund; der Urin 
ist klar. 

Pathologisch-anatomische Untersuchung der Niere: Ueber das 
Verhalten der Ureter- und Nierenbeckennaht ist oben schon das Nöthige be- 
merkt. Die Krankengeschichte verzeichnet noch, dass die frische Niere noch 
stark hyperämisch ist. 

Das mir jetzt vorliegende Präparat ist in Alkohol conservirt gewesen, 
demnach in den 10 Jahren etwas .verändert, doch sieht man, dass die Grösse 
der Niere ungefähr der einer normalen entspricht. Das Nierenbecken mit dem 
scheinbar fest eingewachsenen Ureter ist zwetschengross. Die Nierenrinde ist 
noch bis zu 2 cm dick, also sehr viel Parenchym vorhanden, die Papillen 
sind bedeutend abgeflacht, während die Nierenkelche nicht besonders ausge- 
buchtet sind. 

Mikroskopisch findet man ein im Wesentlichen völlig intactes Nieren- 
parenchym. Nur vereinzelt treten hier und da kleinste Entzündungsherde auf. 
Dieselben halten sich besonders in der Nahe resp. der Circumferenz der GIo- 
menili. Ganz spärliche GlomeruU scheinen geschrumpft zu sein. Zuweilen 
sieht man auch entzündliche Infiltration an den Gefässwänden, die dann mehr 
oder weniger verdickt. In der Marksubstanz ist das Bild eigentlich völlig 
ein normales. 

Die hier gefundene üislocation des Harnleiters lässt aufs 
deutlichste die Entstehung des Leidens erkennen. Zunächst wird 
es sich wohl um eine Insertionsanomalie des Harnleiters gehandelt 
haben, welche einen zeitweisen Verschluss bewirkte. Derartige 
Anomalien sind ja recht häufig« 

Roberts 1) z. B. fand unter 20 angeborenen Fällen unter 52 
Hydronephrosen 11 als auf Harnleiteranoraalie beruhend. Unter 
diesen handelte es sich 3 mal um winklige, 4 mal um schiefe 
Harnleiterinsertipn und 3 mal um Harnlei tercompression durch 
anormalen Verlauf der A. renalis oder eines ihrer Hauptäste. 

In anderer Weise haben English und Küster das Zustande- 
kommen der Klappe unabhängig von einer Lageänderung des Harn- 
leiters für manche Fälle angenommen. Durch Untersuchung von 
Harnleitern Neugeborener ist English^) zu dem Schlüsse ge- 
kommen, dass Klappenbildungen der Schleimhaut an beiden Ostien 
des Ureters Neugeborener zur Norm gehören, die mit zunehmendem 
Alter allmälig verstreichen. Abnormer Weise könne eine solche 



^) Roberts, A practical treatisc on urinary and renal diseases. London 
2) English, Ueber primäre Ilydronephrose. Deutsche Zeitschrift f. Ohir. 
11. Bd. 1879. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 203 

Klappe am Ostiura pelvicura des Harnleiters nicht verstreichen und 
Anlass zur Hydronephrose geben. 

Küster^) führt die Herkunft der Falte darauf zurück, dass 
infolge von Nierenbeckencatarrh die Schleimhaut des Nierenbeckens 
anschwelle, wodurch die Lichtung der Harnieiterraündung in das 
erstere verengt werde. Bei reichlicher Urinabsonderung könne sich 
dann ein Missverhältniss zwischen Secretraenge und ürafang der 
harnab führenden Wege ausbilden. Es werde also Stauung ein- 
treten. Sobald der intrarenale Druck vermehrt sei, könne die ge- 
schwollene, auf ihrer Unterlage verschiebliche Schleimhaut nach 
der Richtung des Abflusses verschoben werden und so direct eine 
Falte bilden, welche ein beständig wachsendes Hinderniss für den 
Urinabfluss setzte. Wenn die Ausdehnung des hydronephrotischen 
Sackes einen gewissen Grad erreicht habe, könne die von Simon 
vorausgesetzte Lageänderung des Organs den Abschluss durch 
Druck der Geschwulst auf den Harnleiter vervollständigen. 

Entzündliche Vorgänge als ätiologische Momente scheint auch 
König aus seinen Erfahrungen zu kennen. So erklärte cr^) eine 
Papillomatose des Nierenbeckens und des Ureters mit Hydro- 
nephrose als bedingt durch eine alte gonorrhoische Infection. 

Die entzündlichen Ursachen müssen wir in unserem Fall wohl 
ausschliessen. Wir haben es entweder mit einer restirenden 
Klappenbildung und sich allmälig daran schliessenden Ausweitung, 
wobei das untere Nierenbeckenende besonders betheiligt wurde, 
nder, was noch wahrscheinlicher, mit einer anormalen Ureter- 
iaiplantation zu thun. Die zeitweise Verlegung des Ausganges 
siebt die Erklärung für die allerdings nicht sehr ausgesprochenen 
Intermissionen. Da selbst bei diesen jeder Nachweis eines Tumors 
fehlte, so war immerhin das Krankheitsbild ein so unklares, dass 
man an die Existenz von Nierensteinen, besonders bei den ausge- 
sprochenen strahlenden Schmerzen, denken konnte. Die Indication 
zum Eingriff war auch dabei in gleicher Weise gegeben. 

Durch diese anamnestische Unsicherheit erinnerte der Fall 

lebhaft an 

No. 8. R. Hydronephrose, Nephrotomie, Ureteronresection, 
Kephrectomie, Heilung. 



^) Küster, Deutsche med. Wochenschrift. 1888. No. 19. 
-) Münchenor med. Wochenschr. 1900. S. 301. 



204 Dr. B. Grohö, 

Herr Dr. S. aus J., 30 J., Pr.-Kl., 1897, No. 92. 

Anamnese: In der Jugend stets gesund. Im Herbst 1888 plötzlich 
starkes Erbrechen, verbunden mit Schmerzen in der rechten Seite, die bis in 
den rechten Hoden ausstrahlten. Abgang von trübem Urin. Diese Anfälle 
wiederholten sich im folgenden Jahre häufig. Im Jahre 1890—1891, in dem 
Pat. gedient hat, besserte sich der Zustand wesentlich. Die nächsten 3 Jahre 
will Pat. nur 4 Anfalle, ähnlich dem ersten, gehabt haben. Im Jahre 1895 bis 
1896 sogar 12 Anfälle, zuweilen dabei Fieber. Der Urin war immer etwas trüb. 
Cur in Kissingen, wonach sich der Zustand wiederum besserte. Vor 4 Wochen 
ein sehr heftiger Anfall mit reichlichem Blutabgang. 8 Tage hierauf noch ein 
Anfall von geringerer Heftigkeit mit Erbrechen. Urin frei von Zucker, stark 
eiweisshaltig, enthält kleinere und grössere Epithelien, Leukocyten und roihe 
Blutkörper, keine Cylinder. In der rechten Nierengegend ein faustgrosser 
Tumor, der seit gestern grösser geworden, 38,6^ Morgentemp. Dabei 1. viel 
Schmerzen. 

I. Op. 9. 9. K. Nephrotomie. Morphiumäthernarkose. Rechts ca. 8 
bis 10 cm langer schräger Schnitt von der XII. Rippe und Quadratus lumbo- 
rum bis fast zur Crista ilei. Nach Durchschneidung des Panniculus, der Mm. 
obliqui, Quadratus lumborum und der Fascia transversa entsteht ein grosses 
Loch, in dessen Grunde man die Capsula adiposa renis vor sich sieht. Nach- 
dem die Niere vorsichtig aus der Fettkapsel hervorgeholt ist, erscheint sie sehr 
vergrössert, prall elastisch, fluctuircnd. Punctirt entleert sie zuerst klaren, 
später trüben Harn. Incision der ums 3 fache vergrösserten Niere gegenüber 
dem Hilus. Starke Blutung. Die weitere Untersuchung stellt eine bedeutende 
Hydronephrose mit Schwund des Nierenparenchyms bis zu Yg cm Dicke fest, 
deren Causa aber nicht entdeckt werden kann. Die Niere birgt auf der hinteren 
unteren Fläche einen groschengrossen nekrobiotischen Herd. Das Nierenbecken 
oben erweitert, eine Fortsetzung nach abwärts ist nicht zu finden. Drainage 
nebst Tamponade der Niere und Jodoformgaze. Weitere Jodoformgazestreifen 
in die Wunde. Antiseptischer Verband. 

Der Wund verlauf war vorläufig ein ganz reactionsloser, es bestanden 
keine gesteigerten Temperaturen. Aus der drainirten Niere floss aller Urin 
hinten ab, der also von links stammende Urin aus der Blase war völlig 
eiweissfrei. Da sich am 22. und 23. 9. aber Abendtemp. bis 38,2^ einstellen, 
Unbehagen verbunden mit Kopfsrhmerzen und verschiedentlich über Seh merzen 
rechts von der Blase geklagt w^rd, namentlich bei Bewegungen, wird eine 
Revision beschlossen. 

Daher II. Op. 24. 9. Ureterenresection. Morphiumäthernarkose. 
Verlängerung des alten Schnittes nach unten um gut drei Querfinger. Die 
Hydronephrose bedeutend zurückgegangen. Das Aufsuchen des Ureters macht 
Schwierigkeiten. Schliesslich wird er tief im Bindegewebe gefunden und eine 
Strecke weit frei präparirt. Etwa 2-3 cm unterhalb des Nierenbeckens ent- 
deckt man eine 2 fache Schlängelung. Am unteren Ende derselben zeigt der 
Ureter eine Verengerung, ist aber für eine dünne Sonde noch gut durchgängig. 
Da Freipräpariren nichts nützt, er sich vielmehr immer wieder schlängelt, 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 205 

xipi eine Resection des Ureters tück es von 3 cm, das die Schlängelung auf- 
Trist, vorgenommen. Eine dünne Jodofonnlösung, in den Ureter gespritzt, 
<«ird mittels Catbeter aus der Blase entleert. Einstülpung des unteren Endes 
.n das obere, Vernähung mit Catgut, ähnlich der Darmnaht. Die Nähte stehen 
^kr unter einer ziemlich starken Spannung. Austamponiren der Wunde mit 
Mofonngaze. In die hintere Nierenwunde wieder ein Drain. Am Abend kein 
Fhb>er, Harndrang. Catheterisirt entleert die Blase nur wenigHarn und Jodoform. 

Nachdem sich zuerst Blut und Eiweiss im Urin gefunden hat, ver- 
' bwiDdet dasselbe am 4. 10. Aus der hinteren Wunde tröpfelt noch immer 
I nn. Am 7. 10. wird das Drainrohr aus dem Nierenbecken entfernt. 

Damach beträgt die Urinmenge aus der Blase am 10. 10. 580 ccm, 
II. 10. 380 ccm, 12. 10. 500 ccm. 

Am 18. 10 besteht noch immer starker Urinabfluss aus der Lumbal fistel, 
f^rieich sie sich fast ganz geschlossen. Spuren von Eiweiss im Urin, ebenso 
-sinimale Blutmengen. 

31. 10. In den letzten Tagen Urin vollkommen klar ohne jede Spur von 
Eiweiss, so dass der Verdacht besteht, dass, da aus der Fistel hinten rechts 
r*<h sehr viel Urin abfliesst, der per vias naturales gntleerte Urin nur aus der 
linken Niere stammt. 

6. 11. Bei wiederholter Untersuchung Blasen urin stets klar und eiweiss- 
f:ei: dagegen aus der Fistel aufgefangener sehr trüb und stark eiweisshaltig. 
Wshalb Wiederaufnahme in die Klinik zu eventueller Nierenexstirpatioo. 

7. 11. Hl. Operation. Nephrectomie rechts lumbal. Morph.- 
Miiemarkose. Excision der ziemlich breiten langen Narbe in der rechten Lumbal- 
:e?fnd.FreilegungderNiere, die sehr weitnach unten und hinten aussen verlagert 
M. Dieselbe ist theilweise in derbes Narbengewebe eingebettet. Versorgung 
'*: Gefasse, welche vor dem Sacke liegen. Der untere Theil des Nieren- 
>ckeii5, wo seinerzeit der resecirte Ureter eingenäht worden war, stark narbig, 
I reter daselbst nicht durchgängig, die Nahtstelle des Ureters scheint ganz 
fraischt. Mit dem Durchschneiden des Ureters ziemlich weit nach unten 
>• die Niere vollkommen frei und wird herausgenommen. Bei dem Lösen der 
Mere aus dem Narbengewebe wird das Bauchfell in kurzer Ausdehnung ein- 
::*rL>sen. Einnähen von Tampons in die sehr grosse Wunde. Verband. Dauer 
-'-T Operation ca. 2 Stunden. 

Befund: Niere soweit ganz normal, nur die Kelche sind sämmtlich stark 
^nreitert. 

Urinmengen post operat. am 8.11. 850 ccm, am 9. 11. 855 ccm mit etwas 
fi^eiss, allmälig steigen sie bis zu 1600 ccm (am 17. 11.). 

17. 11. Andauernd Fieber (38—39,7) und beschleunigter Puls, 104 bis 
11^. ürinmenge reichlich bis 1600 täglich. Appetit schlecht. Leib nicht 
»«fgctrieben, Stuhlgang spontan, regelmässig. An den Wundflächen ziemlich 
•tichliche Abstossung nekrotischer Massen. Wunde sehr breit; in der Tiefe 
'-rängt Bauchinhalt stark vor. Wegen der grossen Empfindlichkeit eine genaue 
?k*Tision der Wunde ohne Narkose nicht möglich. Deshalb heute Morph. - 
Aeihemarkose. Es findet sich im oberen Theil der Wunde ein Kecessus, der 



206 Dr. B. Groh6, 

mit einer grossen Menge flüssigen, etwas getrübten Blutes gefüllt ist. Fnt- 
leerung desselben, Drainage. Sonst nirgends Retention zu finden. Pat. klatrt. 
dass er noch immer die von Zeit zu Zeil auftretenden Schmerzen im rechten 
Hoden habe, wie er sie früher bei den ürelerenkoliken gehabt. 

Die weitere Heilung erfolgte ungestört und Patient wurde Ende Decemher 
geheilt entlassen. 

Seine Beschwerden haben sich ganz gehoben. Der Urin ist normal. Am 
17. 7. 1898 unterzog er sich noch einer Operation, da an der Lumbalnarle 
sich eine herniöse Vorwölbung ausgebildet hatte. Ks wurde die Narbe exstir- 
pirt, die Musculatur in der Tiefe mit Catgut, die Haut mit Seide vernäht. Die 
Heilung erfolgte glatt. . Patient erfreut sich heute der besten Gesundheit un<i 
ist ganz beschwerdefrei. 

Die exstirpirte Niere, wie sie mir jetzt vorliegt, ist in Formol g**- 
härtet und etwas deform. Man erkennt aber, dass die Grösse des Organs, von 
aussen gesehen, bedeutend vermehrt gewesen sein muss. Klappt man «lir 
durch den Sectionsschnitt halbirte Niere auseinander, so sieht man ein gewal- 
tiges Nierenbecken, an w^elches sich, ebenfalls bedeutend erweiterte Kolrhr 
anschliessen. Am üeberga^g vom Becken zu den Kelchen findet sich meist 
ein engerer Eingang, so dass man hier an Israel 's treffende Schilderunj^en 
mit den Vergleichen mit einer Flaschenform mit Bauch und Hals erinnert wird. 
Durch diese Dilatation ist das Nierenparenchym gewaltig zur Seite gedränjri 
worden und stark verflacht. Die grösste Dicke beträgt noch 2 cm, wahren«! 
sich Stellen finden, wo die Dicke nur ca. 3 mm beträgt, zwischen beiden 
Extremen schwankt an den anderen Stellen die Mächtigkeit. 

Zur mikroskopischen Untersuchung sind Schnitte durch die panze 
Parenchymschicht an mehreren Stellen gemacht. An den dünnsten Stellen 
waren nur Reste von Nierongewebe angedeutet, meist ersetzt von Bindegewebe. 
Genauer möchte ich einen Schnitt aus der relativ dicksten Stelle schildern: 
An einzelnen Rindenpartien sehen wir eine grosse Spärlichkeit oder völliffe^ 
F'ehlen von Glomerulis und das Vorhandensein von Bindegewebe als Anzeichen 
alter Entzändungsvorgänge. In den vorhandenen Glomerulis hier und auch 
anderenorts besteht häufig eine völlig entzündliche Degeneration. In den 
Harnkanälen sind streckenweise parenchymatöse Entzündungen vorhanden, die 
z.Th. zum totalen Zugrundegehen der Epithelien geführt haben. Die grössien 
Destrnctionen bestehen aber in dem Markthefl. Schon makroskopisch siehi 
man an mit van Gieson gefärbten Schnitten an den Papillen und Kelchen 
eine ca. 1mm dicke Bindegewebsschicht. Das Mikroskop zeigt, dass die Nieren- 
beckenwand eminent verdickt und durchsetzt ist von kleinzelligen Infiltraten. 
Die.se chronische Entzündung zieht sich auch auf die Papillen über, welche wie 
durch einen bindegewebigen Saum eingefasst sind, ebenso in die Marksubsianz 
weit hinein. So sind die Sammelröhren durch Bindegewebe weit auseinander- 
gedrängt, stellenweise stark comprimirt. Das Epithel derselben findet man hit- 
und da auch in Degeneration, ja eine ganze Reihe weist überhaupt keine 
Epithelbekleidung mehr auf oder ist völlig obliterirt. Die Gefässe zeigen mehr 
oder weniger eine entzündliche Verdickung ihrer Wandungen. 



Weitecer Beitrag zar !>)iereiichirargie. 207 

Wir sehen also ausgedehnte parenchymatöse, besonders aber interstitielle 
f'b^che und alte Entzündungen, so dass man einen grossen Theil der Niere 
ai< fuDctioDsuntüchtig ansehen muss. 

Die beiden Fälle No.7 und No.8 habe ich umsomehr zusamnien- 
^♦'stellt, als wir versucht haben, bei beiden durch eine Plastik der 
ableitenden Aussenwege die bestehenden Abflusshemmungen zu be- 
seitigen. 

Der Fall No. 7 erscheint mir um so bemerkenswerther, als er 
khon im Jahre 1891 vorgenommen ist. Seine Publication ist 
M^her mehr aus äusseren Gründen unterblieben, denn die spätere 
tiocb nöthi^e Nephrectomie wäre kein Gegengrund zur VeröflFent- 
! I hung gewesen, denn es war gelungen — und gerade die Besich- 
irung der exstirpirten Niere hatte es anatomisch feststellen lassen 
— die gestörte Passage völlig wieder herzustellen. Leider hatte 
die Insufficienz einer Naht hoch oben am Nierenbecken eine Störung 
der Heilung bewirkt, welche den völligen Erfolg missglücken liess. 

Der Versach einer Plastik war damals aber noch ein sehr 
seltener. So führt Enderlen^) in seiner Casuistik von 7 Fällen 
miWch dem unsrigen nur einen Trendelenburg'schen (cf. Perthes 
1. c.) aus dem Jahre 1896 und von Küster^) aus dem Jahre 1892 
auf. Später sind dann eine ganze Reihe von Fällen und auch Me- 
tboden (ich erinnere an die Israel'sche Pelvoplicatio) angegeben 
nifht nur zum Eingriff am Nierenbecken, sondern auch bei der 
Resection des Ureters. 

Diese ist uns bei dem Falle nicht gelungen und dadurch der 
Vt^rsuch, das Organ wieder seiner normalen Function zu übergeben, 
missglückt. Dass dadurch aber nicht ein so grosser Verlust ent- 
>ianden ist, ersehen wir aus der mikroskopischen Untersuchung der 
exNtirpirten Niere, worauf ich am Schlüsse dieses Abschnittes 
aof'h in Rücksicht auf alle untersuchten Nieren näher eingehen 
»frde. 

Die Aetiologie dieses Falles ist in einer angeborenen Ver- 
bic^ng resp. Schlängelung des Ureters ca. 3 cm unterhalb seines 
Abganges aus dem Nierenbecken zu suchen. Dass dies häufiger 
vorkommt ist schon erwähnt. Secundär kann durch Zerrung oder 



*) Enderlen, Ein Beitrag zur Nebenchirurgie. Deutsche Zeitschr. für 
•tir. 43. Bd. 1896. 

^) Küster, Langenbeck's Archiv f. klin. Chir. 44. Bd. 1892. 



208 Dr. B. Groh4, 

Entzündung dann die geringe Stenose an einer Stelle entstanden 
sein, denn wir haben keinen Anhalt dafür, dass sonst ein Moment 
(Stein oder dcrgl.) mitgespielt hat. 

Ich raache auch hier schon darauf aufinerksam, dass die 
beiden bisher erwähnten Fälle durchaus geheilt sind, so dass die 
andere Niere scheinbar ganz intact ist. Anders verhält dies sich 
bei den beiden nun folgenden Fällen von Hydronephrosen. 

No. 9. Hechte Ilydrooephroso, transperitoneale Nephrec- 
tomie, refl. Anurie, durch Morphium gehoben. Heilung. 

Karl Seh., Metalldreher aus Jena, 43 .Jahre. 1894. No. 278. Aufgen. 
30. 7. 94, entl. 14. 9. 94. 

Anamnese: Fat. hatte vor 15 Jahren Typhus, lag damals % Jahre. 
Im Anschluss daran noch längere Zeit starkes Bluten aus dem After. Vor 
5 Jahren Lungenentzündung und Diphtherie, Gelenkschmerzen blieben. Seit 
einem Jahr Aufstossen, kein Erbrechen, Appetitmangel; jetzt wurde zum ersten 
Male eine Geschwulst im Leibe gespürt. Neuerdings ist im Nasenseptum ein 
Loch entstanden, nach Jodkalibehandlung geheilt. Lues geleugnet. 

Status: Bleich und leidend aussehender Mann. Brustorgane gesund. 
Im Bauch fühlt man rechts unter der Leber einen faustgrossen, glatten, an- 
scheinend fluctuirenden Tumor, der von der Leber nicht abgrenzbar ist. Der- 
selbe ist eben beweglich, nicht schmerzhaft auf Druck. Tumor senkt sich mit 
der Athmung. Urin ohne Anomalien, abgesehen von einer leichten Trübung 
des Harns nach dem Kochen und Zusatz von Salpetersäure. 

Operation 7. 94. Transperitoneale Nephrectomie. Schnitt in der 
rechten Mammillarlinie, anfangs für Gallensteinoperation angelegt, zeigt, dass 
Gallenblase vollkommen intact. Tumor liegt hinter dem Darm, retroperitoneal, 
also wohl Nierentumor. Erweiterung des Bauchschnittes nach oben bis zum 
Rippenbogen und nach unten bis handbreit über das Lig. Pouparti. Da \ieg:i 
zuerst der Dickdarm vor. Dieser wird losgetrennt und bei Seite geschoben. 
Die hintere Peritonealwand durchschnitten und nun gelangt man an den Tu- 
mor, der sich als eine Hydronephrose erweist. Man sieht deutlich vorn 
über dem Sack den stark verdickten Ureter fest in der Wand des Sackes ein- 
gelagert. Quer über (Jer inneren Seite des Sackes läuft eine dicke Vene, welche 
unterbunden wird. Anfangs wird versucht, den Sack uneröffnet heraus zu be- 
kommen, dazu ist er aber zu gross und muss deshalb angestochen werden, 
darauf ist es ungemein leicht, die Sackniere zu handhaben. Jetzt fühlt man, 
dass der Sack vorn und innen, die Nieren Substanz hinten und seitlich liegt, 
und dass letztere weit nach oben noch unter die Leber reicht, wo er wieder 
mit der Gallenblase verwachsen ist. Es wird jetzt auf die Kapsel der Niere 
eingeschnitten, diese enucleirt nach Unterbindung mehrerer Kapselvenen und 
dann werden die grossen Stammgefässe unterbunden, wobei eine Vene, die 
verletzt worden, ziemlich stark blutet. Der Ureter wird abgebunden. Das ganze 
Operationsfeld wird mit Jodoform versorgt, kein Peritoneum darüber ge- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 209 

^iht. Dami wieder in seine alte Lage gebracht, dann soll der Bauch von 
• >me zugenäht werden. Da sich aber noch geringe Adhäsionen zeigen zwischen 
•i:ill»'n blase, Leber und Dickdarm, so werden diese noch gelöst, theils scharf, 
..f-ils stumpf, hierbei wird die Glisson'sche Kapsel mit einer Adhäsion abge- 
'i^^n, so dass die Lebersubstanz blossliegt und ziemlich heftig blutet, des- 
...b hier Tamponade. 

Banchnaht nach Spencer-Wells, oberer Wundwinkel bleibt offen zum 
'I^rausleiten des Tampons. Occlusivverband. 

Krankheitsverlauf: Pat. lässt den ersten Tag keinen Urin, am 
3 -hsten Morgen, da noch Anurio besteht, bekommt Pat. 0,01 Morphium, nach 
er Stunde ca. 300 g Urin. Derselbe ist sehr stark eiweisshaltig. 

Urinmenge am 2. Tage 550. Spec. Gewicht 1017. Die Urinmenge nimmt 
jlinälig zu, der Eiweissgehalt ab, nach 8 Tagen ist ein normaler Status ein- 
-• -reten. Ungestörte weitere Heilung der Wunde. 

Am 14. 9. wird Pat. geheilt mit Corset entlassen. Pat. lebt 1901 in Jena 
.n-l ist sein Befinden ein durchaus zufriedenstellendes. 

Die exstirpirte Niere ist in Müll er- Alkohol gut conservirt worden. 
iiire jetzigen Maasse betragen: Länge 12,5 cm. Breite 5,5 cm, Dicke 4 cm. 
!ti Gegensatz zu der gutgeformten Niere steht das Nierenbecken, welches einen 
j.nseeigrossen Sack darstellt, und zwar hat sich dieser in der Mitte (also dem 
'ij'^ntlichen Nierenbecken) besonders aber nach oben hin entwickelt, so dass 
•ne höchste Erhebung sogar noch etwas über den oberen Nierenpol hervor- 
Mjt. Von diesem Nierenbeckensack geht nun der Ureter weit oben in der Höhe 
'■'5 oberen Nierenpois ab. Klappt man die durch den Sectionsschnitt gespal- 
>r.H Niere auf, so sieht man die innere Ureterenmündung frei vor uns liegen 
'i^*- Falte oder Klappenbildung. Die Nierenkelche sind etwas dilatirt, doch 
=:'htsehr gewaltig, so dass das Nierenparenchym meist in guter Breite erhalten 
H, nur stellenweise ist die Substanz vorschmälert, vereinzelt bis zu 0,4mm. 

Auch hier wurden verschiedene Stellen zur mikroskopischen Unter- 
suchung entnommen. An einzelnen Stellen zeigen sich in das normale Ge- 
*^-v eingesprengt interstitielle Entzündungsherde. 

An anderen Stellen sieht man statt der normalen Glomeruli 'in der Rinde 
'"iie cystische Hohlräume von geringer Ausdehnung bis ca. 10 mal so gross 
'!•: eiö normaler Glonierulus. Bei genauerem Nachsehen findet man dort, wo 
'•^rS'-hnitt solche Cyste zweckentsprechend getroffen hat, dass ein Glomerulus 
'■^1'. seine Reste an die Wand gedrückt liegt, wir es hier also mit Dilatationen 
-r Bow mann 'sehen Kapsel zu thun haben. Zwischen diesen Cysten liegt 
'Jti Theil starker entwickeltes Bindegewebe, in dem man ev. Reste von 
-«»rnUnälen, aber auch oft dilatirte ohne genauere Stiuctur zu erkennen glaubt. 
'''!> dazwischen gelagerte Gewebe ist aber oft so dünn und die Hohlräume so 
-»•'Ir^-ich, dass man eine mehrkammerige Einheit vor sich zu haben glauben 
^'ifue. Wenden wir uns nun zu den namentlich diesen Gebieten angehörenden 
^•inimel- und Ausführungsröhren in den Papillen, so sieht man diese ganz 
[■»rlich, meist gewunden wie Korkenzieher in kernreicheni Bindej^ewebe liejren, 
'" «len Zerfall der Epithelien aufweisend. 

IrelüT mr klin. Chirurgie. Bd. 6G. 14 ' 



210 Dr. B. Groh^, 

Epikrise: Dieser Fall unterscheidet sich von den bisheri«ron 
in fast allen Punkten. Zunächst war diagnostisch so gar kein 
Anhalt gefunden, dass man nach der ganzen Anamnese eher an 
eine Leber-Gallenblasenafifaire denken rausste. Eine Cystoscopie 
hätte vielleicht Aufschluss gebracht, daran dachte man aber eben 
gar nicht. Demzufolge richtete sich das Vorgehen auch auf diesen 
Punkt und es wurde auf dem Wege der Laparotomie vorgegangen. 
Erst später entpuppte sich der wahre Sachverhalt. Da sich nun 
die Ilydronephrose als eine ganz gewaltige, das Nierenbeckengewebc 
als sehr brüchig erwies, dasselbe ausserdem schon sehr freigelegt 
• war, so wurde kurzerhand die weitere Consequenz gezogen und 
das Organ exstirpirt Das Resultat war dann ein zufriedenstellen- 
des. Wodurch aber die Hydronephrose entstanden war, das zeigte 
weder die Autopsie in vivo noch das exstirpirte Organ. 

Eine höchst merkwürdige Erscheinung bot aber das Verbalten 
des uropoetischen Systems, oder präciser gesagt, der restirenden 
Niere nach der Operation. Patient lässt nämlich in den ersten 
24 Stunden gar keinen Urin. Das ist eine sehr auffallende That- 
sache, wie man sie sonst auch bei Nepbrectomirten höchst selten 
findet. Die Gabe von 0,01 Morphium bewirkt dann, dass 
nach Verlauf einer Stunde 300 ccm Urin spontan gelassen 
werden. 

Diese Erscheinung müssen wir als eine Reflexanurie auffassen, 
indem durch die einseitige Nephrectomie eine derartige reflectorische 
Reizung auf die andere Niere ausgeübt wurde, dass die Secretion 
suspendirt wurde. 

Das Vorkommen eines derartigen Aussetzens der Function der 
einen Niere bei Erkrankung der anderen, ist des öfteren beobachtet. 
Israel hat schon 1888^) die physiologischen Thatsachen und 
experimentellen Erfahrungen, auf welche sie sich stützt, zusammen- 
gestellt. 

Neuerdings hat auch GötzP) bei Hunden Versuche angestellt, 
um zu prüfen, ob auch bei Thicren eine intrarenale, nur eine Niere 
treffende Drusksteigerung die Harnabsonderung beider Nieren zu 



*) I. Israel, l'olior Xophrrditotliomie bei Anurio durch Xicrcncinklcramiinir. 
/ugirich oin Hoitrag zur Frag«* der rellcct. Anurie. Doutscln* med. Wochen- 
schrift. 18S8. X(..'a. 

-) (i(jt/l, MÜFU'honer med. Wuchcnsclir. 1901. 8.1429. 



Weiterer Beitrag zur Niereiichirurgie. 211 

h^'niinen im Staude ist. Von 12 Experimenten sind ihm 3 als 
|M.^itiv in dieser Beziehung gelungen und zwar zeigte sich, dass 
i:i* SecrctioQsverrainderung nicht sofort, sondern erst nach geraumer 
Z»it eintritt und nicht in geradem Verhältniss zur Höhe des an- 
ic^ewendeten Druckes steht, vielmehr die Stetigkeit des Druckes 
<Ja^ Wirksame der Hemmung zu sein scheine. 

Hieraus erklären sich nun einwandsfrei die Anurien bei acuten 
'(• tentionsprocessen, so bei Steineinklemmungen, Ureterabknickungen 
der Nierenbeckenverschlüssen, nicht aber diejenigen, welche nach 
'i:uT Reihe von Beobachtern und auch bei unserm Fall nach 
'j»eraiiven Eingriffen an einer Niere zu Stande kommen. Selbst 
NraeP) hält diesen Vorgang, wenn auch nicht für ganz unniöglich, 
Ni doch nicht für erwiesen. Bei einer Operation spielen, nach ihm, 
vi viele Momente, als dass eine darauffolgende Anurie einer ein- 
li'jtigen Erklärung zugängig wäre. Seine Fälle von totaler Anurie 
ria-'h einseitigen Operationen sollen Nichts mit rellectorischen Kin- 
asen zu thuu gehabt haben, sondern sollen wesentlich von einem 
Wrsagen der Herzthätigkeit abhängig sein. Alle seine Fälle be- 
trafen Patienten mit vorherbestehenden atrophischen Zuständen 
'•^liT parenchymatösen Erkrankungen des Myocards, dessen weitere 
N-hidigung durch die Narcose, die Aufregung, die Nahrungsent- 
/khung, das Brechen, den Blutverlust zu einem so starken Ab- 
Mnken des Blutdruckes geführt hatte, dass die Thätigkeit der Nieren 
erloschen musste. 

Diese Factoren könnte man auch bei unserm Patienten als 
uuj>chlaggebend ansehen, denn derselbe war ein elender Mensch, 
vr operative Eingriff in Gestalt einer transperitonealen Nephrec- 
'♦mic ein grosser. Was aber gegen die Annahme dieser Ursachen 
:'1t, das ist das Medicament, welches nach 24 stündiger Anurie 
innerhalb einer Stunde eine ürinsecretion von 300 ccm veranlasste: 
i*i> Morphin. 

Dieses Alkaloid verändert in kleinen Gaben-) den Blutdruck 
ficht oder vermindert ihn um ein Geringes. Grössere Gaben setzen 
■ien Blutdruck herab, bei manchen Menschen und Thieren unbe- 
i<'Jtend, bei manchen ziemlich stark, offenbar durcli eine Schwächuni; 



'. <'hmir^. Klinik der Xicrcnkninklu'ilcn. S. .*J!>5K 

'} Xothuagcl-KüShbach, Handbucli (Ut Aiv.ru'iinillrlli.liiv. 

14 



212 Dr. B. Groh6,. 

des vasomotorischen Oentrums und daher rührende Erweiteruntr der 
peripheren Gefässe. Beim Menschen zeigt sich diese Gefässerweiterung 
in Forna von Roseola, Congestionen nach verschiedenen Organen, 
namentlich nach dem Kopf. 

Wie wir sehen, wird die Herzthätigkeit höchstens nach 
der ungünstigen Seite vom Morphium hin beeinflusst, also haben 
wir durch dies Mittel keine Drucksteigerung im geschwächten Or- 
ganismus zu erwarten. Die Reflexanurie als solche müssen wir 
jedenfalls ansehen als eine Reizung, die sich in den Nierengefässen 
abspielt und besonders wahrscheinlich die Vasoconstrictoren er- 
griffen hat. Die dadurch bedingte geringere Blutzufuhr macht 
nun einer Gefässerweiterung Platz; diese hat natürlich einen ganz 
bedeutenden Blutzustrom zur Folge. Dieser wird um so grösser 
sein, da durch den Gefässkrampf auch die Ernährung des Organs 
als solche bedeutend gelitten haben wird und wir wissen durch die 
Versuche von Bier^), dass die anämischen Gewebe stark arterielles 
Blut anlocken dank ihres sogenannten Blutgefühls, Die wieder- 
hergestellte Blutzufuhr ermöglicht dann die Ausscheidung des Urins. 
Dass das Morphin auch in anderen Organen die Nervenreizung 
und Spasmen beseitigt, zeigen die Erfahrungen bei derartigen 
Affectionen des Darmtractes sowohl von klinischer wie von expe- 
rimenteller Seite. Am Auge hat Gräfe nachgewiesen, wie werth- 
voll die Morphininjectionen bei bestimmten Formen von Reflex- 
krämpfen ist, so bei dem Blepharospasmus, der bei Hornhautent- 
zündungen u. s. w. auftritt, und der von bestimmten Druckpunkten 
aus gehemmt werden kann. Ja, wir brauchen gar nicht uns so 
entfernt liegende Organe heranzuziehen, wir wissen, dass bei ürin- 
retentionen, welche ihren Ursprung in mechanischen Behinderungen 
haben, z. B. bei Stricturen der Urethra, es bei hochgradiger Urin- 
ansammlung zu heftigen Musculaturkrämpfen kommen kann, welche 
allen nicht operativen Medicationen wie heisse Bäder u. a. trotzen. 
Wir haben einen Fall erlebt, wo wir aus äusseren Umständen 
nicht sofort zur Operation (Boutonniere, Blasenpunction) schreiten 
wollten resj). konnten. Der Katheterismus war vergeblich versucbt. 
Es wurde noch ein Versuch gemacht mit einer subcutanen Mor- 



^) liiiM'. Di«' Knlstoluinir des Collak'ralkroislaiifes. Yirchow's An'hi\ 
147. Bd. 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 213 

[ihiuminjection und nach ca. 20 Minuten erfolgte ein Miction. Hier 
handelt es sich zunächst wohl um eine Herabsetzung der quä- 
lenden Spannungen in der Blase und, nachdem dadurch die 
Reizung der sensiblen und ev. reflectorisch angeregten Nerven der 
Muscularis spec. der Schliessmuskeln aufgehoben, konnte wieder 
'1»T Ausführangsgang der Passage dienen. 

Nach dem Gesagten dürften wir vorstehenden Fall von Reflex- 
ii urie und Nephrectomie als einen einwandsfreien ansehen können 
.r.d als einen solchen, in dem eine Aenderung des Zustandes 
lediglich durch das Morphium erzielt ist. Dass sich natürlich 
zunächst eine starke Beimengung von Eiweiss fand, braucht uns 
fii'ht zu verwunderhch erscheinen nach den Circulationsstörungen. 
Zudem hat auch der spätere Verlauf den Verdacht an eine Affek- 
i'Hi der gebliebenen Niere aufkommen lassen, wenn dieselbe auch 
stine sehr hochgradige ist. 

Dass übrigens von anderer Seite auch schon daran gedacht ist, 
«lie Reflexkrämpfe durch medicamentöse Beeinflussung zu heben, 
kann man in der Literatur finden. So löste eine zufällig aus 
anderen Gründen vorgenommene Chloroformnarkosc bei einem Fall 
iiv>tmsoher 11 tägiger Anurie von Charcot den Gefässkrampf und 
^tollte die Urinsecretion wieder her. Auch Israel Hess bei einem 
Fall von Reflexanurie die Frage ofl'en,.ob nicht durch die Cliloro- 
f«»rninarkose eine ürinausscheidung wieder in Scene gesetzt sei. 
Jedenfalls halte ich einen Versuch, eine Anurie durch eine so un- 
-«"fahrliche medicamentöse Therapie zu beheben, für ausserordentlich 
werthvoll und berücksichtigungswerth. 

Werfen wir schliesslich noch einen Blick auf den Grund des 
^'i[i|»onirten Reflexkrampfes, so verweise ich auf die genaue An- 
i'ahe der diesbezüglichen experimentellen Untersuchungen bei Nie- 
•B^^ver, Israel und Schede. Wir ersehen daraus, dass eine 
aervose Beeinflussung der Nierensecretion zu Stande kommen 
'iann durch Reizung der Nierennerven selbst, des Gefässcentrums 
'lt?r Medulla oblongata, durch Reizung peripherer Nerven (so des 
^. ischiadicus), durch rein nervöse Einflüsse wie Hysterie. Barth^) 
J^-nkr an eine Vagusaffection. Fasern dieses Nerven sollen im 
-planchnicus verlaufen, von welchem Aeste die Nierengefässe be- 



*; Barth, Ueber Reflexanurie otc Doutscln' med. Wnehensehr. 1892. 



214 Dr. B. Groh^, 

gleiten und in die Niere eintreten. Ihre Reizung, sei es am 
Stumpf, sei es am noch vorhandenen Organ, bewirke einen Anirio- 
spasraus der anderen Seite. An eine Vermittlung des Plexus 
solaris denkt Po'usson^). 

Eine ganz neue Auffassung finde ich nun über das Zustando- 
koramen der Urinverhaltung in einer Arbeit von Korteweg-). Er 
schlägt folgende Hypothese vor bei einer kritischen Besprechuiiir 
über die Indicationen zur Entspannungsincision bei Nierenleiden, 
welche indirekt auch auf unsere Verhältnisse anwendbar wäre: 
Wenn die eine Niere infolge von Verschluss des l'reters an- 
geschoppt ist und aus diesem Grunde weniger Blut durch lässt, so 
muss das Blut durch die andere Arteria renalis um so schneller 
strömen, einestheils aus mechanischen Gründen, weil das Strom- 
gebiet der Aorta eingeengt ist, anderentheils reflectorisch, weil der 
Harnstoffgehalt dos Blutes gestiegen ist. Es ist nun gewiss möi:- 
lich, dass diese andere Niere infolge des zu grossen Blutandranircs 
und erhöhten intrarenalen Druckes in ihren Functionen gestört 
wird, dass nämlich bei zu hoher iimeren Spannung und dadurch 
beschränkten venösen Abflusses eine Stauung im Wundernetz der 
Glomeruli eintritt. 

Diese Anschauung stützt er auf die Befunde bei Nierenopera- 
tionen wie sie auch von Pol 3) gemacht sind. 

Wie weit diese Anschauungen zu Hecht bestehen, müssen erst 
weitere Erfahrungen lehren. Eine gewisse Richtigkeit liegt den- 
selben sichtlich zu Grunde, denn im weiteren Verfolg der g«'- 
schilderten Vorgänge würde im Circulus vitiosu durch die venöse 
Hyperämie, welche in dem durch die Capsula fibrosa an derAus 
(lehnung behinderten Organ entsteht, eine so geringe arterielle Er- 
nährung möglich sein, dass eine zeitweise Ausserfunctionssetzung 
der Epithelien resultiren könnte. 

Die Regelung derartiger Circulations- resp. Stauungsvorgänge 
könnten event. auch vorher gerade durch die geschilderte Morplnii- 
wirkung erreicht werden. 



Pousson, UrlHT dio patliogi'n. Bodcutunp dos reno-renalen Rofl«^xc>. 
(Xopliritis syiHp.) — Monalsbcr. f. d. Kraiikh. d. Iljirn- und Sex. org. Band \. 
IIKK). ('fr. Ann. dos mal. des orix. }i'n.-iirin. 1900. 

-) Kortrwi'^, (Jrenzm'l)i('tc der Mo<l. und Chirurgie. S. Bd. 4./5. llctt. 
1901. 

^) l'i'l. T)l(* Xiirt'nt'nl/iin'luii': \«tr firm Fnruni dor (.•hirurixon. il)idfMU. 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 215 

War es gelungen diese Anurie zu beseitigen, so dass sie nur 
eine temporäre war, so waren bei dem nächsten Fall die Verhält- 
nisse leider derartige, dass eine Behebung der Zustände nicht 
inf»dich war, aus der ebenso einfachen, wie bedauerlichen That- 
>aclie, dass neben der nephrectomirten Niere überhaupt keine 
zweite vorhanden war, vielmehr ein vollständiger einseitiger Nieren- 
:iiangel bestand. Auf die Häufigkeit dieser Erscheinung werde 
li in einem gesonderten Capitel über die Anomalien der Nieren 
Ab>chnitt X am Schlüsse der Arbeit) zurückkommen, da wir 
ri'uh über einen Fall von doppelter Niere an der einen Lenden- 
"^♦'ite bei den eitrigen Sacknieren zu berichten haben, doch gebe 
i h schon hier die Krankengeschichte wegen der Ilydronephroso 
'W anderen Niere: 

No. 10. L. Ilydronephrose, lumbale Nephrectomie, Tod an 
' räiiiie, bedingt durch Fehlen der rechten Niere. 

Amalie Vogel, 20 Jahre, aus Arnstadt 18U5, J.-No. 805, aufgcn. 12. 11., 
'.'»>torben 4. 12. 

Anamnese: Vater an llerzA'erfettung gestorben, Mutter ist hcrzleidend, 
f:. übrigen gesund. Sämmtliche 9 Geschwister leben und sind gesund, mit 
^u>nahme eines einzigen, der an Asthma leidet — kein Husten. Eine Schwester 
^*'ll zeitweite etwas husten. Tuberkulose nicht in der Familie. Fat. hat im 
11. Lebensjahr eine Rippenfellentzündung durchgemacht; eine Zeit lang böse 
A'jcen; Masern, Scharlach, das jetzige Leiden datirt seit 5 Jahren. Fat. hatte 
••ir.iijp Schmerzen bei der Menstruation, die im Alter von 13^2 Jahren eintrat. 
I'ai. hatte nur dreimal menstruirt, als die Regel dann ganz wegblieb. Sep- 
•»•laber 89 von Dr. Zeiss in Erfurt operirt. Es trat dann wieder die Regel auf; 
i'at. hatte aber immer furchtbare Schmerzen, Kreuzschmerzen und Schmerzen 
:i iler rechten Seite, in der Nierengegend. Februar 90 von Dr. Goldschmidt 
in Arnstadt operirt von der Vagina aus, später in Halle operirt. Dann zwei- 
niil in Jena in der Frauenklinik. Aus dem Befund damals zu erwähnen, dass 
'->rus hicornis vorhanden war. Linke Seite normal, rechte Seite Verschluss 
>^ Cervix, Hämatometra im rechten Hörn. Wahrscheinlich hat noch Hämato- 
••'^pus in der rechten rudimentären Scheide bestanden. Diese Hämatometra 
^♦•zügl. Hämatokolpos war verschiedene Male punktirt, dann in Halle incidirt 
'^*\ drainirt, bezüglich tamponirt worden. Laparotomie beseitigte das linke 
io den Muse, psoas fixirte Ovarium, ein rechtes war nicht zu finden. Be- 
■i^^iung der Nierenbecken habe beiderseits (!) keine Abnormität erkennen lassen. 
Nach der Entlassung heftige Schmerzen im Leib und Kreuz, 11 Tage nach der 
Lntlassang Menses. Im Juli 94 zum 2. Male operirt und ein Pyosalpinx rechts 
'•ntfemt. Ovarium nicht nachzuweisen. 

Bezüglich der jetzigen Beschwerden ist Folgendes zu erheben: Fat. hatte 
"<^b«m im .lahre 1891, als sie in der Hallenser Frauenklinik lag, Schmerzen in 



216 Dr. ß. Grobe, 

der linken Seite, der Nierengegend entsprechend. Dieser Schmerz wird als 
dumpf und dauernd bezeichnet, ab und zu wurden die Schmerzen stärker, sogar 
sehr heftig. Dieselben klangen immer wieder in den dumpfen Schmerz aus. 
der dann bestehen blieb. Fat. hatte damals hohes Fieber, da aber zu gleicher 
Zeit eine Vereiterung der Hämatometra bestand, die damals incidirt wurde, 
so sind wohl daraus keine Schlüsse zu ziehen. Nach der Incision war das 
Fieber verschwunden. Untersuchung des Urins ergab damals „eiweiss- 
frei"; sonst nichts notirt. Die Schmerzen hörten ganz auf, nachdem Fat. 
schon wieder einige Zeit zu Hause gewesen war. Zwei Jahre lang bescli werde- 
frei, dann wieder leiser Schmerz in der linken Seite, der immer etwas an In- 
tensität zunahm. Ihre anderen Beschwerden von Seiten der Genitalien waren 
zu dieser Zeit bedeutend überwiegend. Im März '94 nach der ersten Laparo- 
tomie wurden die Schmerzen in der Seite heftiger. Ueber UrinbeschalTenheit 
ist damals nur die Bemerkung „Urinlassen normal" notirt. Durch die Opera- 
tion im Juli 94 waren sämmtliche Beschwerden von Seiten der Genitalien ver- 
schwunden und es blieben nur die Schmerzen in der linken Nierengegend. 
Waren die Schmerzen links sehr heftig, wurden auch rechts Schmerzen ge- 
spürt. Mai und Juni d. J. sehr starke Schmerzen mit hohen Temperaturen bis 
41,0. Schon im Winter 94/95 hat Fat. gefiebert, aber nicht so hoch; Fat. kam 
sehr herunter. Morphiumabusus. Am 10. November d. J. war Fat. ausge- 
gangen, nach der Rückkehr traten heftige Schmerzen auf mit Tenip. 3^,5. 
Am 11. 11. 95 Abends 39,2; am 12. 11. Morgens 38,G. Abgang von Steinrn 
nie bemerkt. Leib ist manchmal aufgetrieben gewesen. Oefter Erbrechen. 
Fat. kann wenig Speisen vertragen. 

Status: Fatientin hat in der linken Nicrengcgend, wo sie den Sitz der 
Schmerzen angiebt, eine deutliche, aber weiche Geschwulst. Im Urin findet 
sich ^^/i)Q Eiweiss, doch verliert sich dasselbe namentlich bei Bettruhe fa^t 
ganz. Vor dem Tumor zieht der Darm, so dass die Niere als Ausgangspunkt 
klar ist. 

Operation 27. November 95: Linker Lumbalschniti, die Niere wird frei 
gelegt, die Kapsel ist schlecht abziehbar, überall buckelt sich das Gewebe vor, 
in dem scheinbar hier und da kleine weiche Stippchen liegen. Eine Funktion 
führt durch eine ^j^—^U *^'^^ ^icke Kindenschicht überall auf einen Ilohlranm 
mit wässrigem Inhalt. Die Niere selbst ist in toto sehr lang, aber schmaler 
als normal. Der Abgang des Ureters ist scheinbar stark geschlängelt. Die Niere 
wird als causa morbi exstirpirt, was ziemlich leicht gelingt. Tamponade, Drain. 

Fat. brach Nachts sehr viel, am 28. November Morgens wurden ver- 
mittelst des Gatheters nur ca. 100 ccm Urin entleert. Dann stockte die Urin- 
secretion ganz, Fatientin l)ekam urämische Anfälle und in solchem Coma trat 
am 4. 12. der Exitus ein. 

Die Section ergab nun das überraschende Resultat, dass von der rechten 
Niere und Harnleiter nicht die Spur vorhanden war. Dadurch war alles erklärt. 

Die mir vorliegende exstirpirte Niere war in Alkohol conservirt und 
ist stark geschrumpft, daher über die richtige Grösse wenig zu sagen. Das 
Nierenbecken ist z. Z. niclit mehr vcrgrüssert, wolil aber senken sich tief die 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 217 

einzelaen Kelche in das Gewebe hinein, die Papillen als Sepien bestehend 
lassend, so dass an deren Spitzen eine flaschen artige Einziehung der hydro- 
cephroiiächen Ausstülpungen entsteht. Das Nierengewebe selbst ist in grosser 
Masse vorhanden, nur hier und da besteht eine Verschmalerung bis ca. 5 mm. 
Ein mikroskopischer Schnitt aus einer der mittelbreiten Gewebs- 
partien zeigt nach der Färbung schon makroskopisch im Rindengebiete grosse 
stärker gefärbte Entzündungsheerde in Form von Plaques, die oft wie keil- 
fonnig verlaufen. Mikroskopisch findet sich nun neben vielem normalen 
i-iewebe an diesen Stellen eine weitvorgeschrittene Entzündung, indem Harn- 
k^nälchen und Glomeruli von entzündlicher Infiltration durchsetzt sind bis 
AUF völligen Auflösung und Zerfall der letzteren. Im Markgebiete finden sich 
nar Ausläufer der Entzündung zwischen den Sammelröhren. 

Hier war es uns also passirt, dass wir die Exstirpation einer 
hochgradig veränderten Niere vorgenommen hatten bei einer Pa- 
lientin, die einen vollständigen Mangel der anderen Niere hatte, 
Midass der Tod an Uraeraie eintreten musste. Derartige Fälle 
NJnd des Oefteren vorgekommen, einmal in der ersten Zeit der 
Nierenchirurgic, dann, wenn man verabsäumt hatte, sich von dem 
Vorhandensein resp. der Functionstüchtigkeit der anderen Niere zu 
ülier/eugen. Früher war dies schwieriger; heute haben wir im 
IVeterenkatheterisraus und den chemischen Untersuchungen be- 
tiuemere und sichere Wege. 

Wir konnten damals aber um so unbesorgter zur Nephrectomie 
schreiten, da uns mitgetheill, dass bei einer auswärts vorgenomme- 
nen Laparotomie bei Palpation der Nierenbeckengegenden nichts 
Abnormes gefunden sei. Der Ausgang des Falles lehrte, dass da- 
mals leider ein Irrthum vorgekommen war. 

Soweit unsere Hydronephrosen, sie stellen vier Fälle vor, bei 
denen 1 mal transperitoneal, 3 mal lumbal vorgegangen war. In 
2 Fällen wurden zuerst Nierenbecken- resp. Harnleiterplastikeii 
versucht, schliesslich aber doch wie in den beiden anderen (also 
allen 4) die Nephrectomie ausgeführt. Davon starb 1 Patientin 
= :i5 pCt.; allerdings war die Ursache der so seltene Defect der 
anderen Niere. Die Dauerresultate sind gut, indem alle 3 durch- 
^ri'koinmenen Patienten leben und gesund sind. 

Wenden wir uns nun zu den eitrigen Sacknieren, den sogen. 

Pyonephrosen, 

so unterscheidet nach ihrer ätiologischen und damit auch pro- 
gnositisehen Seite Israel die ascendirenden Pyonephrosen von den 



218 Dr. ß. Groh6, 

inficirten Hydronephrosen und schlicsst sich wegen dieser beiden 
Momente nicht der Küster'schen Eintheilung an. lieber diesen 
Punkt habe ich schon eingangs mich ausgelassen. Hier sei nur 
bemerkt, dass wir unsere Fälle unschwer als Untergruppen im 
Sinne Israelis der grossen Gruppe der Cystonephrosis einordnen 
können, umsomehr, da unsere Operationsresultate für beide Ab- 
theilungen absolut günstige sind. 

Berücksichtigung finden hier nicht diejenigen eitrigen Proeesse 
im Nierenbecken, welche vergesellschaftet oder veranlasst sind 
durch andere Haupterkrankungsformen, so Nierensteine oder als 
die Pyelonephritis schon bei den Eiterungen des Nierenparenchyms 
ihre Erledigung gefunden hat. 

Nehmen wir als erste Gruppe entsprechend den eben abge- 
handelten Hydronephrosen, die durch secundäre Infection solcher 
entstandenen eitrigen Sacknieren, so müssen wir dazu bemerken, 
dass in unseren "2 resp. 3 dahin gehörenden Fällen ein stricier 
Nachweis der vorherigen Existenz einer Hydronephrose nicht raöglifh, 
vielmehr sich nur durch die Contemplation annehmen lässt. 

Diese war in dem zuerst zu referircnden Fall umsomehr not big, 
als sich bei ihm die schon erwähnte, wahrscheinliche Verdoppelunir 
der einen Niere zeigte, wodurch die ganzen Krankheitssymptonie 
natürlich ausserordentlich verwickelt wurden. 

No. 11. Doppelte linke Niere; Pyoncphrose der unteren linken 
Ni(M-e, Nephrectomie derselben, Heilung. 

Paul Lerche, 10 Jahre, Bahnwärtersohn aus Gernewitz bei Roda. 

Auf«?enommen 2l\ September lcS99, entlassen 1. April 1900. 

Anamnese: Patient soll als Kind Masern und Scharhach gehabt haben. 
sei sonst nicht wesentlich krank gewesen. Seit dem (>. Lebensjahr sei der Urin 
molkenähnlich; es sei Satz im Uringefäss gewesen. 

Am LS. September erkrankte Pat. unter Er) »rechen und Schmerz im Leib, 
besonders in der linken Nierengegend. 

Befund: bei der Einlieferung am 22. September: In der linken Nieren- 
gegend eine grosse, nach hinten die Rückenmusculatur ausdehnende, schmerz- 
hafte Geschwulst, rechte Niere unempfindlich, nicht fühlbar. Im Urin viel 
Albumen und Eiterkörper. Pat. ist sehr elend. 

Sofort L Operation Ab.scessincisiun: ('hlf.-Aeth.-Narc. Schräger Unker 
Lumbaischnitt. Nach Freilegunir der Niere Einstich in die vorliegende, bläulich 
verfärbte, fluctuirende Nieren|)ariie. Es entb'ert sich sehr viel gelbgrünliche. 
dünnllüs^iffc, putride riechende Flüssigkeit. Die Ränder des IncisiDnsspalles 
werden mit der Musculatur vernäht; ob Nierengewebe vorhanden, ist nicht 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirnrgie. 219 

narh^ew lesen : ein Concrement nicht im Sacke nachweisbar. Drainage. — 
\bends Pols sehr klein und schwach. 

Am. 24. 9. bestehen keine Temp. mehr und es findet sich nur noch 
T?nig Albumcn, welches am 10. 10. ganz geschwunden. Am 5. 11. hatte sich 
lii'Micr hohes Fieber eingestellt. Es findet sich eine fühlbare Resistenz zwischen 
Nibel and linker Spina ant. sup. Auf Druck hierauf entleert sich stromweise 
■irnncr Eiter aus der erweiterten Incisionsfistel. Urin ohne Alb. Fieber fallt 
«ieder ab. Eine Röntgenphotographie ergiebt keinen Anhalt für einen Nieren- 
stein. 

Am 2. 12. wird Urin wieder trübe, er enthält colossal viel Eiwoiss; 
seine Temp. 

Üa die Eiterbeimengungen bleiben, ebenso die Resistenz vorne unten 
ijh\ vor der Wirbelsäule, sich auch zeitweise wieder Temperatursteigerangen 
einstellen, wird am 10. 1. 1900 zur II. Operation geschritten: Chlf.-Aeth.- 
Narc. Verlängerung des alten Schnittes nach oben bis zum Rippenbogen und 
unten vorne bis 3 quer fingerbreit unter die Spin. ant. sup. Beim Vordringen 
V"umii man auf einen Gystensack, aus dem sich noch reichlich trübe, eitrig- 

• r.Sse Flüssigkeit entleert. Die Wand desselben kann der abtastende Finger 
^.k'renzen. Dieser Sack wird isolirt, wobei das ganz nach vorne herum- 
irrw änderte Peritoneum verletzt, aber sofort mit Catgutnaht wieder geschlossen 
wird. Er ist nach oben hin leicht zu lösen, während zur Wirbelsäule er sehr 
tixin ist. Der Pyonephrosensack — als welcher er sich mehr und mehr 
en\.Mvt — wird zum Ureter hinunter frei präparirt; eine Sondirung zeigt, dass 
<ii*>er nicht durchgängig ist. Nun zeigt sich, dass unter resp. medial hinter 
•i?m Sack ein Ureter nach oben zieht, so dass man 2 üreteren annehmen muss; 

• r wird von den entzündlichen Massen abgelöst und erhalten. Bei einer pal- 
l'atorischen Verfolgung nach oben fühlt man, dass er zu einer kleinen derben 
Mntllichen Masse unter dem Rippenbogen führt. 

Der Pyonephrosensack wird nach genügender Isolirung tief unten 
iibgebunden und abgetragen. Partielle Muskelnaht, Tamponade, Drain. 

Der exslirpirte Sack präsentirte sich nun als ein ad maximum dila- 
ir'i»*s Nierenbecken, während von Nierenparenchym makroskopisch keine Spar 
/Q entdecken war. Man erkennt das stark erweiterte Nierenbecken und einige 
M>chen und Taschen namentlich in der oberen, nach oben weiter nicht coni- 
üiunicirenden Kuppe. Das Ganze ist mit epithelähnlich-glänzender Schleim- 
baut austrekleidet. Im unteren Theil des Nierenbeckens, ebenso in dem oberen, 
'a. 4 cm langen Abschnit des Ureters sieht man linsengrosse Knötchen promi- 
niren und zwar sind es geschwollene Schleimdrüsen. Hinter dem oberen 4 cm 
langen Abschnitt des Ureters findet sich eine völlige Stenose; die Strictur 
"oheint angeboren zu sein; immerhin könnte auch ein Stein hier einmal ge- 
^•»rki haben; es fehlt aber jeder Anhalt hierfür und auch eine Sondirung der 
Blase weist keinen solchen nach. Unterhalb der Strictur beginnt eine völlig 
T^'.rmäle Mucosa. 

Mikroskopisch erweist sich die Wand des Sackes als das stark ver- 
'^i'iie, entzündlich infiltrirte Bindegewebe des Nierenbeckens, auf dem das 



220 Dr. B. Groh6, 

mehrschichtige platte Epithel lagert, das aber stellenweise desquamirt ist. 
Nierengewebe ist nirgends mehr nachweisbar. 

Verlauf: Pat. collabirte stark nach der Operation; die ürinausscheidung 
erreichte aber so ziemlich die normalen Grenzen; der Eiweissgehalt nahm 
immer mehr ab, bis am 21. 1. kein Albumen mehr vorhanden war. Die Wunde 
schlüss sich langsam. Da fliesst, nachdem schon am 28. 1. im Verbände ver- 
steckter Uringeruch bemerkbar gewesen war, plötzlich am 1.2. massenhafter 
Urin ziemlich klar aus der Wunde ab. Dementsprechend nimmt die aus 
der Blase entleerte Urinmenge bis 000 ab, steigert sich am 5. 2. auf 800, Ms 
sie vom 9. 2. ihre Norm 1300 wieder erreicht hat. Dementsprechend hatte 
allmählich der Urinabfluss aus der Wunde sich verringert, bis er am 10. 2. 
ganz sistirte. Die Wunde verheilte langsam und am 1. 4. konnte Pat. mit 
einer kleinen Fistel mil Drain nach Hause entlassen werden. Nach brieflicher 
Mittheilung vom October 1901 ist völlige Heilung eingetreten und geht es dem 
Kranken sehr gut. 

Epikrise: Nach dem Befunde an dem exstirpirten Sack, näniHoh 
der Stenose im oberen Theil des Ureters sind wir berechtigt an- 
zunehmen, dass hier die Veranlassung zur Bildung einer Sackniore 
vorlag. Die Möglichkeit, dass diese Strictur durch einen Stein 
veranlasst gewesen sein könnte, rauss berücksichtigt werden, ist 
aber — wie schon veiitiHrt — nach den sonstigen Befunden und 
nach den fehlenden vorhergegangenen Symptomen wenig wahr- 
scheinlich. 

Viel wahrscheinlicher ist es, dass bei den vorhandenen Bil- 
dungsanomalien wir es mit einer angeborenen Störung mit dadurch 
bedingter Stenose zu thun haben; dafür spricht auch der anani- 
nestisch-klinische Verlauf. So hat sich zeitig eine Hydronephrose 
entwickelt, und diese hat allmählich einen mehr trübeitrigen Cha- 
racter angenommen, so dass der vom 6. Lebensjahre angeblich 
molkenähnliche Urin seine Erklärung hat, bis schliesslich eine echte 
Pyonephrose und zwar hier sehr stürmisch einsetzte. 

Die Operationen förderten nun auch einen echten pyonephro- 
tischen Sack zu Tage. Derselbe ähnelt in anatomisch-pathologischer 
Hinsicht ganz dem Falle John (No. i:^}. Dabei ergab sich aber 
auch der seltene Befund einer doppelten Nierenanlage. Ueber die 
Besonderheit als solche soll später in dem Abschnitt „Anomalien'' 
die Rede sein. Hier sei nur auf das sonderbare Factum aufmerksam 
gemacht, dass ein vollständiger pyonephrotischer Sack exstirpirt 
wurde und später aus dieser Seite sich noch einmal Urin ent- 
leerte. Die Existenz des 2. Ureters und einer kleinen dazu ge- 



Weiterer Beitrag zar Nierenchirurgie. 221 

hörigen Niere haben wir kennen gelernt. Der Urin konnte also 
entweder aus der restirenden Niere, deren Nierenbecken oder dem 
2. Ureter stammen; ich glaube aus letzterem. Der pyonephrotischc 
'"^ack war mit seinem oberen Pol so leicht zu lösen, dass an eine 
Verletzung des Nierenparenchyms nicht gedacht werden kann; 
t'bensowcnig an eine solche des Nierenbeckens, wenn auch gerade 
nach sonstigen Befunden (vgl. u.) die Möglichkeit hätte reservirt 
bleiben müssen. Am 2. Ureter war aber bei der Operation mani- 
pulirt worden, in seine Nähe führten ev. die Drainröhren, so dass 
eine Schädigung desselben sehr leicht möglich war. Durch diese 
Schädigung war allmählich wie eine Arrosion eingetreten und so 
entleerte sich 3 Wochen nach der letzten Operation plötzlich (Irin 
und zwar so lange, bis durch eigene Wucherung oder die der 
Nachbarschaft ein reparatorischer Verschluss wieder eingetreten war, 
so dass die Urinentleerung wieder versiegte und Pat. allmählich 
seiner Heilung entgegenging. 

Eine ähnliche Annahme der vorherigen Existenz einer Hydro- 
nephrose darf bei dem nächsten Fall als gerechtfertigt erscheinen. 
Der einzige Anhaltspunkt ist, dass Pat. vor 4 Jahren einen Schlag 
in die rechte Seite bekommen hat. Wir wissen aber, dass Blut- 
gerinnsel der Niere sich im Ureter festklemmen und durch die 
Verlegung des Lumens eine Stauung im darüberliegenden Theil 
spec. eine Dilatation des Nierenbeckens veranlassen können und 
letztere können, wie bei den Hydronephrosen schon erwähnt, der- 
artige Veränderungen veranlassen, dass eine dauernde Hydronc- 
phrose resultirt, die dann später inficirt worden ist. 

No, 12. Rechte Pyonephrose, Nephrotomie, seciindäro Ne- 
phrectomie, Heilung. 

Alwin Stösser, 20 Jahr, Klempner aus Weimar, J.-No. 358. Aufgenommen 
\K 7. 1900, entlassen 11. 12. 1900. 

Anamnese: Vater starb an .Schlaganfall, Mutter lebt und ist gesund. 
Patient hat 4 gesunde Geschwister. Er war nicht Soldat, weil zu schwäch- 
lich. Als kleiner Junge hatte er Typhus, auch leidet er von Jugend auf an 
i'^flers wiederkehrondem Kehlkopfcatarrh. Er hat vor 4 Jahren einen Hieb mit 
f-inem Knüppel in die rechte Seile bekommen und danach einige Tage 
.S«-hnierzen in dieser Gegend gehabt. Seit circa l Jahr haben «ich wieder 
S<rhmerzen aber nicht sehr heftige in der linken Lendengegend eingestellt. 
Vor fy Wochen verschlimmerten sich diese plötzlich und dauerten auch in der 
Nacht an. Seitdem kann Patient auch nicht willkürlich Wasser lassen, muss 
Tielmebr zweimal täglich catheterisirt werden. Nach 4 Wochen trat etw^as 



222 Dr. B. Groh^, 

Besserung ein, seit einigen Tagen aber wieder Verschlimmerung mit Fieber 
und Schüttelfrösten. Spec. Krankheiten negirt. Auswurf besteht nicht. Seit 
14 Tagen Appetitmangel, Stuhlgang regelmässig. 

Status: Schwächlicher junger Mann, massiger Ernährungszustand. 
Brustorgane gesund. Abdomen: Zu den abhängigen Partien und über der 
Blase gedämpft schallend. Blase stark gefüllt und dilatirt. Blasengegend 
wenig druckempfindlich. Tumoren und abnorme Resistenzen zur Zeit nicht 
fühlbar. Patient wird catheterisirt: reichlich trüber Urin; derselbe enthält 
Eiweiss und mikroskopisch viel Eiterkörper. Kystoskopie, sowie zweimalige 
Untersuchung in Narkose ergiebt keinen Befund. Am 10. 7. hat Patient morir. 
unter Schüttelfrost 40,5, Mittags 36,5. 

I. Op. 13. 7. 1900. In Morph. -Chloroformnarkose Incision auf die rechte 
Niere. Die freigelegte Niere ergiebt zunächst normalen Befund. Später stöbst 
man auf einen kleinen Eiterherd und weiter unten sieht man aus dem Nieren- 
parenchym Eiter und trüben Urin abfliessen. Man kommt in einen Pyo- 
nephrosensack, welcher drainirt wird. Muskeln vernäht. Verband. 

Täglicher Verbandwechsel nöthig. Patient fiebert weiter. Starker Ab- 
tluss von trübem Urin durch die angelegte Drainage. Dieser, sowie der auf 
natürlichem Wege entleerte Urin stark eiweisshaltig. 

II. Op. 23. 8. Nephrectomie. In Morph. -Chloroformnarkose wird 
heute, da sich Patientganz leidlich erholt hat, aber immer noch ziemlich hoch 
Hebert, die Exstirpation des Pyonephrosensackes vorgenommen ; letzterer 
schliesst noch ziemlich viel Nierengewebe in sich ein. Der Ureter ist viel- 
leicht in seinem unteren sichtbaren Theile etwas verdickt, sonst kein patholog:. 
Befund. Einführung eines mit Gaze umwickelten Drains und Vernähung der 
Muskeln mit Catgut. Verband. Der durch die Blase entleerte Urin bleibt 
weiter trübe und enthält bis lYg %o Albumen; Fieber bleibt bestehen. 

Allmälig nimmt Eiweissgehalt und Eitergehalt ab. Die Wunde granu- 
lirt allmälig zu und am 10. 12. wird Patient geheilt entlassen. 

Die exstirpirtc Niere, welche in Formol aufbewahrt, ist wesentlich 
Kleiner als die Norm. Die Oberfläche ist stark bucklig; die Capsula llbrosa so ver- 
dickt und mit der Unterlage verwachsen, dass sie nicht weiter abgezogen wer- 
den kann. Schneidet man das Organ auf, so sieht man von Nierengewebe nur 
minimale Saumicste. Das Nierenbecken ist hingegen enteneigioss; von 
seinem unteren Drittel geht in freier Passage lier Ureter ab. Den llauptplatz 
nehmen ein die dilatirten Kelche. Sie sind so buchtig erweitert, dass sie da^^ 
Parenchyni stellenweise bis auf eine Dicke von 2 mm zurückgedrängt haben, 
im Durchschnitt beträgt es 5 mm. Durch die durch die Ausbuchtung ent- 
wickelten Septen hat das Ganze ein vielkammeriges Aussehen. 

Das Mikroskoj» lehrt uns, dass functionirendes Gewebe dem Anschein 
nach so gut wie gar nicht mehr vorhanden ist. Wohl finden sich Inseln mit 
einigcrmaassen erhaltener Structur. In der Hauptsache sieht man aber die 
llinde einiienommen von ü-rösseren oder kleineren runden cvstischen Räumen. 
Sie sind von einem niedrigen Epithel ausgekleidet oder auch dieses ist 
verloren gegangen. Wir haben es zu thun mit dilatirten Harncanäleu. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirur^ie. 223 

Zwischen diesen Hohlräumen liegt bald mehr bald weniger Bindegewebe. 
(vlomeruli oder normale Harncanäle findet man überhaupt nicht mehr. Die 
Papillen stark abgeflacht. Sie werden umsäumt von einer breiten infiltrirten 
hbrinös-fibrösen Schicht. Letzteres Gewebe erstreckt sich weit oben in das 
Markgewebe und ersetzt es fast ganz, sodass von Sammelröhren nur noch 
sporadische Vertreter vorhanden sind. Am Saume finden sich vereinzelte Ab- 
sceschen eingelagert; eine der getroffenen Papillen ist in toto in eitriger 
Flinschmelzung und z. Th. am Rande wie arrodirt. Die längeren Septen 
zwischen den Kelchen bestehen aus derbem Bindegewebe, durchsetzt von viel 

Fettgewebe. 

« 

Der Verlauf der bisherigen beiden Fälle trotz der Schwere 
Her Fälle war ein durchaus guter. Israel setzt dies bekanntlich 
zu Gunsten der inficirten Hydronephrosen an. aber auch bei pri- 
mären Pyonephrosen , wie sie besonders im Zusammenhang mit 
(icnitalleiden vorkommen, haben wir dieselben Erfolge. Während 
die vorherigen Patienten am Anfang und am Ende des 2. De- 
zenniums waren, ist die folgende Patientin entsprechend den alten 
Erfahrungen etwas älter und steht im 3. Decennium. 

N'o. 13. L. Pyonephrose nach Puerperium (?), Nephrotomie, 
secundäre Nephrectomie Heilung. 

Frau Lina J., 23 Jahr, aus Wenigenjena, aufgenomman 9. 5. 1900, ent- 
lassen 5. 9. 1900. 

Anamnese: Die Eltern der Pat. leben und sind gesund, ebenso 3 Ge- 
schwister. Pat. will als Kind Diphtherie und Scharlach gehabt haben und 
>krophulös gewesen sein. Sonst sei sie nie krank gewesen. Im October vorigen 
Jahres gebar sie mit Hülfe der Zange ein Mädchen. Das Wochenbett ist abge- 
sehen von grosser Schwäche der Pat. gut abgelaufen. Im Februar dieses Jahres 
will Pat. eine Nierenentzündung gehabt haben, dio sich durch Schmerzen im 
Kücken und Eiweiss im Urin kennzeichnete. Die Nierenentzündung soll kurz 
vor Ostern sich gebessert haben. 8 Tage vor Ostern will Pat. einen Schüttel- 
frost bekommen haben, worauf sich dann unter Schmerzen in der Nierengegend 
links eine Geschwulst entwickelte, welche bis heute gewachsen ist. Kine Ver- 
mehrung oder Verminderung der Urinmenge ist der Pat. nicht aufgefallen. Die 
Schmerzen sollen immer vorhanden sein, doch sollen sie beim Sitzen oder Auf- 
richten ungemein gross sein. Oefters sollen sie in die Beine und den Rücken, 
•>ft auch nach oben ausstrahlen. Pat. will bei Aufregung starkes Herzklopfen 
J«kommen. 

Status: Abgemagerte, anämische Frau, welche sehr schwach ist und 
nar mühsam und unter Anstrengung Antwort auf Fragen giebt. Athmungs- 
• irgane gesund. Pulsfrequenz 128 in der Minute, wenig gesj)annt. Linke 
Nieren gejjfpnd tumorartig vorgetrieben, auf Druck sehr empfindlich. Hinten 
dementsprechend deutliche Fluctuation, so dass der Kiter dem Perforiren nahe 



224 Dr. B. Groh^, 

ist. Im Urin nur s;anz wenig Eiweiss. Temp. 38,8, Puls klein, flackernd nach 
der Aufnahme. 

I. Op. Incision 10. 5. 00 unter Aelherspray, da Narkose contraindicirt 
ist. Es entleeren sich 3 Becken stinkenden Eiters. Drain. Verband. Am 
Abend ist der Puls viel kräftiger. Temperatur normal. 

16. 5. Verbandwechsel. Viel Sekret im Verbände. Pat. hat sich sehr 
erholt. 25. 5. Vorn noch ein grosser Tumor fühlbar. Viel Sekret im Ver- 
bände. 

II. Op. Revision 1. 8. In Narkose heute Revision der noch granu- 
lirenden Wunde, die in der Mitte eine stinkenden Eiter absondernde Fistel 
aufweist. Schnittführung im Granulationsstreifen wie zur Exstirpation der 
Niere. Nach Durchtrennung der Musculatur liegt ein Tumor mit flachgewölbter 
Oberfläche vor. Bei seiner Befühlung hat man den Eindruck undeutlicher 
Fluctuation. Es scheint die vergrösserte linke Niere zu sein. Ein Einstich in 
dieselbe entleert zuerst trübe wässrige Flüssigkeit, dann eine Flut putriden, 
grüngelben Eiters. Erweiterung des Einstichs, der in einen mit mehrere Milli- 
meter dicker Wand versehenen Sack (die durch den Eiter gedehnte, atrophische 
Niere) führt. Anheftung der Wandungen des Sackes an die Wundrandcr. 
Drainirender Gazeverband. Im Urin z. Z. kein Eiweiss, derselbe klar. 

12. 8. Geringe nicht mehr so putride Sekretion aus der Wundhöhle, die 
mit Drainrohr versehen ist. Pat. erholt sich sehr. Steht wieder auf. Kein 
Fieber. Kein Eiweiss im klaren Urin. 

3. 10. Sekretion gering. Befinden gut. Ernährungszustand macht immer 
weiter gute Fortschritte. Drain bleibt noch liegen. 

Da keine Aussicht, dass die Fistel sich schliesst, des Oefteren vielmehr 
Sekretstauungen vorkommen, dadurch , dass das Rohr ausgestossen wurde und 
bei seiner späteren Einführung ein nach ccm messender Strom eitriger, fade- 
riechender Flüssigkeit entleert wird, wird die Exstirpation des Sackes be- 
schlossen und Pat. am 3. 1. Ol wieder in die Klinik aufgenommen. Pat. hat 
sich immer weiter erholt. Urin ist stets klar, sauer, frei von Eiweiss. 

III. Op. NephrectomieS. 1.01. In Chloroformnarkose Umschneidung 
der Narbe, Lospräpariren des Sackes. Derselbe ist an der dorsalen Seite 
schM^er verwachsen, an der ventralen lässl er sich dagegen leicht abpräpariren. 
Man stösst nirgends sicher auf den Ureter, ebensowenig lässt sich in den dicken 
Bindegewebsschwarten unter verschiedenen stärker spitzenden Arterien deut- 
lich die Arteria renalis nachweisen. Nach völliger Au.sschälung des Sackes 
wird in das ziemlich glattwandige Lager desselben ein mit Gaze umwickeltes 
Drain eingetührt, die tiefen Weichtheilschichten mit Catgut vereinigt. Verband. 

Der Wund verlauf war ein ungestörter. Der Urin wies nie pathologische 
Veränderungen nach der Operation auf. Am LS. 2. Ol wurde Pat. geheilt ent- 
lassen. Sie fühlt sich wohl und sieht frisch und gesund aus bei ihrer Vor- 
stellung im October 1901. Der Urin ist völlig klar. 

Der exstirpirte Sack stellt sich nicht in seiner Gcsammtheit erhalten 
dar; die Wände sind vielmehr mehr oder weniger zerfetzt; nur am oberen Pol 
haben wir eine kinderfaustgrosse intacte Höhle, völlig glattwandig, mit Niereu- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 225 

:-i*kenschleimhaut ausgekleidet, umgeben von Bindegewebe ohne jede Spur 
*»on Nierengewebe. Nur am unteren Pol, wo wir mehr die Reste eines viel- 
kämtnerigen ebenso ausgekleideten Raumes haben, liegen einige noch an 
Nit?renparenchym erinnernde Massen an der Aussenseite des Sackes. 

Mikroskopisch erweist sich die Sackwand als das Bindegewebe des 
Nierenbeckens mit einem mehrschichtigen flachen Epithel bedeckt, welches 
iber stellenweise ganz fehlt, so dass die entzündlich infiltrirte fibröse Gewebs- 
•i-hicht zu Tage liegt. Die macroscopisch vermutheten Reste vom Parenchym 
erweisen sich auch als solche. Es sind aber nur Andeutungen der ehemaligen 
*^tractur vorhanden, indem in sehr derbes Bindegewebe spärlichste Glomeruli 
ricgelagert sind. Auch diese sind aber meist verödet, oft nur noch an- 
i:e'i»»uiet. Von Harncanälchen ist gar nichts mehr zu erkennen. Einige 
cv^tisobe Hohlräume mit flachgedrückten Epithel fallen schliesslich noch in 
die Augen. 

Wir werden wohl nicht fehl gehen, wenn wir als ätiologische 
Crsache bei diesem Fall das Puerperium berücksichtigen. Wir 
wissen, dass es sich um eine Zangengeburt gehandelt hat. Einige 
Z»*it später soll sich dann eine „Nephritis" eingestellt haben. 
Nähere Auskunft konnten wir hierüber nicht erlangen. Es dürfte 
wohl erlaubt sein, anzunehmen, dass der angeblich glatte Verlauf 
der Schwangerschaft wie des Wochenbettes einen Haken hat; sich 
entweder während desselben oder nach demselben ein Process in 
der Blase oder der Niere entwickelt hat, welcher später zur Pyo- 
nephrose ausreifte. Die Casuistik derartiger Pyonephrosen nach 
Cystitiden ist eine ziemlich grosse. 

Wenn in den bisherigen 3 Fällen versucht wurde, zunächst miteiner 
Nephrotomie auszukommen, so war dies stets ohne Erfolg; es musste 
wesren der gewaltigen Eiterretentionen, welche keinen Abfluss durch 
den Ureter fanden, zur Nephrectomie resp. Exstirpation des be- 
treffenden Sackes geschritten werden. Israel hält in seiner 
neuesten Publication unter der Voraussetzung der functionellen 
Sufficienz der zweiten Niere die Exstirpation als das Normalver- 
fahren für Pyonephrosen von erheblicher Grösse, bei denen ein 
sehr verdünntes, brüchiges oder herdweise erkranktes Parenchym 
ein roultiloculäres Höhlensystem umschliesst, dessen Kammern 
theils gar nicht, theils nur durch enge Oeffnungen mit dem Niercn- 
^♦ecken comrauniciren. 

Unsere bisherigen 3 Fälle wiesen derartiges verdünntes resp. 
verödetes Parenchym auf, dass die Indication zur sofortigen Ne- 
phrectomie von dieser Seite aus wohl vorhanden gewesen wäre. 

Atzhif flkr klin. Chirnrgie. Bd. 66. i ^ 



226 ür. B. Groh6, 

Es kam aber ein besonderer Umstand hinzu, dass nänolich in 
Fall No. 11 u. 13 der Process glücklich so weit gezüchtet war, dass 
sich allmälig eine Perforation von Eiter aus dem Nierenbecken 
nach aussen vollzogen hatte. Da musste man dem Eiter Abfluss 
verschaffen und möglichst wenig an dem Patienten rühren. Beide 
erholten sich auch, bei beiden konnte die Nephrectomie ange- 
schlossen werden und beide sind genesen. 

In einem Falle war der Zustand schon derart, dass eine 
Rettung nicht mehr möglich war, Pat. vielmehr bald nach resp. 
trotz der Operation zu Grunde ging: 

No. 14. Perforation einer Pyonephrose, Nephrotomie, Exitus. 

Frau Karoline Pabst, 62 Jahre, aus Oppurg, J.-No. 203, aufgen. 7. 7., 
gestorben 9. 7. 93. 

Anamnese: Pat., wegen Myopie in der Augenklinik, wurde am 1. 7. 
in die med. Klinik wegen hohen Fiebers verlegt. Dort fast jeden Abend 39,0. 
Bronchitis, pleuritisches Exsudat rechts constatirt. Pat. wird somnolent. Seit 
gestern hat sich mannsfaustgrosser Tumor in der Ileocoecalgegend gebildet, 
der rapide gewachsen ist bis heute. Harn soll sauer sein, Cylinder und Eiter- 
körperchen enthalten. Auf die Chirurg. Klinik transferirt. 

Status: Somnolenz. Kindskopfgrosser Tumor in der Ileocoecalgegend, 
an Gestalt Nierentumor entsprechend. Haut hinten in der Nierengegend öde- 
matös. Ob perityphlitischer Absces-^? 

Incision oberhalb der äusseren Hälfte des Poupart'schen Bandes. 
Muskeln serös infiltrirt. Am hinteren Ende des Schnittes quillt Urin vor: 
desshalb Schnitt bis an den Muse, quadr. lumb. fortgesetzt: über 1 Liter 
stinkenden alkalischen Urins fliesst aus der mächtigen hinter der Niere gelegenen 
Höhle. Niere nach vorn gedrängt. Finger dringt durch eine grosse Oeffnung 
in das Nierenbecken. Kein Stein zu linden. 8. 7. andauernde Somnolenz. 
9. 7. früh 1 Uhr f. 

Autopsie: Kleine bronchopneumonische Herde, alte Verwachsungen 
der Lunge. In der rechten Pleura 190 ccm flüssiges Exsudat. Leber und Milz 
vergrössert. Gewebe längs des rechten Ureters bis zum Psoas blauroth, Eiier 
in Subserosa. Alte schwartige Verdickung des Peritoneums über der rechten 
Niere. Kapsel der rechten Niere ungleichmässig schwielig verdickt, zwischen 
ihr und dem Peritoneum mehrfache Herde graugelben Eiters. Niere mittel- 
prross, schmutzig blauroth, verdickt, hie und da von kleinen Eiterherden durch- 
setzt. Becken und Kelche weit, markstückgrosses Loch in der hinteren Wand 
des Beckens, durch welches das Becken mit der Abscosshöhle im Zusammen- 
hang: steht. Linke Niere gesund. In der Blase dünner, eitrig-trüber Harn. 
Rechter Ureter 10 mm weit, in seinem oberen Theil bis zum Psoasrande 17 mm 
weit, Schleimhaut hier bläulich geröthet, mit Vuricen versehen. Linke Nif^^ 
auf ihrer Oberfläche hellbräunlichroth, in grösseren Strecken graugelb, bei 
etwas weicherer Consistenz. Auf dem Durchschnitt blassbräunlichgelb, 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 227 

<ireckenweise blassgraugelb. Markstrahlen stellenweise vei wischt. Kinden 
stellenweise dicht sugillirt, unter völliger Verwischung der Zeichnung. 

Die Autopsie selbst hatte diesen Fall nicht aufgeklärt und da 
die Anamnese so mangelhaft, ist eine richtige Deutung nicht mög- 
lich. Es scheinen sich ja schon länger Processe insbesondere an 
der Niere abgespielt zu haben, so dass sich eine Stauung (urinös- 
eitrigen Inhalts) gebildet und diese zum Durchbruch gekommen 
ist, welches Ereigniss dann den Tod veranlasste. 

Betrachten wir uns die Principicn unseres Vorgehens summa- 
risch, so ist zu ersehen, dass wir auch bei den citrigen Sack- 
nieren zuerst die Nephrotomie — und zwar in allen unseren 
4 Fällen — ausgeführt und secundär zur Nephrectomie geschritten 
sind mit der einzigen letzten Ausnahme, wo Patientin so moribund 
kam, dass ihr Exitus spätere Maasnahmen vereitelte. Wir haben 
demnach bei unseren 4 Fällen von Pyonephrose einen Todesfall ^^ 
25 pCt., dasselbe Verhältniss wie bei den Hydronephrosen. Die 
secundär Nephrectomirten sind alle genesen, was eine Mortalität 
von pCt. ergiebt. 

Das sind sehr günstige Zahlen, da die Mortalität bei Nephrec- 
romien zwischen 29—41 pCt. schwankt. 

Die Nephrotomie weist nur eine wenig geringere Sterblichkeit 
aaf nach Bureau 24 pCt., nach Tuffier 23,3 pCt., mit der 
secandär nöthigen Nephrectomie nach Tuffier 29,2 pCt., Israel 
hat nach seiner Nierenklinik bei 19 Pyonephrosen 6 Verluste =■- 
31,5 pCt. gehabt. 

Wie schon erwähnt, neigt Israel z. Z. mehr der primären 
Nephrectomie zu. Wir haben, wie die Zahlen beweisen, absolut 
jnite Resultate und werden dementsprechend weiter handeln, denn 
derartige heruntergekommene Personen, wie wir sie zum Theil 
sehabt, setzt man doch einem möglichst geringen Eingriff mit 
kurzdauernder Narcose aus, abgesehen davon, dass es uns manch- 
mal schwer war, genau zu entscheiden, wo resp. ob wir directt im 
dilatirten Nierenbecken waren. Die erwähnten Punkte Hessen uns 
dann zunächst auch gar nicht weiter forschen, sondern abwarten. 

Der Gesichtspunkt der Erhaltung von functionsfähigem 
Parenchym scheint uns etwas optimistisch^). Die Anschauungen 

Wagner, iirundzQge der opcrat. IlydroncphrcscnbchaiKHun^. Conlral- 
hUu für Ham> und Sexag. IX. Bd. 18DS. 

15* 



228 Dr. B. Grohö, 

darüber scheinen mir noch recht ^etheilt. Die Conservativen führen 
wie gesagt die llydronephrose ap, wo die einzifi; existirende hy- 
dronephrotische Niere, die einzige secernirende war und .denselben 
Fall haben wir in No. 10 gehabt. 

Da wir nun in den existirenden Krankenberichten wenig direct 
darauf bezügliche Untersuchungen haben, sondern immer auf ältere 
Arbeiten recurrirt wird, habe ich die mir vorliegenden Präparate 
genau untersucht 

Man nimmt an, dass im Anschluss an die Nephrotomie eine 
Regeneration des Nierenparenchyms stattfinde. Die experimentelleu 
Untersuchungen von Tuffier^) haben aber ihn zu der durch Beob- 
achtung gestützten Behauptung geführt, dass eine Regeneration 
von Nierengewebe nur dann vor sich geht, wenn das Gewebe ge- 
sund ist, nicht aber, wenn es die anatomischen Veränderungen der 
Nephritis aufweist. Nun bietet aber die Wand von Hydrone- 
phrosen und Pyonephrosen viele interstitielle Entzündungsheerde, 
falls überhaupt noch Parenchym da ist. 

Merkwürdigerweise figurirt der Fall von Ayrer^) als ein 
seltenes Beispiel völliger Atrophie. Ayrer selbst hat aber doch 
in seiner genauen Arbeit schon verschiedene analoge Fälle erwähnt. 
Darunter gehörte einer mit 36000 ccra. Inhalt. Dabei schien aber 
ein bestimmtes Verhältniss zwischen Flüssigkeitsmenge und Nieren- 
atrophie nicht zu bestehen. Warum gegebenen Falles von zwei 
Sacknieren der umfangreichere noch Parenchym enthielt, der klei- 
nere nicht, musste eine offene Frage bleiben, falls nicht besondere 
('mstände, wie die nicht seltene Betheiligung eitriger Processe an 
der Nierenzerst(")rung, das Fehlen von Nierensubstanz in dem klei- 
neren Sack erklärt. 

Solche eitrige Processe sind dann aber Abscedierungen im 
Nierenparenchym, wie man sie bei inficirten Sacknieren nicht so 
häufig findet. 

So fand ich bei den 7 von mir microscopirten Nieren keine 
derartige purulente Kinschmelzung. Ein fast an die Norm er- 
innerndes Parenchvm fand sich nur in einem Fall No. 7; bei dem 



^} Tufficr, Klnrlcs oxpcrinH'ntalos sur lii chirurgio du rein. Paris IJ^^^«^- 
p. 'M iin«l 44. 

-) Ayror, rel)rr <l»'n völli«:»'!! Schwund dos Nicrenp^owebes in Tlydro- 
in-pliro.s.'iis,;ickt.'U. Oriiisrln,' iiumI. Wochfiischr. 15). 13d. 1893. 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 229 

Fall von Solitärniere (No. 10) fand sich eine grössere Anzahl 
entzündlicher Heerde neben relativ viel intactem Gewebe. 

Zwei weitere Nieren (8 und 9) wiesen nun ganz hochgradige 
Schädigungen auf, und bei den restirenden drei (11, 12, 13) war 
üherhaupt kein Parenchym mehr vorhanden. Das bei dem Zu- 
«mindegehen derselben bei der letzten Gruppe eitrige Processe 
mitgespielt hätten, erscheint nach den ganzen Befunden nicht wahr- 
^•heinlich, obgleich dies gerade inficierte Sacknieren waren. Wir 
müssen annehmen, dass es die Endstadien derjenigen Destructionen 
waren, welehe wir in den Zwischenstufen studiren konnten. 

Hier konnte man zwei AngriflPspunkte der Degeneration er- 
kennen, die Rinde und das Mark spec. die Papillen. 

Orth sagt, dass bei der Hydronephrose, mag sie bedingt 
>**in, wodurch sie wolle, die dauernde Erweiterung sich niemals 
auf die Harnkanälchen erstreckt. Im Beginn der Veränderungen 
findet man sie zwar ebenso wie die Glomeruli erweitert, aber sie 
v#*rschwindet später wieder. Wohl aber entsteht eine Erweiterung 
di*r Kanälchen und nicht minder der Malpighi 'sehen Kapseln, 
aus der eine Cystenbildung resultirt — und die haben wir ja 
so schön gesehen — wenn die Einschaltung der Widerstände im 
Verlauf der Harnkanälchen selbst geschieht, wenn also der Harn 
camicht in die abführenden Wege mit ihren nachgiebigen Wandun- 
iien gelangen kann. Derartige Wiederstände werden aber gesetzt 
durch die schweren Veränderungen, welche sich in den Papillen 
abjipielen. 

Wir haben sie nicht nur ganz abgeflacht, sondern auch 
ihren Rand von einem entzündlich- infiltrirten Saum durch- 
setzt gesehen. Des weiteren stieg der Process in Gestalt von 
zellreicherem oder -ärmerem Gewebe mit und zwischen den Sammel- 
röhren so in die Höhe, dass diese nur noch als spärlich gewordene 
Züjre vorhanden waren. Dass gerade diese Wucherungen Regene- 
rationen Platz machen sollten, erscheint mir unwahrscheinlich. 

Nirgends jedoch habe ich so schwere Veränderungen gefunden, 
wie sie Ghiari^) uns als Necrose beschrieben hat. Schon Friedri(!h 
hat 1877 auf das Vorkommen von Necrose der Nierenpapillen hin- 
irewiesen und die Meinung ausgesprochen, dass diese als mechani- 

»y Chiari. üeber Papillennecrose bei IIvdronopliros»\ Münch. med. 
W-M-hrasohrift. 1000, S. 239. 



280 Dr. B. Grohd, 

scher EflFect anzusprechende Necrose häufiger vorkommen dürfte, 
dieselbe aber deswegen seltener zu sehen sei, weil die necrotisch 
gewordenen Papillen sich leicht ablösen. Chiari und Stoudensky^) 
haben dann diese Anschauung bei Untersuchungen experimentell 
bestätigt gefunden, indem sie völlige Sequestration der Papille ohne 
bacterielle Einwirkung fanden, was ja klinisch nicht ohne Bedeutung 
ist, da man auf eventl. dementsprechende Befunde im Harn gefasst 
sein muss'^). 

Bei unsern Nieren war aber in ^j^ der Fälle die Bedeutung 
dos restirenden Nierenparenchyms physiologisch-functionell wohl 
wenig oder garnicht in Betracht kommend. Das soll uns aber nicht 
in unserer Anschauung beirren, dass auch wir die Nephrotomie 
als ersten Eingriff für den zweckentsprechendsten halten. 

IV. Nierensteine. 

Sie werden von Israel als primäre und secundäre bezeichnet. 
Letztere sind mehr Concrementbildungen bei originären Pyonephrosen, 
auch zuweilen bei tuberculösen Processen in oder an der Niere. 
Wir sehen in einem Falle von eitriger Sackniere derartige Nieren- 
stein trüramerähnlichc Ablagerungen. Ich habe aber nicht gezögert, 
denselben bei den Pyonephrosen abzuhandeln, da dies die Grund- 
erkrankung war. Umgekehrt habe ich nicht bei den Pyonephrosen 
diejenigen Fälle aufgeführt, die — wenigstens aller Wahrscheinlich- 
keit nach; immer lässt es sich nicht genau feststellen — zunächst 
eine Nephrolithiasis aufweisen, welche im weiteren Verlauf zu 
Pyelitiden resp. pyonephrosenähnlichen Zuständen führten. 

Dies sahen wir in einem Fall doppelseitig und zwar hatten 
die Steine 10 Jahre bis zu ihrer gewaltigen Grösse gebraucht. 
Dann vereiterten beide Nieren, beide wurden incidirt, Eiter und 
Steine wurden entleert und es trat vorläufig völlige Heilung ein; 
bis auf der einen Seite ein gewaltiges Recidiv auftrat: 

No. 15. Beiderseitige Nephrolithiasis (nach Parametritis ent- 
standen), rechte und linkeNephrotomie, Extraction grosser Steine, 
Heilung, später r. Recidiv. 

1) .St oudfnskv. roVu'r di«^ Papillennccro.se bei Ilydronephrose. Zcit- 
sclir. f. Heilkunde. XX. Hd. ISliO. 

"■') Kino rlicnfalls diusbezügliehe Dissertation von Nieberle, Ueber Nieren- 
papilleüueeruse bei Hydroncphrose. Giessen 1901 war mir nicht zugänglich. 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 231 

Fraa Laura Rössing. 34 Jahre, Fleiscbergattin aus Rastenberg, 1893 
So. 56, anfg. 2. 3., entl. 24. 9. 

Anamnese: Fat. stammt aus gesunder Familie. Als Kind gesund; 
menstruirte zum ersten Mal mit Ib^l^ J&hr. Im Ansohluss an die erste Ge- 
bart war sie unterleibsleidend, wurde damals hier in der Fraueni<linik wegen 
Anteflexion behandelt und mit Pessar entlassen ; konnte seitdem nur leichte 
Arbeit Terrichten, fühlte sich auch beim Gehen leicht ermüdet. Machte dann 
weitere 4 Geburten durch ; die 4. Weibnachten 1888, wonach sie lange liegen 
masste, die 5. war ein Abort im 3. Monat. Seit 1888 will sie die ersten Be- 
schwerden und Sensationen gespürt haben. Sie kommt jetzt in die gynäkolo- 
srische Klinik wegen leichter Parametritis und Cystitis, wird dann wegen 
Nepbroliihiasis in die medicinische und von da nach Beobachtung in die chir- 
brgische Klinik verlegt. Ihre Hauptklagen sind stechende Schmerzen im Leib, 
am häufigsten jetzt in der linken Nierengegend und von da nach der Blase 
sich erstreckend. Brennende und reissende Schmerzen beim Uriniren; Kreuz- 
schmerzen, Uebelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Mattigkeit, ziehende und 
reissende Schmerzen in den Beinen. 

Es sollen schon zahlreiche kleine Steinchen mit dem Urin entleert wor- 
den sein. 

Status: Blasse Frau. Herz und Lunge normal. Leib leicht gespannt, 
eindrückbar; beiderseitige Nierengegend besonders rechts druckempOndlich 
und von da entlang den Ureteren nach der Blase zu schmerzhaft. Nieren nicht 
als vergrössert palpabel. Urin gelb, sehr trüb mit fingerhohem Sediment^ 
Reaction schwach sauer, spec. Gew. 1010, nach Esbach ca. 1 pM. Albumen; 
mikroskopisch zahlreiche weisse Blutkörper, geschwänzte und Piattenepithelien, 
vereinzelte rothe Blutkörper, zahlreiche Bacterien, Menge 1300—1700 pro die; 
Temperatursteigerangen ; Stuhlgang angehalten. 

L Operation, rechte Nephrotomie: Da die Existenz von rechts- 
seitigen Nierensteinen unzweifelhaft, schräger rechter Lendenschnitt. Perirenales 
Gewebe intact. Nach Ablösung der gespaltenen Caps, fibrosa bemerkt man 
e:anz flach prominirend auf dem convexen Rande zwei weissliche Partien in 
•i*?r Oberfläche, die deutlich fluctuiren. Function der einen Stelle ergiebt 
Eiter; Incision eröffnet diesen Herd, der von kaum Yg ^^ dicker Nierensub- 
s:anz überdeckt und vereinzelte kleine Concremente entliält, in der Tiefe noch 
gr«'issere. Die zweite incidirte Stelle enthält auch Eiter. Beide Abscesse wer- 
den nun durch Schnitt verbunden und nun werden mit Kornzange 2 kirsch- 
rroüse und ein gewaltiger, den Ausguss des Nierenbeckens repräsentirender 
za<*kiger Stein extrahirt. Jodoformirung der Nierenwunde und Tamponade mit 
Jodoformstreifen, Verband. 

lO.undll.3. je 4(X) ccm per urethram entleert und viel durch die Wunde. 

14. 3.: Der Blasenurin hat andauernd sehr viel Eitergehalt, also muss 
wohl die linke Niere auch krank sein. Pat. erholt sich langsam: klagt oft über 
heftige Schmerzen in der Blase. Am 15. 3. wird der Tampon aus der Niere 
^^ntfernt. Seit dem 24. 3. fliesst kein Urin mehr aus der Wunde. In den letz- 
ten Tagen bisweilen Erbrechen, hie und da tagelang Durchfälle. Abends 



232 Dr. B. Grohö, 

Temp. 38,0, oft Klagen über Herumgehen im Bauch ; dauernde starke Pyurie. 
Nach allem waren auch linksseitige Nierensteine anzunehmen, daher 

II. Operation: linke Nephrotomie 29. 3.: Linker schräger Lumbai- 
schnitt; Niere wird freigelegt; im Nierenbecken ist ein grosser Stein zu fühlen. 
Die Niere ist augenscheinlich grösser als normal ; an ihrer hinteren Kante sind 
ebenfalls (wie seiner Zeit rechts) zwei ganz flache Verwölbungcn zu sehen, sie 
scheinen auch w^eicher zu sein. Function entleert stinkenden Eiter, Sonde 
stössl deutlich auf einen Stein. Die beiden Abscesse werden nun im Zusam- 
menhang gespalten. Nieren Substanz blutet wenig. Es w^rd nun ein gewaltiger, 
in 3 ^rheile zerbrochener Stein, der den Ausguss mehrerer Kelche wiedergiebt, 
mit der Kornzange extrahirt. 

Eine Sonde lässt sich in den Ureter einführen und constatirt 
deren Durchgängigkeit. Jodoformgazetamponale und Drainage- 
Verband. 

Urinmenge post op. 30. 3. 500 ccm blutig 

31. 3. 1000 „ wenig Blut 
1. 4. 850 „ kein Blut. 

Die Pat. erholte sich sehr langsam. Am 18. 7. und 20. 7. 
und 1. 8. entleerten sich noch kleine Concremente per urethram. 
Am 21. 8. hat sich auch die linke Wunde geschlossen. Es 
besteht noch immer öfter Fieber, bisweilen Erbrechen. Am 24. 9. 
wird Pat. entlassen. Im Urin noch viel Eiterkörper und Schleim; 
wenig Eiweiss. Druck auf Blase sehr empfindlich. — Uterus ante- 
flectirt, etwas nach links verzogen. Ziemlich starke, aber nicht 
mehr stinkende Endometritis. Es bestehen noch Schmerzen in der 
Blase, die nach den Nieren liin ausstrahlen. Zuweilen geht der 
Urin noch unwillkürlich ab. 

Nach freundlicher Mitthoilung dos Herrn Dr. Vinke-Rixstenberg hat sich 
Patientin lange Zeit nach der Operation völlig wohl gefühlt und war gut ge- 
nährt, wenn sie auch ihre alte Kraft zur Arbeit nicht wieder erlangt hatto. 
Seit 1897 will sie wieder ziemlich heftige Schmerzen in der rechten Nieren- 
gegcnd gespürt haben, welche nach unten in der Richtung zur Blase aus- 
strahlten. Sie fürchtete, es hätten sich wieder neue Steine gebildet. Einige 
Zeil darauf behauptete sie, in der That ganz kleine Steinchen im Urin ge- 
funden zu haben. Der Urin war damals eiweisshaltig. Die Anfälle sollen 
sich später zuweilen wiederholt haben, ohne dass der Arzt zugezogen w^urde. 
Seit Weihnachten 19(K) sollen die Anfälle immer häufiger geworden sein, die 
Kräfte abgenommen haben und der Ernährungszustand stetig zurückgegangen 
sein. Dieser Zustand verschlimmerte sich Ende October 1901 ausserordentlich, 
OS traten Erscheinungen peritonealer Reizungen hinzu, der Urin war sehr spär- 
lich, bald nach der pjntleerung ausserordentlich stinkend, viel eitrigen Boden- 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 233 

sa:z und dementsprechend Albamen enthaltend. Zunächst bestand Obstipation, 
später profuse Diarrhoeen. Häufiges Erbrechen, Puls klein und schnell. Der 
Esitas trat am 4. November 1901 ein. Dank der Vermittlung des Col legen 
V i n k e - Rastenberg war es mir möglich, am 6. November eine Autopsie der 
Bauchhöhle vorzunehmen. 

Bei der sehr abgemagerten Leiche fand sich ein ziemlich aufgetriebener 
Leih. Bauchdecken dünn, wenig Fettgewebe, Muskeln sehr atrophisch. Die 
DünDdarmschlingen sind durch ältere, aber noch relativ leicht zu lösende Ver- 
kieban^en dem Peritoneum parietale adhärent; zwischen ihnen viel klarer 
Ascites. Einzelne Bindegewebsstränge sowie das zusammengeballte Netz 
ziehen in die rechte Nieren- und Gallenblasengegend und bilden hier mit dem 
Oirkdarm ein festgebackenes Convolut. Nach der Freipräparirung dieser 
<j<*gend findet man die rechte Niere ganz fest mit dem Muse. quad. lumb. ver- 
warhsen, so dass sie sehr schwer herauszulösen. In ihrem Becken liegen 
mehrere kolossale Steine von der Nierenkelch form, umspült von Eiter. Nieren- 
parenchym in der Dicke stark reducirt. Es wird nicht durch Sectionsschnitt, 
Sondern queren Schnitt gespalten, um die alte Nephrotomienarbe zu schonen. 
Linke Niere ebenso mit der Nachbarschaft verwachsen. Dieselbe ist kleiner 
.iU normal, die Capsula fibr. lässt sich nicht abziehen, so verwachsen ist sie; 
'm Becken kein Stein, aber etwas Eiter. Besichtigung ebenüills nur durch 
^Querschnitt. Der mikroskopische Befund wird als Anhang der Arbeil erfolgen. 
Ausserdem fand sich aber als eigentliche Todesursache eine ausgedehnte 
t-itrigc Pelveoperitonitis. Der ganze Genitaltract, Uterus, Ovarien, Tuben 
lÄaren eine grosse verwachsene Masse, bedeckt mit dicken Eiterbelegen. Das 
linke Ovarium war ein grosser Eitersack. In der Blase ausgedehnte Cystitis. 
Aeussere Umstände verboten eine nähere Untersuchung, ebenso die Autopsie 
fitT Brusthöhle. 

Interessant ist hier der Anhaltspunkt für die Genese der 
Steine. In einer Anzahl von Fällen können wir nicht einmal eine 
Vermuthung aussprechen. Hier scheint das mechanische Moment 
eine Hauptrolle gespielt zu haben, indem die Ureteren nach schwerer 
Faranietritis eine Verengerung erfahren haben und sich daran die 
Sieinbildung schloss. 

Einen analogen Fall haben wir noch zu verzeichnen, in dem 
«'ine alte Appendicitis nicht ohne Einfluss auf den rechten Ureter 
fft^biieben war, indem er ihn verengerte, so dass es zur Stein- 
bildung kam. Da der Stein bis zum Orilic. vesicale des Ureters 
schliesslich wanderte, werde ich ihn später bei der Besprechung 
der Ureterensteine näher aufführen. 

Der Proccss war bei der Patientin zweiseitig; das soll in ca. 
50 pCt. aller Fälle vorkommen. Das stimmt auch ungefähr mit 
unseren Beobachtungen. 



234 Dr. B. Groh^, 

Wogen der beiderseitigen schweren Affeetion rausste zur beider- 
seitigen Nephrotomie geschritten werden. Die Indication dazu war 
auch nicht schwer zu stellen, da die Verhältnisse nicht immer so 
übersichtlich liegen. 

Die Nephrotomie hatte der Patientin zunächst eine völlige 
Heilung gebracht. Vier Jahre später scheint in der einen Niere 
eine Neubildung von Steinen eingesetzt zu haben. Diese Thatsache 
eines Recidivs ist höchst interessant. Dass Steine bei der früheren 
Nephrotomie zurückgeblieben, ist ausgeschlossen. Erklärlich ist 
eine Neubildung aber unschwer dadurch, dass der Patientin die 
ätiologischen Factoren nicht beseitigt werden konnten. Das waren 
die paramctranen Proccsse, welche eine Abflussbehinderung im 
Ureter schafften und dadurch Stauung veranlassten. Dazu kam 
wohl ein vielleicht nicht ganz ausgeheilter Nierenbeckenkatarrh. 
Diese paramctranen Processe haben die Patientin dann auch ins 
Grab geworfen ;• natürlich hat die Nieren affection dabei ein gut 
Theil mitgespielt. 

Zu welchen falschen Annahmen und Irrdiagnosen man geführt 
werden kann, können wir aus einem anderen Fall sehen, wo eine 
Patientin seit 9 Jahren an Schmerzattaquen in der linken Seite litt. 
Da dieselben zulalligerweise links ihren Sitz hatten und zufälliger- 
weise Patientin lange in einer Malariagegend in Amerika gelebt 
hatte, so wurden ihre Beschwerden von den Aerzten 5 Jahre lang 
auf die Milz localisirt, so dass sie diese letzten Jahre meist im 
Bett verbrachte, wahrscheinlich (darüher sagt unsere Anamnese 
nichts) auch ordentlich mit Chinin gefüttert wurde, bis Patientin 
zu uns kam: 

No 10. Linker Nierenstein, Pyelotomie, Heilung. Frau K. aus 
Amerika. 

Pr.-Kl. IHiK). No. Do. Patientin leidet seit 9 Jahren an Schmerzen in 
der linken Seite. Die Schmerzen traten immer plötzlich anfallsweise auf. Seit 
5 Jahren sind diese Schmerzen so häufig und so heftig, dass Patientin fast 
immer zu Bett gelegen hat. Seit langem ist unterhalb der letzten Rippe links 
ein Tumor zu fühlen gewesen. Weil Patientin in Malariagegend (Amerika) 
lohte, wurde dieser Tumor immer für Malariamilz gehalten. Harnzwang hat 
Patientin nie gehabt; seit längerer Zeit aber Eiweiss (Kiter) im Urin, zeitweise 
auch Ab^an^ von blutigem Urin. 

Status praesens: Mässi«^ genährte blasse Frau. Organe des Thorax 
f^esund. l'rin enthält häufig wechselnde Mengen von Ki weiss, in der letzten 
Zeit gerade wenig, mikroskopisch rothe und weisse Blutkörper, viele Epithelien, 



Weiterer Beitrag zur Nierenohirurgie. 235 

7. Th. verfettet, vielfach in ganzen Fetzen und mit Eiterkörperchen verbacken, 
keine Cyiinder. Gegend der linken Niere erscheint bei Palpation von vorn und 
hinten mehr ausgefüllt als rechts, wölbt sich beim Athmen auffallend vor. 

1. 10. Operation (Pyelotomie): Typ. Schrägschnitt gewährt in diesem 
Falle auffallend reichlichen Raum (grosser Abstand zwischen Rippe und Darm- 
beinkamm, nicht viel Fett). Nach Spaltung der Kapsel zeigt sich die Ober- 
fläche der Niere von einer Anzahl kleiner, kaum erbsengrosser, klaren, hellen 
Inhalt führender Cystchen besetzt, daneben einige narbige Einziehungen von 
gleicher Grösse. Niere sonst von normalem Aussehen. Hilus stumpf von vorn 
cach hinten freigelegt. Finger umfassen von beiden Seiten eine im Nieren- 
Ve-ken liegende harte Masse. Niere lässt sich relativ leicht mit ihrer Kante 
M> weit nach vom drehen, dass die hintere Nierenbeckenwand in der Tiefe der 
Wunde frei zu liegen kommt. Function mit Probetroikart auf die feste Masse 
eri^ebt Concrement. Schnitt auf dieses durch die hintere Nierenbeckenwand 
hindurch, platter runder Stein von 6 mm Dicke, 14 — 16 mm Durchmesser ex- 
irahirt. Wand des Nierenbeckens so morsch, dass an Naht des Schnittes gar 
nicht zu denken. Jodoform. Hautwunde ebenfalls offen gelassen. Verband. 
Uberhalb der Niere war die leicht bewegliche Milz im oberen Wundwinkel gut 
mit ihrem unteren Rande zu fühlen. 

Verlauf: Circa 6 — 7 Tage ist Urin aus der Wunde abgeflossen. Dauernd 
iteberfrei. Wunde verheilt ungemein schnell, nur noch schmaler Granulations- 
^ireifen, auf den die Epidermis von beiden Seiten überwachst. Bis heute 
20. 10. taglicher Verbandwechsel. Wunde verheilt. 

Patientin klagt über Blasenschmerzen und Schmerzen im Leib. Gynä- 
kologische UntorsQchuRg ergiebt Uterusinfarkt. 

8. 11. Blasenbeschwerden nach Natr. salicyl. verschwunden. Urin ei- 
weissfrei. In der Gegend der linken Niere bei der Palpation vom Abdomen ge- 
rin<re, nicht abgrenzbare Resistenz. Entlassung. 

Laut Brief eines Frankfurter Collegen war ein Jahr nach der Operation 
ncjch ziemlich viel Eiter und Eivveiss im Urin. 

So war die Patientin von ihrera langyährigen, qualvollen Siech- 
thiim durch die Operation in 4 Wochen befreit. Der Eingriff be- 
>tand in Eröffnung des Nierenbeckens von hinten. Das war zur 
Zeit der Operation ein sehr üblicher Eingriff. Erst später ist man 
von der Incision des Nierenbeckens abgekommen, da man in vielen 
Fallen langdauernde Fisteln entstehen sah, die darauf zurückzu- 
lühren waren, dass die Suturen im Beckengewebe nicht so gut 
hielten wie anderwärts. Wir konnten wegen der morschen Wand 
£;anz von einer Naht absehen, aber trotzdem trat sogar glatte 
Heilung ein — schon nach einer Woche sistirte der Urinausfluss 
aus der Lenden wunde — , so dass Patientin nach 4 Wochen post 
operationem völlig beschwerdenfrei abreisen konnte. 



236 Dr. B. Grohö, 

Die Hinweise auf Nierensteine resp. die Betheiligung der Niere 
überhaupt sind zuweilen so geringe oder fehlen so ganz, dass zu- 
nächst alles andere verrauthet wurde. Rovsing^) hat in anschau- 
licher Weise dies geschildert, indem er namentlich darauf hinwies, 
dass man die Symptome der Schulfälle: Nierensteinkoliken und 
Hämaturien fast in der Mehrzalil der Fälle vermisse. So kam es, 
dass er bis 1895 in Dänemark keinen Fall veröffentlicht fand, wo 
ein Nierenstein am Lebenden diagnosticirt und durch Operation 
entfernt worden wäre, während er sodann in IY2 Jahren in elf 
Fällen glaubte, das Vorhandensein eines grösseren Concrementes 
diagnosticiren zu müssen und die Diagnose in den sechs Fällen, 
wo er die Operation indicirt fand, bestätigt wurde. Alle diese 
Fälle waren fast ohne Ausnahme verkannt und unter anderen Dia- 
gnosen behandelt worden. 

Das Zusammentreffen einer linksseitigen Nephrolithiasis mit 
einer event. Malariamilz habe ich im vorigen Fall erwähnt. Noch 
mehr wird der Blick von einer zu berücksichtigenden Nieren- 
affection abgelenkt, wenn sich Krankheitssymptome fern vom Primär- 
herd zeigen, die alles andere eher als Nierensteine vermuthen lassen. 
Davon ist der nächste Patient ein Beispiel. Angeblich soll derselbe 
8 Jahre vor seiner jetzigen Erkrankung an Typhus mit 3 Rückfällen 
gelitten haben, seitdem bestanden stets Schmerzen in der linken 
Seite, jetzt bekommt Patient eine Auftreibung am linken Trochanter. 
Es wird dort eingeschnitten, ein Knochenstück soll mit dem Eiter 
entleert sein, nun kommt Patient mit seinem Knochen- oder Tro- 
chanterschleimbeutelherd zu uns und alles entpuppt sich als eine 
Nierensteincomplication. 

Doch lassen wir die Krankengeschichte selbst sprechen: 

No. 17. Fistel am linken Trochanter durch linke Nierensteine, 
linksseitige Steinextraction; calculöso Anurie; Ureterotomie 
rechts; Heilung. Später neue linksseitige Abscessbildung. In- 
cision; part. Heilung. 

Herr K., 80 J., Fabrikant aus S. Pr.-Kl. 1. lSi)7 bis 7. 97; 4; 8. 99 
bis S. 9. 99. 

Anamnese. Pat. will als Kind immer gesund gewesen sein and bis 1889 
keine grossen Krankheiten durchgemacht haben. In diesem Jahr sei er an Ty- 
phus erkrankt und hahe 3 mal Rückfalle zu überstehen gehabt. ^4 «1*1^^ 1*"© 

^) Rovsin^r, Uelicr Diaij;ii(Ksr und Behandlung der Nierensteine. Lantrcn- 
beck's Archiv. 51. IM. ISIM;. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 237 

nach dieser Krankheit sei er sehr schwach gewesen, hätte nicht tief ausathmen 
iiODDen und immer Schmerzen in der linken Seite empfunden. Anfang März 
UTigen Jahres (1896) seien Schmerzen in der Gegend des linken Trochanter 
eingetreten, die bald mehr, bald weniger heftig gewesen seien. Im April hätten 
die Schmerzen bedeutend zugenommen, so dass er nur hinkend gehen konnte. 
J<^pioselung, Eisbehandlung und Massage seien ohne Erfolg angewendet 
vorden. Noremher sei eine starke Schwellung bis zum linken Knie entstanden, 
•he incidiri und 2 Wochen lang mit Breiumschlägen behandelt worden wäre, 
•lamals sei ein kleines Knochenstück entleert worden. (Dieses angebliche 
Knochenstück erwies sich als ein kalkartiges Concrement). Nach 4 Wochen 
sei eine neue Incision erfolgt und von dieser her rühre die am Trochanter be- 
findliche Fistel. Bei einer Sondirung am 28. August sei festgestellt worden, 
das:? diese Fistel bis in die Rippengegend führte. Die Fistel wurde mit Ka- 
.Tiillenaufguss, später mit Sublimat gespült, bis Pat. unter Fieber bis 40,9 eine 
h'^ftige Stomatitis bekam. Von August bis October 1896 hätte Nierenentzün- 
daog bestanden. 

l'rin ist frei von Eiweiss und Zucker. 

I. Operation 30. 1. Linksseitige Steinextraction. Morphiumäthernarkose. 
Eine am linken Trochanter eingeführte Sonde dringt zunächst 14 cm weit 
nach oben. Spaltung des Ganges, Auskratzen der Granulationen mit dem 
>charfen Löffel. Der Fistelgang lässt sich nach oben bis an den Rand der 
1*2. Rippe verfolgen, wird wiederum gespalten und ausgekratzt. Nunmehr 
führt die Fistel mehr nach hinten und in die Tiefe, hier stösst die Sonde in 
einem Hohlraum auf Concremente, die stückweise mit dem scharfen Löffel und 
dfr Komzange extrahirt werden. Die Concremente erweisen sich als Nieren- 
>ifine, sie schauen von medialwärts herüber, so dass man sie an ihrer lateralen 
Sc'iie erreicht, gleich als ob das Nierenbecken umgedreht wäre. Von Urin keine 
Spur, auch von Nierengewebe ist Nichts zu erkennen. Der Hohlraum wird er- 
Teiit-rt, mit dem Finger abgetastet, nach Stillung der Blutung mit Jodoform- 
eaze tamponirt, nachdem ein Drainrohr in den Hohlraum geführt ist. Naht des 
langen Schnittes, nachdem Jodoform eingegossen ist. 

In den ersten Tagen nach der Operation war der Urin trübe und eiweiss- 
reich, seine Mengen normal, seit dem 10. 9. Urin eiweissfrei und klar. Die 
Wundheilung macht gute Fortschritte, so dass Pat. am 22. 3. aufsteht. 

23. 3. Pat. hat nach dem Aufstehen heftige Schmerzen in der rechten 
>''iie, die Schmerzen treten angeblich „ruckweise^ auf, dabei starker Schweiss- 
aoibrach. Urin trüb, enthält massige Menge Eiweiss. Pat. giebt jetzt an, 
■räher schon 2 Koliken in der rechten Seite gehabt zu haben. 

24. 3. Mehrere sehr kleine, ein linsengrosses Concrement finden sich im 
Harn. T. 37,5-37,0, P. 118—98. Eiweissgehalt des Harns besteht noch. Kein 
Tropfen Harn vom Nachmittag bis Morgen, heftige Schmerzen in der rechten 
S^iie. In der Nacht Erbrechen, Temp. Morgens 38,7. Daher 25. 3. H. Ope- 
ration. Ureterotomie r. Morphiumäthernarkose. Schnitt vom letzten 
ßrostwirbel bis zum rechten Darmbeinkamm. Nach Durchtrennung der Musku- 
atoT zeigt sich das perirenale Gewebe Ödematös durchtränkt. Freilegung der 



238 Dr. B. Groh^, 

Niero. Eine Stelle derselben ist gelblich verfärbt. Einstich in diese Stelle 
ca. 1 cm tief lässt Urin im Strahl austreten. Von dieser Incision aus sind 
Steine fühlbar, eine Blutung aus der Incision wird tamponirt. Der Ureter, der 
gefüllt und gelatinös aussieht, wird dicht unter dem Nierenbecken auf- 
geschnitten; es entleert sich Urin unter massigem Druck, zahlreiche Steine 
werden extrahirt. Eine Sonde lässt sich nun 19 cm tief einführen, ohne auf 
einen Stein zu stossen. Nun wird ein Drainrohr 35^2 o'" t^®^ "*ch unten in 
denselben geschoben, ein Nolatonkatheter in die Blase. Durchspülung mit Kali 
permang. läuft nicht nach vom ab. Aus dem Nierenbecken werden sodann 
noch weiter mit dem stumpfen Löffel erbsen- bis kirsch engrosse Concremente 
in reichlicher Menge entleert. Naht des Ureters in seinem oberen Theil, unten 
bleibt er offen. Tamponade der Niere, Drainrohre eingelegt. 

26. 3. Temperatur Morgens 39,1; Puls 120. Wenige Tropfen Urin ent- 
leerten sich aus der Harnröhre. Tampons entfernt. 

28. 3. Es laufen grosse Mengen Urin aus der rechten Niere aus, kein 
Urin per urethram. Allgemeinbefinden sonst gut. 

Erst am 3. 4. erfolgt die erste Entleerung einer geringen Menge Urins 
aus der Blase, die wenig rothe, massenhaft verfettete weisse und einige Cylinder- 
zellen enthält. 

Am 5. 4. gehen beim Stuhlgang wieder einige Tropfen Urin ab; sehr 
reichlicher Urinfluss hinten. Temperatur normal, Pat. hat keine Beschwerden. 

11. 4. werden ca. 2 Esslöffel klaren Urins gelassen. 

13. 4. Urinmenge nimmt stetig zu. Die hintere Wunde, aus der noch 
reichlich Urin quillt, heilt gut zu. 

17. 4. Urin, in grosser Menge entleert, enthält wenig Eiweiss. Befinden 
und Appetit gut. 

Am 21. 4. Morgens setzt ein Schüttelfrost ein, Pat. klagt über Brennen 
in der Harnröhre und öfteren Urindrang. 

Nach wenigen Tagen tritt völliges Wohlbefinden wieder ein. 

Am 17. f). finden sich griesförmige Concremente in dem sonst klaren und 
eiweissfreien Urin. Die rechte Lendenwunde ist fast ganz geschlossen. 

Es entleeren sich des Weiteren noch Concremente. 

Am 20. 7. 97 fast geheilt entlassen. Links ist die Fistel geschlossen, 
rechts steckt noch ein Drain, doch fliesst kein Urin mehr ab. Dieser ist völlig 
klar und eiweissfrei, nachdem vor 14 Tagen die letzten Concremente abge- 
gangen sind. 

IL Aufnahme 1899 No. 82 (4. 8. bis 8. 9.) 

Vom August 1897 bis Januar 1898 blieb die Fistel an der linken Nieren- 
gep^end offen, schloss sich Ende Januar dauernd. Pat. hatte hin und wieder 
immer geringe Beschwerden (ziehende Schmerzen). 1899 ging Pat., weil der 
Urin trüber wurde, nach Wildungen, zur Nachkur nach Ilmenau, dort stieg 
Pat. Berge und bemerkte vor 10 Tagen nach einer Erschütterung beim Abstieg 
heftigen Schmerz. Die Beschwerden nahmen täglich zu, auch gesellten sich 
am Dienstag, den 1. 8. Schmerzen in der Gegend des linken Trochanters hinzu. 
Der Arzt verordnete Ichthyolsalbe, die aber nach 24 Stunden so heftige Be- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie 239 

^''^.w(*^(^en verursachte, dass sie entfernt werden musste. In der Mitte der Narbe 
in der linken Nierengegend stellte sich leichte Röthung ein. Warme Kataplas- 
n-n. Linderung. Die Schmerzen in der Trochantergegend hatten nach der 
khthvolsalbe aufgehört. Seit dem 1. 8. Fieber, täglich steigend bis 39,2®. 

Operation 4. 8. Schnitt in der Mitte der linksseitigen Narbe, ca. 10 cm 
Uns:. Es entleert sich dickflüssiger Eiter. Der abtastende Finger kommt in 
•♦ine Abscesshöhle von Kleinapfelgrösse. Von weiterem Eingriff wird abgesehen. 
Drainrohr und Gazetamponade. Verband. 

8. 9. mit Drain im Fistelgang, der nach oben unter die Hippen führt, 
iuf persönlichen Wunsch, da Fat. sich sehr wohl fühlt, entlassen. 

5. 3. 1900. Fat. stellt sich vor, hat noch immer ein Drain in der wenig 
-eiernirenden rechten Fistel. Will von Operation nichts wissen. Urin normal. 
Fühlt sich sehr wohl. 

Derselbe Zustand besteht noch im Sommer 1901. 

Wir müssen bei diesem Patienten annehmen, dass er vor 
7 Jahren schon an einer Nierenaffection erkrankt ist. Ob der 
Typhus mit seinen 3 Recidiven nicht überhaupt eine verkappte 
'•aleuiöse Pyonephrose gewesen ist, lasse ich dahingestellt; es er- 
scheint nicht nur möghch, sondern sehr wahrscheinlich. Die Be- 
schwerden bei der Respiration weisen schon darauf hin. Dass bei 
Nierensteinen (auch ohne solche Folgen, wie wir sie sehen) man 
schwere gastro-intestinale Erscheinungen haben kann, hat jüngst 
Sternberg^) an einer Reihe instructiver Fälle von der internen 
S«Mte aus geschildert. Ja er giebt Fälle an, in denen diese Darm- 
Erscheinungen die einzigen waren, bis spätere Concrementent- 
ieerungen Aufschi uss gaben. 

Es muss dann ein Tjähriges Stationärbleiben der Krankheit 
eingetreten sein. Es sind durch die genaueren Beobachtunßjen jetzt 
binreichend Fälle registrirt, in denen entweder eine völlige Latenz 
"der dieses Stationärbleiben (Guyon) bestand, indem die Anwesen- 
heit der Steine nur durch ganz unbestimmte Symptome oder übor- 
baapt sich nicht bemerkbar machte. Wohl aber hatten die Steine 
die Zeit ihrer Existenz benutzt, um in langsamer Thätigkeit sich 
weiter zu arbeiten. Und das ist auch ein Punkt, der uns jenen 
»*n*ähnten Typhus bezweifeln lässt. In jenem Jahre (1889) ist 
>icherlich ein Durchbruch der Steine entweder durch das arrodirte 
Nierenbecken oder das Parenchym erfolgt, sodass sie in das para- 
renale Gewebe gelangten. Von hier verfolgten sie nun ihren Weg 



*) Max Sternberg, Beitrag zur Klinik der Nierensteine insbes. ihrer 
tTötfQ-int^st. Erscheinungen. Wien. klin. Wochenschr. No. 16. 1901. 



240 Dr, B. Grohd, 

weiter, auf dem sie bis zum Trochanter major kamen. Die Be- 
obachtuno;en von Durehbrü(;hen sind verschiedentlich gemacht, am 
häufigsten in den Darm, dann in den Magen, in's Duodenum, zu- 
weilen in die Lunge; eine Mitbetheiligung des Peritoneum werden 
wir im nächsten Fall kennen lernen. Die Durchbrüchc resp. 
Senkungen nach aussen, sodass sie dem Auge bemerkbar sind, 
erfolgen nun meist in der Lendengegend, eventuell einmal ent- 
sprechend den perinephritischen oder spondylitischen Eitersenkungen 
in der Inguinalgegend. Höchst selten ist eine Wanderung der Steine 
in die Gegend des Trochanter major, wie bei unserem Fall. Eine 
entsprechende Beobachtung finde ich nur bei Morris^) ohne nähere 
Angabe verzeichnet. 

Auffallend ist aber nicht nur der Ort, wo die Senkung zu 
Tage trat, sondern auch die latente Form des Wanderns. Eigent- 
lich hat Patient nie etwas davon gemerkt, sodass auch nie der 
Verdacht vorher entstanden war, dass es sich nicht um einen 
localen Trochanterprocess handeln würde. Ich werde unwillkürlich 
an einen Fall von Gallensteinwanderung erinnert, den ich als Privat- 
assistent des Geheimrath Riedel mit beobachten konnte. Es 
handelte sich um eine ältere Frau, welche seit einiger Zeit einen 
faustgrossen Tumor in der rechten Inguinalgegend beobachtet hatte. 
Derselbe konnte eine nicht typische Inguinal- oder eine properi- 
toneale Hernie sein; manches sprach aber dagegen; auch an eine 
Abscessbildung im ev. Zusammenhang mit den inguinalen Lymph- 
drüsen wurde gedacht. Der Tumor sollte langsam entstanden sein, 
zuweilen auch kleiner werden. Die Incision führte in eine Abscess- 
höhle, eine Fistel führte in den Bauchdecken aufwärts, im Fistel- 
gang stiess man auf einen Gallenstein und in der Gallenblasen- 
gegend kam man dann noch auf mehrere Steine. Die Patientin 
war höchlichst erstaunt, als man ihr später die gewonnenen Steine 
präsentirte. Sie hatte nie eine Ahnung von einer Gholelithiasis 
gehabt. Die Gallenblase schien durch die sich in und an ihr ab- 
spielenden Processe übrigens sehr zerstört und obliterirt zu sein. 

So auch bei unserem Nierenfall betr. des Nierenparenchyms. 
Als man glücklich bis zur normalen Lagerungsstelle der Niere vorge- 
drungen ist, findet man im bindegewebigen Lager Steine, welche 



1; Morris, Surgery of the kidney. Brit. med. journ. 1898. 1. p. üys. 



Weiterer Beitrag zur Xierenchirurgie. 241 

♦-verahirt werden, es fliesst aber weder bei noch später nach der 
<>pt?ration Urin aus der Wunde. Das zweite Kriterium, dass kein 
l'riD von dieser linken Seite in die Blase geliefert wurde, wurde 
zwei Monate nach der ersten Operation geliefert. Es tritt absolute 
Anurie auf. Es musste sich um eine calculöse handeln und zwar 
auf der anderen (rechten) Seite, denn da traten Schmerzen auf. 
Hier, wo wir uns von der Nichtexistenz der linken Niere überzeugt 
hatten, auch kein unmittelbarer Eingriff vorhergegangen war, der 
-^ine Reflexanurie veranlasst hätte, musste ein Stein den Abfiuss 
verlegen. Der Eingriff, die lumbale Nephrostomie und Uretero- 
tomie bestätigte die Diagnose. Nicht nur im Nierenbecken, son- 
lem auch etwas unterhalb desselben im Ureter steckten kleine 
•'»neremente. Sie wurden entfernt: die Anurie war behoben. Der 
Hauptabfluss geschah nach hinten. Die Nierenincision war natür- 
lif'h aufgelassen. Als ideale Nierensteinoperation wird nach Ex- 
rraction der Concremente jet-zt von einigen Chirurgen die sofortige 
N'ierennaht angesehen. Es dürfen aber gar keine entzündlichen 
re-sp. citrigen Processe bestehen, bei einer vorhergehenden Anurie 
muss man ausserdem sicher sein, dass die Ureterenpassage frei ist. 
Israel^) näht in solchem Falle ebenfalls nicht, denn er sagt wohl 
mit Recht, dass wenn die Niere unter grossem Druck und grosser 
Spannung gestanden habe, man sie in ihrer Entlastung frei secer- 
niren lassen solle. Bei uns kam noch hinzu, dass wir uns nicht 
von der freien Durchströmbarkeit des einen functionirenden Ureters 
überzeugen konnten. Deshalb schon war an Nierennaht nicht zu 
'lenken: nur der Schnitt in den Ureter wurde vernäht. Hier er- 
folgte die Heilung prompt, während links eine Fistel fast noch ein 
Jahr blieb, dann schloss auch sie sich, an dieser Seite trat dann 
iTi Herb.st 1899 nochmals eine Fistelbildung ein, da ein klein- 
ipfelgrosser Abscess unter der Narbe eröffnet werden musste. 
Sicherlich steckt noch irgend ein Rest der alten verödeten Niere 
in der Tiefe. Dieser hatte sich wieder gerührt und den Abscess 
v*^ranlasst. Es wurde dem Patienten natürlich raitgetheilt, dass 
nian den vielleicht noch vorhandenen stören friedenden Nierenrest 
»»ntfemen könne. Er fühlt sich so wohl, dass er nicht daran denkt. 



K Israel. Operationen hei Nion^n- und Urclor^triiuMi. J^angenbrck's 
Ar K 61. M, 1900. 

AreliiT f. klin. Chirargie. B4. 66. j^ 



24? . Dr. B. Grohd, 

Auch wir haben nichts dagegen, da wir uns über die Schwierigkeit 
der Operation völlig klar sind; dann aber auch überzeugt sind, 
dass eine absolute Gefahr durch das Residuum nicht zu bestehen 
scheint. 

Nicht imracr ist aber solch^ ein Rest gefahrlos, besonders 
wenn noch Concremente vorhanden sind, welche als Corpora aliena 
wirken und dauernd Anlass zu neuen Entzündungsschüben und 
Eiterungen geben, die dann fortgeleitct, wie im folgenden Fall 
aufs Peritoneum, tödtlich enden können: 

No. 18. Nierenstein in lipomatös dogencrirtcr Niere; Lenden- 
fisiel; abdominelle Perforation, Nophrectomie, Tod. . 

Friedrich Gossler, 18 Jahre, Tischler aus Zeulenroda, No. 402, aufgen. 
19. Sept., t 23. Oct. 1898. 

Pat. will im Wesentlichen gesund gewesen sein. Hat vor längerer Zeil 
allmälich Schmerzen in der rechten Nieronp:egend bekommen; schlie^^lich 
brach in der r. Lendengegend eine Fistel auf, aus der sich eitrige Flüssigkeil 
ziemlich reichlich entleerte. 

Bei dem elenden Knaben findet sich in der r. Lendengegend eine Fistol, 
aus der kein Secret fliesst. Tumor nicht zu fühlen. Urin normal. Keine Tera- 
peratursteigerungen. 

L (ip. 30. 9. In Chloroform-Acther-Narkose scheint eine in die Fistel 
geführte Sonde zur Niere zu führen; ein Löffel fällt auf einen grossen Stein, 
der in einem wallnussgrossen Hohlraum sitzt; letzterer ist anscheinend inii 
Schleimhaut ausgekleidet; dies ist aber nicht ganz sicher. Der Stein winl 
durch den Löffel entfernt. Drainage. 

Das Befinden des Pat. nach der Operation war völlig zufriedenstellend, 
da bekommt er am 19. Oct. Fieber bis 38, am 20. Abends 38,5, Puls 140, am 
21. Abends 39,6 mit 123 Pulsschlägen; klagt lebhaft über den brettharten 
Bauch, so dass an eine Appendicitis gedacht wird. 

IL Operation 22. 10. 98: Es wird in Narkose eine Incision parallel, 
etwas oberhalb dem Poupart'schen Bande, gemacht. Das Peritoneum ist inji- 
oirt, in der freien Bauchhöhle geruchloser Eiter, Appendix gesund. Schlufs 
der Bauchhöhle. Der Schnitt wird nach hinten verlängert; die r. Niere ist fe>t 
mit der Nachbarschaft verwachsen, diese wird peu-a-peu gelöst: der sehr 
verdickte ürotor wird ab<»:ebunden, ebenso die sehr engen Gefässe (besonders 
die Arterie ist eng). Schiuss der Bauchwumle vorne, hinten Tampon. 

Der Puls ist post Operationen! leidlich, doch erholt sich Pat. nicht mehr 
und am 23. Oct. tritt der Tod ein. 

Die Obduction erj^iebt allgemeine Peritonitis, und zwar ist anzu- 
nehmen, dass ein Durchbruch von der erkranklen Niere resp. ihren Resten zur 
Bauchliühle hin slattg«'fiunien hat. Von der rechten Niere ist nichts mehr vor- 
handen; die linke Niere ist ganz intact. 

Die e\stir])irten Massen machen nun vollständig den Eindruck einer 



Weilerer Beitrag zur Nierenchirurgie. 243 

in ihre Capsula udiposa eingehüllten Niere. Macht man eine dem Sections- 
<«'hnitt entsprechende Spaltung, so bietet sich folgendes wundersame Bild 
Taf. VI, Fig. 1). Fast die ganze Masse besteht aus Fettgewebe, nur dem 
Nierenbecken (b) entsprechend findet sich derbes, von Kalkconcrementen (c) 
•'.urohsetzes Gewebe. In diesen Fettmassen ist aber durch reichliches schwarz- 
11' hes und rothbraunes Pigment (P) wie bei der ersten Anlage einer Tusch- 
/.f-ichnung die Form einer normalen Niere namentlich an ihrem virtuellen 
Kindenende angedeutet. Und diese Andeutung findet sich nicht nur in der 
Längsrichtung, welche der Sectionsschnitt darbietet, sondern auch in der 
Breitenausdehnung, wie sie durch Querschnitte zur Anschauung gebracht wird. 
Y.< fmdet sich auch der eigentlichen Capsula fibrosa entsprechend eine binde- 
:r^webige Grenze (G) nach aussen zum perirenalen Fettgewebe. Mikroskopirt 
man aber das vermeintliche Nierengewebe, so findet man durchgehends, dass 
^'ir es lediglich mit Fettgewebe zu thun haben, welches ziemlich stark mit 
Bindegewebe durchsetzt ist, in dessen Zuge Unmassen amorphen schwärz- 
l.chen Pigments abgelagert sind. 

Die mit Kalkpartikeln durchsetzte Partie ist im mikroskopischen 
i>;l«le ein von Rundzellen durchsetztes entzündetes Bindegewebe. Die Concre- 
iientcsind umgeben von einer derben fibrösen Kapsel. Die zahlreichen Ge- 
liv-^e sind eminent verdickt. Von Nierengewebe ist nichts, gar nichts mehr zu 
erkennen. 

Der Durchbruch der Nierensteinfistel war hier also an einer 
gewohnteren Stelle (der Lendengegend) erfolgt, als wie im vorher- 
::ehenden Fall. Aber die Steine hatten sich auch latent verhalten, 
Ni dass die Fistel von allem Möglichen herstammen konnte und 
mt differential-diagnostische Unsicherheit bestand. 

Dieser symptomlose oder symptomarme Verlauf begegnet uns 
In unserer Casuistik schon zum zweiten Mal. Wir wissen allcr- 
'lings, dass Nierensteine, welche einen mehr zufälligen Leichen- 
kfund darstellen, nicht allzuselten sind. Bruce Clarke giebt 
an, dass von 24 Patienten mit Nephrolithiasis, welche 1874 — 84 
im St. Bartholomews-Hospital zu London zur Obduction kamen, 
nur 11 wohlmarkirte Erscheinungen bei Lebzeiten geboten haben. 

L'nser armer Patient hatte keine Ahnung von seinen Nieren- 
steinen, und gerade als sie gefunden waren, • mussten sie ihn ins 
^irab werfen. Eine entzündliche Eiterung musste wohl per conti- 
::uitatem aufs Bauchfell übergegriffen haben und die Peritonitis 
vtTanlasst haben; es waren, wie sich später zeigte, gcnu^- solche 
Kalkconcremente vorhanden. Hätte man überhaupt i^eahnt, wie 
Jas restirende Organ aussieht, hätte man vielleicht zur sofortigen 
Nejihrectomie schreiten können. An ihm existirtc nämlich kein 

10* 



244 Dr. B. Groh^, 

Deut mehr von Nierenparenchym, Alles war eingenommen von 
Fettgewebe. 

Wie bei den Pyonephrosen, kann es auch bei der Stein niero 
zur Betheiligung des Fettgewebes in der Umgebung der Niere, sei 
es in Form bindegewebiger Schwartenbildung oder der Entwickelung 
festerer, fast steinartiger Fettmassen kommen. 

So fand Israel (1. c, S. 161 No. 74) bei Pyonephrose nach 
einer Nephrotomie, bei der nothwendig werdenden secundären Ne- 
phrectoraie die Niere zum grössten Theil in einen von bindegewe- 
bigen Septis durchzogenen fast homogenen Fettklumpen verwandelt. 

Einen dem unseren. ganz analogen Fall schildert und bildet er 
ab als No. 175 S. 354, wo sich bei einer Nephrectomie wegen 
Steinniere eine totale lipomatöse Degeneration des Nierengewebes 
fand, in dessen Innern ein schmaler, mit Steinen ganz gefüllter 
Hohlraum sich fand, 'ohne jede Andeutung von Nierensubstanz ^). 

Im klinischen Bilde wirkte die Erkrankung des Peritoneums 
natürlich höchst überraschend. Der Verlauf nach der Operation 
war ein ganz glatter gewesen, da traten 3 Wochen später hohe 
Temperaturen ein, Schmerzen im Abdomen und eine brettharte 
Spannung der Bauchdecken. Patient localisirt die Schmerzen mehr 
oder weniger in die Ileocoecalgegeud. Da vom uropoetischen 
System keine Aenderungen eingetreten, muss natürlich an eine 
Appendicitis gedacht werden. Wir haben ihre Zufälligkeiten hin- 
reichend kennen gelernt; sie sind von berufener Feder an anderer 
Stelle dieses Bandes geschildert. Ein Laparotomieschnitt schräg 
dem rechten Leisten band lässt eine diffuse eitrige Peritonitis er- 
kennen; der Appendix ist normal. Der Locus infectionis war aber 
doch wohl die erkrankte Niere,* daher wird diese wieder in An- 
griff genommen und exstirpirt. Der Katastrophe war aber nicht 
mehr Einhalt zu thun; es trat bald der Exitus ein. 

Die Section zeigte, dass es sich lediglich um eine einseitige 
Nierensteinerkrankung gehandelt hatte; die linke Niere war ganz 
gesund befunden. 

Ein ähnlicher Befund einseitiger Affection fand sich in einem 
anderen Fall; die durch die Steine verursachten Processc waren 



1) Bt'scliru'bin auch vou Zondeck, JJ«;rliner klin. Wochcnschr. 18i>8. 
S. 7o7. . 



\ 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 245 

aber ausgedehnt eitriger Natur. Auch dieser Patient ging an Pe- 
ritonitis zu Grunde. Leider waren wir Schuld daran. Nachdem 
Patient sich erholt hatte, aber eine Fistel dauernd zurückblieb, 
v'llte an eine Nephrectomie gegangen werden. Die langdauernden 
tiitzündlich-eitrigen Vorgänge hatten aber derartig schwierige Ver- 
hältnisse geschaffen, dass an eine glatte Exstirpation garnicht zu 
•lenken war. Aber nicht nur diese Schwierigkeit bot sich, auch 
die Nachbarschaft war derartig mit hineingezogen, dass unbemerkt 
ein Loch im Mesocolon entstand, welches die Quelle zur Lifection 
wurde. 

No. 19. L. Nephrotomie wegen calculöser Pyonephrnse, 
Fi>telbildung, secundäre Nephrectomie, Exitus an Peritonitis. 
Herr S. aus Neustadt a. 0. 1890. 

Anamnese. Vor 10 .Jahren Gonorrhoe; vor 5 Jahren Strictura urethrae 
'■instaiirt, die nach 4 wöchentlichem Bougiren gehoben war. Die Strictur soll 
so hochgradig gewesen sein, dass die feinsten Bougis nur kaum passirten und 
'ier Urin nur tropfenweise kam. 83 heftige linksseitige Nierenkoliken .-i— 4 mal; 
WiMangen besucht. Seitdem haben sich die Koliken jährlich wiederholt; Pat. 
'.'ds dann jedesmal wochenlang unter hohem Fieber zu Bett und wurde in der 
K'Ounvalescenz mehrmals (4 mal) nach Wildungen geschickt. 85 hochgradige 
Be-^chwerden beim ürinlassen ; der Urin kam nur tropfenweise unter kolossalen 
^■■hmerzen wahrend und nachher; damals Constatirnng der erwähnten Strictur 
'-nd 4wöchentliches Selbstbougiren; dann Prof. Braun consultirt; nachdem 
Pal. V4 Jahr lang ohne Besserung seines Leidens in der Klinik gelegen, 
Buutonniere und Entfernung von Blasensteinen. — 4 Wochen post Operationen! 
wieder Kolik mit hohem Fieber; seitdem öfters kleine Steinchen abgegangen 
n.r.ii Urin fast immer trübe. Am 8. November wieder Kolik mit Fieber über 40 ^ 
nnd Schüttelfrösten, die sich seitdem öfters wiederholten; oft Erbrechen und 
k'lossale Abmagerung. Seit 8. November Husten und Auswurf. 

Status praesens. Links 2 Finger breit unterhalb des Rippenbogens 

:n praller, den Bauchdecken nahe anliegender Tumor, der sich medianwärts 
^•'^ 2 Finger breit links von der Medianlinie, unten bis in Nabelhöhe erstreckt 
md sich nach hinten und aussen nicht genau abgrenzen lässt. Der Tunior ist 
>icht palpabel, giebt undeutliche Fluctuation, lässt sich von unten mit der 
Hand umgreifen und sich von hinten durch Druck der vorne palpirenden Hand 
THK:h deutlicher darstellen. Der Raum zwischen Spina sup. und Rippenbogen 
^fitlich und hinten ist voller als rechts. Tympanitischer Percussionsschall 
^'•er dem Abdomen und dem Tumor; nach aussen und hinten ist der Schall 
i^tr dem Tumor vollständig gedämpft. Urin giebt bei Kochprobe + HNO3 
^ine nur eben angedeutete Trübung, keinen Niederschlag; mikroskopisch ganz 
^reinzelte Eiterkörperchen und wenig grosse runde platte Zellen mit grossem 
^^rrn und vereinzelte längliche geschwänzte Zellen, l-eber der rechten Lunge 

■i^en ^hlreiche Rasselgeräusche, unten in einer 2^/2 Finger breiten Zone 



246 Dr. B. Grohd, 

Dämpfung; über der linken Lunge ebenfalls Rasseln, aber ungleich weniger 
Bis rechts. Puls frequent, etwas gespannt. Temp. 39,5®. Enorme »Schmerz- 
haftigkeit des Tumors besonders auf Druck; Dyspnoe, beständiges Hüsteln, 
das in der linken Bauchseite grosse Schmerzen verursacht. Elender, herunter- 
gekommener Mensch. Da Pat. 3 Wochen Obstipation gehabt, wird zunächst 
am Tage vor der Operation abgeführt und am Morgen ein Einlauf gemacht; 
nach kräftiger Entleerung ist der Baucli weich und der oben gcü^ebene Befun-l 
ist leicht zu eruiren. 

Gemischte Narkose 13. 12. 90. Aufblasung des Darms mit Luft vom 
Rectum aus giebt Aufblähung an der Aussenseite des Tumors. Typischer 
»Schrägschnitt auf die linke Niere. Diese ist von einer dicken, entzündlich ver- 
änderten Fettkapsel umgeben. Nach Spaltung der letzteren fühlt man den 
tief liegenden und vergrösserten Nierentumor, der deutlich fluctuirt. Einschnitt 
mit dem Messer erglebt eine grosse Menge dünnflüssigen putriden Eiters. Das 
Nierenbecken wird nun weit geöffnet, der Eiter vollständig entleert; der Finger 
dringt in eine grosse, mit vielen Septis versehene Abscesshöhle; NierenbeckiMi 
stark dilatirt; das Innere der Niere zu einer grossen Abscesshöhle mit vielen 
»Septis verwandelt. Aus dem dilatirten Becken werden ein daumengliodgrosser 
und 9 kleinere federkieldicke, zumTheil längliche, an den Enden abgc>ohlifTent' 
weiche Harnsäuresteine mit der Kornzango hervorgeholt. Dies macht erhel»- 
liche Schwierigkeiten wegen der vielen Septa, zwischen welche die Steine beim 
Manipuliren hincinrutschten. Die kleineren abgeschliflenen Steine werden aus 
grosser Tiefe hervorgeholt und stellen ihrer Form nach offenbar Abgüsse de> 
Ureters dar. — Nach Ausräumung der grossen ilöhle (erweitertes Nierenbecken 
-|- Abscesshöhle in der Nierensubstanz) bleibt noch soviel Nierensubstanz 
nach, dass eine Exstirpation der ganzen Niere nicht indicirt erscheint. — Zwei 
dicke Drains. 14. 12. Verband von Urin durchtränkt. Verbandwechsel. Urin 
wird gelassen; Kochproben, mikroskopische Untersuchungen haben dasselbe 
Resultat wie gestern, vielleicht etwas mehr Eiterkörperchen und ziemlich vi»*l 
amorphe Salze; ein breiter hyaliner Cylinder. 

15. 12. Heute Verband nicht gewechselt; Urin ist nicht durchgedrungen. 
Zahlreiche Eiterkörperchen, wenig rothe Blutkörperchen, ziemlich viele gn^sse 
rundliche Zellen mit grossem Kern und längliche geschwänzte Zellen; zahl- 
reiche massige Cylinder, vorwiegend mit weissen Blutkörperchen bedeckt, 
auch einzelne Körnchencylinder; grosse Mengen Eiweiss. — Pat. hat bis datu 
fast unaufhörlich gewürgt und gebrochen. Husten hat aufgehört. Temp. ist 
gleich post operat. auf 36,7 zurückgegangen. 

16. 12. Verbandwechsel. Kein Urin im Verband; nur einzelne kleine 
Concremente. Temp. unter 37; noch immer Erbrechen. 

17. 12. Seit 24 Stunden kein Erbrechen mehr. Befinden bedeutend 
besser; Urin enthält nur wenig Eiweiss; keine Cylinder, wenig Zellen. 

18. 12. Im Verband ganz kleine Concremente, Urin nicht nachweisbar. 
Urin stark eiweisshaltig, wieder Cylinder, Zellen und Eiterkörperchen ent- 
haltend. Nachts einmal Erbrechen. 

20. 12. 19. 12. bis 20. 12. Nachts einmal Erbrechen. Pat. klad über 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 247 

beständige brennende Schmerzen in der Magengegend. Urin fast eiweissfrei. 
Mikroskopisch nichts Pathologisches. 

22. 12. Urin eiweissfrei; keine pathologischen Bestandtheile unter dem 
MilkFoskop. Im Verband wenig Urin und kleinste Concremente. 

2x. 12. Urin dauernd eiweissfrei; im Verband fast gar kein Urin. Temp. 
'i:»jernd normal. Pat. klagt über Schmerzen in der Magengegend und häufiges 
\iifsio5sen, das ein brennendes Gefühl hinterlässt. 

In der Gegend des alten Abscesses fühlt man an der vorderen Bauch- 
Kan«l noch immer eine grosse Resistenz. Druck auf den Ureter ist sehr schmerz- 
baü. Untersuchung mit der Sonde von der Wunde aus ergiebt in der Tiefe 
r-iü kleines Concrement. 

5. 1. 91. Temp. dauernd normal. Pat. hat sich vorzüglich erholt, wird 
7iH»'hends dicker. Urin dauernd eiweissfrei. Verband enthält wenig Urin, 
Ueinste Concremente und viel Eiter. Noch immer Resistenz an der alten Stelle. 
I'em linken Ureter entsprechend fühlt man deutlich im ganzen Verlauf des- 
>dhen ein dickes strangartiges Gebilde mit mehreren harten Partien (vielleicht 
(ptp rensteine?), daselbst Druckempfindlichkeit. Magenbeschwerden, Erbrechen 
Ml»en vollends aufgehört; nur noch Appetitlosigkeit und zuweilen Sodbrennen. 

2'^. I. Sonde fühlt in der Tiefe ein weiches Concrement, das mit der 
Kornzange zersplittert wird. Urin gesund; schon längere Zeit (ca. 14 Tage) 
kein Urin mehr im Verband. Von den Bauchdecken aus ist nichts AulTallendes 
trehr palpabel; jedoch soll noch immer Schmerzhaftigkeit in der vorderen 
Blasengegend und der linken Ureterengegend sein. 

3. 2. Einige Tage lang kleine Concremente im Verband; jetzt nicht mehr. 
Kniftezustand hebt sich täglich. Pat. geht stundenlang spaziren. Fistel kleiner, 
kleineres Drain, Secret weniger. 

2. 3. Urin dauernd eiweissfrei. Pat. dick und fett geworden. Wunde bis 
aof eine für mitteldickes Drain passende in die Tiefe führende Fistel ge- 
^fhlossen. Concremente nicht w^ieder bemerkt; niemals wieder Urin im Ver- 
band: Secretion hat erheblich nachgelassen, doch ist immer noch 2~3tägiger 
Vt^rband Wechsel nöthig. Pat. wird heute auf 8 Tage beurlaubt. 

11. 3. Gemischte Narkose. Schnitt in der alten Narbe; es soll, weil 
'iie Fistel sich nicht schliessen will, die Niere exstirpirt werden. Man stüsst auf 
-inen grossen derben Schwielentumor, nachdem die Schwielen durchschnitten, 
M3mml man auf die Niere, welche sehr morsch, noch Abscesse enthält. Die- 
^f!be wird in Fetzen zum grossen Theil zu Tage gefördert, was sehr grosse 
^^'hwierigkeiten macht wegen der allseitigen Verwachsungen und weil von einer 
Usung aus der Kapsel gar nicht mehr die Rede ist. Dabei kolossale Blutungen 
.-.!]> den Nierengefassen. Bauchfell reisst ein und wird zugenäht. Operation 
ausgebrochen. 

13. 3. Morgens 2Y2 ^^r Exitus letalis. 

14. 3. Sectio n ergiebt diffus-eitrige Peritonitis, ausgehend von einer 
•' mm langen Peritonealnaht ganz im Mesocolon, welche 10 cm von der Darm- 
insertion abliegt. — Rechter Ureter von mittlerer Dicke; im Innern desselben 
■lünner eitriger Urin. Im rechten Nierenbecken 2 stock nadelkopfgrosse Concre- 



248 Dr. B. Grohe, 

raente. — Das retroperitoneale Gewebe in der Gegend der linken exstirpirten 
Niere von bräunlich choco laden farbigem Eiter durchtränkt. 

Wenn in den bisherigen Fällen der Ort des Entstehens der 
Steine, auch der Ort des Eingriffs gewesen, abgesehen von den 
Complicationen im Falle 17, wo die Steine eine atypische Wande- 
rung angetreten hatten, so haben wir in einer anderen Reihe von 
Fällen, nämlich den 

Uretcrsteinen 

nicht die Wahl des beciuemstcn Ortes des Eingriffes, wie Nephro- 
tomie oder Pyelotoraie, sondern sind durch die Dislocation der 
Steine nicht per vias naturales, sondern intra vias naturales gezwungen, 
gleichsam auf die Suche zu gehen und dem Steine dort zu Leibe 
zu geheu, wo er sich gerade auf der Wanderschaft befindet, es sei 
denn, dass die Wanderung schon so weit vorgeschritten, dass man 
von der Blase schon einschreiten kann. 

Eine Corabination beider Eingriffsarten wird trefflich illustrirt 
durch den episodenreichen Fall No. 20: alter Nierenstein, 
Wanderung in den Ureter, Neubildung neuer Uretersteine, 
Dislocation aller in die Blase, ihre Entfernung durch 
Boutonniere, Exstirpation der rechts vereiterten Niero, 
links Nierenbeckenstein, vorgeblicher Operationsversuch , 
bedingte Heilung. 

Anamnese. Herr P., 32 Jahre alt, befindet sich bereits seit seinem 
fünften Lebensjahre in chirurgischer Behandlung wegen Blasensteinen, welche 
durch wiederholte Medianschnitlc entfernt wurden, der letzte im .Jahre 18<So. 
Ausserdem leidet er an einem angeborenen theilweisen Defect des vorderen 
Thelles der Urethra. Er hat seit langer Zeit trüben Harn mit starkem, eitrigem 
Bodensatze entleert und gicbt an, öfter von Fieberanfällen heimgesucht zu 
sein, während welcher zugleich starke Schmerzen in der rechten Nierengegen«! 
aufzutreten pflegten. Im Uebrigen klagt er über häufigen Harndrang und zeit- 
weilige Schmerzen in der Blase beim IJriniren. Anfang März 1887 kommt er 
wieder in die Klinik zu Jena wegen einer Lippenfistel in der alten Bontonniere- 
narbe. 

Es wird zunächst von Professor Braun am 8. März 1887 die Hypo- 
spadie durch einen rechteckigen Lappen plastisch geschlossen, es bleibt 
nur eine kloine OeiTnung zurück, die im Juli d. J. gänzlich gedeckt wird. 
Der Urin ist dauernd eiter- und eiweisshaltig und stinkend, er soll zuweilen 
Blut enthalten haben. 

Erst im März l.S(S8 stellt sich der Patient w'ieder ein, um seine ürinfistel 
Operiren zu lassen; seine Bosrhwerden sind dieselben geblieben, ebenso die 



Weiterer Beitrag zur Nierenchiriirgie. 249 

Beschaffenheit des Urins, weshalb zunächst von Prof. Riedel eine ünter- 
-v-rhong in Narkose vorgenommen wurde. 

Nach Aufschneiden der alten Dammnarbe ergiebt die digitale Abtastung 
<itT Wunde oberhalb derselben einen ziemlich weiten Hohlraum, der nach oben 
"iLrch ein deutliches queres Septum abgeschlossen ist mit einer für den Finger 
i rade passirbarcn OefTnung. Es wird zuerst angenommen, dass der unter- 
•alb des Septuras gelegene Theil die Blase sei, während der oberhalb gelegene 
iitthlraum, der nicht genauer abgetastet werden kann, ein dilatirter Ureter sei. 
Nach Entfernung einzelner kleiner Kalkconcremente wird die Operation vor- 
iuög abgebrochen. 

Anfang Juni tritt wieder Fieber auf mit Schüttelfrösten und starken 
Schmerzen in der rechten Nierengegend, die nach der Blase hin ausstrahlen. 
UD Tamor ist im Abdomen nirgends zu fühlen. Der ganze Zustand nöthigt 
aber zu einem Eingriff. 

Operation am 4. Juni 1888. Boutonniere, Nephrectoraie. Zunächst 
vird noch einmal katheterisirt, dabei stösst man auf einen Stein, welcher 
i>nide oberhalb der Boutonnierenarbe liegt. Dieselbe wird wieder incidirt und 
!•> trelingt, sechs Steine zu extrahiren, von denen einer mehr konisch und ab- 
geplattet, die anderen fünf cylindrisch geformt sind. Alle passen genau an- 
--inander and stellen offenbar den Abguss eines Ureters dar. Zusammengelegt 
j'lden sie einen etwas gekrümmten Cylinder von ca. 1 cm Dicke und ca. 9 cm 
Länge, von grauweisser Farbe und leicht höckeriger Oberfläche, die aneinander 
f'kj^enden Flächen sind glatt ab- resp. ausgeschlitfen (cf. Taf. VI, Fig. 2—4). 
Na<h diesem Befunde war eine Erkrankung der Niere unzweifelhaft. Daher 
7ird sofort ein schräger Lumbaischnitt rechts gemacht und, da dieser nicht 
lisreicht, ein Querschnitt hinzugefügt. Die freigelegte Niere zeigt zunächst 
nihT> Pathologisches, bei weiterer Ablösung jedoch bietet sich eine iluctui- 
'^nde Stelle dar, aus der sich bei Incision ein hochgradig putrider Eiter ent- 
•^rie. Mit einiger Mühe gelingt dann die Entfernung des Organs, eine Unter- 
Endung der Gefässe ist unnöthig, da sie vollständig obliterirt sind. Beim 
Wrsuch, Ton der Dammwunde aus einer in das Nierenende des Ureters ein- 
j-fiihrten Sonde entgegen zu tasten, stellte sich heraus, dass die angenommene 
\'.>rst»-lluDg von einem dilatirten Ureter unrichtig war, der für denselben ge- 
Jiliene obere Hohlraum erweist sich vielmehr als die Blase, während der 
*fiier»^ das ganz extrem dilatirte hintere Ende der Urethra ist. 

Die exstirpirte PJitercyste war von etwas mehr wie halber Nierengrösse, 
•a- Nierenparenchym völlig zerstört, das Nierenbecken kleiner als normal, der 
'reter in seinem oberen Theile aber erweitert und verdickt. 

Trotz Ausstopfung der lumbalen Wunde mit Jodofornigaze wird dieselbe 
•'h putrid; aber durch Behandlung mit Naphthalin und täglichem Vorband- 
'''^h>el wird schliesslich günstiger Wund verlauf erzielt. Patient erholt sich 
-ilciälig, die Niere ist aber immer noch euer- und eiweisshaltig. 

Nach 7 Wochen beginnt der Kranke wieder zu fiebern, der Urin ist un- 

-rkdert, zeitweise zeigt sich auch Harndrang. Trotzdem musste man den 

i\^.nkhftii5herd in der linken Niorengegend suchen, und es wurde daher die 



250 Dr. B. Groh6, . 

Spaltung des linken Nierenbeckens mit eventueller Entfernung von Concre- 
menten beschlossen. 

IL Operation am 25. Juli 1888. Dieselbe Schnittführung, wie 
rechts. Das Peritoneum wird aus Versehen angeschnitten und sofort durch 
Naht geschlossen. Es präsentirt sich zunächst die nach median abwärts dis- 
locirte Milz, weiter nach unten stösst man auf die gleichfalls stark nach unten 
verschobene, fast um das Doppelte vergrösserte Niere, welche um ihre Sagittal- 
achse gedreht erscheint, so dass das obere Stück nach auswärts, das untere 
nach einwärts liegt. Durch Ablösung der Fettkapsel wird die auf der Ober- 
fläche mit weisslichen, kleinen Herden gesprenkelte Niere, deren Kapsel fest 
adhärent ist, freigelegt. Der Versuch, mittelst einer dicken Seidennaht die 
Niere hervorzuziehen, misslingt mehrmals, da das Gewebe zu morsch ist. In 
dem abnorm tiefliegenden Nierenbecken lässt sich ein etwa erbsengrosser Stein 
abtasten; trotz aller Mühe gelingt es jedoch nicht, das Nierenbecken zur In- 
cision zugänglich zu machen, weil die Niere zu gross und zu weit abwärts 
gesunken ist und die Operation muss abgebrochen werden. Naht der Wunde, 
Drainage. Primäre Heilung. Der Urin enthält nach wie vor Eiter und Eiweii>s. 
Nichtsdestoweniger erholte sich der Patient auffallend und wird am 9. October 
auf seinen Wunsch entlassen. Die Dammwunde" hat sich nicht ganz ^e- 
schlossen, es besteht eine kleine Fistel. Ebenso bleibt rechts hinten eine 
kleine, Eiter secernirende Fistel, wahrscheinlich wegen des in der Tiefe 
steckenden dilatirten und kranken Ureters. Der Kranke stellte sich noch öfter 
vor, so im August 1891, mit relativem Wohlbefinden, der Urin blieb unver- 
ändert. 

Die Hoffnung, dass der Stein aus dem linken Nierenbecken sua sponte in 
die Blase wandern würde, hat sich auch verwirklicht. Als sich Patient 189S, 
also lOJahre post operationem, in ganz leidlichem Zustande, wieder vorstellte, 
fand sich ein grosser Stein im oberen dilatirten Theil der Urethra, Beschwer- 
den von Seiten der linken Niere fehlten ;> es ist also wahrscheinlich, dass der 
Stein im Laufe von 10 Jahren vom Nierenbecken hinab in die Blase resp. in 
in die Harnröhre gewandert ist; wäre er im Nierenbecken geblieben, so wäre 
Patient wohl schon lange in Folge von Nieren Vereiterung gestorben. Der viel 
gequälte Kranke lehnte die Entfernung des Steins aus der Pars membranacea 
urethrae ab, obgleich der Stein binnen wenigen Minuten in völlig ungefähr- 
licher Weise (Schnitt durch das alte Narbengewebe) hätte extrahirt werden 
können. 

Dieser Fall ist ausführlich schon beschrieben in der Disser- 
tation von Nienieyer.^) Nicht nur der Vollständigkeit halber 
habe ich ihn hier wieder aufgeführt, sondern weil er von den ver- 
schiedensten Punkten aus Interesse erregt. Höchst eigenthümlieh 
und fast ein ünicuno sind die Steine in Form eines Ausgusses des 



*) Ni eine vor, Zehn Xcplircotiniiicn etc. Diss. Jena 1892. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 251 

Tretors: doshalb reproducire ich auch hier nochmals die gefundenen 
•u'bilde in Fig. 2—4, Taf. VI. 

Ks ist wohl eine congenitale Verengerung der Harnröhre gewesen, 
W'^lche zu immer neu sich bildenden Blasensteinen führte, so dass 
Parifr'nt vom 5. Lebensjahre chirurgisch behandelt wurde. Der ange- 
fM-rene Defect der Urethra, die Hypospadie, erstreckte sich lediglich 
aal" einen Theil der Urethra, während der vorderste Theil, das ürifi- 
•uiii externura normal war. Ferner führte zu diagnostischen Irr- 
thümern lange die Erweiterung der Urethra, die wohl durch Urin- 
^rauun^ hinter einem festgekeilten Stein zu erklären war. Um 
•Meson hohen Grad der Dilatation zur Entwickelung zu bringen, 
inn^sto wohl ein lange dauerndes Abflusshinderniss bestehen, denn 
'lio Verlegung der Urethra war nie eine vollständige. Begünstigt 
wurde diese Erweiterung jedenfalls durch eine durch die Steine 
'. '-ranlasste Entzündung. Auch vom Nierenbecken wissen wir, dass 
tladun',h eine Erschlaffung der Wände, speciell der rausculösen 
Tli«»ile zu »Stande kommt, so dass dem retinirten Urin ein geringerer 
W iderstand entgegengesetzt werden kann. 

Durch diese Abflusshindernisse ist es sicher dann zu Bildung 
\oii Steinen in den beiden Nierenbecken gekommen. Aus dem 
r^'i-hten Nierenbecken wanderte nun ein Stein den Ureter hinab und 
krilte sich in ihm am Blasenende fest, ihm folgten 4 weitere 
>teine, welche sich hinter ihm lagerten (resp. sie bildeten sich in 
ItM'o neu), durch Ankristallisirung vergrösserten und sich gegen- 
-f'itisr in Form von Cvlindern durch die Peristaltik des Ureters ab- 
M.-hliffen, so dass wir einen völligen Ausguss des Ureters erzielten. 
^♦'hli esslieh wurden diese Steine in die Blase exprimirt und 
ntm kamen sie zur Extraction. 

S<dche Uretersteine sind seltene Befunde. Meist wird es 
v-hwierig sein, überhaupt bei Steinen zu sagen, ob sie im Nicren- 
if-cken oder im Ureter entstanden sind, Oft werden sie gefunden 
werden irerade nur bei der Passage des Ureters. In unserem Falle 
haben sie aber lange Zeit gelagert und haben sich modellirt. Bei 
der Betrachtung des Bildes werde ich immer unwillkürlich an die 
Wirbelaneinanderlagerung an der Lenden- und Kreuzbeinwirbelsäule 
erinnert. Als ein paralleles Unicum möchte ich den von Israel 
p. 276 und 374 abgebildeten kolossalen gurkenförmigen Ureter- 
-ti'in anführen; er hatte eine Länge von 17 cm und einen Umfang 



252 Dr. B. GrohtS 

samrnt dem umschliessenden Ureter von 9 cm. Sein unterster Pol 
war 2 cm von der ßlasenwand entfernt. 

Einen an den unseren in seiner Anpassung lange nicht heran- 
reichenden Fall von Ansammlung von circa 11 Steinen aus dem 
Middlesex Hospital-Museum giebt Morris (1. c. p. 1000). 

Dass eine beiderseitige Nierensteinbildung auch hier vorlai:. 
wurde durch Symptome im Bereich der linken Niere bewiesen. 
Die operative Freilegung führte zwar zur Erkenntniss eines erbsen- 
grossen Concrements im Nierenbecken. Das stark hypertrophische 
Organ war aber so weit nach unten gerutscht, dass durch Schnitt 
von hinten das Nierenbecken nicht auf ungefährliche Weise frei- 
gelegt werden konnte, so dass die Operation abgebrochen wurde 
in der Hoffnung, dass der kleine Stein im Laufe der Zeit nach 
abwärts wandern würde. Das scheint er im Laufe von 10 Jahren 
auch gethan zu haben, da man dann einen Stein im Divertikrl 
der Urethra nachweisen konnte und zwar war diese Wanderunir 
ohne jedes Symptome erfolgt, auch ohne Heroica, wie sie uns in 
Königs^) variantenreichen Fällen geschildert sind. 

Einen anderen interessanten Fall von Nierenstein, der in die 
Blase gewandert, möchte ich hier anschliessen, der zwar nicht 
„direct nierenchirurgisch", sondern durch die Sectio alta behandeii 
wurde. Er ist auch in der Arbeit von Gerson^) aufgeführt. 

No. 21. Nierensteine, in die Blase gewandert, Sectio alta. 
Heilung. 

ß. H., 55 Jahre alt, aufgen. 2. 8. 95, entl. 23. 9. 95. 

Anamnese: Abgesehen von Unterleibsentzündung im 16. und 20. L»'- 
bensjahre, über deren specielle Art Fat. nichts genaues mehr angeben kann. 
will derselbe früher gesund gewesen sein. Vafer des Fat. litt auch an Harn- 
gries, ebenso ein Bruder. Seit circa 19—20 Jahren haben sich ganz alluiaii;^ 
llarnbeschwerden eingestellt. Fat. hatte häufiger Urindrang wie früher, mussi»^ 
beim Uriniren stärker pressen, und der Urin floss nicht mehr im starken Stralil 
wne früher, sondern wurde nur in schwachem Strahl entleert. Im Uebritfen 
bestanden anfangs keine Beschwerden. Blut ging nie mit dem Urin ab. Circa 
3—4 Jahre nach dem Beginn des Leidens wurde der Urin trübe und verbreitete 
einen unangenehm stechenden, ammoniakalischen Geruch, xuroal bei läii^eroni 
Stehen. Bereits in den ersten Jahren des Leidens greift Fat. ziemlich oft zum 

• 

*) Fr. König, Zur'(ioschiohti' der Anurie. Deutsche Zeitschr. f. Chii". 
59. Bd. 1901. 

-) Gerson, Ueber die Iläutigkeit des Blasensteinleidens in ThürinjT'U 
ntbst AiHführunirm über die Behandluriij desselben. Diss. Jena 1900 uimI 
C'orn*sj)nnd«'n/l)liitti'r «b's alliiem. ärztl. Vrn*iiis vm Thüringen. 19(K). 



Weiterer Beitrag; zur Nierenchirurgie. 253 

Ki'heier, um grundliche Entleerung der Blase zu bewerkstelligen. Sonst fand 
)- zum .fahre 1880 keine wesentliche Behandlung statt. Im Jahre 1880, nach 
Utädgem Aufenthalt in Wildungen, soll das spontane Uriniren besser go- 
• üMen sein. Kurze Zeit darauf sollen wiederholt rechtsseitige Nierenkolik- 
inialle aufgetreten sein, ohne Abgang von Blut oder Stein im Urin. Anfangs 
Ajril setzte ein besonders heftiger Anfall von Nierensteinkolik ein, sodass 
i'aaent ohnmächtig wurde. Zweimal trat vorübergehend Anschwellung der 
»e-?liten Hodenhälfte ein. Seit 10 Jahren hat Pat. sich dauernd katheterisirt 
ini nur sehr wenig Urin spontan gelassen. Wenn er spontan Urin Hess, ging 
■W< hf^sser im Liegen als im Stehen, am besten in der linken Seitenlage. Der 
1 nn roch immer ammoniakalisch. 

Status praesens: Mittelgrosser, ziemlich kräftig gebauter, mittelgut 

jt-nährter, blasser Mann von etwas hastigem und unruhigem Wesen. Kein 

li-rber: Puls 84. Pat. entleert spontan nur sehr wenig Urin, welcher tröpfelnd 

r.tfliesst. Der Katheterismus mit weichem Katheter gelingt leicht. Der ent- 

'^rte Irin ist gelb, massig stark getrübt, kurz nach der Entleerung neutral 

r-lirirend, frei von Zucker und enthält wenig Eiweiss und einige Schleimfäden. 

MikToskopisch finden sich ziemlich reichlich Hundzellen, einige Krystalle 

T'»ii neutralem, phosphorsaurem Kalk, einige Oxalatkrystalle und Epithel ien 

'ier Hamwege. Die Prostata ist anscheinend nicht wesentlich vergrössert, 

•^l«rn<owenig die rechte Niere. Bei der kystoskopischen Untersuchung der Blase 

-liUieckt man einen anscheinend ziemlich platten, blassen, der Schätzung nach 

i\WT wallnussgrossen Tumor, der mehr nach dem Blasenhalse zu liegt und 

'fihts von der Mittellinie in das Blasenlumen hineinragt. 

Operation: Sectio alta 9. 8. Der Stein wird leicht extrahirt. Die 
ßla^engeschwulst sieht relativ gut aus und ist nur massig geröthet. Es besteht 
•m leichter Grad von Balkenblase, im Uebrigen ist nichts Pathologisches zu 
!!3'^eTi. Naht der Blasenwunde. 

Der Stein (vergl.TafelVI,Fig.5u.6^), mit einer deutlichen Einschnürung 
"fc-^rhalb der Mitte, ist circa '6^/2 cm lang, fast 2 cm breit, 1 cm dick. Er ist 
v'»n weisser Farbe, feinhöckerig und besteht oberflächlich aus Phosphaten. 
M Kern ist unbekannt, da der Stein nicht getheilt worden ist, weil Pat. ihn 
behalten bat. 

Verlauf: Temp. Abends 37,5. Pat. muss katheterisirt werden; Urin 
'A^hX blutig gefärbt. 

12. 8. stellt sich heraus, dass Blasennaht nicht gehalten hat. 
U. Ji. Allgemeinbefinden gut, doch muss Pat. dauernd katheterisirt 
«eMpTi, fangt erst am 10. 9. an, spontan Urin zu lassen, doch bleibt ziemlich 
'i^^l Residualharn. 

23. 9. Geheilt entlassen. Derbe, spindelförmige eingezogene Narbe. 
Pät. lässt spontan Urin im schwachen Strahl, muss aber noch ziemlich pressen. 
' nn ist gelb, wenig getrübt, reagirt neutral oder ganz schwach sauer, enthält 
•Sporen von Eiweiss. 



') aus (lerson, 1. c. 



254 Dr. B. Groh^, 

Laut Brief vom 25. 10. 99 hat Pat. sich dauernden Wohlbefindens erfreut, 
doch hat er stets den Katheter nöthig. 

Die appendicitischen Alterationen im 16. und 26. Lebensjahr 
scheinen in der Aetiologie dieses Falles eine Rolle zu spielen, da 
man annehmen kann, dass dieselben auf den rechten Ureter nichi 
ohne Einfluss geblieben sind. Möglicherweise haben sie denselben 
etwas verengert, sodass die Bedingungen für die Bildung einos 
Steines im rechten Nierenbecken gegeben waren, zumal hereditäre 
Belastung bestand. 

Betrachtet man die tiefe rinnenförmige Einkerbung des Steines, 
so darf man wohl annehmen, dass der Stein im Jahre 1880 zur 
Zeit der Nierenkoliken durch den Ureter bis in den Eingang d<'s 
Ureters in die Blase getrieben ist. Dort blieb er, mit der Spitze 
in die Blase hineinschauend, längere Zeit stecken, vergrösserte sich 
diesseits und jenseits des umschnürenden Ringes, bis ihn eir» 
heftiger, zur Ohnmacht führender Anfall im Jahre 1881 in die 
Blase warf, wo er sieh unter Beibehaltung der zwerchsackähnlichon 
Form vergrösserte. Dass die Auskeilung des Steines erst 1881 
erfolgte, dafür spricht der Umstand, dass bis zu diesem Jahr 
wiederholt die Blase ohne Erfolg auf Steine untersucht wurde. 

Da von nun immer an eine Prostatahypertrophie gedacht war, 
so hatten auch wir zunächst mit dem Kystoskop gearbeitet und 
einen circa wallnussgrossen Tumor gefunden, der einem excessiv 
grossen mittleren Lappen entsprach. Als dieser durch Sectio alia 
in Angriff genommen werden sollte, da bot sich dem überraschten 
Auge der Stein dar. 

Als letzten Fall in dieser Gruppe haben wir einen solchen zu 
erwähnen, der lediglich durch Ureterotomie in glatter Weise zur 
Heilung führte. Es war ein jedenfalls schon ins Wandern gerathener 
kleiner Nierenstein, der scheinbar dorn Arzte draussen den Ver- 
dacht auf Wanderniere halte aufkommen lassen. Schon der patho- 
logische Urinbefund Hess auf eine andere Noxe schliessen. Die 
Operation liess diese erkennen, indem man im oberen Ureter schein- 
bar einen linsengrossen Stein erkannte; derselbe erwies sich nach 
seiner Extraction docli als grösser, wie er vermuthet. Die Heilunir 
war eine glatte. I)(M' noch jetzt 7 Jahre post operationeni ver- 
änderte Urin lässt die Vermuthung aufkonmien, dass eventuell di^* 
zweite Niere auch mitafßcirt, wenn nicht in der rechten sich neue 



Weiterer Beitra»; zur Nierenchirurgie. 255 

^reine gebildet haben. Sichere Anhaltspunkte dafür liegen aber 

ri'ht vor. 

No. 22. Kechter hoher Ureterstein, IJreterotomie, Heilung. 
Paul Kosenthai, 28 .1., Fabrikarbeiter aus Greiz 1894, No. 340,' aufge- 
' nioien 20. 9., entlassen 24. 11. 

Anamnese: Pat. bemerkte zum ersten Male vor G Jahren bei Be- 
".firunjren und stärkerer Arbeit einen bisweilen stechenden Charakt«^r an- 
"hmenden Schmerz, der am vorderen Ende der rechten XII. Rippe anfängt 
wnl in die rechte lleolumbalgegend und mehr nach unten ausstrahlt. Vor 
j-4 Jahren ging Pat. zum ersten Mal in ärztliche Behandlung; der Urin war 
t UThaltig und blieb es mit geringen Unterbrechungen — es wurde besser, 
■i nn Pat. Ruhe hatte — bis zur Aufnahme in die chirurgische Klinik. Be- 
!.iiidlung richtete sich auf Wanderniere; Schmerzen beim Uriniren nicht vor- 
jjanden, Stuhlgang meist weich; wenn er fest war, verursachte er grosse 
^imerzhaftigkeit in der rechten Nicrongegend. 

Pat. ist sonst stets gesund gewesen,, hat nur als Kind einmal leichten 
' •• lenkrheumatisnius durchgemacht. 

Status: Ziemlich kräftig gebauter Mensch mit gesunder Lunge und 
Wt-n. Hantfarbe sehr blass. Besichtigung und Betastung des Abdomens geben 
'.eine positiven Anhaltspunkte. Nur eine bestimmte Stelle der rechten Nieren- 
;r'.';i»'nd veranlasst den Pat. bei stärkerem Druck zu lebhafter Schmerzäusse- 
runir. Der Urin war am ersten Tage des Aufenthaltes eiweiss-eiterhaltig, die 
! ijrenden Tage eiweissfrei; Störungen seitens der Blase nicht vorhanden. 

Operation 28. September 1894: Lumbaischnitt von der r. Xll. Rip])o 
>f\n^ nach vorne zum Darmbeinkamm. Es findet sich die Niere an richtiger 
>Mlf oben unter dem Zwerchfell, bei der Athraung sich wenig bewegend, 
:ii:>serlich ganz gesund aussehend. Es wird nun die Fettkapsel abgelöst, dann 
1er Ureter freigelegt. .letzt fühlt man deutlich eine kleine, harte, unverschieb- 
"tare Stelle dicht unter dem Nierenbecken, scheinbar nicht grö>ser als eine 
I•lrl^e. Der freigelegte Ureter wird hoch oben gespalten und es gelingt leicht, 
.en Stein zu extrahiren. Der Ureter ist wulstig, weich und dickrandig: er 
vird nicht genäht. Der extrahirte Stein ist eisenhart, schwarzbraun, drei- 
itpllig, so dass er wie der Ausguss zweier Kelche mit einem Stiel aussieht, 
l^rain auf die Wunde, Tamponade. 

Abends 5 h. heftige Schmerzen (Morphium). 

29. 9. Urin mit viel Blut gemischt; Pat. muss katheterisirl weiden. 
3(). 9. Noch immer sehr blutreicher l>in. — Allmiilig lässt der Blut«»i'- 
Ijaii ab: es findet sich aber noch viel Albumen im Urin, bis zu seiner Ent- 
U^sungam 24. 11. 1894. 

Nach einer freundlichen Mittheilung des Herrn Dr. Ackermann- Greiz 
^'»tn 11. Uctbr. 1901 ist jetzt das Allgemeinbefinden ein hrhr gutes. Schnicizen 
'-'1 nift v/iedor aufgetreten. Es besteht aber immer noch ein j^eringer Eiter- 
-"halt im Urin. Vor zwei Jahren soll Patient eine rechtsseitige Nebenhoden- 
"ii/ündung bekommen haben, nach Ansicht dos Coilcgen in Folire s«-ine> Zu- 



256 Dr. B. Groh^, 

Werfen wir einen Blick auf diese gesammten Nierensteinfällc, 
so sind in diesem Abschnitt 7 besprochen. Dazu möchte ich bei 
diesen allgemeinen Gesichtspunkten noch hineinbeziehen den als 
nächsten Fall als Nephralgie zu erörternden Fall, da zu dieser 
Erkrankung eine alte Nephrolithiasis den ätiologischen Anlass gab. 
Es wurde bei dem Patienten die Nephrotomie gemacht, es fand 
sich kein Stein mehr, Patient wurde aber seine Beschwerden los. 
Bei diesen 8 Fällen handelt es sich um .6 Männer und 
2 Frauen, also 75 pCt. Männer gegen 25 pCt. Frauen. 

Gestorben ist durch den operativen Eingriff 1 Patient = 12,5 pCt. 
Mortalität. 

Es ist schwer, aus der Literatur eine vergleichende Zahl 
herauszunehmen, da dort zwischen vereiterten Steinnieren, Nephro- 
tomien und Nephrectomien unterschieden wird. Für die typische 
Nephrolithotomie giebt Israel^) eine Mortalität von 3 — 5pCt. an. 
Für Nephrotomien giebt Wagner eine Mortalität von 17,6 pCt., 
für Nephrectomien 36 pCt. an. 

Unsere Fälle sind, wie die Tabelle zeigt, so verschieden, das^ 
eine Sonderrubricirung nicht möglich: 

1 Nephrectomie bei Eiterniere, gleichzeitig Sectio 
alta und später linker Nierenschnitt (No. 19) 
1 beiderseitige Nephrotomie bei vereiterten Nieren- 
steinen (No. 15) 
1 einseitige Nephrotomie und Ureterotomie (No. 17)) geheilt. 
1 Nephrotomie (No. 22). 
1 Pyelotomie (No. 16). 
1 Ureterotomie (No. 21). 
1' Sectio alta (No. 20). 
1 Excochleation des Steins aus einer Fistel; 

3 Wochen später Peritonitis, Nephrectomie } gestorben. 
(No. 18) 

Der letzte Fall kann nur indirekt zu unserer Statistik heran- 
gezogen werden. Die erste Operation bestand nur in einer Heraus- 
löfTelung eines Steines. Dass dadurch keine Schädigung veranlasM 
war, zeigte der Verlauf in den nächsten drei Wochen. Da plötz- 



I.sra«^. Opt'raii(»nen hei Nioron- imd rrcterstoinon, Langenbeck"? 
Archiv. (>!. Bd. 1900. 



L 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 257 

lieh bekommt Patient eine Peritonitis, ausgehend von seinen völlig 
liporoatös degenerirten Nierenresten mit den Steinconcrementen. 
Warum ist schleierhaft; ein causaler Zusammenhang mit dem ersten 
Eingriff nicht zu finden. Es wird sogar an eine eventuell gleich- 
zeitige zweite Krankheit (Appendicitis) gedacht. Die dann vor- 
genommene Nephrectomie war mehr eine dem chirurgischen Ge- 
wissen nothwendig erscheinende Entfernung der Causa morbi, dem 
bestehenden Process, der diffusen Peritonitis war dadurch nicht 
Einhalt zu thun. Dieses exstirpirtc Organ zeigte aber, dass wir 
zuerst gamicht in die Nähe des Bauchfells gekommen. Vielleicht 
wäre dies Patient auch draussen passirt, ohne unsere vorherige 
Intenention. Daher wäre eine Ausschaltung dieses Falles durch- 
aus eerechtlertigt und wir hätten in Folge unserer Eingriffe an der 
Niere pCt. Mortalität. Nehmen wir den Fall in die Gesammt- 
heit der Fälle, so ist unsere Zahl von 87,5 pCt. erfolgreicher 
^'Operationen bei den zum Theil sehr schwere nund complicirten Fällen 
me ausgezeichnete. 

Wie die Tabelle ergiebt, bestand der Process 3 mal beider- 
seitig, dementsprechend wurde auch 3 mal beiderseit-s vorgegangen, 
aher immer in Intervallen, da meist erst später sich dement- 
^prechende Symptome bemerkbar machten. Von diesen 3 doppel- 
seitigen Affectionen besitzen 2 Patienten nur noch eine Niere. Bei 
dem einen Patienten (No. 17) bestand so gut wie völlige Paren- 
<*hymzerstörung, bei No. 19 wurde die rechtsseitige Nephrectomie 
ausgeführt. Beide Patienten leben und sind wohl und munter. 
Dies führt mich zur Betrachtung der Dauerresultate. Israel be- 
klagt es, dass wir noch so geringe diesbezügliche Beobachtungen 
haben. Geiss giebt in seiner sorgfältigen Bearbeitung des Küster- 
N-hen Materials 52,9 pCt. Dauerheilungen an. 

Von unseren 8 Patientinnen haben wir ungünstige Nachrichten 
nur von No. 15. Die Patientin hatte schon vor 8 Jahren scheuss- 
lich vereiterte Nieren; nach dem Bericht des Arztes scheint der 
Degenerationsprocess weitere Fortschritte gemacht zu haben. Die 
f^peration hat die Patientin wohl von ihren Schmerzen befreit, aber 
Dicht Heilung gebracht; es war eben schon zu spät^). Die anderen 
6 Patienten haben uns durchaus günstige Nachrichten geschickt. 



1) cfr. Bericht: gestorben 4. Xov. 1901 mit r. Sttinrccidiv. 

AxekiT Ar klin. Cliinirgie. Bd. 66. ] "j 



258 Dr. B. Groh^, 

sodass von den 7 überlebenden Patienten wir bei 6 von einem 
guten Dauerresaliat reden können = 86,7 pCt. Die Beobachtungs- 
zeit beträgt dabei 



No. 19 
16 



n 

1) 



13 Jahre 
11 



7) 
7) 
1) 
»1 

n 



15 . . . 8 
21 . . . 7 
20 . . . 6 
17 . . . 4 

^ 22 . . . 3 „ 

Was das Alter unserer Patienten betrifft, so schwankte es 
zwischen 18 und 45 Jahren; das entspricht also eigentlich nicht 
den landläufigen Anschauungen, da z. B. Schede^) zwei f^erioden 
der Häufigkeit angiebt: die Zeit vor der Pubertät (bis zu 30 pCt. 
der Fälle) und nach dem 40. Lebensjahr. 

Dass unsere Nephrolithiasisfälle in die hier zwischen liegende 
Zeit fallen, mag auch mit der relativen Seltenheit der Nieren- und 
Blasensteinbildung im Zusammenhang stehen. Hier stimmt die 
Empirie, dass in Gegenden wo Kropf häufig. Steine selten sind. 
Darauf ist auch in der Arbeit von Gerson (I.e.) hingewiesen, der 
allerdings immerhin 40 Fälle von Blasensteinen aus der Jenaer 
Klinik in derselben Zeitspanne zusammenstellen konnte. Wir haben 
bekanntlich viele Kröpfe in Thüringen (vgl. Wette^)). 

Einen interessanten Fall von gleichzeitigem Nieren- und Ureter- 
stein eines 6jährigen Knaben, bei dem man den letzteren als 
wurstförmigen Tumor in der linken Beckenschaufel nachweisen 
konnte und den man nach Spaltung des Nierenbeckens und Ex- 
traction der dort steckenden Steine leicht mittelst stumpfen Löffels 
entfernen konnte, als in die Aachener Thätigkeit des Geheimrath 
Riedel gehörend, habe ich hier nicht weiter aufgeführt. Er ist 
übrigens ausführlich in der Dissertation von Niemeyer (I. c.) 
besprochen. 

So erklärt es sich, dass in England Morris (l c.) in 172?^^- 
aller Sectionsfälle (nämlich 45 mal bei 8331) Nierensteine fand, 
wenn man bedenkt, dass dort Kröpfe zu den Seltenheiten gehören. 



1) Schede, llamlb. der Chir. III. Hd. 1901. Lief. 25 erschien gerade noch 
so, da.ss es zu einzelntm Veri^lt^ichen herangezogen werden konnte. 

2) AVottc, Arch. f. klin. Chir. 1896. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 259 

Im schroffen Gegensatz zu dieser Seltenheit der NifTensteine 
jf-hnrt hier übrigens in Thüringen das Vorkoraraen- der Gallensteine. 
Ih sprechen unsere Operationszahlen — ganz abgesehen von den 
v.iTj auswärts hereilenden Privatpatienten — eine andere Sprache- 



V. Nephralgie. 

Schon im letzten Abschnitt habe ich Erwähnung gethan eines 
Falles, bei dem die frühere Existenz von Steinen sicher nachgewiesen 
L>wesen war. Es hatten nicht nur Nierenkoliken bestanden. Diese 
kommen bei den allerverschiedensten Zuständen zur Beobachtung. 
Ir/ermittirende Hydronephrosen, Nierentuherculose, Tumoren, acute 
'Vinüestionen u. a. können dieselben Nierenkoliken hervorrufen wie 
'''tine. Diese waren aber durch den Urin entleert worden. Trotz- 
wm bestanden aber noch nach fast 72 J^^r dumpfe Schmerzen, die 
.t'jch irradiirend ausstrahlten. Natürlich besteht der Verdacht, es 
♦»^isiiren noch Steine im Nierenbecken oder Ureter. Es wird eine 
X^^phrotomie gemacht; nichts, absolut gar nichts gefunden; und 
irotzdem wird der Patient durch den operativen P^ingriff von seinen 
Be>rhwerden befreit und bleibt weiter frei. 

Ich will gleich die Krankengeschichte geben. 

Xo. 23. Früher Nephrolithiasis, jetzt Nephralgie, rechte 
Vphrotomie, Heilung. 

Alwin Kanzel, 32 Jahre, Strnmpfwirker aus Zeulenroda, No. 15, auf- 
^''-lommen 9. 1., entlassen 12. 3. 1898. 

Anamnese: Mutter starb an Altersschwäche, Vater, Frau und 3 Kinder 
»'-^ind. Pat. angeblich gesund bis August 1897. In diesen» Monat 'begannen 
vhnit^rzen ~ bis in die Eichelspitze - beim ürinlassen und Harndrang sowie 
Koliken in der rechten Nierengegend. Nach 2 Wochen sei ein grösseres und 
'io kleineres Concrement unter Koliken in der rechten Seite abgegangen, die 
^'at. mitbringt. Seit einigen Wochen sei wieder Ziehen in der rechten Seite 
iid Harndrang eingetreten, der jetzt noch besteht und der Pat. zum yVufsuchen 
■i?r chirurgischen Klink veranlasst. Steine nicht mehr abgegan«?en. 

Status: Mittelgrosser, kräftig:cr, gut genährter Mann. Luuj^e, Herz, Ab- 
■i'.'iMn ohne pathologische Befunde. Urin frei von Eiweiss und Zucker, keine 
'♦•ncremcnte. Nierengegend nicht empfindlich. Kein Blasenstein. Keine patho- 
"iji^chen Befunde von Seiten des NervensysteuKS. Temperatur normal. 

Pat. soll mit Röntgenstrahlen untersucht werden. 

Irin immer normal. 

Röntgenaufnahme hat nichts ergeben. 

2. 2. Operation: Morphiumäthernarkose. Schnitt von der Mitte der 

17* 



260 Dr. B. Groh6, 

12, Rippe bis zum Darmbeinkamm. Freilegung der rechten Niere, Abziehen 
der Capsula fibrosa, Abtasten des Nierenbeckens, nichts fühlbar. 

Sectionsschnitt durch die Niere, stärkere Blutung. Kein Concrement 
sichtbar. Sonde fängt sich unten im Ureter. Naht der Niere durch Gatgut- 
nähte durch die Substanz. Tampon über den oberen Pol flächenhaft aus- 
gebreitet. Naht der Muskulatur. Haut wird nicht genäht. Verband. Temperatur 
Abends 35,4. Puls klein und beschleunigt, 120. 

3. 2. Urin stark bluthaltig, seine Menge 700. 

5. 2. Urin noch geröthet. Menge 1050. 

21. 2. Urin völlig normal; Patient hat nach seinen Angaben weniger 
Urindrang als vor der Operation. 

Am 12. 3. geheilt entlassen. 



Nach brieflicher Mittheilung vom 18. 3. 1900 fühlt sich Patient dauernd 
sehr wohl. Er hat nie mehr Schmerzen in der Nieren- noch der Blasengegend 
mehr gehabt. Goncremente sind nie mehr entleert. Patient ist über den Erfolg 
der Operation sehr zufrieden. 



Dass Nierensteine übersehen, dagegen spricht der weitere Ver- 
lauf. Es sind keine mehr - - trotz Achtsamkeit darauf — nach 
der Operation entleert worden. Wir müssen es also mit einer 
durch die frühere Nephrolithiasis veranlassten Entzündung resp. 
Reizung zu thun haben. 

Es sind in den letzten Jahren bekanntlich eine Reihe von 
Fällen chirurgischerseits bes. zuerst von den Franzosen als Neu- 
ralgie hematurique und Neuralgie renale beschrieben, welche duich 
operativen Eingriff geheilt. Ein Theil der Fälle hat der weiteren 
kritischen Sichtung nicht standgehalten, es sind aber noch genü- 
gend Fälle übrig geblieben und einige neuere hinzugekommen, so 
dass jetzt etwas Positives gewonnen, welches Material bekannthch 
durch Israel^) eine genaue Würdigung erfahren hat. Er wies 
nach, dass es einseitige Nephritiden giebt, dass diese trotz 
schwererer Form mit eiweissfreiem Urin und Abwesenheit von 
Cylindern verlaufen können. 

Die echten Neuralgien werden nun unterschieden als primäre 
oder idiopathische und secundäre oder symptomatische. Letztere 



1) Israel, Uel)er den Einfluss der Nicrcnspaltung auf acute und ehren. 
Krankheiten des Nierenparenchyms. — Mittheilung aus den Grenzgebieten der 
xMed. u. Chir. 5. Bd. 1900. 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 261 

können so^ar bei Harnleitererkrankungen und Blasenleiden (z. B. 

, Tenesmus vesicae) auftreten. 

Die Frage ist, wo soll der eigentliche Schmerz seinen Sitz 

haben. Volle Klarheit ist erst zu erlangen, wenn die Sensibilität 

der Niere erst genau erforscht ist. Das Nierenparenchym scheint 

nun sehr wenig Gefühl zu haben. Lennander (1. c. p. 11) hatte 

Gelegenheit, eine gespaltene Niere mit den verschiedensten Noxen 

zu bearbeiten. Der Patient fühlte nichts; wohl aber, wenn das 

Ni»Tenbecken gereizt wurde. Die Nierenparenchymnerven scheinen 

^ben nur sympathischer Natur zu sein. Daher stammen wohl die 

nieisien Schmerzen von einer Mitbetheiligung der sehr empfind- 

li'hen Nierenkapsel oder des Nierenbeckens. 

Dass sehr oft Hysterie mitspielt, wie Rovsing meint, das er- 
v^lieint mir doch als eine weitherzige Erklärung, die nicht ge- 
nügen kann. 

Wir konnten nun makroskopisch keine Veränderung der Niere 
erkennen. Leider versäumten wir ein Gewebestück zu exstirpiren. 
Wir dachten eigentlich nicht daran, weil wir eigentlich nach Steinen 
gefahndet hatten; wir fanden sie zwar nicht; wer konnte es ahnen, 
•lass trotzdem Patient von seinen Beschwerden befreit wurde. 

Dass bei unserem Patienten reflectorische Processe mitspielten 
>t wohl sicher. Entweder bestand eine nervöse Störung in der 
Niere, dann waren die Blasen- und zum Penis ausstrahlenden 
Schmerzen reflectorisch. Das ist anzunehmen; nicht, das es um- 
i'ekehrt war. Am wahrscheinlichsten ist es wohl, dass eine 
Nierenbeekenreizung mit secundärer geringer Parenchymbetheili- 
:'ung vorlag und dieser Process günstig beeinflusst wurde durch 
lie Operation. Früher ist wegen derartiger Processe sogar nephrec- 
■'»rairt worden. 

Man hat eingesehen, dass die Nephrotomie genügt. Ja, es 
baben Einige^) geglaubt, dass söhon die Kapsclspaltung (nephro- 
Jif'^^ration) eine Heilung brächte. Vor einer derartigen Operation 
^arnt Schede mit Recht. Wir haben meistens Fälle, wo difFeren- 
^-aldiagnostisch noch mehreres (Steine, Tuberkel, Geschwülste) mit 



*) Lambret, De Tincision liheratrice de la capsule propro du rein. 
fi V. de chir. 17. Bd. 1897 und Johns ton, Splitting tlie kidncy capsule 
^•' the relief of nephralgie. Med. News. 189y. (cfr. Müneh. med. Wochen- 
schrift. 1899. No. 44.) 



262 Dr. B. Groh<«, 

in Frage kommen könnten. Sie können nur durch die- Nephro- 
tomie oft dem Auge zugänglich gemacht werden, da muss man sich . 
lieber zu einem etwas grösseren, aber nicht allzugefährlichen Schritt 
entschliessen. 

VI. Tuberculosen 

Dass zwischen der Nierentuberculose und der Pyelonephritis 
weitgehende Analogien bestehen, welche nicht nur vom patholo- 
gischen sondern auch vom praktisch-chirurgischen Standpunkt 
wichtig erscheinen, ist eine für die Differentialdiagnase leider gut 
bekannte Thatsache, so dass z. B. Perthes^) beide Gruppen zu- 
sammen abhandelt. Derweil sind allerdings unsere Kenntnisse der 
Nierenchirurgie bedeutend erweitert, wovon Zeugniss ablegen die 
ausführlicheren Sonderberichte und -Besprechungen z. B. von 
König u. Pels-Leusden: Die Tuberculose der Niere (D. Zeit- 
schr. für Chirurgie, 55. Bd. 1900), Simon: Die Nierentuberculose 
(Beitr. zur klin. Ghir., 30. Bd. 1901), Israel: Chir.-Klinik der 
Nierenkrankheiten 1901. 

Während wir in der ersten Arbeit aus der Hand unseres All- 
meisters eine klinische spec. differentialdiagnostische Beleuchtung, 
daneben eine genaue pathologisch-anatomische Durchstudirung des 
Materials haben, liefern die anderen Arbeiten uns einmal das 
grosse Material der Czerny 'sehen Klinik, dann die reichen Er- 
falirungen aus IsraeTs Fällen. 

Mit unseren IT) Fällen operativer Nierenchirurgie will ich daher 
nicht ein Bild der Nierentuberculose entwickeln; es sollen vielmehr 
eine Reihe von Fällen dazu dienen, einzelne wichtige Punkte zu 
illustriren, andere Beiträge zu strittigen Fragen zu liefern. Einij^e 
dieser Fälle sind übrigens schon in der erwähnten Dissertation 
von Niemeyer, drei weitere in der von Facklam^) aufgeführt^). 

Ein, wie erwähnt, sehr schwieriger Punkt ist die Differontial- 
diagnose. Nicht nur, dass die Art der Nierenerkrankung im 
Zweifel ist, sondern überhaupt die Frage offen gehalten werden 
muss, ob es sich überhaupt um eine NierenalTection handelt, resp. 

n l'frtho, DoiiUch.' Zeitschr. f. Chir. 42. Bd. 18%. 
-) FjK^klam, Die H«tsultat(i (1<t wc^en Niorenphthise vorgonouiniencn 
Ni'phroUnuioa und N(ipbrectomion. \)\>s. liuslock 1893. 

'^) Hin IG. Fall ist inzwiscli»,*n operirl und fast geheilt. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 263 

4 neben einer solchen noch ein anderer zweiter Process in Frage 
kommt 

Zu derartigen Erwägungen gab zunächst ein Fall Anlass, der 
rrchieigentlich erst durch die Autopsie aulgeklärt wurde. 

No. :24. Perinephritis tub. sifi. fistulosa; Incision; Phthisis 
.rnisdext.; Arrodirung des Darms, dadurch Kothfistel ; Exitus. 

Frau Therese R., 35 Jahre, aus Eisenach. Pr.-Kl. 1893. 

Anamnese: Ein Bruder ist an Tuberculose gestorben, ein einzig da- 
H-:jender Fall in der sonst ganz gesunden Familie. Pat. war bis zum 
17. Lebensjahr gesund, hatte dann eines Tages plötzlich ohne Schmerzen und 
< hne das Gefühl des Krankseins viel Blut im Urin. Die Blutungen hielten an, 
H'dass Patientin einige Tage später bettlägerig wurde. Es wurde Eis auf die 
Blise gelegt ; nach 14 Tagen war Patientin wieder hergestellt. Es ist aber 
rLoier seitdem ein grosser Harndrang zurückgeblieben, sodass Pat. öfters uri- 
nirf-n muss. Vor 12 Jahren stellte sich ein Blasencatarrh ein, der bis 
j«ft7i geblieben sein soll; zuweilen sei der Urin ganz klar, zuweilen völlig 
rübe. Volkmann konnte vor 8 Jahren keine Ursache finden, behandelte den 
Blasencatarrh mit Ausspülungen. Mit diesem für unheilbar erklärten Catarrh 
^trfand sich Pat. ziemlich wohl bis zum vorigen Herbst. Im October 92 trat 
Aj.pelitlosigkeit ein, nebst Mattigkeit und Fieber, Pat. wurde bettlägerig, 
fi*tt»rte jeden Tag; im November vorigen Jahres ziehende Schmerzen 
ih der rechten Seite. Im Februar dieses Jahres wurde die rechte Niere 
funrtirt und viel Eiter entleert. Seitdem fliesst aus der resultirenden Fistel 
jiinkiger Eiter. 

Status: Abgemagerte Frau, wiegt nur noch 96 Pfund. Herz und Lungen 
E'»rmal. Zwischen Rippenbogen und Beckenkamm fühlt man linkerseits ein 
tdiidtellergrosses bis zum medialen Rande des Quadrat, lumborum reichendes 
•►^rte^ Infiltrat mit einer stinkenden Eiter entleerenden, in die Tiefe führenden 
Fisfel. Linke Niere deutlich vergrössert und palpabel. llechterseits ist vom 
AMonien aus nichts zu fühlen. — Der 5— 6 mal täglich hintereinander unter- 
^Df^hte Urin zeigt nichts Abnormes. 

Nach den Mittheilungen der Pat. und des Arztes, der im Urin zeitweise 
"•?el FJweiss, Epithelien u. s. w. gefunden haben will, handelt es sich wahr- 
scheinlich um einen eitrigen Process in der Niere (Tuberc? Steine?) 

Operation: Incision 20. 5. 93. Schnitt auf das beschriebene Infiltrat 
^•m linken Rippenbogen bis zum linken Beckenkamm in der Richtung des 
*5pi*chen Nierenschnittes. Unter der Haut bis auf die Fascie des Quadratus 
Ittmböram eitrige stinkende Granulationen, die mit dem scharfen LotTel ent- 
fernt wurden ; es führt kein Gang in die Tiefe auf die Niere. Dagegen führt 
fin für den Finger passirbarer gut fingerlanger Gang unter den Rippenbogen 
^'-h'"äg nach hinten oben. Aus diesem Gang quillt Eiter hervor, Granulationen 
^«•rden aus demselben mit dem scharfen Löffel entfernt. Der Gang liegt 
'lirect unter den Rippen. Vielleicht liegt eine Rippennekrose vor? Drainage 
'J« Fistelgaoges. 



264 Dr. ß. Groh^, 

Pat. erholt sich Anfangs sehr, die Wunde sieht immer gut aus, liefeil 
gute Granulationen ; Pat. steht in den ersten Tagen p. op. auf und fühlt sich 
ganz gesund. Dann vom 5. 6. ab plötzlich hohes Fieber bis über 40^, es ent- 
wickelt sich ein Erysipel, das sich fast über den ganzen Körper ausbreitet. 
Am 10. 6. plötzlich Koth im Verband; es hat sich eine Darmfistel gebildet. 
Der Koth kommt aus der Drainstelle. Von jetzt an rapider Kräfteverfall unter 
beständigem hohem Fieber bis über 39^. Dex Urin ist in den letzten Tagen 
stark eiweisshaltig. 

Am 20. 6. Exitus letalis. 

Section: Interstitielle Verdichtung der unteren Partien des sehr fest mit 
dem Zwerchfell verwachsenen Unterlappens der linken Lunge. Schwielige Ver- 
dickung des Zwerchfells in seiner linken Hälfte. 

Die Milz ist umgeben von festen Bindegewebsschwielen, Diese bilden 
mit der Aussenfläche der Milz den Grund einer durch den Lumbaischnitt er- 
öffneten Eiterhöhle. Letztere steht durch einen dünnen, über die Vorderfläche 
der vergrösserten ebenfalls schwielig umwachsenen linken Niere führenden, 
aber nicht mit letzterer communicirenden Fistelgang mit dem medial ge- 
drängten Colon descendens in Verbindung. Ueber die Ausmündungsstelle in 
das mit Eiter untermischtem Koth gefüllten Colon descendens spannt sich 
klappenartig eine quere Schleimhautfalte. Die linke vergrösserte Niere enthält 
zwei vollständig verkäste Pyramiden, Becken und Kelche sind erweitert, ver- 
dickt, Ureter durchgängig. Die rechte Niere nicht wesentlich vergrössert, 
bildet einen häutigen, vollständig mit Käsemassen erfüllten Sack. Keine 
Spur von Nierenparenchym. Becken und Kelche verdickt, Ureter undurch- 
gängig. 

Während die Operation also den Ursprung der multiplen 
Fistelbildung nicht zu Tage fördern konnte, gab die Autopsie den 
Aufschluss. Es fand sich, dass an der linken Niere eine ülcera- 
tion der Papillenspitzen, eine irannerhin relativ seltnere Ferra der 
tuberculösen Nicrenaffection, bestand. Diese hatte zum Durchbruch 
und der dachsbauartigen Fistelbildung Anlass gegeben. Merkwürdig 
ist, dass diese Papillitis keine Erscheinungen im Urin gemacht hat. 
Derselbe war bei der Einlieferung der Patientin völlig normal; ein 
Zeichen also, dass es nicht nur tuberculöse Processe im Innern 
des Parenchyms, sondern auch zum Nierenbecken hin giebt, welche 
nicht in die Erscheinung treten brauchen, obwohl die betreflFende 
functionirt. Denn dass diese linke Niere functioniren rausste, er- 
gab der Sectionsbefund: einen vollständigen rechten phthisischen 
Nierensack, der gar kein Parenchjm mehr aufwies. Die früheren 
anamnestisch angegebenen Urinbeimengungen scheinen wenigstens 
in der ersten Zeit ihres Auftretens vor 18 Jahren von dieser jetzt 
völlig zerstörten Niere herzurühren, denn der linksseitige Process 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 265 

kann erst viel später in die Erscheinung getreten sein. Der tuber- 
calöse Process blieb lange Zeit also gleichsam latent, er docu- 
inentirte sich durch ca. 10 Jahre nur durch eine Cystitis, vor der 
man als einer unerklärlichen stand. 

Diese hartnäckigen, deutungslosen Blasencatarrhe hat Küster^) 
als pathognomonisch für eine ev. Nierentuberculose angegeben. 

Man findet derartige Angaben immer wieder in den Anamnesen. 
Die angeführte Nierenzerstörung war hochgradig genug. Dass auch 
ohne nähere Symptome auch noch weitere uropoetische Organe 
angegriffen werden können, zeigt ein anderer Fall. 

No. 25. Links käsig-cavernöse, reohts chronisch disseminirte 
Merentabercaiose; links Incision; Exitus. Section: Ausgedehnte 
Irogeni talt über ca lose. 

.J. Schubrat, 56 Jahre, ans A. Fr.-Kiinik. 1891. 

Anamnese: Früher öfter Gelenkrheumatismus. Im Sommer 1885 wäh- 
rend einer Kur in Wiesbaden bekam er Drang zum häufigen Uriniren und hef- 
tige Schmerzen in der Harnröhre, die 4 Wochen constant andauerten. Im 
Frühjahr 1886 zeigten sich die ersten Blutgerinnsel im Urin, Schleim partikei 
ond bis hirsekorngrosser Gries, der aber bald wieder verschwand. Es wurden 
Blasensteine diagnosticirt und Fat. mit Blasenspülungen behandelt. Der Zu- 
stand wurde aber immer schlimmer; Fat. nahm immer mehr ab; der Urin 
eitriger und schleimiger; starke Gemüthsdepression. Auch Wildungen nützte 
nichts. 

Schon im Juni 1890 bemerkte Fat, einen auf Druck schmerzhaften Tumor 
in der linken Bauchseite, welchen der Apoldaer Naturarzt Bandler für die in 
Folge der Abmagerung herabgerutschte Milz erklärte und diese massirte (!). 

Seit längerer Zeit fliesst der Urin unwillkürlich und tropfenweise ab, 
»esshalb Fat. ein Urinar trägt. 

Status praesens: Grosser, heruntergekommener, sehr alt aussehender 
Mann mit sehr schlaffer Musculatur, reducirtem Fettpolster und schmutziggelb- 
licher Hautfarbe. Herz normal. Lungenspitzen und rechts hinten abgekürzter 
^'bail. Herz intact. An beiden Füssen ausgesprochenes Oedem — Abdomen 
>tark Torgetrieben ; ist rechts ganz weich. Die ganze linke Bauchseite ist aber 
^00 einem grossen, harten, den Bauchdecken ganz nahe anliegenden Tumor 
MsgefuUt. Die obere Grenze liegt 2 Finger breit unter dem Rippenbogen, 
?egen diesen deutlich abgegrenzt; die mediale Grenze zieht in nach medial 
'ODTixem Bogen nahe am Nabel vorbei; untere Grenze verliert sich ins kleine 
Becken, seitlich wölbt er die Bauchdecken stark vor. Bei der Falpation ist 
•ier Tumor sehr derb, nicht fluctuirend; er geht bei der Athmung nicht mit. 
^io Percussionsschall ist völlig gedämpft; rechts von ihm tympanitischer 
l^schall. 



') Küster, Die Indicationen der Nephrectomie. Verhandl. de:^ Congresses 
^' iDo. Med. 1896. 



266 Dr. B. Groh^, 

Taj^esiirin stark eiterhaltig, trübe, dick: der am Morgen zuerst gelassene 
ist nur wenig getrübt, ziemlich hell, enthält nur wenig Sediment. Kochprobe 
ergiebt ebenfalls Tagesurin sehr viel Albumen, Morgenurin völlig klar. Mikro- 
skopisch sehr viel Kilcrkörper; keine Erythrocyten, keine Cylinder. 

Operation: Nephrotomie 27. 2. 91: Linker schräger Lumbaischnitt. 
Fett der Nierenkapsel nur wenig infiltrirt, an der Niere etwas adharent. Diese 
ist noch ziemlich beweglich und stark nach unten gesunken. Dann kommt 
man auf colossale, die Niere einhüllende, unter dem Messer knirschende 
Schwielen. Sie madien den grösslen Theil des compacten Nierentumors aus; 
dann kommt schliebslich dio eigentliche Nieienkapsel. Die Niere wird in- 
cidirt; nach circa 5 — 8 mm quellen reichliche Mengen fade riechenden, gelben 
flüssigen Eiters heraus. In der Tiefe sind Septen zu fühlen, nach deren Darch- 
trennung immer mehr Eiter herausströmt. Eingang ins Nierenbecken und den 
Ureter wird vergeblich gesucht, ohcnso ein Stein. — Nierenkapsel wird heraus- 
genäht, Drainage, Verband. 

25. 2. Urin konnte post operat. gut gelassen werden; derselbe Albumen- 
gehalt wie vor der Operation. 

Am 26. 2. permanentes Erbrechen von schwarzen Blutmassen. Dasselbe 
dauert an und am 27. 2. Morgens 9 Uhr tritt Exitus ein. 

Die von Herrn Geheimen Hofrath Prof. Dr. Wilh. Müller ausgeführte 
Autopsie ergiebt: Hochgradiges Lungenemphysem; alte ausgeheilte Lungen - 
tuberculose, Tuberculose der Bronchialdrüsen. Grosser Milztumor. — Rechter 
Ureter fingerdick, sein Umfang 25 mm, mit dünnem eitrigen Inhalt, Schleim- 
haut durchweg grauweiss. — Die rechte Niere gross, Kapsel leicht abziehbar. 
Die Oberfläche glatt, vorwiegend gelblichgrau, streckenweise schiefergrau; 
zahlreiche stecknadelkopfgrosse, grauweisse Einlagerungen in der Peripherie: 
einzelne Kystome. Niere etwas schlaff, Rinde graugelblich, massig verschmälert, 
Mark gelblichroth, Papillen selir bleich. Becken und Kelche beträchtlich er- 
weitert, ihre Schleimhaut durchweg grauweiss. — Glandulae renales röthlich- 
grau, etwas vergrössert. 

Linker Ureter erweitert, ohne Inhalt; Schleimhaut weiss, gleichmässig 
verdickt. Die linke Niere selbst grösser als normal, ihre Oberfläche gelblich- 
weiss. Im unteren Ende der Niere Bocken und Kelche stärker erweitert, als 
im oberen Theil. Die Substanz der Niere allenthalben äusserst reducirt, nur 
stellenweise ist durch den Verlauf röLhlich-gelber Streifen die Marksubstanz 
angedeutet: im Innern der stark erweiterten Kelche theils gell»er, theils bröcke- 
liger Eiter, theils braunrothe weiche Blutgerinnsel. Die Schleimhaut überall 
ulcerirt, vielfach ausgedehnt verkäst. Einer der erweiterten Kelche steht mit 
der äusseren Wunde in Zusammenhang. Ureter bis zum Eingang in das Nieren- 
liecken für die Srheere passirbar, von schwieligem Bindegewebe umgeben; der 
Eingang zum Nierenbecken ist narbig obliterirt. Die Wandung der Harnblase 
ist jirauweiss, linkerseits mit einem über taubeneigrossen Divertikel versehen, 
in dessen Bereich die Schleimhaut verdünnt, mit strahligen Narben versehen 
isi. Das Divertikel liegt am Eingang zum Ureter oder schon im Ureter selbst. 
Rechts mündet der Ureter mit 12 mm im Umfang habender Mündung in die 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 267 

Harnblase ein. Das Vas deferens der linken Seite verdickt, seine Schleimhaut 
rerkäst. Die Pars prostalica ureihrae beiderseits vom Caput gallinaginis mit 
M< linsengrossen OetTnungen versehen, welche zu theils kürzeren, theils län- 
:;ereD, bis zu 15 mm messenden Hohlräumen führen, welche in der Richtung 
(if>r Samenblasen verlaufen. Von der Blase ist eigentlich gar nichts mehr vor- 
handen als das Trigonum. Was anfangs als Blase imponirte, war nichts weiter 
iU Ureterenmündungen. Im Kopf des rechten Nebenhoden ein bohnengrossor 
in'aog:elber Käseherd, ein ebensolcher im Anfang des Vas deferens. 

Dass bei dem heruntergekoraraenen Zustand und bei den hoch- 
madigen Zerstörungen, welche sich bei der Autopsie vorfanden, 
keine Aussichten auf Heilung bestanden, leuchtet von selbst ein. 
Da der Zustand des Pat. aber eine ganz klare Differentialdiagnose 
nicht ergab, es sich auch um eine rein eitrige Affaire handeln 
könnt»», war man zum Handeln gezwungen gewesen. Weiter wie 
bis zur Nephrotomie war man nicht gekommen. In einem anderen 
Fall wurde der Nephrotomie noch später die secundäre Nephrec- 
lonaie hinzugefügt; nicht genug damit, es musste auch noch an 
der anderen Seite die Eröffnung der Niere vorgenommen werden, 
aber auch hier war es ohne Erfolg gewesen. 

No. 26. Doppelseitige Nierentuberculose. Nephrotomie, dann 
N^*phrcctomie rechts; später Nephrotomie links, Exitus^). 

Elsbeth Voeckel, 23 .1., Messerschmiedtochter aus Pössneck, J.-N. 313, 
aufgen. 13. 10. 91, gest. 14. 11. 91. 

Anamnese: Eltern und Geschwister gesund. Die Krankheit der bis da- 
hin gesunden Pat. begann vor 3 Jahren mit Schmerzen in der rechten Seite, 
äa§5trahlend in den ganzen Leib, Urin soll nicht verändert gewesen sein. Die 
vhmerzen waren äusserst heftig und kehrten in 2— 8 wöchentlichen Inter- 
vallen wieder. Pßngsten d. J. änderte sich das Bild: die Schmerzen seitdem 
andaaemd; Urin trübe, mit viel Eiter und Schleim, jedoch nie Concremente 
O'ier Blut entballend. Hohes Fieber, fast jeden Abend bis 40^, zuweilen Frost. 
^eil den 3 Jahren muss sie sehr häufig Harn lassen, ohne Schmerzen. Pat. ist 
*ehr heruntergekommen. 

Status: Enorm blasses und mageres Mädchen. Lungen r. h. abge- 
schwächtes Athmen mit gedämpftem Percussionsschall. Leberdämpfung nach 
oni«'n bis Nabelhöhe, der Rand ist nicht zu fühlen. Nach rechts, lateral vom 
Nabel, sieht man eine flache Vorwölbung, die bei Palpation deutlich resistent 
und sehr druckempfindlich ist. Sie geht hei Athmung nicht mit. Rechte 
Umbalregion ebenfalls vorgetrieben und druckempfindlich. Links scheint die 
iiihdämpfung etwas vergrössert - Urin sehr trübe; mikroskopisch enthält der 
■^u fast reinen Eiter; nach Filtration wenig Albumen. 



») cfr. Riedel, Erfahr, über die (iallen>i.Mnkraiikh..Mt. (V&ü 50). 1892. 



268 Dr. B. Grohd, 

Die sehr unsicheren Grenzen und die Localisation der Resistenz sprechen 
mehr für Leberaflfection, die ürinbeschaffenheit aber viel mehr für eine solche 
der Niere. 

I. Operation 14. 10: lumbale Abscesseröffnung;. Es wird in Nar- 
kose der Darm noch aufgeblasen: das Quercolon liegt sehr tief am unteren 
Rande der Resistenz. Rechter schräger Lumbaischnitt. Niere wird freigelegt, 
erscheint intact. Die Musculatur nahe der Xll. Rippe erscheint aber inßltrirty 
beim Weiterpräpariren quellen plötzlich grosse Massen stinkenden Eiters her- 
vor. Man kann weit hinauf in den Absccss zwischen Zwerchfell und Niere 
fühlen, so dass man die Vlll. — XII. Rippe abtasten kann. Die Quelle des 
Eiters ist nicht zu eruiren. Drainage. 

Verlauf: Die Temperaturen waren zuerst wohl etwas abgefallen, die 
Schmerzen etwas nachgelassen, im Urin war zuerst auch wesentlich weniger 
Schleim und Eiter, Pat. hatte sich aber nicht in der erhofften Weise erholt: 
bisweilen wieder hohes Fieber und viel Eiter im Urin. 

II. Operation r. Nephrectomie 9. 11. 1891. In Narcose wird zunächst 
in der Absicht der hoch hinter der unteren Rippe in die Hohe steigenden 
Höhle bessere Abflussverhältnisse zu schaffen, ein Stück der XII. r. Rippe 
reseoirt; die Weichtheile entsprechend gespalten. Die nochmalige Inspection 
der Niere scheint Eiterpunkte in der Rinde zu ergeben; im Nierenbecken fühlt 
man von vorne her härtere Concremcnte, schliesslich fällt der Finger in der 
oberen Hälfte in einen {^rossen Nieren-Becken (?) -Abscess mit Kalkbröckeln, 
so dass die Nephrectomie indicirt erscheint. Dieselbe gelingt ziemlich leicht; 
die in derbem Bindegewebe liegenden Gefdsse müssen besonders penibel unter- 
bunden werden. Es bleibt eine grosse subphrenische Höhle zurück; Zwerch- 
fell ist hinten mit Pleuraraum verwachsen. Leber ist nach vorne und unten 
gedrängt. Drainage, Tamponade mit .Todoformgaze. 

Die exstirpirte Niere ist in ihrer oberen Hälfte in einen mächtigen 
überhühnereigrossen Sack verwandelt, der käsigen Eiter enthält. Die Höhle 
zeigt noch Andeutungen von Septen. Offenbar ist diese Höhle nach oben 
perforirt und hat den perinephritischen Abscess gemacht. In der Wand der 
Höhle finden sich zahlreiche Kalkincrustationen z. Th. festsitzend, z. Th. frei, 
bis Hirsekorngross. 

Im Nierenbecken grauweisse Punkte, an Tuberkel erinnernd. Im Nieren- 
parenchym versprengt zahlreiche miliare Eiterpunkte. 

Mikroskopisch erweist später die Erkrankung sich als unzweifelhaft tuber- 
kulöser Natur. 

14. 11. Seit der Operation hat Patient täglich mehrere Male gebrochen. 
In den ersten Taj^en sind täglich 1—2 Esslöffel Eiter per urethram entleert, 
zuletzt auch das nicht mehr, auch kein Tropfen Urin. Deshalb nochmals Nar- 
cose; es findet sich links auch ein Tumor der Nierengegend. Da hier auch an 
ev. Verlegung desUreters durch ein Concrement gedacht werden kann wird zur 

III. Operation 1. Nephrotomie 14. 11. geschritten. Linker schräger 
Lumbaischnitt. Niere stark vergrössert, Sectionsschnitt zeigt, dass diese Niere 
viel stärker vereitert ist als die rechte, kaum noch Parenchym vorhanden. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 269 

Cxitas I Stunde post Operationen). 

Die Autopsie, durch den Geheimen Ilofrath Prof. Dr. Müller ausge- 
iTihrt, ergab : Alte Tuberculose der Lungenspitzen — linke Niere mittelgross, 
r^nz spärliche Reste von Nierengewebe nur noch vorhanden, das Gewebe ein- 
senommen von wallnussgrossen Käseherden, die z.Th. Incrustation aufweisen, 
l'retcr etwas hyperämisch, sonst intact. Rechter Ureter sehr verdickt, mit 
Eiter gefüllt und von Tuberkeln und tuberculösen Geschwüren die Mucosa 
durchsetzt. Harnblase verdickt, mit schmutzig-braunrothen Belegen. 

Epikrisc: Der Umstand, dass die Schmerzen stets in der 
rechten Nierengegend geklagt wurden, obwohl die linke viel schwerer 
krank war, dürfte sich daraus erklären, dass der rechte Ureter 
>ebr schwer tuberculös, während der linke fast völlig gesund war. 

Bemerkenswerth war in diesem Falle die Vergrösserung der 
Leber and ihre Wanderung nach abwärts, verursacht durch den 
suhphrenischen Abscess, nach dessen Entleerung die Leber langsam 
nach oben rückte; erst nach Entfernung der Niere mit Abfall der 
Temperatur verkleinerte sie sich rascher, dabei immer weiter auf- 
wärts rückShd. Diese Erscheinung hatten wir schon früher einmal 
Fall 5) erwähnt. Dort handelte es sich um eine Pyelonephritis, 
wo der acute Nierentumor derart die Leber nach abwärts gedrängt 
halte, dass man an einen Leber- resp. Gallenblasentumor denken 
musste; dementsprechend war eine Probelaparotomie gemacht. Hier 
war es anders. Die Syniptome von Seiten der rechten Niere waren 
so prävalirend, dass man selbstverständlich von hinten eingehen 
musste. Es fanden sich bei dem Vorgehen ausser dem Eiter 
noch verschiedene Concremente. Ueber deren Vorkommen bei 
luberculösen xiffectionen sprach ich schon im Abschnitt über 
Nephrolithiasis. Der weitere Verlauf zeigte erst, worum es sich 
handelte. 

Aehnlich war es in einem anderen Fall, wo im Grunde gar 
keine Anhaltspunkte für eine Tuberculose vorlagen. Vielmehr 
sprach alles, da ein Abort mit metastatischen Geleukeiterungen 
vorhergegangen, dafür, dass mehr ein eitriger Process sich abspielte. 
Allerdhigs waren bei der häufigen bacteriologischen Untersuchung 
des Sediments tuberkelbacillenähnliche Gebilde gefunden, was immer- 
hin stutzig machen konnte. Sie werden ja höchst selten eigentlich 
gefunden. Bei Küster 's Fällen (cf. Geis 1. c.) wurden sie gc- 
fanden 



270 





Dr. B. Groh^, 




in 


19 Fällen 2 mal = 10,5 ] 


pC 


bei König's „ 


18 „ 5 „ - 27,7 


7) 


bei Czerny's „ 


30 „ 8 „ 27 


7) 


wir fanden „ 


15 „ 6 „ = 40,0 


n 



Der Befund in diesem Fall schien nicht absolut überzeugend 
zu sein; dass aber kein Irrthum vorlag, lehrte der weitere Verlauf 
des Falles. 

No. 27. Beschwerden seit 16 Jahren; rechter Nierentumor, 
Nephrotomie, tuberculöserAbscess; Exitus. Autopsie: Darm- und 
Plcuratuberculose. 

Georgine Bonsack, 38 .fahre, Handelsmannfrau aus Steinbach, aufge- 
nommen 14. 4., gestorben 31. 8. 18%. 

Anamnese: Vater an unbekannter Krankheit gestorben. Mutter lebt 
und ist gesund. Ihre 2 Schwestern leben und sind gesund. Heirath mit 
30 Jahren; hat 6 Kinder. Ein Junge verunglückt, einer ganz klein an 
Hirnhautentzündung gestorben. Seit dem 22. Jahre ist Patientin nicht mehr 
recht gesund. Zur Zeit der Regel traten in der rechten Seite Schmerzen ein, 
die vom Rücken aus - Nierengegend — nach vorn ausstrahlten. Patientin 
will Magenkrämpfe dabei gehabt haben. Es trat gegen Schluss Brechen ein, 
damit waren die Schmerzen vorüber. Der Leib war dabei stets aufgetrieben. 
Die Schmerzen seien so gewesen, dass sie gerade hinaus schreien musste. Nie 
Icterus. — Nach ihrer Verheirathung hörten die Schmerzen auf. Ihre jetzige 
Erkrankung begann vor 2 Jahren während der letzten Schwangerschaft. Sie 
war schwanger und fiel mit der rechten Seite auf einen Stein und kam Tags 
darauf nieder. Sie bekam dann schwere Eiterungen der verschiedensten Gelenke. 
Von da ab begannen auch die Schmerzen. Der Urin wa damals ganz klar. 
Massige Schmerzen in der rechten Seite, erhebliche Schmerzen im Unterleib. 
Patientin lag damals 7 Wochen, musste Vaginalausspülungen machen. Patientin 
stand dann wieder auf, konnte nicht recht arbeiten, sie schlich so herum. Seit 
Januar dieses Jahres hat Patientin ganz erhebliche Schmerzen in der rechten 
Nierengegend, so dass sie zu Bett liegen musste, an jeder Arbeit behindert 
war. Ein Arzt fand einen Tumor und schickte Patientin hierher. 

Status: Blasse, leidend aussehende Frau. An Herz und Lungen nichts 
Besonderes zu finden. Leib flach, weich. Leber überragt kaum den Rippen- 
bogen. In der rechten Seite, der Lage und Form nach einer vergrösserten Niere 
entsprechend, ein schmerzhafter Tumor. Die linke Niere ist ebenfalls etwas zu 
fühlen. Stuhl stets dünn, gelb. Urin reichlich sedimentirend, zeigt stets viel 
Eiterkörperchen, platte ßlasenzellen, schlanke Zellen aus dem Nierenbecken, 
keine Cyünder. Einmal wurden bei der Suche nach Tuberculose, Bacillen ge- 
funden, die Tuberkelbacillen sehr ähnlich sahen. Bei öfterem Untersuchen nie 
wieder. Das Eiweiss wechselte, einmal viel, dann aber recht wenig, so dass 
man an eine Erkrankung auch der anderen Niere denken musste. Uterus o. B. 
Rechtes Handgelenk ankylotisch (Puerperium). Verschiedene Narben von da- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 271 

malifftn Inrlsionen an verschiedenen Stellen des Körpers. Diagnose puerperale 
Erkrankang (Vereiterung) der Niere gestellt. Tuberculose und Stein in Re- 
«f-rve. Die Temperatur stieg gelegentlich auf 38. Meistens nornjal. Einmal 
ein Kiampfanfall von 2 Minuten Dauer, Klonische Krämpfe, ohne Bewusst- 
«finsverlust. Oedem beider Beine. Heftige Diarrhoen. 

Operation Nephrotomie. 6. 8. 96 Narkose: Aether. Schnitt auf die 
reclhc Niere. Man stösst auf eine Schwarte von 1 cm, in der die Niere einge- 
b»^ttet ist. Die Schwarte wird mit Sectionsschnitt durchtrennt und nunmehr ist 
die Niere (glatte Oberfläche) leicht abzulösen. Nachdem die Niere etwas frei- 
gemacht ist, meint man am oberen Pol an einer markstückgrossen Stelle und 
am unteren Pol an 2 Stellen geringeren Widerstand der Gewebe - Fluctuation- 
20 fühlen. Incision an diesen 3 Stellen giebt dünnen mit käsigen Flocken 
vermischten Eiter. Tuberculose sehr wahrscheinlich. Der obere Heerd, der 
jTTÖsste, steht mit dem Nierenbecken in breiter Verbindung, während bei den 
andern dies durch den Finger nicht nachweisbar ist. Dickes Drain in den 
oberen Abscess. Ein Stückchen Niere excidirt zur mikroskopischen Unter- 
suchung. Tamponade, Verband. Von einer Exstirpation der Niere wird Ab- 
"land genommen, da man annehmen mnss, dass auch die andere krank ist 
lOedem). Der Wundverlauf war fieberlos. Reichliche Sekietion aus der Wunde. 
Fat. kommt allmählich immer weiter herunter. Starke Oedeme der Beine, Leib- 
sobmerzen, dünne Stöhle, Appetitlosigkeit. 31. 8. f. 

Section. Kolossale Zerstörung der rechten Niere. Amyloid der linken 
Niere. Tuberculose der Serosa des Darms und der Pleura. 

Der Tod war hier also mitveranlasst durch die Tuberculose 
der Serosae der liauch- und Brusthöhle, dann durch amyloide 
Degenerationen, welche z. B. in der anderen Niere sich entwickelt 
hatte. Diese war aber frei von Tuberculose. Frei, obgleich der 
Process so lange gespielt, dass es schon zur Amyloidentwicklung 
gekommen war, obgleich andere Organe schon disseminirt von 
Tuberculose besetzt waren. Wäre also Patientin früher gekommen, 
so wäre sie vielleicht ein treffliches Object für die Dauerheiluntr 
pewesen, da der Primärheerd in der Niere scheinbar gesessen hatte. 

Da wir über die Einseitigkeit der Nierentuberculose reden, 
^ei gleich eine weitere Krankengeschichte gegeben, welche eben- 
talls das Ergriffensein nur der einen Niere illustrirt. 

No. 28. Tuberculose derr. Niere und Blase, r. Nephrotomie, 
•i»nn r. Nephrectomie, Exitus; alte Lungenspitzentuberculose, fr. 
Miliartaberculose; 1. Niere nur amyloid degenerirt. 

Friedrich Reifenstein ^), 36 Jahre, üekonom aus Backleben. Aufgen, 
n.l igest. 29. 1. 1892. 



*) cfr. Facklam, 1. c. 



272 Dr. B. Grohe, 

Anamnese: Hereditäre Belastung nicht nachweisbar. Pat. will im 
22. Jahre an ^schleichendem Nervenfieber" gelitten haben. Die jetzige Krank- 
heit begann vor 1 Y2 Jahr: sehr häufiges Drängen zum Uriniren, Urin eitrig, 
nach dem Uriniren Schmerzen in der Harnröhre. Die Therapie bestand in 
Medicamenten und Ausspülungen der Blase. Excessiv wurden die Schmerzen 
nie. Die Beschwerden nahmen bald ab, bald zu. Darüber verging ein Jahr, 
w^ährenddem zeitweise auch ziehende Schmerzen in der rechten Lendengegend 
gespürt wurden. In der Blasengegend wurden nie Schmerzen empfunden. 
Seit Y2 "^^^^ w^r^ Schwellung der rechten Regio hypochondr. und iliaca be- 
merkt, die mehr und mehr zunimmt. Die Zunahme der Geschwulst war von 
zunehmenden Schmerzen begleitet. Der Urin war andauernd stark eitrig. 
Fieber soll angeblich erst in letzter Zeit aufgetreten sein, manchmal allerdings 
sehr hoch, bis zu Delirien sich steigernd. Zur Zeit klagt Pat.: Schwellung 
im Leibe rechts, starke Schmerzen daselbst, Abends Fieber, fortwährendes 
Drängen zum Uriniren. Gehustet hat Pat. nie. Blut im Urin ist nie beobachtet. 

Status praesens. Abgemagerter Mensch. Auf den Lungen nichts 
Pathologisches nachweisbar. Rechtes Hypochondrium deutlich vorgewölbt. 
Zwischenrippenräume völlig verstrichen. Vorwölbung auch lateral bis zum 
Hüftkamm abwärts, ebenso nach hinten. Haut in diesem Bereich ödematös. 
Die Vorwölbung ist besonders deutlich bei Vergleich beider Seiten von hinten 
her, aber auch von vorn gar nicht zu verkennen. Palpation des Leibes ergiebt 
hochgradigen Tiefstand des freien Leberrandes. Die Leberdämpfung beginnt 
auf der 5. Rippe, fällt in der Mammillarlinie nach hinten in ganz flachem 
Bogen ab; in der Mammillarlinie beträgt die Breite der Leberdämpfung 23 cm. 
Der freie Rand der Leber ist deutlich, scharf zu fühlen, darunter mehr in der 
Tiefe ein fluctuirender Tumor. Tiefe Fluctuation auch bei I^alpation vom 
Rücken her nachzuweisen, wo auch die Percussion völlig leeren Schall gegen- 
über der deutlich durchklingenden Tympanie der anderen Seite ergiebt. Druck 
auf die vorgewölbten Partien überall sehr schmerzhaft. Der Urin ist stark 
eitrig, das Sediment nimmt noch nach längerem Stehen fast die Hälfte des 
Raumes ein. Im Sediment finden sich neben schleimigem Eiter auch deutlich 
festere, fast kalkige Käsepartikel. Beim Kochen fällt sehr viel Eiweiss aus. 

Mikroskop, sieht man nur Eiterkörperchen, keine rothen Blutkörperchen, 
keine Cylinder. Gefärbte Präparate zeigen viele Tuberkelbacillen. Temperatur- 
tabelle zeigt hektische Curve, Abends meist 39®, Morgens 37 ^ und darunter. 

L Operation r. Nephrotomie. 14. 1. Narkose. Hinterer Nieren- 
Schrägschnitt eröffnet eine grosse Abscesshöhle, die stinkenden grünlichen 
Eiter in grossen Mengen entleert. Der Abscess erstreckt sich sowohl vor, wie 
hinter die Niere. Die Niere wird in der Wunde sichtbar gemacht, erscheint 
als ein grauweisser Tumor. An einer Stelle fällt der palpirende Finger durch 
die Kapsel hindurch, geräth innerhalb der Niere in weiches käsiges Gewebe 
und schliesslich ins Nierenbecken. Die Nierensubstanz scheint zum grösst^n 
Theil vernichtet zu sein, vorsichtshalber wird jedoch die Exstirpation derselben 
einstweilen noch nicht vorgenommen. Drainage, Verband. 

Verlauf: Pat. schmerzfrei, aber Temperaturen bleiben dieselben, Urin 



Weiterer Beitrag zur }^ieren Chirurgie. 273 

kaum verändert. Entweder entleert also die kranke rechte Niere ihre nekro- 
tisirten tuberculösen Massen auch weiterhin nach der Blase hin, trotz weiter 
i>iTnung nach der Operationswunde, oder die andere Niere oder Blase giebt 
•lie tuberculüse Beimengung zum Urin. Cylinder und Blut finden sich auch 
jeut nicht im Urin. Das Wundsecret riecht kaum nach Urin. Um jedenfalls 
nichts zu Tersäamen wird deshalb, da Fat. zusehends elender wird, weiteres 
Vorgehen beschlossen. 

II. Operation r. Nephrectomie. 25. 1. Narkose. Niere aus ihrer 
Kapsel ausgelöst, besteht nur aus einer derberen Hülle mit undeutlichen 
Sepien, die nur weiche, käsige Massen einschliessen, von Nierensubstanz ist 
♦■igentlich gar nichts mehr zu erkennen. Die Form der stark vergrösserten 
Niere ist jedoch erhalten. Am Hilus Unterbindung. Sowohl am Unterbindungs- 
.-tampf, wie in der Wand des ehemaligen grossen Abscesses bleibt viel Tuber- 
cülose zurück, -r Verlorener Fall. — Auffallend war bei der Operation das 
>urke Eingesunkensein der Zwischenrippenräume gegenüber dem Befund vor 
lier Entleerung dss Abscesses. Die Leber war jetzt gar nicht mehr zu fühlen, 
aoch percutorisch nur eben nachweisbar. Die Leberdämpfung war nur von 
•Ik t).— 7. Rippe heraus zu percutiren. 

26. 1. Fat. hustet viel. Temp. 36,4, Abds. 37,3. 

27. 1. Ebenso, augenscheinlich Dyspnoe. Zunehmender Verfall. 29. L 
'2 Uhr Exitus, 

Section: Alte käsige Spitzentuberculose in beiden Lungen, frische 
Hiliartuberculose in beiden Lungen. Rechts Empyem, ganz frisch, 300 ccm. 
Veritlebüng des die rechte Niere überziehenden Feritoneums nach oben hin 
laii Zwerchfell, Quercolon und Leber, Uebergreifen der Tuberculose auf die 
normalgrosse Leber an circumscripter Stelle. Rechter Ureter zu fingerdickem 
Strang entartet, der aber noch deutlich klaffendes Lumen weist. Extremste 
Biasentuberculose : Wand bis 1 Y2 ^^ ^^c^> Innenfläche schmierig käsig, Cavum 
sehr gering. Vor der Fars nuda urethrae hört die Tuberculose auf, weiter 
nach vom ist die Harnröhre ganz gesund. Linke Niere zeigt gar keine Spur 
TOD Tuberculose (nur ganz leichten Wachsglanz, auch beginnende Sagomilz 
Vorhanden). Ebenso sind beide Hoden gesund. 

Auch hier sehen wir, dass trotz ausgedehnter alter Lungen- 
affection und ausgedehnter Blasentuberkulose neben der fast völligen 
De:struction der rechten Niere die linke absolut nicht von Tuber- 
kulose mitergriffen ist; selbst nicht, nachdem eine acute Miliar- 
tuberkulose, ebenso wie in dem vorhergehenden Fall, eingesetzt 
haue. 

Wenn auch namentlich von französischer Seite, so von Tuffier 

und Vigneron, auf das relativ häufige nur einseitige Befallensein 

hingewiesen ist, sie rechnen bis zu 50 pCt. aller Fälle, so 

^heinen mir derartige Nachcontrolirungen am Sectionstisch werth- 

voll genug, zumal wenn das klinische Bild, wie im letzten Fall, 

ArehiT für Uin. Chirurgie. Bd. 66. jg 



274 Dr. B. Groh^, 

Unklarheit darüber lassen kann, ob nicht doch beiderseitige Nieren- 
erkrankung vorliegt. 

Bemerkenswerth erscheint mir auch die Thatsache, dass bei 
einer Ueberschwemmung des Organismus mit Bacillen, wie wir es 
bei der Miliartuberkulose haben, es durchaus nicht der Fall zu sein 
braucht, wie man wohl zuweilen annimmt, dass die beiden Nieren 
ihren Antheil mitbekommen: es sei denn, dass die Infection noch 
nicht so manifest, dass sie ohne Schwierigkeiten makroskopisch 
oder mikroskopisch erkannt wurde. Es hat nämlich in jüngster 
Zeit Heyn^) aus dem Breslauer pathologischen Institut Fälle 
publicirt, in denen bei Tuberkulösen eine disseminirte Nephritis 
durch Tuberkelbacillen veranlasst bestand ohne Bildung von Nieren- 
tuberkel. 

Als einen dem vorigen in Einigem entsprechenden Fall sei des 
Weiteren angefügt: 

No. 29. Rechte Nierenbeckentuberkulose, rechte Nephro- 
tomie; linke Nierentuberkulose, linke Nephrotomie und secundäre 
Nephrectomie. Exitus: fr. allgemeine Lungenmiliartuberkulose. 

Anna Abicht, 30 Jahre, Maschinenaufseherfrau aus Gera, aufgen. 7. 11. 
97, t 7. 1. 98. 

Als Kind und junges Mädchen gesund; nur oft heftige Rückenschmerzen. 
Zweimal geboren. Geburten schwer. Schon früher öfter unangenehme Empfin- 
dungen in der rechten oberen Bauchseite, die von den Aerzten auf eine Schnür- 
leber zurückgeführt wurden. Die Rückenschmerzen blieben bis heute bestehen, 
wurden durch eine Ausschabung der Uterushöhle nicht gebessert, wurden vor 
ca. 10 Wochen so heftig, dass Fat. nicht mehr gehen konnte, sondern sich zu 
Bett legen musste. Damals stellte sich auch heftiges Brennen beim Urinlassen 
ein, häufiger Urindrang. Der Harn selbst wurde trübe. Bald darauf traten 
Schüttelfröste und Fieber auf, Fat. bekam Schmerzen anfänglich in der rechten, 
später in der linken Nierengegend, Öfter auch anfallsweise Schmerzen, die von 
der Nierengegend nach der Blase hin zogen, rechts stärker als links. Trotz 
Blasenausspülungen und innerer Mittel hat sich der Zustand nicht gebessert. 

Status: Schwächliche Frau; beiderseits Schmerzen in der Lumbai- 
gegend. Urin sehr trüb, sauer, starker eitriger Bodensatz, massiger Eiweiss- 
gehalt. Sediment besteht mikroskopisch fast nur aus weissen Blutkörperchen. 

Keine Tuberkelbacillen gefunden. 

In der rechten Nierengegend ist eine ziemlich grosse, empfindliche Re- 
sistenz zu fühlen. Temp. bis 89,5; Eiweissgehalt Yo pM. 

I. Operation 12. 11. 97. Rechte Nephrostomie: Durch schiäijen 
rechten Lumbaischnitt wird die rechte Niere freigelegt, welche bedeutend 



Hcvn, re])or die dissi'in. Nephritis ])ei Tiibercii lösen ohne NienMitu- 
berkel. ViVehow'> Archiv. 165. Bd. (.luli 1901). 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 275 

grosser als die Norm, sonst ist nichts Krankhaftes an ihr nachzuweisen. Eine 
Incision bringt aach keine Klarheit. Deshalb wird ein Rohr durch die Sub- 
stanz der Niere ins Nierenbecken hindurchgelegt. Pat. fiebert weiter bis 39^ 
mit zeitweiligen Remissionen; die Urinmenge ist normal, aber es besteht der- 
selbe Eiter- und Albumengehalt. Da wird am 7. 12. ein empfindlicher Tumor 
in der linken Nierengegend entdeckt. 

II. Operation. Linke Nephrotomie 7. 12: Ein linker schräger 
I^umbalschnitt legt die linke Niere frei. Es findet sich eine grosse bis zur 
Nierenoberfläche gediehene Pyonephrose, so dass durch die dünne Parenchym- 
schicbt Eiter hindurchschimmert. Eine Incision entleert putriden Eiter; es 
findet sich kein St^in. Der Ureterabgang ist nicht zu finden; das untere Segment 
der Niere ist wohlerhalten. Drainage, Verband. 

Aus der rechten Nierenwunde entleert sich immer Urin, aus der linken 
lediglich stinkender Eiter. Weder im Sputum noch im Urin sind Tuberkel- 
bacillen zu finden; ein excidirtes Stück der linken Niere enthält nur eine 
Kiesenzelle. 

Da Eiterung und Fieber kaum nachlassen wird die 

III. Operation 7. 1. 98 vorgenommen und die linke Niere exstirpirt. 
Dieselbe ist total tuberkulös degenerirt. Nach Ligatur des Nierenstiels hat Pat. 
keinen Puls mehr, obgleich sie lange kein Chloroform mehr erhalten hat. Nach 
längerer künstlicher Athmung athmet sie immer wieder einige Male, trotzdem 
tritt alsbald der Tod ein. 

Die Autopsie ergiebt: frische allgemeine Miliartuberkulose der Lungen; 
4las Parenchym der rechten Niere ist ganz intact, nur im Nierenbecken sind 
r«-reinzelte tuberkulöse Ulcera zu finden; rechter Ureter stark verdickt. 

Diesen Befund einer ausgedehnten einseitigen käsig-cavernösen 
Nierentuberkulose, daneben einer isolirten Nierenbeckentuberkulose 
auf der anderen Seite bei anscheinend später sich entwickelnder 
Miliartuberkulose lässt die strittige Frage aufrollen nach der De- 
«»•jendenz oder Ascendenz der tuberkulösen Infection im ürogenital- 
^ysteni. 

Die Mehrzahl der Forscher steht wohl auf dera Standpunkt, 
den auch Orth (1. c, S. 107) einnimmt, dass beide Modi berück- 
>iehtigt werden müssen. 

Dem suchten auf dem letzten Chirurgencongress 1901 die 
Tübinger Chirurgen und Pathologen entgegenzutreten, indem na- 
mentlich durch experimentelle Ergebnisse Baumgarten^) zu dem 
Resultat gelangt war, dass es auf diesem Wege niemals gelinge, 
eine Heraufwanderung der Tuberkelbacillen gegen den Fliissigkeits- 
^trom (auch beim Genitaltract im Vas deferens) zu beobachten; 

>) Bauiut^arton, Ueb. experimciitellt' Urogenitaltiib. Arch. f. klin. Chir. 
ä'ui, Bd. 1901. 

18* 



276 Dr. B. Grohd 



? 



diese Beobachtungen deckten sich mit denen von Bruns am kli- 
nischen Material. Diese Auffassung ist aber doch nicht ohne 
Widerspruch geblieben, indem namentlich König auf entgegen- 
gesetzte Beobachtungen hinwies. In ähnlichem Sinne äussert sich 
Schede in der jüngsten diesbezüglichen Publication (1. c, S. 477)^ 
dass man jedenfalls noch heute daran festhalten müsse, dass eine 
aufsteigende Tuberkulose der Harnwege beim Menschen vorkommt. 
Er sagt, man wird auf eine schliessen können, wenn sich mit 
einer ausgedehnten Blasen- und üretertuberkulose oberflächliche 
Erkrankungen im Nierenbecken und beginnende ülcerationen oder 
tuberkulöse Infiltrationen etwa an den Papillenspitzen verbinden. 
Uebertrieben sei jedenfalls aber Tuffier's Anschauung, der fast 
jede Tuberkulose der zweiten Niere für eine durch aufsteigende 
Infection hervorgerufene hält. 

Der letzthin besprochene Fall lässt auch den Verdacht auf- 
kommen, dass es sich um eine derartige ascendirende Form han- 
delt. Das völlige Freibleiben der rechten Niere, das Ergriffensein 
nur des dazugehörigen Nierenbeckens bei anscheinend entzündlicher 
Betheiligung des Ureters sprechen dafür, obgleich immerhin die 
Möglichkeit offengelassen bleiben muss, dass bei einer hämotogenen 
Infection auf ihrem Wege zur Niere die bacillären Embolien schon 
am Becken zur Ansiedelung gekommen sind. 

Die bisher aufgeführten 6 Fälle müssen auffallen dadurch, dass 
sie alle mit dem Exitus letalis endeten. Die zusammenhängende 
Beleuchtung der Gründe behalte ich mir bis zum Schluss dieses 
Abschnittes vor. Ich will nun diese Reihe von Fällen, um das 
spätere erfreulichere Bild nicht zu stören, beschliessen mit noch 
zwei tödtlich endenden Fällen, von denen bei dem einen leider 
ein bei der Operation übersehener Fehler den Ausgang herbei- 
führte, während bei dem anderen nur eine Nephrotomie ausge- 
führt wurde, die den deletären Charakter offenbarte. 

No. 30. L. käsig-cavern. Nierentub.; I.Nephrotomie, 1. secun- 
däre Nephrectomie, Exitus durch Peritonitis diffusa. 

Margarethe L., 27 Jahre, Lehrerin aus Pössneck. 1897, No. 251, aufg. 
16. 10., gest. 27. 11. 

Aaamnese: Vater an Nierensteinen gestorben, Mutter unterleibsleidend. 
Fat. ist früher immer gesund gewesen. Seit einigen Jahren hat sie zeitweise 
Schmerzen in der linken Lendengegend, die in den Rücken ausstrahlen. Im 
Anschluss an eine Menstruation Mai 1896 trat ein besonders heftiger Schmerz- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 277 

anfali auf, der auf Ruhe sich besserte, Ende Mai 97 trat derselbe Anfall heftiger 
auf. Im Urin soll damals nichts gefunden sein. Die Anfalle wiederholten sich, 
so dass Pat. sich Ende Juni 97 in ein Krankenhaus aufnehmen liess. Dort 
bekam sie ein Pessar, das aber wegen starker Urinbeschwerden nicht vertragen 
wurde. Acht Tage später begann Pat. zu fiebern; es wurden ßlasenausspü- 
lungen gemacht. Die Schmerzanfalle links wurden aber stärker und häufiger 
und traten schliesslich auch rechts auf; links soll sich auch allmälig eine 
Resistenz gebildet haben. Im August gesellten sich zum Fieber bis 40,0 
Schüttelfröste; auch soll damals zuerst Eiter im Urin aufgetreten sein. Vor 
den Scbmerzanfallen soll der Urin nach Angabe der Pat. viel klarer sein. 
Vor «einigen Tagen soll angeblich ein kleiner Stein per urethram abgegangen 
>ein, der fast wie ein Ureterstein aussieht. Pat. wird von der gyn. Klinik, in 
die sie geschickt, transferirt, da sich nicht nur in der linken Nierengegend ein 
Tumor, sondern auch rechts eine deutlich vergrösserte Niere findet. Urin ent- 
hält wenig Eiterkörper und etwas Albumen. Es besteht Fieber bis 39®; (Jrin- 
meoge pro die meist 600 ccm. 

I. Operation, 1. Nephrotomie 20. 10. 97: Ein schräger linker Lum- 
\ alsühnitt führt auf die ziemlich grosse, sonst scheinbar nicht veränderte linke 
Niere. Eine Fluctuation ist nach Abziehen der Caps, fibrosa nicht nachzu- 
weisen. Bei einer Probepunction durchs Parenchym bis ins Becken entleert 
sich aber viel Eiter. Der Sectionsschnitt wird nun gemacht und führt in ein 
«rrosses Nierenbecken, ein Stein ist in ihm nicht zu finden, eine Sondirung des 
I reters gelingt nicht. Tamponade der Niere sowie Drainage. Verband. 

Die Temperatursteigerung ist nach der Operation sofort auf die Norm herab- 
tffjransjen. Urinmenge post operationem am 1. Tag: 600, 2. Tag: 800, 3. Tag: 
1«I0 und so fort bis 1200 steigend. Am 22. October ist noch Y^ pM. Albumen- 
ff'-halt . am 23. October ist der Urin absolut klar. Die Pat. erholt sich sehr. 

Nach Allem musste man annehmen, dass der Urin nur von der rechten 
S^ite geliefert wurde, und zwar in ausreichender Weise; von der linken Niere 
^'heint gar kein Urin in die Blase zu fliessen. Daher wird weiteres Vorgehen 
Ke-sch Jossen: 

IL Operation, 1. Nephrectomie 24. 11: Der Schnitt wird erweitert, 
d.i5 Nierenbecken freipräparirt und incidirt. Es zeigt sich, dass der Ureter viel 
/a hoch abgeht und der Eingang in ihn vom Nierenbecken auf 2—3 mm ver- 
eng ist, weiter unten ist der Ureter normal. Bei diesen Manipulationen ist 
das Peritoneum versehentlich an einer Stelle eröffnet worden. Es wird sofort 
AuTch Catgutnähte geschlossen. Die Exstirpation der linken Niere gelingt 
dann ziemlich leicht. Wunde wird ausgestopft und drainirt. 

Der Urin ist tagsdarauf wieder eiweisshaltig (YgpM.), der Puls sehr fre- 
•juent, Pat. macht einen collabirten Eindruck und unter zunehmender Schwäche 
tritt am 27. November 97 der Tod ein. 

Die Section ergab nun eine diffuse Peritonitis. Am Mesocolon descen- 
•lens fingerbreit neben dem III. Lendenwirbel war eine mit einem gezackten, 
mehrfach snggillirten Saum versehene graugelb belegte Zusammenhangs- 
trennun^, in deren Bereich 3 Catgutnähte durchgeführt waren. 



278 Dr. B. Groh^, 

In der rechten Niere fanden sich längs des convexen Saums gruppenweis 
gelbgraue Tuberkel. Die Niere massig gross, ziemlich fest; Rinde und Mark 
gelblich braun, hier und da leicht grauweiss gestreift. In Becken und Kelchen 
bräunlich trüber Inhalt und etwas derber schwarzbrauner Hamsand. Die 
Schleimhaut gleichmäsig verdickt und glatt. Der Eingang zum Ureter 50 mm, 
vom oberen Ende des 76 mm langen Nierenbeckens ein rundes, kaum steck- 
nadelkopfgrosses Grübchen darstellend, welches die 2 mm Sonde eben passirt, 
um ungehindert in den 12 mm im Umfang haltenden Ureter zu gelangen. 

Der nächste Fall gehörte den damals noch wenig entwickelten 
Anfängen des Eingriffs bei Nierentuberculose an. Die Nephrotomie 
eröffnete einen grossen Abscess, von weiterem Vorgehen wurde 
dann abgesehen; dies hätte auch nicht weiter zur Ausführung ge- 
langen können, da Patient einer universellen Tuberculose bald 
erlag. 

No. 31. Nephrotomie rechts wegen grossem tuberculösen 
Eitersack; univ-erselle Urogenital- und Lungentuberculose, 
Exitus (linke Niere nur amyloid). 

45jähriger Maurer. Vater des Patienten an Lungenschwindsucht ge- 
storben. Er selbst will, abgesehen von einem acuten Magenkatarrh, immer 
gesund gewesen sein. V^or ca. 8 Monaten trat starkes Brennen beim Uriniren 
auf. Patient wurde dann längere Zeit als nierenkrank behandelt; es gesellten 
sich Schmerzen in der Blasen- und Stachen in der rechten Nierengegend hinzu, 
weshalb sich Pat. am 5. 6. 89 in die medicinische Klinik aufnehmen Hess. 

Der damals erhobene Status lautet: Schlaffe Muskulatur, geringer Panni- 
culus, blasse Gesichtsfarbe. Stechende Schmerzen in der rechten Seite, Brennen 
und Stechen in der Harnröhre beim Urinlassen; der Urin muss fast alle Stunde 
entleert werden. Mattigkeit, wenig Appetit. 

Einige feuchte Rasselgeräusche links vorn oben, Athmungsgeräusch da- 
selbst unbestimmt. Bauch rechts stärker vorgewölbt; zwischen Spin. 11. ant. 
und Rippenbogen ein über mannsfaustgrosser, harter, höckeriger Tumor pal- 
pirbar, der sich von der Lendengegend aus der von vorn palpirenden Hand 
entgegen drücken lässt — sicher der Niere angehörig. In der linken Nieren- 
gegend nichts Auffallendes nachweisbar. Harn trüb, schmutzig, bräunlich- 
gelb, stark sedimentirend, sauer reagirend. Viel Eiweiss, kein Zucker. Mikro- 
skopisch viele weisse, massig zahlreiche rothe Blutkörperchen, in allen Prä- 
paraten Tuberkelbacillen. Concremente sind in der Blase nicht nachweisbar. 

Operation (r. Nephrotomie) 3. 8. 89. Durch hinteren Schrägschnitt 
wird die rechte Niere frei gelegt. Ihr unterer Abschnitt ist zu dem vorher ge- 
fühlten Tumor aufgetrieben, zeigt gel blich -grau es Aussehen, deutliche Fluctua- 
tion. Incision eröffnet einen grossen Hohlraum, der neben dünnem käsigen 
Eiter dicke bröckelige Käsemassen enthält. Derselbe wird ausgekTatzt, wobei 
ein vollständiger Ausguss des Nierenbeckens entleert wird. Da die obere Hälfte 
der Niere noch anscheinend gesund und die Beschaffenheit der anderen Niere 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 279 

ivfifelhaft ist, wird von der Exstirpation zanächst Abstand genommen. Durch 
Lus^riebige Drainage wird für freien Abfluss der Secrete nach aussen gesorgt, 
-> dass die Leistung der linken Niere aus dem per vias naturales entleerten 
l rin bcurtheilt werden kann. 

Verlauf: Pat. hat vor wie nach der Operation immer hohe Temperaturen 
I Abends ubei 38 und 39). Die durch die Harnröhre ausgeschiedene Urinmenge 
hHrägt rund 900 ccm. Auch in diesem Urin sind Tuberkelbacillen nachweis- 
bar, so dass angenommen werden muss, dass auch die linke Niere oder die 
Blase tuberkulös ist, da der Urin der rechten Niere durch die angelegte Fistel 
aMäuft. 

Pat. muss täglich verbunden werden. Er wird von Tag zu Tag matter; 
leidet an häufigen Diarrhöen. Exitus am 11. 9. 89. 

Section (12. 9): Beide Lungen vorgeschritten tuberkulös; tuberkulöse 
[»armgeschwüre. Der Rest der rechten Niere enthält viele kleinere Käseherde, 
i-t amyloid degenerirt. Wandung von Becken und Kelchen vorgeschritten ver- 
käst: von gleicher Beschaffenheit ist der Ureter. Die ganze Schleimhaut der 
Harnblase ist bis auf die stark verdickte Muscularis durch tuberkulöse Ge- 
schwüre zerstört. Pars prostatica urethrae von einem zackigen tuberkulösen 
<ie$chwär eingenommen, in der Prostata selbst ausgedehnte Verkäsungen. Der 
linke Ureter ist erweitert, von dickem gelben Eiter gefüllt, seine Mucosa ein- 
fach geröthet. Die linke Niere ist ziemlich gross: Becken und Kelche etwas 
weit: randförmige und zackige braungelbe Concremente in ziemlicher Menge 
»-nthaltend; die Schleimhaut ist geschwellt; blauroth, streckenweise mit 
^chmutzig-graugelben zähen Belegen versehen. Nierenparenchym einfach hyper- 
ilmisch. Der linke Nebenhoden ist von einem Kranz bis erbsengiosser Ver- 
bsuogen durchsetzt. 

Diesen 8 letalen Fällen können wir erfreulicher Weise nun 
Hne Zahl von 7 Fällen gegenüberstellen, bei denen wir gute, zura 
Theil vortreffliche Resultate durch unsere Operationen gezeitigt 
haben. 

Die zu dieser Gruppe gehörigen 3 raännlichen Patienten haben 
alle das Gemeinsame, dass sie corabinirt mit ihrer Nierentuber- 
•ulose und dem dadurch indicirten Eingriff (Nephrectomie) gleich- 
zeitig Tuberculose der Blase resp. der Testikel hatten, welche auch 
•iort noch weitere Eingriffe nöthig machten oder gemacht hatten. 
Alle drei Fälle kamen zu einer Zeit in Behandlung, wo die Tuber- 
kolinbehandlung eine neue Aera in der Tuberkulosetherapie er- 
•^•ffnete. Hat sich diese Hoffnung auch nicht bestätigt, so liefern 
alle drei dieser Fälle den direkten Nachweis, dass nicht nur eine 
::ünstige Beeinflussung, sondern ev. auch dass eine direkte Heilung 
durch das Koch 'sehe Mittel erzielt werden kann. Eine Thatsache, 
'li^ bei dem zuweilen spöttischen Verächtlichmachen des ganzen 



280 Dr. B. Grobe, 

Princips der Serumbchandlung, speciell bei Tuberkulose, nicht genug 
hervorgehoben werden darf^). 

Bei der Anordnung der folgenden Fälle gehe ich von der 
Dauer des Operationsresultatcs aus. Fall 28 — 30 sind schon in 
der Nieraeyer'schcn Dissertation publicirt worden; ebenfalls haben 
sie wie No. 31 Verwerthung in der Doctorarbeit von Facklani 
über die Resultate der wegen Nierenphthise vorgenommenen Ope- 
rationen gefunden. Da diese aber schon 1893 erschienen ist, so 
bieten heute die betreffenden Fälle ein ganz anderes, und zwar 
kann man sagen, meist sehr erfreuliches Aussehen, wie dazumal. 

Den geringsten Dauererfolg konnten wir erzielen bei einem 
Patienten, der eine chronisch disseminirte Tuberculose jedenfalls 
wohl beider Nieren hatte, von denen aber zunächst nur die eine 
manifest wurde, die weiteren Complicationen sind aus der Kranken- 
geschichte zu ersehen. Die rechte Nephrectomie, welche dem 
Patienten zunächst eine bedeutende Besserung seines Befindens 
brachte, überlebte Patient noch 3 Jahre. 

No. .'^2. Exstirpation einer rochton tuberculösen Niere; vor- 
läufige Heilung; später Blasen- und Nebenhodentuberculose 
(Sectio alta u. Castratio). Tod 3 .Jahre später. 

Herr S., 32 .Jahre alt, aus Gera, ist früher bis auf eine Pleuritis, welche 
ansclieinend \olIstiindig und ohne Folgen ausheilte, stets gesund gewesen. 
Vor 1 '/o .lahren wurde bei ihm ein Nierenleiden constatirt mit Eiweissgehalt 
des Urins. Erst vor Yg •'«'^hre stellten sich Schmerzen in der rechten Nieren- 
gegend, Brennen und Stechen in der Harnröhre und Eichel mit Fieber- 
bewegunften ein. Die Untersuchung im August 1890 ergab einen ziemlich 
gut genährten Mann, in dessen rechter Nierengegend sich deutlich ein Tumor 
palpiren lioss, die linke Seite war normal. Der Urin war eiter- und eiweiss- 
haltig mit Tuberkelbacillen; seine Menge betrug 15(X) — 2QO0 ccm. 

Diagnose: Tuberculose der rechten Niere und wahrscheinlich auch der 
Blase. 

Operation (r. Nephrecto mie) am 20. August 1890. Schräger Jiuui- 
balschnitt. Nach Freilegung der Niere sieht man auf ihrer Oberfläche einzelne 
deutliche Tuberkel, sowie grössere, dilTus graugelblich verfärbte Partien. Die 
Kapsel zeigte ebenfalls Knötchen und kann wegen starker Adhäsionen nichr 
vollständig abgelöst werden. Auch das Peritoneum ist an einer Stelle 
<leutlirh mit Knötchen besetzt. Der Stiel wird zunächst in toto unterbunden 



M Vi'r«rl. üliriiTcns P. V. Krause: Auf welche Ursachen ist der Mi-'^- 
4Tli»lir d(>r Tii])ei<Miliiiilierapir des .lalires 1891 zurüekzuführon. — Zeitschr. lüi 
Hy-iiene u. Infccliouskrankli. iVd. Bd. IJIOI. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchiriirgie. 281 

md dann die Gefässe nochmals einzeln. Der Ureter wird so weit als möglich 
F'-^cirt und abgebunden. Ausspülung, Naht, Drainage. Die exstirpirte Niere 
i^i ums Doppelte vergrössert, die Nierensubstanz ist nirgends zerstört, sie zeigt 
tt^ er sowohl in der Rinde, als im Mark zahlreiche graue oder gelbliche Tuberkel. 
In dem etwas dilatirten Nierenbecken findet sich eine ausgeprägte, käsig gra- 
I ulirende Tuberculose. Das herausgeschnittene Stück des Ureters ist derb und 
T-rdiokt und bis an die Schnittstelle deutlich tuberculös. Das Mikroskop be- 
5:äiisfte die Diagnose. 

Nach der Operation wurde die Temperatur bald normal. Der Wundver- 
1.1 af war günstig, am 10. November war nur noch eine massig secemirende 
F:5tel von einigen Centimetern Tiefe und Yg cm Breite vorhanden. Der Urin 
zeigte dauernd Eiter und Eiweiss und einige Blasenepithelien, seine anfäng- 
) «he Verminderung auf 600 — 700 ccm verwandelte sich nach wenigen Tagen 
in eine deutliche Polyurie mit mehr als 2000 ccm Ausscheidung. Der Patient 
V^kam anfangs kleine, später grosse Dosen Tuberculin bis zum Juni 1891, wo 
»T «iie Klinik verliess und ausserhalb derselben die Behandlung mit sehr kleinen 
Dosen fortsetzte. Eine Reaction ist während dieser ganzen Zeit nicht einge- 
Treien. .ledoch erholte sich der Kranke so weit, dass er wieder grössere Spazier- 
izänge unternehmen konnte; er gewann 25 Pfund an Gewicht. Ein lästiger 
Harndrang und mehrmalige Blasenblutungen hielten aber in unserem Patienten 
'ia5 Bewusstsein seiner schweren Krankheit aufrecht, das bei dem im Uebrigen 
durchaus gesund und kräftig aussehenden Manne, der ausser seinem Harndrang 
«iurcbaus gar keine subjeetiven Krankheitssymptome darbot, leicht hätte 
^rhwinden können. Diese Epoche relativen Wohlbefindens sollte nun bald 
-.n»-r anderen Platz machen, in der Patient dauernd auf's Krankenlager ge- 
worff-n wurde, um einem schleichend langsamen Siechthum entgegenzusehen. 
Knde November 1891 stellten sich heftige Schmerzen im linken Hoden ein, die 
nach kurzer Zeit nachliessen, als ob es sich um eine acute Entzündung ge- 
handelt habe. .ledoch bemerkte Patient eine allmählich zunehmende Schwellung 
•:.r> linken Hodens und stellte sich im Januar 1892 in folgendem Zustand vor: 
i*sy Aussehen ist das eines kräftigen gesunden Mannes, derselbe ermüdet leicht 
-id leidet an quälendem Harndrang. Der Urin ist stark eiweisshaltig und 
"nthilt zahlreiche Tuberkelbacillen. Der linke Nebenhode ist knollig verdickt, 
'-•n derber Consistenz, der linke Hode ist kleinhühnereigross. Samenstrang 
i"it anscheinend nicht verdickt. 

Diagnose: Epididymitis tuberculosa sinistra mit secundärer Hydrocele 

Die am 26, Januar 1892 vorgenommene Exstirpation des linkenTestis, 
TTubei der Samenstrang möglichst hoch abgetrennt wird, bestätigt die Diagno«;e, 
welche durch die mikroskopische Untersuchung noch erhärtet wird. In der 
^^'^ he» den haut des Hodens befanden sich massige Mengen einer klaren Flüssi^c- 
>fit. Der Nebenhode ist mit seiner Umgebung verwachsen; in der Kopfhälfte 
df*^>elbcn befinden sich zwei grosse runde Käseheerde; auf dem Durchschnitt 
suiMt Eiter aus demselben hervor. Anfangs trat anscheinend Heilung p. pr. 
ein: nach einigen Wochen ciber entwickelte sich ein derbes Infiltrat in 



282 Dr. ß. Grohe, 

dem Stumpfe des Samenstranges und eine Fistel in der bereits vernarbten 
Wunde. 

Am 5. März 1892 wird ein dem Bett des exstirpirten Sameostranges ent- 
sprechender Abscess incidirt, dessen tuberculöse Granulationen und Abscess- 
membranen mit dem scharfen LöiTel ausgekratzt werden. Das Mikroskop erwies 
mit Sicherheit, dass es sich um ein Recidiv der Tuberculöse handelte. Die 
Wunde granulirte langsam aus, ohne zur völligen Vernarb ang zu kommen: das 
subjective Befinden des Patienten blieb — abgesehen von den alten Harn- 
beschwerden — ein leidlich gutes, so dass Pat. vom 8. Tage nach der letzten 
Operation ab bis Mitte April den grössten Theil dos Tages ausser Bett sich 
befand und auch kleinere Spaziergänge im Garten unternahm. Dann wurde 
der Harndrang heftiger, es stellten sich Blasenblutungen ein; der Urin, mit 
Blut und zähem Schleim und Eiter durchsetzt, konnte nur mühselig und unter 
grossen Schmerzen entleert werden. Nachdem mehrere derartige mit leichtem 
Fieber verknüpfte Attaquen vorübergegangen waren, nahmen am 4. und 5. März 
die Blutungen einen gefahrdrohenden Charakter an unter gleichzeitig auf- 
tretender Incontinenz der Blase. Pat. entleerte stündlich stark bluthaltigen 
Urin unter unaäglichen Schmerzen und in der Zwischenzeit floss der Urin 
tropfenweise aus der Harnrühre ab. Am Nachmittag des 5. März sistirte die 
Harnentleerung mehrere Stunden, der Eingang zur Harnröhre rausste völlig 
verlegt sein, Abends wurde die Passage durch Entleerung grosser Schleini- 
und Blutballen wieder frei. Da aber in der folgenden Nacht eine unüberwind- 
liche Retentio urinae eintrat, die zu den heftigsten kolikartigen Schmerzen 
führte, so dass Fat. laut stöhnend und schreiend im Bett sich herumwälzte, 
eine in der Nacht vorgenommene Katheterisirung der mit Blutgerinnseln ge- 
füllten Blase nur vorübergehenden Effekt hatte, am 6. und 7. März der Urin 
nur noch tropfenweise abfloss und die Temperatur auf 40 ^ C. gestiegen war, 
musste zu einem operativen Eingriffe geschritten werden, den man mit Recht 
bis zu einem Zeitpunkte hinausgeschoben hatte, wo ein weiteres Zögern den 
Tod des Pat. zur Folge gehabt hätte. 

Am T.März wird zunächst die Sectio alta vorgenommen. Die Innenwand 
der etwas kleinen Blase ist mit fibrinösen Belägen und grauweissen Auflage- 
rungen versehen; ein grösseres, gewissermassen handgreifliches Ulcus, wie 
man es nach den extremen Blutungen hätte vermuthen sollen, wurde nicht ge- 
funden. Die linke Ureterenmündung war deutlich sichtbar, ans derselben ent- 
leerte sich anscheinend klarer Urin ; der Ureterenwulst imponirte als ein dicker, 
gequollener, ins Blaseninnere vorspringender Pfropf. Die beschriebenen Auf- 
lagerungen sind auf der Schleimhaut der ganzen Blase diffus deponirt, be- 
sonders aber an der hinteren Wand und in der Gegend des Blasenhalses. Die 
erkrankte Schleimhaut wird mit dem scharfen LötTel ausgekratzt, ein aus dem 
Anfang der Harnröhre entfernter Schleimhautfetzen erweist sich ebenfalls als 
tuberculös. Hierauf wird die Pars membranacea der Harnröhre vom Daniw 
aus eröffnet unter nicht unbeträchtlicher Blutung und ein von hier aus in «üe 
Blase eingeführtes Gummirohr in die Dammwunde eingenäht; die Wunde wii(^ 
tamponirt. Da dieses Rohr sich gleich am nächsten Tage verstopft und nach 



Weiterer Beitrag zur Kierenchirurgie. 283 

'Lfhrmals vorgenommenen Versuchen, dasselbe wieder durchgängig zumachen, 
4>ch aller Urin aus der vorderen Blasenwunde abfliesst, wird dasselbe am 
">. Tage entfernt. Beim Herausziehen des Tampons aus der Dammwunde tritt 
".Dt' etwas erheblichere Blutung ein, und da ein 10 Tage später abermals ge- 
lachier Versuch,, ein weiches Rohr vom Perineum aus in die Blase einzu- 
tihren, wiederum eine Blutung zur Folge hat, so wird vorläufig von einer 
Mnage der Blase von unten her Abstand genommen. Sämratlicher mit'zähem 
vLleim und grünem Eiter gemischter stinkender Urin fliesst aus der Bauch- 
runde ab, allabendlich besteht Fieber von 38 — 39^. Der Kräfteverfall ist ein 
^^hr langsamer, doch machen sich in letzter Zeit allerlei anderweitige Störungen 
Herzpalpitationen, Blutungen aus der Nase) geltend, die auf stärkeres Er- 
srifensein des Gesammtorganismus hindeuten. Ende Mai bricht die Narbe in 
■>r rechten Seite wieder auf, es entleeren sich grössere Mengen von tuber- 
kulösem Eiter, der sich wahrscheinlich in dem zurückgelassenen Ureter ange- 
bioft hatte. Daraufhin erholt Fat. sich wieder etwas. Im Anfang des Jahres 
!>^3 u^t ein allmählicher Verfall der Kräfte des Patienten ein und im März 
hÄi erfolgte sodann der Tod. 

In diesem Falle war augenscheinlich die linke Niere zur Zeit der Exstir- 
pät:on der rechten schon schwer erkrankt, so dass also die Behandlung mit 
V'ch' scher Lymphe ohne Erfolg bleiben musste. Erwähn enswerth ist, dass 
Üe linke Niere trotz ihrer Erkrankung vollständig genügend post Operation em 
:on<*iionirte ; es entstand sogar Polyurie. Auf das Eintreten dieser Polyurie 
1^'. erst in letzter Zeit geachtet worden und nur HerczeP) macht einige ge- 
^i-i^f Angaben darüber. 

Im Uebrigen beweist der Verlauf dieses Falles, mit welcher Energie sich 
-in von Hause aus gesunder Organismus gegen die Tuberculose wehrt; Pat. 
j>t nicht hereditär belastet, deshalb vielleicht seine Zähigkeit gegenüber der 
JQckischen Krankheit. Der letzte Eingriff, die Sectio alta, hat nicht den ge- 
Tünschten Erfolg gehabt; wegen der starken Blutung und des hohen Fiebers 
kiiODt«" man grössere, mit Granulationen überkleidete Flächen voraussetzen; 
^i"* waren nicht vorhanden, nur der Blasenhals resp. der Beginn der Urethra 
^igte weiches, schwammiges Gewebe. 

Später zeigte sich, dass wahrscheinlich die Anhäufung von Secret in dem 
"crückgelassenen rechten Ureter theilweise die Ursache des Fiebers gewesen 
'«»r. Nach Perforation der alten Narbe besserte sich das Allgemeinbefinden, 
'• 'iass Pat. Ende Juli, zeitweise fieberfrei, wieder an Körpergewicht zunahm. 
Bb«enschmerzen beim üriniren waren im Allgemeinen geringer als früher, aber 
"Dmerhin continuirlich, mit zeitweisen Exacerbationen vorhanden. 

Wenn auch leider keine Autopsie vorgenommen werden konnte, 
^•j ist es höchst wahrscheinlich, dass der Patient schliesslich einer 
^universellen Tuberkulose anheimfiel. Kein Wunder, wenn man die 
^^hwere Infection des gesammten Harnapparates ansieht. 

V. Bruns' Beitr. z. klin. Ghir. Vf. Bd. 1890. 



284 Dr. B. Groh^ 

Dass trotz derartiger ausgedelmter Processe es aber doch nO(*li 
zu einem Zurückgehen der Erscheinungen und Rückbildung der Er- 
krankung kommen kann, lehrt ein in gewisser Beziehung ähn- 
licher Fall. 

No. 33. Tuberkulose des Urogenitalapparates, linke Xe- 
phrectomie, Boutonniere, Tuberculinbehandlung, Heilang. 

Otto P., 16 Jahre alt, stammt aus tuberkulös belasteter Familie, der 
Grossvater ist an Phthise gestorben. Er selbst ist früher stets gesund gewesen. 
Im Februar 1889 fühlte der Kranke plötzlich beim Turnen heftige Schmerzen 
in der Gegend der linken Niere. Späterhin traten Schmerzen zwar noch mehr- 
mals auf, aber in weit geringerem Maasse, so dass wieder leichte Turnübung»'n 
möglich wurden, bis ungefähr zur Mitte des Mai. Allmälig trat jetzt starke 
Mattigkeit ein. Eine ärztliche Untersuchung des Harns constatirte Eiwei«^^- 
gehalt, auch etwas Blutbeimischung wurde von Zeit zu Zeit bemerkt. In dieser 
Zeit traten auch Schmerzen in der Blase und beim ürinlassen in der Eichel 
auf. Im Herbst stellten sich auch leichte, abendliche Temperaturerhöh umjen 
mit Frösteln ein. Bei einer neuen Harnuntersuchung fanden sich jetzt neluii 
Eiweiss auch Eiterkörperchen, aber keine Cylinder und keine Tuberkelbarillen. 
In der linken Nierengegend war ein auf Druck schmerzender Tumor nach- 
weisbar. 

Die Diagnose wurde auf Tuberkulose der linken Niere und wahrschein- 
lich auch der Blase gestellt. 

Operation, linke Nephrectomie am 2.3. November 1889. Seitenlaire 
mit untergeschobenem Rollkissen. Schräger linker Lumbaischnitt. An der frei- 
gelegten linken Niere zeigt sich die Kapsel adhärent, am oberen Abschnitt ist 
die Oberfliiche gelblich gefärbt und vorgewölbt mit Fluctuation. Bei Incision 
an dieser Stelle entleert sich ca. Y^ Liter Eiter. Auch an den übrigen Theilen 
der Rinde finden sich einzelne kleine Eiterherde. Nach Ausspülung dos Orirans 
wird der Stiel zunächst in 2 Portionen unterbunden und alsdann die Gefäss«' 
nochmals einzeln. Der Ureter ist als harter, dicker Strang nach unten ziehend 
zu fühlen, seine Wandung ist mit zum Theil käsigen Granulationen ausi::e- 
kleidet; dieselben werden, soweit zugänp^lich, ausgekratzt. Ausspülung mit 
Sublimat, Eingiessen einer Wismuthaufschwemmung, Tamponade der Höhle mit 
Jodoformgaze. 

Die exstirpirte vergrüsserte Niere zeigt sich, ausser von dem grossen Ab- 
sress in der oberen Hälfte, noch von etwa 5 kleineren, bis wallnussgrossen iin«! 
einer Anzahl ganz kleiner Abscesse durchsetzt. Die Wandungen derseU't^n 
sind bedeckt von schlalTen, zum Theil käsigen Granulationen. Das Mikrosko[» 
ev^'Cih Tuberkulose. 

Am Tage narh der Operation relatives Wohlbefinden, am zweiten Tair«' 
hartnäckiges Erbrechen. Urinnien«j:e in den ersten 24 Stunden ca. 750 com: 
starker Kiweiss- und Eitergehalt, auch einige rothe Blutkörperchen. Das hr- 
breohen hörte am fol^jrenden Tai^e auf. Am 1. December Entfernung des Taiu- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 285 

fioos. Die tägliche Urinmenge hob sich bald auf 1200 — 1600 com. Die Tempe- 
raiar stieg Abends bis zum 8. December bis gegen 38^, Morgens normale 
Temperaturen, nach dem 8. December auch Abends keine Steigerung mehr. 
Entlassung am 10. Januar 1890. Der Urin war immer noch eiter- und eiweiss- 
; ahig, der Pat. hatte aber keine Beschwerden mehr. Der Appetit war gut, 
<'ä5 Körpergewicht hatte zugenommen. Am 31. Mai stellte der Kranke sich 
^ ieder vor mit einer Fistel an der Stelle der Operationswunde, die beständig 
^•twas eitriges Secret lieferte. Die Fistel wurde erweitert und ausgekratzt, so- 
v^it als möglich. Entlassung mit Drain. In den ausgeschabten Granulationen 
wurden wieder Tuberkel nachgewiesen. Der Urin war unverändert, das Allge- 
meinbefinden war gut. 

Nach Bericht vom 2. October 1890 war die Wunde zwar geheilt, das Be- 
tinden hatte sich aber bedeutend verschlechtert. Der Urin enthielt viel Eiweiss. 
Vi>n Zeit zu Zeit traten Schmeraen unbestimmter Art in der rechten Nieren- 
irtrgend auf, ausserdem entwickelten sich allmälig Blasenbeschwerden, zuerst 
nur leichter Tenesmus und brennendes Gefühl in der Harnröhre. Am 9. No- 
vember stellte der Kranke sich wieder vor mit äusserst quälendem Tenesmus 
und heftigen Schmerzen nach dem Uriniren. Trotz starkem Harndrang wurde 
jedesmal nur wenig Urin entleert, stets unter Schmerzen. Am Tage seiner 
Wiederaufnahme in die Klinik war 24 Stunden lang kein Harn mehr entleert. 
E> wurde katheterisirt mit dem Erfolge, dass hernach der Urin wieder spontan 
entleert werden konnte. Die Schleimhaut der Urethra war, soweit sichtbar, 
dt-uiüch verdickt und etwas vorgetrieben, die Urethra auf Druck sehr empfind- 
lich. Nach einer genaueren Untersuchung in Narkose wurde die Boutonniere 
iiemacht. Der Bulbus urethrae zeigte sich stark verdickt. Nach Spaltung der 
Harnröhre wurden mit dem scharfen Löffel zweeks Untersuchung kleine Schleim- 
kantpartikel aus der Blase entfernt, die schon makroskopisch Tuberkulose er- 
kennen Hessen. Drainage der Blase durch ein mit"j"Binde befestigtes Doppel- 
rohr. Nach der Operation Schmerzen in der Blase und im After, ständiger 
Harndrang. Daher wurden nach einigen Tagen die Drains aus der sehr gut 
Aussehenden Wunde entfernt. 

Am 20. November war die Harnröhrenschleimhaut abgeschwollen. Der 
Irin enthielt beim Kochen mit Salpetersäurezusatz nur minimale Eiweiss- 
mengen. Am 21. November wurden die Schmerzen sehr heftig, der Urin ent- 
hielt viel flockiges Eiweiss und geringe Blutbeimengung. Zeitweise wieder 
Schwierigkeit der Harnentleerung, wohl durch Schleimansammlung erzeugt. 
S<?ii einigen Tagen war die Temperatur etwas erhöht gewesen. 

Mitte December bekam Pat. zum ersten Male 0,01 TubercuJin und rea- 
eirte von da ab bis Ende Januar 1891 jedesmal auf dieselbe Dosis mit Fieber 
Ms 39,5, schwerem Allgemeinbefinden und heftigen localen Keizerscheinungen. 
£« traten spontan und auf Druck heftige Schmerzen in der rechten Nieren- 
and U reter engegend auf unter Steigerung des Eiter- und Eivveissgehaltes des 
Irins. Letzterer war mehrmals durch Schleim-, Eiter- und Blutbeimengung 
c't dickflüssig geworden, dass die Entleerung grosse Schwierigkeiten machte 
and mit den grössten Schmerzen verknüpft war; zudem wurde Pat. von einem 



286 Dr. B. Grohö, 

fast permanenten, äusserst schmerzhaften Blasentenesmiis gequält. Dabei war 
der Leib andauernd hart gespannt, Pat. lag immerwährend mit flektirten 
Schenkeln im Bett und jeder Versuch der Streckung erhöhte die Schmerzen in 
der rechten Nieren- und in der Blasengegend. Der Urin enthielt zu dieser Zeit 
andauernd zahlreiche Tuberkelbacillen; auch wurde mehrmals blutig tingirtes 
Sputum expectorirt. Um dem zähen schleimigen Urin Abfluss zu verschafTen. 
musste die Dammwunde mehrmals stumpf erweitert werden. Ende Januar 
wurde eine derartige Dilatation in Narkose vorgenommen und daran eine Unter- 
suchung des Harnapparates von der Perinealwunde und vom Rectum aus (die 
Finger der einen Hand im Rectum, die der anderen von der Dammwunde aus 
in der Blase) angeknüpft, die zu folgendem Ergebnisse führte: kleine Prostata, 
sehr kleine Blase, deren Schleimhaut ungewöhnlich rauh, Blase jedenfalls 
nicht grösser wie ein Gänseei, sehr dickwandig. Oberhalb der kleinen Prostata 
fühlt man einen eisenharten Tumor von Hühnereigrösse, welcher in der Mitte 
eine Delle hat und rechts ungleich stärker entwickelt ist als links, und sich 
beiderseits auf die Ureterenan fange ausdehnt. Zwischen Prostata und dem 
Tumor ist ein seichter Einschnitt, der sich ganz weich anfühlt und jedenfalls 
mehr normale, nicht verdickte hintere Blasen- und vordere Rectalwand dar- 
stellt. Von Ende Januar bis Mitte Februar reagirte Pat. auf 0,02 Tuberculiii 
mit 40^ Fieber; die Harnbeschwerden blieben mit gleicher Intensität bestehen. 
Von da ab reagirte Pat. auch auf grosse Dosen bis zu 0,06—0,1 nur noch 
sehr wenig, Fieber bis 38^ trat auf, jedoch waren die Allgemeinerscheinungen 
gleich Null und die localen Beschwerden besserten sich soweit, dass Pat. im 
März, mit einem Harnrecipienten versehen, das Bett verlassen und stundenlang 
bei anderen Patienten der Klinik Besuche machen und sich auch draussen be- 
wegen konnte. 

Eine Untersuchung in Narkose am 3. März ergab dasselbe objective Re- 
sultat wie im Januar. Am 19. April 1891 wurde Pat. in seine Heimath ent- 
lassen und im Januar 1892 erfuhr man, dass derselbe sich 6—8 Stunden täg- 
lich auf einem Comptoir beschäftigt und mit seinem Urinal ein ganz erträg- 
liches Dasein führt. Pat. hatte vom April 1891 bis .Januar 1892 ungefähr 
25 Pfd. an Gewicht zugenommen, sah so blühend aus, dass er oft nach dem 
Befinden seines „kranken Bruders" gefragt wurde, da Niemand in ihm einen 
Patienten vermuthete. Seit Februar 1892 sind die Beschwerden wieder stärker, 
so dass Pat. wieder grössere Dosen Morphium gebraucht, doch ist der Er- 
nährungszustand ein gleich günstiger gebliehen. Nach Mittheilung des Herrn 
Geheimrath Seydel-Jena vom November 1901 befindet der Pat. sich jetzt 
völliff wohl. Die Beschwerden haben vollständig aufgehört. Pat. ist in vor- 
trefflichem Ernährungszustand. Nur die Boutonnierewunde ist noch nicht ge- 
schlossen, wahrscheinlich hat sich eine Lippenfistel gebildet, welche Pat. sirh 
doch noch operativ beseitigen lassen will. Der Urin soll völlig normal sein. 

Der primäre Herd musste liier, den klinischen Erscheinungen 
nach, jedenfalls in der Niere gesucht werden, jedoch war offenbar 
derProcess niclit mehr auf seinen Ursprung beschränkt. Trotzdem 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 287 

war die Exstirpation untemoramen worden, da einmal die Niere 
den gefährlichsten und zugleich lästigsten Herd darstellte, und da 
ferner die ßlasentuberkulose erfahrungsgemäss sehr lange Zeit ohne 
aJI/u erhebliche Beschwerden bestehen kann und sogar der spon- 
tanen Ausheilung nicht unzugänglich ist. Leider zeigte sich dann 
zw.h bei der Operation und im weiteren Verlauf, dass nicht allein 
die Annahme einer gleichzeitigen Tuberkulose der Harnwege richtig 
var, sondern dass auch die andere Niere, dem andauernden Ei- 
wcissgehalt nach, nicht intact war, wenn dieselbe auch, der schnellen 
Cnrapensation und dem Fehlen von Lumbaischmerzen nach, nur in 
L'mngerem Grade ergriffen zu sein schien. Der weitere Verlauf 
und das Befinden des Patienten 12 Jahre nach der Nephrectomie 
ia>sen eine vollstündige Ausheilung des Processes annehmen. 

Als dritten hierhergehörigen Fall reihe ich denjenigen an, bei 
dem — ohne \roreingenoramenheit — der absolute Erfolg dor 
Tuberculininjection in Gemeinschaft mit der Operation seine beste 
Illustration durch das absolute. Wohlbefinden des Patienten noch 
heute nach 11 Jahren nach den betreffenden Eingriffen erhält. 

No. 34. Ausgeheilte Nebenhodentub., linke NierentuL., 
V^phrectomie; Besserung; Erscheinungen von der rechten Niere; 
Toberculinbehandlung; Heilung, 10 Jahre dauernd. 

Pastor B., 34 Jahre alt, hat vor 8 Jahren an Tuberkulose beider Neben- 
iMtn gelitten, welche durch Auskratzen mit dem scharfen Löffel vollständiijr 
i:-heili wurde. Seitdem ist er bis August 1889 stets gesund gewesen. In 
'^i'5em Monat erkrankte er plötzlich mit heftigen Kolikschmerzen in der linken 
S-ite, welche nach derEichel und dem linken Bein hin ausstrahlten, verbunden 
Lii: Schüttelfrost und Fieber. Der Anfall dauerte circa 12 Stunden und hinter- 
!i'•^•^ eine starke Abgeschlagenheit und Uebelbefmden. In ähnlicher AVei:>o 
▼ i-^ierholten sich diese Anfälle in grösseren und kleineren Zwischenräumen 
r ch Öfter. Das Verhalten in der Zeit zwischen den Anfällen war verschieden, 
'^"ils schmerzfrei, theils mitgeringeren continuirlichen Schmerzen, die namenl- 
'.nh bei gewissen Körperlagen eintraten. Der Urin war kurz nach den An- 
■ä.>n meist trübe und es wurden Eiterkörperchen und Eiweiss darin constatirt, 
;ti den Zwischenzeiten war er meist klar und reichlich, seltener getrübt. Eine 
T-.ederholte, medicamentöse Cur mit Jodkali in der ersten Hälfte des Jahres 
y,^ hatte jedesmal bedeutende Verringerung der Beschwerden zur Folge, s(. 
ii^^ sogar anstrengendere Berufsgeschäfte ausgeübt werden konnten. Seit April 
>9() jringen zuweilen vor dem Urinlassen flockige Blutcoagula ab. Schlaf 
rj'i Appetit waren relativ gut. 

Bei der Untersuchung des im ganzen kräftigen Mannes liess sich in der 
linken Seite ein Tumor nicht palpiren. Der Urin enthielt neben ziemlich viel 



288 Dr. B. Grohe, 

Eiweiss sehr zahlreiche, meist büschelförmig angeordnete Tuberkelbacillen. 
Longen gesund. 

Diagnose: Tuberkulose der linken Niere. 

Operation 1. Nephrectomie am 19. Juli 1890. Schräger Lumbai- 
schnitt. Nach Durchtronnung des starken Panniculus, der Muskeln und der 
ungemein stark entwickelten Fettkapseln präsentirt sich die anscheinend ganz 
normale Niere; erst nach weiterer Freilegung wurden einzelne graue Knötchen 
entdeckt. Der Stiel wurde in mehreren Partien unterbunden, trotzdem blutete 
eine wahrscheinlich abnorm verlaufende Arterie heftig, deren ünterbinduiii^ 
erst nach Entgegen drücken vom Bauch aus gelang. Der Ureter war so morsch, 
dass er abriss, ein circa 5 cm langes Stück desselben liess sich nach unten hin 
freilegen und wurde, anscheinend im gesunden, resecirt. Ausspülung mit Su- 
blimat, Tamponade der Höhle mit Jodoformgaze. Die exstirpirte Niere war im 
Ganzen stark vergrössert und zeigte an beiden Enden eine Anzahl von Promi- 
nenzen mit z. Th. grauen, z. Th. gelblichen Knötchen besetzt. Eine besonders 
starke Hervorragung befand sich am unteren, medianen Ende. Die Oberfläche 
der Mitte erschien ziemlich normal. Auf dem Durchschnitt war ebenfalls tiie 
Mitte fast normal, während das obere und das untere Ende durchweg mit meist 
grauen Knötchen durchsetzt war. Der starken Prominenz am unteren Ende 
entsprach eine fast kirschgrosse Abscesshöhle, die mit käsigen Massen belegt 
war. Das Nierenbecken war fast normal und zeigte nur ganz vereinzelte 
Knötchen, die Nierenkelche waren etwas stärker afficirt. Das resecirte Stück 
des Ureters war an seinem oberen Ende circa 3 — 4 cm weit stark verdickt und 
erweitert, in der Schleimhaut waren zahlreiche, kleine, graue Knötchen einge- 
lagert. Nach unten hin war die Weite normal und die Schleimhaut weniger 
krank. Das Mikroskop wies an den afficirten Stellen überall Tuberkulose und 
Bacillen nach. Am Tage nach der Operation war der Urin in seiner Menge 
vermindert mit ziemlich starkem Eiweissgehalt, welcher aber am folgenden 
Tage schon fast verschwunden war. Die Heilung der Wunde ging langsam 
vor sich, die Höhle begann erst im August sich mit Granulationen in der Tiefe 
zu füllen. Patient wurde Ende September entlassen. Der Urin war völlig 
klar und frei von Eiweiss, aber die W' unde noch sehf tief. Der Kranke fühlte 
sich völlig wohl. 

Im October bemerkte erein leises Druckgefühl in der rechten Nierengegend. 

Mitte November traten plötzlich heftige Schmerzen daselbst auf, genau 
wie bei Beginn der 'linksseitigen Erkrankung; Patient stellte sich sofort in 
Jena vor; er wurde direct nach Berlin geschickt, weil damals eben das Koch- 
sche Mittel bekannt wurde. Er erhielt in toto 17 Injectionen; man begann 
wegen des Fehlens der linken Nieren mit sehr kleinen Dosen, trotzdem reagirte 
Patient sehr heftig mit Schüttelfrösten und hohen Temperaturen. Die 4., b. 
und 6. Injection wai* 1 Centigramm stark; auf die 6. reagirte der Kranke nicht 
mehr. Man stieg alle 2 — 3 Tage um 1 Centrigramm, ohne dass Reaction ein- 
getreten wäre, bis plötzlich nach der 15. Einspritzung (19. December IS^K), 
0,01^) zur allgemeinen Ueberraschung 40,4 Temperatur und 2 stündiger Schüttel- 
frost auftrat, 11 Stunden nach der Injection beginnend, mit kurzem, sehr 



Weiterer Beitrag zar Nierenchirurgie. 289 

5tarkem Dmckgefühle in der rechten Nieren gegen d, das übrigens auch dann 

nicht gefehlt hatte, wenn jede Reaction auf die Injectionen ausgeblieben war. 

Die beiden nachfolgenden Einspritzungen (0,09 und 0,1) waren ohne jede Ein- 

virkoDg, so dass jetzt die Behandlung abgebrochen wurde. 

Die Wunde war inzwischen langsam kleiner geworden, doch dauerte es 
Drtch 6Monate, bis sie sich vollständig schloss. Inzwischen erholte der Kranke 
sich sichtlich, gewann circa 25 Pfund an Gewicht, war dauernd frei von Be- 
schwerden. Schon Ostern 1891 nahm er seine amtliche Thätigkeit wieder 
auf. da er sich kräftig genug fühlte. Von Zeit zu Zeit stellt sich derselbe in 
Jeoa vor, so Ostern 1892: Der Urin ist dauernd frei von Eiweiss geblieben, 
das Allgemeinbefinden ist ein vortreffliches. Auch jetzt 1901 soll sich Patient 
«^es besten Wohlseins erfreuen. 

Anscheinend ist also hifir eine Heilung durch das Koch 'sehe 
Mittel herbeigeführt. Dieses glückliche Ereigniss lässt sich event. 
dadurch erklären, dass es sich rechterseits nicht um Nieren-, son- 
dern um üreteren- resp. Nierenbeckentuberkulose handelte. Wie 
die flachen Hauttuberkulosen dem Koch 'sehen Mittel zugänglich 
^ind, so dürften auch oberflächliche tuberkulöse Infiltrate in Schleim- 
häuten durch die Anwendung des Tuberkulins beeinflusst werden, 
weil die Bacillen rasch ausgestossen werden können durch den an- 
peregten, entzündlichen Process. Dafür, dass es sich um üreter- 
tubercalose im vorliegenden Falle handelte, sprechen die starken 
Kolikanfälle. Wie es scheint, macht die Tuberculose den Nieren 
.selbst oft nur geringe Beschwerden, während primäre üreteren- 
luberculose alsbald zu Kolikanfällen führt; selbstverständlich treten 
auch derartige Anfälle auf, wenn infolge primärer Nierentuberculose 
derbere Blutcoagula im Nierenbecken entstehen; passiren sie die 
IVeteren, so werden sie ähnlich wirken wie Steine und zu Kolik- 
anfällen Anlass geben. Unser Patient hatte aber bei seinem ersten 
Anfalle rechterseits keine blutigen Abgänge, daher der Schluss 
gerechtfertigt erscheint, dass es sich bei ihm im Wesentlichen um 
Iretertuberculose handelt; dieselbe besteht sowohl rechts wie links; 
der linke Ureter war gewiss nicht in gesundem Gewebe durch- 
>chnitten worden; er hat nie wieder Beschwerden gemacht, es ist 
also anscheinend auch der linke Ureter durch das Tuberkulin 
eünstig beeinflusst worden. 

Der Skeptiker könnte ev. geneigt sein, einzuwerfen, dass eine 
Ausheilung der fraglichen rechten Affection auch sua sponte hätte 
za Stande kommen können, umsomehr da Patient gezeigt hatte, 

Jinbii fBr klin. Cbirargie. Bd. 66. |g 



290 Dr. B. Groh^, 

dass sein Organismus im Stande war, auch anders localisirte In- 
fectionsheerde, nämlich in beiden Nebenhoden, bei relativ nur 
minimalem operativen Eingriff zur Ausheilung zu bringen. Nun. 
das genaue Studium der Erscheinungen bei der Injectionskur 
muss, meiner Ansicht nach, jeden Zweifel an der Wirkung des 
Tuberkulins aufheben. 

Dass Nebenhodentuberculosen auch auf conservativem Wege 
ausheilen können, wissen wir durch die Erfahrung namentlich der- 
jenigen Chirurgen, welche eine verstümmelnde Operation, wie sie 
die Castration darstellt, nur ungern ausführen. Auf das Für 
und Wider will ich hier nicht näher eingehen, die Frage ist gerade 
in letzter Zeit wieder aufgerollt^) worden. Unser Fall zeigt, dass 
man auch conservativ cv. zum Ziele kommen kann. 

Dass man aber auch bei der Nierenchirurgie einmal hoffen 
kann, dass die tuberculösen Heerde, wenn sie in solcher Ausdeh- 
nung sich finden, dass ihre absolute Fortschaffung unmöglich ist, aus- 
heilen, werden wir im nächsten Fall kennen lernen. Bei dieser Patientin 
war die Nachbarschaft der Niere derartig infiltrirt, dass man ausser- 
dem wieder ein Phänomen beobachten konnte, welches ich schon 
bei den Nephropyelitiden besprochen habe, das kolossale Vor- 
und Herabdrängen der Leber nach unten, so dass ihr unterer Rand 
bis unterhalb des Nabels steht; ich habe die dadurch entstehenden 
differentialdiagnostischen Schwierigkeiten dort erörtert. Hier war 
die Herabdrängung scheinbar verursacht durch Abscessbildung um 
den oberen Theil des Ureters, dann aber auch durch eine gewaltige 
Schwellung von Lymphdrüsen zur Wirbelsäule hin, welche sich 
als grosses Paquet präsentirten. Wir dürfen annehmen, dass es 
sich nur um entzündliche Schwellung, nicht um eine tuberculöse 
Infiltration gehandelt hat, sonst wäre der Process wohl nicht vso 
ausgezeichnet zur Ausheilung gekommen ; was aber auch zur Aus- 
heilung kam, das war ein grosser Abscess am Ureter, in dem 
das restirende Ende desselben gleichsam schwamm. Das rollt die 
Frage auf nach der Behandlung des in Frage kommenden Ureters. 
Theoretisch wäre es ja am richtigsten, den Ureter soweit wie er 
sichtlich erkrankt, ev. bis zur Blase hin mitzuexstirpiren. Israel 



1) Lanz, I). /filM'hr. f. Chir. 55. Bd.. v. Brun.s, Arch. f. kÜn. Chii*. 
63. Bd. 1901: Haas. Bcilr. z. klin. Chir. 30. Bd. 1901. u. a. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 291 

hat die totale Ureterectomie 5 mal mit Erfolg ausgeführt. Auch 
ifciss spricht die Forderung nach solchem Vorgehen in seiner 
Arbeit aas der Küster'schen Klinik aus, da bei seinen angeführten 
Fällen eine restirende Fistel meist auf den Ureter hinführte. Diese 
:)ind aber, wie aus seinen Krankengeschichten ersichtlich, z. Th. 
doch noch definitiv verheilt. Und bei der diesbezüglichen Be- 
sprechung führt Schede (1. c. p. 489) an, dass von seinen 22 
wegen Tuberculose ausgeführten Nierenexstirpationen 16 heilten, 
un'd stets heilten die Ureteren ohne Fistelbildung. Der Ureter 
wurde dabei meist soweit exstirpirt, dass sein Stumpf noch bequem 
in den unteren Wundwinkel eingenäht werden konnte, von ihm 
aas die Schleimhaut soweit als möglich mit dem scharfen Löffel 
ausgeschabt und ev. mit dem Paquelin ausgebrannt, später das 
l reterrohr mit Injectionen von Jodoformemulsion, Milchsäurelösung 
etc. behandelt wurde. 

Auch in unserem Falle wurde der Ureter durch Auskratzen 
möglichst von den vorhandenen Wucherungen befreit, dann mit 
Jodoformgaze tamponirt. Die Heilung erfolgte zwar langsam aber 
vollständig. 

No. 35. Rechte Nieren- und üreterentuberculose, Nephroc- 
lomie. Völlige Heilung. 

Anna K., 23 Jahre alt, Dienstmagd aus Dothen bei Scbkoelen, J.-No. 370, 
aufgenommen am 24. 12. 91, entlassen am 26. 6. 92. 

»J Anamnese: Vater starb 47 Jahre alt an Wassersucht. Mutter gesund. 
G^chwister gesund, 2 starben: eins an Diphtherie, eins an Krämpfen. Fat. 
bis aaf eine Kinderkrankheit gesund, gebar vor 2 Jahren. Vor Pfingsten d. J. 
traten Schmerzen in der rechten Bauchseite auf, der Arzt behandelte auf 
^.Dehnung des Mutterbandes^*; seit Pfingsten häufiger Drang zum Uriniren, 
Regel bleibt aus, seitdem nicht wiedergekehrt. Urin stets trüb. September 91 
in die Frauenklinik aufgenommen. Musste sehr häufig uriniren, 2 mal soll ein 
etwas über stecknadelkopfgrosses Concrement abgegangen sein, nie Blut. Im 
November wurde einmal hier cystoscopirt, ohne dass man etwas sah; seitdem 
hohes Fieber. 

Status praesens. Blasses, massig kräftiges Mädchen. Erster Spitzen- 
>'voss etwas schwirrend. Herzdämpfung nicht vergrössert. Links unterhalb 
♦ier Clavicula einige Rhonchi, sonst Nichts auf den Lungen. Leber an der 
^. Rippe. Bauch etwas aufgetrieben. In der rechten Bauchseite fühlt man — 
wegen der grossen Empfindlichkeit sehr undeutlich — einen grossen Tumor, 
lier vom Rippenbogen bis zum Darmbeinkamm reicht, nach vorn eine von der 
Spina senkrecht nach oben gezogene Linie überschreitet, gedämpften Schalles 
bis hinten in die Lumbaigegend. Letztere erscheint von hinten gesehen, 

ly 



292 Dr. B. Groh^, 

vorgetrieben. Diese ganze Gegend ist druckempfindlich. In der Gegend der 
Gallenblase aber steht der grösste Schmerzpunkt. Der untere Leberrand rag^t 
bis unter die Spinal-Ümbilicallinie. Der Urin muss täglich 30—40 mal gelassen 
werden, unter heftigen Schmerzen und Drängen. Derselbe ist sehr trübe, 
enthältvielEiweiss, Schleim, Eiterkörperchen. Andauernd hohes Fieber hectischen 
Characters. Im Urin bei wiederholtem Suchen keine Tubercelbacillen zu finden. 
Tumor ist langsam grösser und deutlicher geworden. 

Operation, rechte Nephrectomie 20. 1. Narkose: Schnitt auf 
die rechte Niere in der Lumbaigegend. Niere wohl 3—4 mal zu gross; dicke 
Kapsel; nach derenSpältung fällt man durch die verdünnte Nierenoberfläche in 
einen grossen in der Niere gelegenen Abscess, der stinkenden Eiter entleert. 
Da auch sonst an der Nierenoberfläche verschiedene Stellen und Abscesse sind, 
so wird die Niere exstirpirt, da es sich zweifellos um Tuberculose handelt. 
Freilegung der Niere gelingt leicht. Provisorische Unterbindung des Stiels mit 
Seide, Abtvagen der Niere, kleiner Stumpf Nierensubstanz bleibt vor der jetzt 
angelegten definitiven Catgutligatur stehen. Entfernung der Seidenligatur. 
Keine Blutung. Die Tuberculose geht in dem Ureter noch in grosse Tiefe 
abwärts ; wird ausgekratzt. Lockere Tamponade mit Jodoformgaze. Verband. Die 
Niere, von massenhaft kleinen bis pflaumengrossen Abscessen durchsetzt, ist 
4 mal zu gross. Mark und Rinde undeutlich geschieden, speckig, viel gelbliche 
Herde enthaltend. Schleimhaut der Kelche gewulstet, zum Theil ulcerös. 

21. 1. 600 ccm Urin, trüb mit viel Eiweiss, entleert in den ersten 
20 Stunden post operat. 

Weitere Urinmenge: 

22. 1 900 ccm 

23. 1 900 ccm 

24. 1 900 ccm 

25. 1 1100 ccm 

27. 4. Andauernd hectisches Fieber. Urin unverändert trüb und eiweis- 
i^ich. Drain liegt noch hinten. Fat. elender geworden ; keine Schmerzen ; nur 
beim Uriniren. 

26. 6. 92. Entlassung: noch ziemlich viel Eiweiss. Hat sich sehr erholt. 
An der Operationsstelle ist noch eine granulirende Stelle mit einer in die Tiefe 
führenden Fistel. 

Vorstellung 6. 8. 92. Noch Schmerz beim Uriniren. Wunde eitert noch. 

6. 11. 92. Fat. hat sich sehr erholt, ist dick geworden; hat noch eine 
kleine grandulirende Grube in der Narbe. 

1901 konnte eine genaue Untersuchung der Fat. vorgenommen werden, 
da sie am 27. 2. Ol mit Klagen zu uns kam über stechende Schmerzen in der 
Blase und häufigen Drang zum Urinireu. Diese Beschwerden bestanden seit 
Weihnachten. Bis dahin war Fatientin wieder ganz gesund gewesen. 

Die Patientin machte einen sehr gesunden Eindruck. Von Seiten der 
Nieren waren gar keine Beschwerden. Der Urin war klar ohne pathologische 
Beimengung. Mit der Steinsonde fand man einen Stein, welcher durch den 
Lithotripter zertrümmert wurde. Er war kirschgross, ziemlich weich. Fat. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 293 

wurde am 1. 3. Ol wieder entlassen und befindet sich nachbrieflicher Mittheilung 
vom 29. 10. Ol wieder völlig wohl. 

Fragen wir uns nach der Entstehungsursache dieses Steines, 
H) können wir zunächst an eine autochotone denken, wie bei dem 
irewohnlichen Vorkommen. Wir wissen aber aus dem Abschnitt 
über Nephrolithiasis, dass derartige Steinbildungen hier zu Lande 
MsLÜx selten sind. Es dürfte daher nicht zu fem liegen, daran 
ZQ denken, dass ein ursächlicher Zusammenhang besteht zwischen 
ihr und den früheren tuberculösen Processen, die jetzt allerdings 
völlig zur Ausheilung gekommen sind. Es kann sich consecutiv 
ein Blasencatarrh abgespielt haben oder eine Desquamation im 
resecirten Ureter gab den Anlass zur Vorbildung eines Kerns, an 
den sich die weitere Steinbildung angliederte. 

War diese zweite Operation aber höchstens als eine indirect 
im Zusammenhang mit der primären Erkrankung stehende anzu- 
stehen, so kann man auch gezwungen sein, zu weiteren operativen 
Eingriffen zu schreiten bei Complicationen, die durch die eigent- 
liche Nicrenoperation veranlasst sind. Ich sehe ab von später ent- 
>tehenden Hernien in der Operationsnarbe. Wir haben sie bei 
unseren nachuntersuchten Fällen kaum finden können. In einem 
Falle entwickelte sich aber im Anschluss an die Operation ein 
Jerartiger Darmvorfall in der Tiefe der Wunde nach Nephrectomie, 
dass man gezwungen war, um einem völligen Darmverschluss vor- 
zubeugen, zu einer Darmoperation zu schreiten, durch Anlegung 
t'ines Anus praeternaturalis zunächst dem stagnirenden Koth Ab- 
fluss zu verschaffen, und später zu versuchen, diese Schleuse zu 
verschli essen. 

No. 36. Linke Nierentuberculose, Nephrotomie, secundäre 
Nephrectomie, Darmverschluss, Darmeröffnung, später Darm- 
naht, langsame vollständige Heilung. 

Henriette R., 39 Jahre, ührmacherfrau aus U. bei Coburg. J.-No. 152. 
Aufgenommen 1. 6., entlassen 19. 12. 1891. 

Anamnese: Vater starb 68 Jahr alt, soll etwas gehustet haben. Mutter 
u^and. Als Pat. 1 Jahr alt war und schon laufen konnte, fing sie an, mit 
«i^-m Bein zu scheifen, seitdem hinkt sie. Im 6. Jahr Eiterung an der linken 
Hüfte, heilte nach 4 Wochen. 4mal geboren, Imal abortirt. Regel stets in 
Ordnung, seit diesem Jahr in längeren Pausen, zuletzt Ende April. — Seit 
1 .lahr kann sie nicht mehr auf der rechten Seite liegen, weil es dann in der 
linken spannt. Seit Februar d. J. bemerkt sie, dass sich in der linken Seite 
€iB Knoten zusammenzieht, den sie mit den Händen umgreifen kann. Er 



294 Dr. B. Grohö, 

schwindet, sobald Flatus abgehen. Der Urin hat weissen schleimigen Boden- 
satz. Seit 4 Wochen bemerkt sie, dass die Geschwulst in der linken Seite 
etwas wächst. Schmerzen darin massig. Stuhl retardirt. 

Status praesens: Blasse magere Frau. Herz- und Lungenbefund 
normal. In der linken Bauchseite, vom Rippenbogen schräg herabsteigend bis 
2 Querfinger oberhalb der Symphyse reichend, ein deutlich fühl- und sicht- 
barer, glatter ovoider Tumor, der unterhalb des Nabels ein wenig über die 
Medianlinie nach rechts reicht. Er geht hart an die Spin% ant sup. heran, 
geht continuirlich in Dämpfung hinten in die Lendengegend über. Er selbst 
hat leeren Schall, in seinen vorderen Partien gedämpft tympanitisch , ist prall 
gespannt. Von oben nach unten läuft über ihn hinweg ein verschieblicher 
Wulst, wohl Darm, was durch Lufteinblasen ins Rectum bestätigt wird. Der 
Darm, offenbar Col. descendens, iässt also die mediane Partie des Tumors frei. 
— Uterus anteflectirt, etwas nach rechts verlagert. An der linken Beckenwand 
sitzt ein harter, halbapfelgrosser Tumor an, der mit dem grossen Tumor nicht 
zusammenhängt. In der gynäkologischen Klinik, von welcher Pat. der chirur- 
gischen überwiesen wurde, hat man beide Ovarien getastet, unvergrössert, das 
linke hoch oben oberhalb des Beckenrandes. Der untere Pol des grossen 
Tumors von der Vagina aus eben zu tasten. — Der Tumor geht also sicher 
nicht von den Genitalien aus. Urin leicht getrübt, eben opalisirend nach 
Kochen und Säurezusatz. Keine geformten Elemente darin. Linkes Bein 5 cm 
reell verkürzt, Trochanter steht entsprechend höher. Gute Beweglichkeit, nur 
Abduction etwas beschränkt. Zahlreiche, flache Narben in der Hüftgelenks- 
gegend. Knochenwucherungen gehen von der Stelle des gar nicht deutlich 
abgegrenzt zu tastenden Promontoriums und dem linken Rand des Beckenein- 
gangs aus und anscheinend unmittelbar über in die Wand des grossen Tumors. 

3. 6. Heute Urin mit dickem Bodensatz, der aus zahllosen Eiterkörperchen 
besteht; viel Eiweiss. Temperatur Abends bis 38,9. Im Urin keine Tuberkel- 
bacillen zu finden. 

1.0p. 8.6. Nephrotomie. Narkose. Schnitt schräg, wie zur Nieren- 
exstirpation. Tumor liegt nach Durchtrennung der Musculatur vor, incidirt: 
scheusslich stinkender, gelbgrüner, gleichmässig dünnflüssiger Eiter kommt 
heraus. Man kommt in eine etwas buchtige Höhle mit dem Finger, die nach 
hinten die Wirbelsäule sehr deutlich durchfühlen Iässt, während man nach 
vorn einen soliden, ungefähr nierenförmigen Tumor vor sich hat. Etwa ^j^i 
Eiter fliesst ab. Tumor nicht wesentlich dadurch verkleinert, Dicke Drains. 
Ausspülung mit dünner Carbollösung. 

10. 7. Nach der Incision hat sich Pat. nicht recht erholt, ist im Gegen- 
theil magerer geworden. Der Urin sehr wechselnd: bisweilen fast klar, mit 
sehr wenig Eiweiss, bisweilen sehr eiweissreich, mit unzähligen Eiterkörperchen, 
trüb. Bisweilen — oder fast stets — Fieber bis 38,5 Abends. Der Tumor ist 
nur sehr wenig kleiner geworden. Starke Eitersecretion aus der Fistel. Ziem- 
lich viel Husten: auf den Lungen nichts Wesentliches zu finden, links hinten 
oben Schall kürzer. 

Es wird eine Revision beschlossen. 



\ 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 295 

IL Operation, linke Nephrectomie 10. 7. 

Intersuchung per vaginam in Narkose ergiebt unveränderte Verhältnisse. 
( ntersuchung der Fistel hinten zeigt, dass nicht etwa blos ein Eiterherd uner- 
i'äfnet geblieben, sondern dass die Niere sehr dick. Ob die andere gesund, ist 
nicht ZQ entscheiden. Es wird beschlossen, die kranke zu exstirpiren. Der 
ursprüngliche Schnitt nach vorn verlängert, Tumor frei gelegt: es ist ein 
deich massig harter, weisser Tumor. Nach vorn macht die Ablösung des 
Bauchfelles Schwierigkeiten. Deshalb soll erst nachgesehen werden, wie dick 
r-twa die Schwarten um die Niere sind. Incision. Die Schwarten sind bis 
i^ 2^^ ^i^^} ^^^ darin liegt die Niere, massig vergrössert, lässt sich leicht 
all^5chälen, bis die Gefösse am Hilus einen dicken Stiel bilden. Dieser wird 
mii einer dicken Seidenligatur unterbunden, und vor dieser die Niere so abge> 
tragen, dass eine Portion Nierensubstanz vor der Ligatur zurückbleibt, diese 
jQ Abschläpfen verhindernd. Nach Abtragung der Niere geringe Blutung, 
nur 2 Umstechungen nöthig. Die Unterbindungsfaden werden lang gelassen. 
Ausspülen, lockere Tamponade mit Jodoformgaze. Verband. 

Die Niere ist vollständig durchsetzt mit wallnussgrossen Abscessen, die 
>len einzelnen Pyramiden der Anordnung nach entsprechen. Ein nur 2 — 3mm 
• um Saum anscheinend auch schon nicht mehr normalen Nierengewebes ist 
OD der Peripherie noch übrig. Von diesen Abscessen war nur einer, wohl 
•ifr {rrösste früher eröffnet, alle anderen noch gefüllt. Die Abscesswand grenzt 
>in eine dicke käsige Schicht, diese dann an den Rest von Nierengewebe. 
Tub<»rkel makroskopisch nicht erkennbar. Keinerlei Con cremen te. 

Harnmenge: 

12. 7 (>00 ccm 

13. 7 400 „ 

14. 7 200 „ 

15* 7 600 „ 

17. 7. Pat. hat nach der Operation keine Zeichen von Insufficienz der 
'-chten Niere gezeigt. Der gesammelte Urin (oft beim Stuhlgang viel abge- 
^.''•neen, deshalb manchen Tag sehr wenig) enthielt sehr wenig Eiweiss und 
^'^hr spärliche Eiterkörperchen. Beim ersten Verbandwechsel schon am 13. 7. 
^'(kit sich, dass in der vordersten Ecke des weit klaffenden Schnittes 
^'ärtn, jedenfalls Colon descendens, weit vorquillt. Versuch, durch aufgelegte 
lanipons ihn zurückzudrängen, ist ohne Erfolg; denn allmälig treibt sich der 
'>i^» auf, heftige Kolikschmerzen, bis einige spärliche Flatus abgehen; Stuhl 
-"ht mit Ricinusöl. 17.7. ist der Puls frcquent, 120, klein und schwach, 
Ltib stark aufgetrieben; das Darmstück in der Wunde sehr gebläht, weit vor- 
'<*Sfend. Kein Erbrechen. Um die zunehmenden Erscheinungen der Darraab- 
birkung zu heben, wird der Darm incidirt: viel Gas strömt aus. Injoction 
^"^n Wasser ins Rectum ergiebt, dass der nach dem Rectum zu führende 
'"''henkel der incidirten Schlinge die obere ist. Der untere ist also der zu- 
''i'irtnde. Die Knickung ist ziemlich scharf, deutlicher Sporn. Die Seideu- 
•'«»en liejren noch am Nieren stiel. 



296 . Dr. B. Grobe, 

19. 7. Bauch ist zusammengefallen. Fat. fühlt sich erheblich besser, 
keine Koliken mehr. Appetit hebt sich. Koth fliesst reichlich zur Darmfistel 
heraus. 

21. 8. Fat. hat sich erholt. Aller Koth tliesst aus der Fistel. Es ist 
wiederholt versucht worden, die Seidenligaturen zu entfernen, nur bei einem 
ist es durch Zug gelungen, dabei aber heftige Schmerzen und Tags nachher 
Blut im Urin (war also wohl die üreterunterbindung). 

III. Operation: 17. 9. Naht der Darmfistel. Narkose. Zuerst die 
letzton Fäden entfernt. Man fühlt in der Tiefe die Schlinge und kann sie unter 
Leitung des Fingers durchschneiden ; das Gew^ebe vor der Ligatur ist deutlich 
zu fühlon, hat sich erhalten, ist also nicht abgestorben. Die Darmfistel wird 
umschnitten und die Darm wand von der Umgebung losgelöst, wobei nach 
unten und hinten die Bauchhöhle erötTnet wird. Da von der Darmwand nichts 
verloren gegangen ist, so wird das Loch im Darm linear vernäht, in 2 Etagen. 
Dann der Darm noch weiter mobilisirt und in die Tiefe geschoben, was einiger- 
maassen gelingt; doch behält der Darm Neigung vorzufallen; ihn ganz frei zu 
machen und tief zu versenken, ist unmöglich wegen der natürlichen Befestiguug 
des Colon descendens. Mit scharfem Löffel wird die granulirende Wunde aus- 
geschabt: schon die Granulationen sehen tuberculös aus; noch deutlichere 
tuberculöse Käseherde überall in den bindegewebigen Schwarten und Musku- 
latur, auch eine Strecke weit unter der Haut hinkriechend ; auch mehrere kleine 
Abscesse in der Tiefe geöffnet. Jodoformgaze-Tampon soll die genähte Darm- 
partie in der Tiefe reponirt halten, wird durch eine dicke, durch subcutanes 
Gewebe und Muskulatur holder Wundränder gelegte Seidennaht niedergehalten. 
Verband. 

24. 9. Darmnaht nicht gehalten: Koth in der Wunde. 

23. 11. Fat. hat sich erholt, wiegt 103 Ffund (gegen 85 vor der Nephrec- 
tomie). Koth fliesst zurllälfte aus derjFistel, zur Hälfte aus dem Anus. Fistelist 
klein, bleistiftweit. Die tuberculösen Granulationen erfüllen noch die ganze 
Wunde, die bis auf eine Fistel in der Tiefe geschlossen. Darmnaht. Fistel 
umschnitten, etwas frei präparirt; in der Tiefe ziemlicher Sporn. Naht der 
Fistel. 

7. 12. Koth kommt wieder aus der Fistel: Naht hat nicht gehalten. 

11). 12. Entlassen: Im Urin sehr viel Eiweiss. Fat. hat sich sehr erholt, 
ist dick i,a»worden, wiej^t 113 Ffund (gegen 85 Ffund am 15. 9. 91). Feine 
Kothüstel besteht noch, doch wird der meiste Koth per anum entleert. Wunde 
hinten noch breit, tuberculös zerfallene Granulationen. 

Fat. stellt sich am 30. 9. 92 vor, sieht sehr gut aus, hat sich sehr erholt, 
läuft gut. Feine Fistel, die etwas Eiter secernirt; nur selten kommt etwas 
8tuhl«i:ang aus der Fistel. Vor der Fistel beträchtliche Hernie. 

Nach brieflicher Mittheilung vom 31. 10. 1901 ist das Befinden der Fat. 
ein sehr gutt's. Die Fistel scheint seit langem geschlossen zu sein. Der dank- 
überströmende Brief schildert, dass gar keine Beschwerden von Seiten des 
Urogeniiaiapparates bestehen. In letzter Zeit sollen sich aber nicht näher be- 
zeirhnet«' Schmerzen im linken Bein wieder entwickelt haben, auch sei eine 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 297 

Sidle aufgebrochen. Ob es sich hier um ein Aufflammen alter Processe an der 
unteren Extremität oder auch Ulcera cruris handelt, ist nicht zu ersehen. 

Dieexstirpirte Niere ist, wie schon bei der II. Operation geschildert, 
zum grössten Theil durch eine ausgedehnte käsig-cavernöse Tuberculose zer- 
stört. Mikroskopisch findet sich in der dünnen Parenchymschicht eine 
ausgedehnte alte entzündliche Bindegewebswncherung, in der man hie und da 
iiu: noch einen Glomerulus erkennen kann. Von hier centralwärts ist das er- 
Laltene bindegewebige Gerüst durchsetzt von unzähligen Tuberkeln, die zum 
Theil confluirt und so im Stadium der Verkäsung grosse Zerfallsmassen prä- 
"=-ntiren. 

Dieser Fall bot also zunächst einen ziemlich bedenklichen 
Anblick, umsomehr als dem Organismus durch mehrere Eingriffe 
fjoch eine Probe auferlegt wurde. Und gerade Darmfisteln sind es 
tjnch, welche mit ihren ganzen begleitenden Erscheinungen die 
Geduld der Patienten sehr in Anpruch nehmen. Aber auch dies 
hat die Patientin gut überstanden und bietet heute 10 Jahre nach 
'l^r Nephrectomie das Bild einer vollständigen Ausheilung. 

Damit sind unsere Fälle, bei denen wir eine weitere Be- 
ubacbtung nach der gelungenen Operation ausführen konnten, er- 
>chöpfi. Es erübrigt noch einen Fall aufzuführen, der zur Zeit 
noch in unserer Behandlung steht und bei dem zunächst pro- 
jiiojiisch noch nichts Definitives zu sagen ist. 

No. 37. Langjährige Blasenbeschwerden, seit 1 Jahr Nieren- 
'f-^chwerden. Nephrectomie, noch in Behandlung. 

Rosa M., 30 Jahre, Verkäuferin aus Linden. Kr.-J. 1901, No. 159, 
iuigen. 20. 5. 

Anamnese: Vater gestorben, Mutter lebt. 6 Geschwister leben noch, 
"> sind an unbekannten Ursachen gestorben. Als öjähriges Kind zum ersten 
Mal Blasenkatarrh, Urin soll klar gewesen sein. Mit 16 Jahren Wiederholung, 
'*wa 1 Monat dauernd, Urin war ebenfalls klar. Nach dem Urin lassen 
Sjhmerzen, Urin trüb. Fat. meint, der Blasenkatarrh sei im Anschluss an Er- 
iil'.ung gekommen. Alle Stunden Urindrang und nach dem Urinlassen starke, 
^h der Harnröhre ausstrahlende Schmerzen. Fat. will nicht abgenommen 
Üben. Seit Herbst 1900 Schmerzen in der rechten Nierengegend. 

Befund: Anämisches, aber sonst relativ kräftiges Mädchen. Lungen- 
wü'.ersachung ergiebt etwas verschärftes Athmen über der linken Spitze. Urin 
(•^icht trübe, jedoch zeitweilig wieder klar, enthält ganz geringe Mengen Al- 
'umen. Mikroskopisch werden weisse Blutkörper, einige Nierenepithelien ge- 
'■ic'ien, Tuberkelbacillen nicht nachzuweisen. Palpation ergiebt rechts stark 
T-rgrosserte, gut bewegliche Niere, ebenso linke Niere vergiüssert, der untere 
l^'^l ganz deutlich zufühlen. Die von Henn Dr. H. Gross ausgeführte Gefrier- 
pankisbestimmung ergiebt ^ — d = 0,34. 



298 Dr. B. Groh^, 

:25. 5. Etwas Blutbeimengung im Urin. 5. 6.: Starker Urindrang^, alle 
^/^ — 1/2 Stunde, auch Nachts. Die Capacität der Blase ist schätzungsweise 
höchstens 50 com. 

13. 6. Ol. Operation, r. Nephrectomie. Schräger Lumbalscfanitt, 
massig stark entwickelte Fettkapsel, in der die Niere sich ausgiebig hin- und 
herbewegt. Niere entschieden vergrössert. Caps, ßbrosa mit der Oberfläche 
fest verwachsen, sodass die Ablösung Schwierigkeiten macht. Auf der Nieren- 
oberfläche sieht man nur einige eingezogene Partien and am oberen Pol einige 
Sagokörnern ähnliche Prominenzen, scheinbar tuberculöser Natur. Der See- 
tionsschnitt legt eine Anzahl von grösseren und kleineren käsigen Partien, in 
Mark und Kinde zersprengt, frei. 

Es wird nun zur Exstirpation der Niere geschritten, welche leicht gelingt, 
der Ureter wird circa 6 cm von seiner ürsprungsstelle durch trennt. Tiefe Cat- 
gutnähte der Muskeln, Drainage, Verband. 

15. 6. Wegen Phlegmone muss die Wunde wieder erweitert werden. 
Urinmenge heute 700 ccm mit etwas Blut. Pat. klagt über krampfartige 
Schmerzen in der Blase bei der Miction weiter, jedoch ist diese nunmehr alle 
Stunde nöthig. Allgemeinbefinden sonst gut. 

3. 7. hat sich eine Thrombose am linken Bein entwickelt. Urin klar, 
Menge normal, aber immer noch Albumen enthaltend (0,25 pM.). 

8. 8. Wunde granulirt langsam zu. 

Die exstirpirte Niere ist etwas vergrössert. Die Kapsel leicht ab- 
ziehbar; die Oberfläche glatt, am oberen Pol liegen einzelne bis stecknadel- 
kopfgrosse gelbe opake Tuberkel im Parenchym. Auf dem Durchschnitte findet 
man den äusseren lateralen Theil des oberen Pols eingenommen von einem 
wallnussgrossen, von Käsemassen erfüllten Knoten. Zum Kelch hin schliessen 
sich mehrere kleinere derartige Plaques an, welche bis hart ans Nierenbecken 
reichen. Der untere Pol der Niere ist frei von pathologischen Veränderungen. 
Die Nierenbeckenmucosa ist stark geschwollen und hochroth injicirt. Dort, wo 
zwei Papillen eine käsige Degeneration aufweisen, hat der Process auch auf 
die benachbarte, sich anschliessende Schleimhaut übergegriffen. 

Die mikroskopische Untersuchung zeigt die Kindensubstanz durch* 
setzt von kleineren und grösseren typischen Tuberkeln. Zwischen diesen In- 
fectionsherden liegt durch entzündliche Wucherung hochgradig degenerirtes 
Xierengewebe. Zu den Papillen hin nehmen die Infiltrationszonen immer 
grössere Mächtigkeit an, sodass die Sammelröhren weit auseinander gedrängt, 
ohne aber directen tuberculösen Charakter aufzuweisen. Der Saum der Papille 
ist einer homogenen Nekrose schliesslich verfallen. 

Wie ersichtlich ist bei dieser Patientin zuna ersten Mal die in 
der jüngsten Zett besonders von Kümraell inaugurirte Nieren- 
functionsprüfung ausgeführt. Da dieser eine Fall für diese Frage 
keinen wesentlichen Gesichtspunkt bietet, gehe ich nicht näher auf 
ihn hier ein. 

Bemerkonswerth ist in der Anamnese bei der Patientin wieder 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 299 

•ias zeitige Eintreten von Blaseiibesch werden. Ob wir den ßlasen- 
biarrh iiu 5. Lebensjahre schon in unsere Symptomengruppe hin- 
»iobeziehen sollen, muss wohl offen gelassen werden. Jedenfalls 
aber setzte derselbe von Neuem und dabei im Zusammenhang mit 
dem jetzigen Leiden 14 Jahre vorher ein, ehe die ersten Nieren- 
tieschwerden die Patientin zum Arzte fährten. Es gilt jetzt abzu- 
warten, wie der weitere Heilverlauf sein wird. 

Die Casuistik der Fälle von Nierentuberculosc möchte ich 
mcht scbliessen, ohne hier noch eines Falles von tuberculösem 
paranephritischen Abscess Erwähnung zu thun. 

Der Fall kam zur Heilung lediglich durch eine Incision des 
hinter der Niere liegenden Abscesses. Die Inspection der Niere 
Sei der Operation hatte eine von aussen sichtbare Aifection der 
Xiere nicht ergeben. Der mehrfache Befund von Tuberkelbacillen 
im Urin lässt aber immerhin annehmen, dass eine Wechselbeziehung 
zwischen diesem Organ und dem benachbarten Process bestanden 
nai, welcher Art ist schwer zu sagen. Jedenfalls kann die Affec- 
ürm der Niere nicht sehr hochgradig gewesen sein, denn die Patientin 
konnte von uns seinerzeit als völlig geheilt entlassen werden. 
Uider ist sie dann unserer Controle entschwunden, sodass über 
den weiteren Verlauf nichts zu sagen ist; doch wäre wohl anzu- 
nehmen, dass bei den hier bestehenden Verhältnissen die Patientin 
ki einer Neuerkrankung wieder in unsere Hände gekommen wäre. 
Obgleich ich nun die übrigen ca. 20 Fälle von Perinephritis 
aus unserer Klinik als den Rahmen dieser Arbeit überschreitend 
nicht hier aufführen wollte, glaubte ich diesen Fall von tubercu- 
iöser Affection hier im Zusammenhang mit der Tuberculosc wieder- 
geben zu sollen. Ich thue es um so mehr, als eigentliche primäre 
^uberculös-paranephritische Abscesse relativ selten sind. Ich 
wunderte mich allerdings in der schon oft angeführten ausführ- 
liehen Arbeit von Schede, S. 496 die Bemerkung zu finden: 
:Direkte Nachweise von Bakterien im paranephritischen Eiter sind 
allerdings erst in kleiner Zahl veröffentlicht — wohl am häufigsten 
der Fund von Tuberkelbacillen." Sieht man aber die Statistiken 
^iorch, so wird man — abgesehen von den direkten Durch brüchen 
von Parenchymerkrankung — tuberculöse Perinephritiden relativ 
selten finden. Geiss führt unter Küster's 14 Fällen keinen an. 
Israel zählt unter 43 Fällen 3 auf. Bei Güterbock ist unter 



300 Dr. ß. Groh6, 

den secundären fortgeleiteten Processen angegeben, dass bei 20 der- 
artigen Vorkommnissen es sich 10 mal um Complication mit Pyo- 
nephrose und unter diesen 8 mal um solche mit Nephrolithiasis, 
sowie 7 mal um Nierentuberculose handelte. 

Eine grössere Zusammenstellung finde ich nur bei Zeller, 
Des phlegmones p6rinephritiques tub. d'origine renale. (Lyon 
möd. 1895.) Leider liegt mir nur ein kurzes Referat vor. Dena- 
nach handelt es sich um 21 Beobachtungen bei 12 ulcerös-käsigen 
und 3 miliaren Formen. Dabei bestand 20 mal derProcess doppel- 
seitig. Nur 6 Fälle genasen. Aus dem Allen ist zu ersehen, dass 
es sich stets um secundär fortgeleitete Phlegmonen handelte. 

Um eine solche handelte es sich auch in unserem Fall 21. 
Die Section ergab eine Verkäsung zweier Nierenpapillen, daher ist 
derselbe auch unter den eigentlichen Nierentuberculosen abgehandelt 
worden. Er entsprach in seiner Form der von Tuffier^) als Peri- 
nephritis fungosa geschilderten. 

Einen dem unseren ähnlichen Fall hat schon Facklam (1. c. 
No. X) aufgeführt. Er stammt von Barker-), der bei einem 
hochgradig tuberculösen Kind einen grossen tuberculös-perinephri- 
tischen Abscess eröffnete, ebenso die vermeintlich erkrankte Niere, 
welche er aber gesund fand. Das Kind genas von den durch 
diese Affection bedingten Beschwerden und blieb es bis zu seinem 
IY2 Jahre später aus unbekannter Ursache erfolgten plötzlichen Tod. 

Unsere Krankengeschichte lautet: 

No. 38. Rechts tublerc. paranephritischer Abscess, lumbale 
Incision. Heilung. 

Anna Schi., 23 J., Dienstmädchen aus Jena, Kr.-.I. 1891. No. 341, aufg. 
14. 11. 91, entl. 22. 1. 92. 

Anamnese. Mutter seit 2 Jahren nach Lungenentzündung kränklich. 
Vater und Geschwister gesund. Vor 9 Wochen plötzlicher Beginn der Krank- 
heit: am Morgen beim Aufstehen überall Stechen, 2 mal Erbrechen, musste 
schwitzen. Stiche aus der rechten Bauchgegend bis in's Bein ausstrahlend; 
konnte das Bein schlecht heben. Langsam bildete sich Schwellung in der 
rechten Seite; Brennen beim Hamen, Urindrang. Stuhl retardirt. Abends 
etwas Fieber. Seitdem Schmerzen mehr nach dem Rücken gezogen. Vor 
6 Wochen wurde sie in die medinische Klinik aufgenommen, woselbst im Urin 
Tuberkelbacillen nachgewiesen wurden. 



1) Tuffier, Gaz. hobd. de med et de chir. 38. Bd, 1891. Rf. 
Schmidt's Jahrb. 236. Bd. 1892. 

2} Barker, The Lancet 1S89, March 2—9. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 301 

Status: Ziemlich kräftiges Mädchen. Pals etwas unregelmässig, Schall 
!ir.ks vom oben etwas verkürzt. Rechts vom oben Lungengrenzen inMammillar- 
.ioie am oberen Rand der V. Rippe. In der rechten Lendengegend brettharte 
Schwellung, vom Rippenbogen bis Darmbeinschaufel, nach vorn bis 3 Quer- 
finger an den Nabel heran, mit convexem, deutlichen Rande endigend. Zwischen 
Tamor und Rippenbogen sowie Darmbeinschaufel kann man nicht eindringen. 
Hintere Nierengegend deutlich vorgebuchtet, sehr empfindlich. Leber endet 
4(3 Rippenbogen. Tumor nicht verschieblich. Urin jetzt nur 2 mal täglich 
k'fiässen, ist völlig klar, ohne Eiweiss, spärliche Rundzellen und Epithelien 
mihaltend. [n ruhiger Rückenlage keine Schmerzen. 

20. ^, Abends einmal 38,4, sonst kein Fieber. Urin wie oben. Schwel- 
lung hinten hat bedentcnd zugenommen, deutliche Fluctuationen. Incision. 
Narkose. Direct unter dem subcutanen Fett grosser Abscess, nicht riechend. 
Xiere nach vorn and oben geschoben. Kapsel zart, incidirt, eine kleine Strecke 
¥^it abgelöst. Nierenoberfläche durchaus normal. Drain, Verband. 

25. 11. In der med. Klinik werden im Urin mittelst Centrifuge einige 
wenige Tuberkelbacillen im Urin nachgewiesen. 

21. 12. Nur einmal 38,2, sonst fieberloser Verlauf. Drain langsam ge- 
kürzt, wird heute entfernt. Um die Wunde hat sich ein Ekzem entwickelt, 
in<elformig, mit sehr rasch abtrocknenden, Schüppchen hinterlassenden 
Eruptionen, die einer Psoriasis sehr ähnlich sehen, sich aber evident dadurch 
von ihr unterscheiden, dass die Schüppchen sehr leicht sich abkratzen lassen 
nod dabei nicht bluten. 

21. 1. 1892. Entlassen. Patientin hat sich sehr erholt. Wunde voll- 
ständig heil. Ebenso Ekzem geheilt. Urin völlig klar, Kochen und Salpeter- 
säure giebt keine Eiweissreaction. Dagegen Zusatz kochender Essigsäure giebt 
?ben erkennbare Trübung; mit Centrifuge werden ganz spärliche, aber zweifel- 
lose Tuberkelbacillen im Urin nachgewiesen. — (Letztere beide Untersuchungen 
a der med. Klinik gemacht.) Niere, vielleicht etwas vergrössert, undeutüch 
ZQ fohlen. 

Betrachten wir nun die 15 Fälle in allgemeiner Uebersicht, 

N« venheilen sie sich auf 9 Frauen und 6 Männer, was einem \^er- 

biltniss von 3 : 2 entspricht. Audi wir haben aber das Ueber- 

wiegen der Frauen, wie es in den Zahlen anderer ebenfalls zum 

Ausdruck kommt. 

Facklam von 108 Fällen 78 Frauen 



Morris 


T) 


25 


„ 19 


n 




Bangs 


V 


133 


. 73 


7i 


— 55 pCt. 


Israel 


V 




ca. 2/3 


7) 


— 61,5 pCt. 


König 


7? 


12 


. 6 


7? 


= 50 pCt. 



Das Alter schwankt zwischen 16 und 56 Jahren, doch über- 
wiegt die Zeit um das 30. Lebensjahr, so sind es 9 Fälle zwischen 
^lem 23. und dem 36. Lebensjahr. 



302 Dr. B. Groh^, 

Die Dauer der Entwicklung der Krankheit vom ersten Symptom 
bis zum Mani Festwerden war sehr lange bis zu 14 Jahren. 

Eine nachgewiesenermaassen nur einseitige Nierenaflfection be- 
stand in 5 Fällen =^ 33,3 pCt. 

Combinirt war die Nierenerkrankung mit anderen tubercnüösen 
Organafifectionen in 9 Fällen = 60 pCt. und zwar war betheili^t : 

allgem. Miliartuberculose 2 (No. 28 und No. 29) 

Tub. des Nebenhodens (1 mal ausgeheilt) 2 ( „ 31 „ „ 34) 

Blasentuberculose 2 ( „ 33 „ ?? 37) 

der ganze ürogenitaltract . . . . 2 ( „ 25 „ ^ 32> 
des Knochens (ausgeheilt) . . . . 1 ( „ 36). 

Es starben gleich oder bald nach dem chirurgischen Eing^riff 
8 Patienten = 55 pCt. postoperative Mortalität. Diese Zahl deckt 
sich mit der von König (56 pCt.) und Czerny (52 pCt). 
Von diesen 8 Fällen waren: 

a) 3 nur nephrotomirt; diese starben an: 

allgem. Tub. (Lungen, spec. Ürogenitaltract.) beiderseitiger 
Nierentub. 2 (No. 25 und No. 31), 

desgl. bes. der Pleura- und Darmserosa mit Amyloiddeg. 1 
(No. 27); 

b) bei 1 Fall (No. 24) war nur ein fistulöser von der tub. Niere 
stammender perinephritischer Abscess incidirt; Pat. hatte 
eine 2. völlig zerstörte Niere; 

c) 4 Fälle waren nephrectomirt und zwar zwei mit einseit. 
Affection secundär (No. 30 und 26), 

No. 30 starb an postop. Peritonitis, 
No. 28 an Miliartuberculose; 
ebenfalls an der einen Seite die secundäre Nephrectomie, 
an der anderen auch nephrotomirt wurden 2 Patientinnen 
(No. 26 und 29); von ihnen starb: 
No. 29 an Miliartuberculose, 

No. 26 an beiderseit. Nieren- und alter Lungcntub. 

Von den überlebenden 7 Patienten (45 pCt.) sind behandelt 

mitAbscesssincision 1 (No.38), bei den anderen sechs ist die Nephre» 

tomie ausgeführt und zwar ist bei diesen stets nur einseitig operirt. 

In einem Falle (No. 36) wurde die secundäre Nephrectoroie 

gemacht, sonst stets die primäre. 

Die letztere ist wohl, wie auch heute fast allgemein, wenig- 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 303 

5Teiis in Deutschland, anerkannt wird, die rationellste Methode. 
Gründe, dass man sie nicht gleich ausführt, wären wohl nur, ein- 
mal dass man über die Natur des Processes nicht ganz im Klaren 
bt und sich daher vorläufig begnügt; so war es in unserm Fall, 
wo eine gewaltige Menge stinkenden Eiters durch die erste Ope- 
ratian entleert wurde, ohne dass über seine directe Genese eine 
wirkliche Klarheit zu! verschaffen war. Ein anderer Grund wäre 
rielleicht, dass die Eiterung eine so grosse und durch eine Misch- 
iri>ction derartig die Kräfte des Körpers aufzehrende gewesen sei, 
<iass man dem Organismus zunächst nur eine möglichst kurze 
Uj^eration, namentlich in Bezug auf Blutverlust undNarcose, zumuthen 
miichte und sich mit der Evacuation des Eiters vorläufigbegnügte. 

Wenn ich oben einschränkend die deutsche Chirurgie nannte, 
H» geschah es, weil mir während des Niederschreibens dieser Zeilen 
ein Aufsatz von dem Franzosen Legueu^) in die Hände kommt, 
der in der Behandlung der Nieren tuberculose zwar auch die lumbale 
Nephrectomie bevorzugt, sie aber nur dann ausführt, wenn der 
tuberculose Process fortschreitet, zur Abmagerung führt, wenn 
Hämatarie vorhanden und starke Schmerzen die Kranken peinigen; 
der Grund dafür ist ihm der, dass er Kranke mit sicherer Nieren- 
lub. kennt, bei denen der Process seit Jahren still zu stehen scheint 
uDd bei denen er deshalb eine Nephrectomie nicht für indicirt 
halten würde. Dass die Annahme von Legueu eine richtige ist, 
das finden wir durch unseren Fall 34 und ev^ auch 35 bestätigt. 
Die Ausheilung in Fall 31 glaubten wir aber immerhin dem Tuber- 
eulin zu verdanken. Ich fürchte auch, dass man bei einem Ab- 
warten, wie es geschildert, leicht einmal die Zeit verpassen könnte, 
wo der Process noch zu beherrschen wäre und der Organismus 
noch die Operation aushalten könnte. Daher dürfte ein möglichst 
taldiger Eingriff doch am rathsamsten sein. 

Ebenfalls als vor einer nur unvollständigen Operation dürfte 
•or der von Israel 2) vorgeschlagenen und ausgeführten partiellen 
Merenresection zu warnen sein. Paul Wagner 3) hat bald nach 



^ Legueu, Des formes communes de la tub. renale el des indicatious 
'■? la nephrectomie. Ann. des malad, des org. g«'iüto-iu-in. 1901. N».». 6. 
ßd Ctbl. f. Chir. 1901. No. 44. 

') Israel, Deutsche med. Wochenschrift 18%. 

^ P. Wagner, Ctbl. für Harnorgane. 1897. 



304 Dr. B. Grohe,. 

dem Auftauchen dieses Vorschlages seine Bedenken darüber geäussert. 
Es müssten ganz besonders günstige Verhältnisse vorliegen, welche 
den Erfolg einer solchen theilweisen Nierenabtragung ermöglichten. 
An unseren Präparaten, welche mir vorlagen und die ich alle 
auch mikroskopisch untersucht habe, rausste ich immer wieder den 
Eindruck gewinnen, dass oft Stellen, die man sicher als noch nicht 
ergriffen ansah, doch schon inficirt waren. Israel selbst verkennt 
auch nicht in seiner „Nierenklinik" „die naheliegende Gefahr, dass 
unentdeckte Krankheitsherde oder Keime zurückbleiben können, 
welche ein ideales Endresultat vereiteln könnten." Dieser Gedanke 
ist um so gerechtfertigter, als seine Patientin mit Resection bei 
tub. Niercnaflfection, nach 4jähr. bedeutender Besserung, (von 
„Heilung" wie 1. c. p. 279 geschrieben, kann man doch nicht reden) 
wegen Weiterfortschreitens des tub. Processes in der fraglichen 
Niere sich der Nephrectomie doch noch unterziehen musste. 

Unsere Eingriffe bei tub. Affection insgemein stellen nun bei 
den 15 Fällen dar: 

2 Incisionen (No. 24 u. 38), 

3 Nephrotomien (No. 25, 27, 31), 

5 primäre Nephrectomien (No. 32, 36, 33, 34, 37), 

3 secundäre „ (No. 28, 30, 36), 

1 „ „ u. anders. Nephrot. (No. 26 u. 29). 

Als postoperativ starb in Bezug auf die Operationsart: 



1. 


von den 2 Incisionen . . 1 — 50 pCt 


2. 


„ „ 3 Nephrotomien . 3—100 „ 


3. 


„ „ 5 prim.Nephrefitom. — „ 


4. 


„ r, 3 sec. „ 2 ^ 66 „ 


5. 


„ „ 2 sec. und anders. 




Nephrotomien . 2 — 100 „ 



}8:2 = 25pCt. 



15 8= 55pCt.i) 

Diese Zahlen sind im Einzelnen natürlich von geringem Be- 
lang, da es sich nur um kleine Werth handelt. Die gewaltige 
Höhe der Sterblichkeit in Gruppe 1, 2 und 5 erklärt sich aus der 
Mali^nität der Fälle, welche eigentlich von einem weiteren Eingriff 
Abstand nehmen Hessen. Dasselbe schlechte Resultat findet sich 



1) Dazu kommt oinc inzwiscli^n primär nephroctomirte imd geheilte 
Patientin, also 16 : 8 = 50 pCt. 



Weiterer Boitraj^ zur Nierencliinirgie. 305 

in Gruppe 5, welche sich aus doppelseitigen schweren Irifectioncn 
zusammensetzt. 

Erfreulicher ist das Bild, wenn wir die als eigentliche typische 
zu bezeichnende Operation die Nephrectomie betrachten. Die 
jiriraäre ergab keinen (0 pCt.) postoperativen Verlust, die secundäre 
nt> pCt., beide zusammen 25 pCt. 

Verfolgen wir nun das weitere Schicksal der restirenden 45 pCt. 
— 7 Patienten, welche die Operation glücklich überstanden haben. 

Von ihnen leben heute noch sechs Patienten. Sie sind alle 
Juroh die Operation von ihrem schmerzhaften und gefährlichen 
L'ikalleiden befreit. Sechs sind auch dauernd gesundet, nur im 
Falle 32 machte der Process in dem Urogenitalsystem solche 
Fortschritte, dass später noch eine Castration vorgenommen und 
üe Sectio alta ausgeführt wurde, bis nach 3 Jahren der Tod eintrat. 

Die anderen sechs Patienten stellen also ein Dauerheilung 
vr.n 86 pCt. dar. Das ist eine ausserordentlich günstige Zahl, 
Kii>rer hatte 70,5 pCt. Stellen wir tabellarisch in Bezug auf die 
Dauer der Heilung die Fälle zusammen, müssen wir bei der eigent- 
li' lien Berechnungszabl noch einen Fall (No. 37) in Abzug bringen, 
.'^fsen Operation noch nicht ein Jahr zurückliegt und noch in 
unserer Behandlung, so dass von einem Dauerresultat noch nicht 
üh Rede; es wären dann nur 5 Fälle zu berechnen, was einen 
Procentsatz von 71,4 pCt. ergiebt. 

Die Dauer der vollständigen Heilung, und um diese handelt 
'"^ sich in allen unseren Fällen, beträgt: 

in No. 36: 2 Jahre bestimmt, 
j, No. 34: Jahre, 
„ No.35u.3610 „ 
„ No. 34: 11 
No. 33: 12 



7) 



T? 



Diese so günstigen Ziffern zeigen, was die Niercnchirurgic zu 
Wsien im Stande ist. Es stellen diese 5 Dauerheilungon bei 
1-) Fällen 33 pCt. vor. IJeber derartige Resultate sind zur 
""taiistik nur die Zahlen von König u. Simon (Czcrny's Fälle) 
^^n<t Schede heranzuziehen. Ersterer hatte 44,4 pCt. (8 völlige 
HHluDfi^en auf 18 Operationen), Simon 43,4 pCt. (11 Heilungen 
W 27 Operationen). 

ArtU? für klin. Cbinirgie. Bd. 60. 20 



Ji 



306 Dr. B. Grohe, 

Um schliesslich die Gesichtspunkte der Statistikbildung zu 
erschöpfen, sei die Parallele zu Schedes Zusam rast eilung gegeben: 
er sah von 22 Exstirpationen 12 Heilungen = 54,5 pCt. Wenn 
wir unsere Nephrectoraie nun berücksichtigen, ohne den diesjährigen 
Fall, so haben wir 8 Nephrectomien, davon 4 Dauerheilungen = 
50 Procent. 

VU. Nierencyste. 

Im Gegensatz zu der cj^stösen oder cystoiden oder poh- 
cystischen Degeneration der Niere (Hydrops renum cysticus) giebt 
es eine besondere Gruppe der einfachen solitären Nieren- 
cysten oder Einzelcysten. Sie kommen einzeln vor; in einer 
anderen Reihe von Fällen sind die Cysten multipel, fast stets lie- 
gen sie aber isolirt im Parenchym, wie ein Solitär-Diamant, einzeln 
umfasst von Nierenparenchym; nur ganz selten, dass einmal ein 
Confluiren zweier Cysten zu Stande kommt. 

Selten ist überhaupt ihr Vorkommen, namentlich für den 
Chirurgen; es sind noch nicht ein halbes Hundert Fälle beschrieben, 
wie wir bei der Besprechung der Casuistik sehen werden. 

Wir waren in der glücklichen Lage, einen solchen Fall be- 
obachten zu können, und zwar hatte dieser ausnahmsweise an 
beiden Nieren diese pathologische Veränderung aufzuweisen. 

No. 39. Beiderseitige uniloculäre Cysten; I. Enucleation, i. 
Abtragung; Heilung. 

Auguste Eisner, 48 Jahr, ledige Holzarbeiierin aus Berka a. lim. IS% 
No. 147 aufgenommen 19. 5., entlassen 20. 9. 

Anamnese: Seit 27 Jahren ist Pat. magenleidend und hat stets nach 
dem Essen Drücken in der Magengegend; Brechen war nur im >origen .lahr 
einige Male vorhanden: Leib war immer flach; niemals Icterus. Dieser Zustand 
blieb immer gleich, bis Fat. Weihnachten 189o von der Treppe fiel. Sie empfand 
gleich heftige Schmerzen in der roch ton Seite. Zu Bett lag Pat. nicht, aber 
arbeiten konnte sie nicht; sie meinte, sie hätte ein Paar Hippen gebrochen: 
ein Arzt wurde nicht zuire/ogen; nach S Tagen war Pat. wieder hergestellt. 

Seit Wochen hat sie stechende Schmerzen in der linken Seite de> 
Leibes.. Die Magenbeschwerden blieben dieselben. In der Kühe war der Zu- 
stand erträglich; mit dem Essen musste sich Pat. sehr in Acht nehmen. 

Status: Kräftitre Frau. Herz und Lungen normal. Leib flach, weidi. 
eindrückbar. Rochts fühlt man eine ^erin^- vergnisserte, etwas bewegliche und 
wie bucklige Niere. Linkerseits^ fühlt man einen verschieblichen Tumor, von 
di'in man lange im Zweifel ist, ob er die Milz oder Niere ist, oder ob fs ^^J«''' 



Weiterer BeitrHj; /air Nierenchirurifle. 307 



.^^ M.y,, 1,.».. v...^ ..,,,,.^ 



fii >'inc Wandcruieie huiidelt, an der sieb ein Tumor gcbikiel hat. Man hat 
'Wi\ Eindruck, dass — wenn es Niere ist ~ der obere Pol normal ist, der 
i.ütere durch einen Tumor vergiössert. Temperaturen normal. Früher soll im 
1 rm Liter und £>weiss gewesen sein, jetzt ist der Urin klar. 

1. Operation linke Nierenfreilegung 12. 6. 96. Morphiumäther- 
u^irkuse. Linker schräger Lumbaischnitt; Freilegung der Niere. Man stösst 
ui t>ine grosse Ueberrascbung. Unter der Capsula fibrosa, welche gespalten 
Hill, in der Nierenrinde zerstieut, liegen eine ganze Reihe erbsengrosser 
•oien mit durchsichtiger Wand, die sich über das Niveau erheben, dazwischen 
i-::en auch einige grössere; im unteren Pol (cf. Text Fig. 1 1) liegt eine 
t >^orferapfelgrosse, halb im Parenchyro, halb herausragend mit zarter, durch- 
' kin-^nder Wand. Diese lässt sich in toto leicht ausschälen, das Lager im 
Nyrengewebe ist glattwandig, ohne Gommunication in die Tiefe; nur wenig 
v-n diesem an ihrem Acquator (Taf.Vl, Fig. 7a) wird mitgenommen. (Die histo- 
■ 'ji<che Zusammensetzung der Cystenwand siehe am Schluss.) Die anderen 
'>sien werden incidirt; es entleert sich klarer, aus einzelnen etwas trüber 
i<"mlliissiger Inhalt. Das sonstige Nierenparenchym ist gesund. 

Die nach unten dislocirte Niere wird nach oben gedrängt, aber nicht 
iurch Naht öxirt, sondern nur durch drei Tampons in gewohnter Weise (ein 
ilichcr Tampon an die Vorderseite, ein Tampon unter dt^n unteren Pol, ein 
Uüipon auf den convexen Rand) festgehalten. Wunde bleibt sonst offen. 
Vrban«!. 

Verlauf völlig glatt. Urin bleibt völlig klar; kein Urin im Verband; die 
\^un(le secernirt ziemlich stark. Am 1. 7. werden die Tampons entfernt. 

Anfang August fängt Pat. an über heftige Schmerzen in der rechten 
Ni'Tenj^egend zu klagen: sie kann vor Schmerzen nicht schlafen. Fieber be- 
*'oht nicht. Man fühlt darin auch an der rechten Niere eine tumorartige Ver- 



""sscrang. 



2. Operation (8. August), rech te Nierenfreilegung durch schrägen 
'umbalschnitt. Ks ündet sich wahrhaftig auch hier am unteren Nierenpol ein- 
-^'ii^rfrt eine kleinap feigrosse Cyste mit glasig-durchsichtiger Wand, die nur 
'- hüchsten Punkt undurchsichtig-weisslich verdickt ist (cf. Textbild rechts), 
'i- äussere Cystenwand wird weggeschnitten; es entleert sich klare Flüssig- 
»-:i. Tamponade mit Drain. Einige tiefe Muskelnähte: Verband. 

Der lleilverlauf ist zuerst durch eine Retention etwas «gestört: dann ein 
•iliy: g:latter. Urin stets normal. 

Pat. wird am 20. 9. 96 entlassen; sie hat i^ar keine Beschwerden mehr. 
- J -"ber ihren späteren Zustand war leider nichts zu erfahren, da Pat. 1901 
'it po>fcilischer Meldung verstorbcjn ist. 

Die cxstirpirte linke Cyste (Taf.Vl, Fig. 7) ist ca. hühnereigross: sie ist 
•' ihrer Continuität völlig erhalten, da ihr llüssiger Inhalt keinen Ablluss nach 
•'>^''n findet. Die Cystenwand ist undurchsiciitig-weiss, sehr zart und dünn, 
■'»rnentlich an «ler im Nierenparenchym ehemals gelagertcMi Partie (o). In 
''■■^**fn lajx sie mit ihrem oberen Drittel. Von der Operation lietren an dieser 
^■triran«r.sstelle (a) einzelne Partikel der Nicrensubstanz, sonst sintl an der 

20* 



308 Dr. H. Grohc, 

ausgeschälten Partie einige Bindegewebsfetzchen. Der aussen früher gelegene 
grössere Theil der Cysten ist absolut glattwandig, scheinbar etwas dicker wie 
der innere Theil. Die Cyste wird in toto zum Conserviren eingelegt. 

Mikroskopische Schnitte aus der Cysten wand, spec. ausderGegend a, 
so dass Nierengewebsreste und beiderseitige Wandtheile getroffen sind, zeigen, 
dass die Wand im Wesentlichen aus einem ziemlich lockeren, kernreichen 
Bindegewebe mit vielen vSaftspalten besteht. Als Auskleidung besitzt die Cysie 
ein ziemlich Haches, scheinbar einschichtiges cubisches Epithel. An die Binde- 
gewebsschicht, durch eine lockere, sehr gefassreiche Lage etwas geschieden, 
lagert sich das Nierenparenchym, das im Ganzen normal, nur hin und wieder 
reichlichere Bindegewebswucherung aufweist. In der beiderseitigen Cystenwand 
nun, mehr allerdings in der nach (o) gehörigen Hälfte, findet man kleine oy- 
stische Hohlräume mit mittelhohem cubischen Epithel eingefasst, wohl Reste 
von Harncanälchcn. An der äquatorialen Grenze finden sich ausserdem ein- 
zelne stärkere Gefässe mit ausgesprochen starker Entwickelung der Muskel- 
schicht. Erstere Cystchen scheinen mir darauf hinzuweisen, dass die Solitar- 
cyste selbst dem Nierengewebe, und zwar nach ihrer Wandstructur dilatirten 
Harncanälchen entstammt. 

Von einer bildlichen Wiedergabe mikroskopischer Präparate sehe ich ab, 
da während der Fertigstellung dieser Arbeit ein casuistischer Beitrag von 
Engländer^) aus dem Krakauer St. Lazarus-Spital erscheint mit 2 Tafeln, 
welche im W^esentlichen sich mit unseren Befunden decken. Die hier folgende 
Textfigur soll nur eine schematisrhe Darstellung der multiplen Cysten der 
linken und der solitären Cyste der rechten Niere geben. 

Aufgefasst werden diese Cysten, naraentüch da sie bei 
älteren Personen sich finden — der jüngste Patient ist 16 Monate 
(Rosinski) der «älteste 64 Jahre (FaU von Tuffier) — als 
Retentionscysten. In Folge einer umschriebenen Harnretention 
soll es zur Dilatation von Harnkanälchen komnnen. Dabei erklärt 
sich auch ihr Sitz, der fast stets in der Corticalis ist; es sei 
denn, dass die Geschwulst später solche Dimensionen annimmt, 
dass sie auch anderes Gewebe verdrängt. Ebenfalls ein Argu- 
ment für diesen Entstehungsmodus soll der Umstand sein, daj^^ 
man nach Erichsen^) von einer gesonderten Cystenwand nicht 
sprechen kann, da sie schon frühzeitig mit dem umgehenden 
Stroma innig verschmilzt. Dass dem nicht immer so ist, zeit:t 
nnsere linke Niere. Hier gelang es (rechts ist es garnicht ver- 
sucht) die grösste Cyste ohne besondere Mühe aus dem Nierci)- 

') ß. Eiii!:liindor, Kin Fall von uniloculärer Nierencysto. Archiv t- 
klin. Chir. 65. Bd. 1. Hell. 1901. 

-) Krichscü, Virohüw's Archiv. 21. Bd. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 



309 



Lfwebe herauszuschälen, so dass sie sich wie die Abbildung 7 
zeigt, wie eine Kugel präsentirt. Die raikroskopisohe Untersuchung 
^rgiebt uns auch Grund, an eine Retentionscyste zu denken. Man 
kann aber imncierhin annehmen, dass bei dem jedenfalls doch 
iaDjren Bestehen der Cyste sich durch mechanische Läsion und 
liadurch ausgelöste entzündliche Processe eine eigene Gewebskapsel 
gebildet hat, die sich vom Nierenparenchym abgrenzte. Eins ist 
iedenfalls sicher, dass trotz dieser. Isolirung die Cyste resp. die 
Cvsten nicht vom Nierenbecken abstammen. 



1. 



Fig. 1. 




^^"f 



1 



i \ 




r. 



Diese Anschauung ist nämlich für eine Reihe von Fällen an- 
-f^noramen durch eine Beobachtung von Le Dentu^) in welcher 
'lle Cyste ein von der Niere deutlich gesondertes, von dem Zell- 
^'webe in der Umgebung der grossen Gefässtämme des Hilus aus- 
.>h?ndes Gebilde darstellte. Für einen Fall bewiesen ist es durch 
Israel-) der bei einer zweikammerigen, dem hinteren Umfang der 
NVre aufliegende Cyste eine freie Verbindung mit dem erweiterten 
Nierenbecken fand. 

Dass bei uns eine derartige Absackuug des Nierenbeckens 
"ier der Nierenkelche nicht vorliegt, dagegen sprechen neben 
"tiiren Gründen wohl die vielen zerstreuten Cvsten und Cvstchen. 
1"^ raösste dann doch wohl eine weiter bemerkbare Degeneration 



^) <iiiterbück, Chir. Krankh. der Ilcarn- ii. (leschliM-litsorüaiie. 
T^-;! iV; Chir. Krankh. der Nieren. 18i)S. 
') Nieronklinik. Fall 85. S. 176. 



Bd. 1, 



310 Dr. B. Groh^, 

der Niere durch Lappung, Einziehuns: oder Aehnlichem vorliegen, 
was bei uns nicht der Fall ist. 

Gehen wir zur Casuistik derartiger Fälle über, so finden wir 
wie erwähnt, in der Litteratur sie sehr spärlich. 

In jüngster Zeit hat von BrackeP) bei Beschreibung eines 
einschlägigen Falles eine Zusammenstellung gemacht und 21 Fälle 
zusammengetragen. Er macht selbst nicht den Anspruch auf 
Vollgültigkeit, namentlich da ihm eine Arbeit von Tuffier nicht 
im Original vorlag, sondern er nur nach einenr. Referat von sieben 
Beobachtungen desselben spricht, die er in seinen 21 Fällen auf- 
nimmt. Das rauss nun wohl ein Irrtum oder ein Druckfehler im 
Referat gewesen sein. 

Tuffier hat, wie aus seiner Originalarbeit-) ersichtlichtlicli, 
einen Fall selbst beobachtet, aber 38 Fälle zusammengetragen. 
Leider giebt er diese gar nicht genau an, weder ihren Befund, 
noch ihre Publikation. 

Nehmen wir an, Tuffier habe erschöpfend die Fälle auf- 
gezählt, so kämen nach dem Erscheinen seiner Publikation noch 
hinzu von Brackeis mit ausführlicher Literatur belegten Statistik 
Fall 14, 16 — 21, sowie Brackeis eigener Fall. 

In der neuesten Literatur fand ich je einen Fall von Rendu'- 
von Baldwin*) und von Engländer (I. c), sowie schliesslich 
noch einen von Mikulicz operirten in der Arbeit von Casper: Die 
Vervverthung der functionellen Nierenuntersuchung für die Diagnostik 
der Nieren- und Bauchchirurgie (Cbl. f. Chir. 1901, No. 44) er- 
wähnt, zusammen 13 neue Fälle, sodass wir heute insgesamt 
51 operative Fälle kennen würden. 

Was unserer mit den übrigen Fällen gemein hat, ist das 
überwiegende Vorkommen bei dem weiblichen Geschlecht und die 
Bevorzugung des unteren Nierenpoles. 



V. Brarkel, Kin Fall von solitiirer Xicrencvstc. Vo Ik man n*s Sanmili:. 
kl in. Vortr. Xo. «iiM). 1SJ)9. 

2) Tuffier, De ral)hition par dissection des gi'ands kyst«^s seiviix du 
rein. — Arch. \rrn. de nu'ci; VII. sor. tom 28, 1891 (.Juli). 

3) Hi'ndii, (ims kvste du ivin dmit, nejduvctomie transperit., gueris"n. 
— Ann. i\v a:\n. ei d'cksletr. 41). Hd. 1899. Kef. Schmidts .lahrb. 1^6^. 
Rd. 1900. 

•*) Haldwin, ]W\\ Chi. f. Krankh. d. Tlarn u. Sexualortr. XI. Rd. l!MK). 
Schmidt 's .lahrh. -jr^V,. IM. 19(K). 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 311 

In dem Fall von Slajnier^) haben wir es auch mit einer 
Cyste an einer beweglichen Niere zu thun. Er ventilirt die Frage, 
•»b die bewegliche Niere das Primäre, oder die Cysten (eineklein- 
apfel- und eine orangengrosse) die Ursache für die Mobilmachung 
der Niere sei. Bei der Annahme der congenitalen oder schon 
frühzeitigen Entwickelung eines grossen Theiles der vorgefundenen 
Cvsiennieren und Nierencvsten hält er die letztere Annahme für 
die wahrscheinlichere. 

Wenn man auch diese Annahme nicht als unrichtig anzusehen 
braucht, ist ein völliger Schluss natürlich nicht möglich. Unter 
den 50 Fällen ist dies und unserer (an einer Seite) der einzig bei 
beweglicher Niere beobachtete, und dabei waren bis kindskopf- 
STOsse Solitärcysten (von den congcnitalen sehe ich ganz ab) vor- 
handen. Es könnte sich dabei doch wohl um ein zufälliges Zu- 
.sammentreffen handeln, dem keine grössere Bedeutung beizumessen 
ist, zumal bei uns an der einen linken (allerdings sonst von Ren 
mobil, nicht so bevorzugten) Seite dieses Phänomen bestand, 
während es rechts fehlte. 

Damit komme ich überhaupt auf die Doppelseitigkeit unseres 
Falles. 

Soweit mir die hier in Frage kommende Literatur zur Ver- 
füs:ung stand, habe ich keinen operativen Fall von Solitärcysten 
beider Nieren gefunden; es handelte sich immer nur um eine 
einseitige Affection resp. nur eine Seite war der Angriffspunkt 
des chirurgischen Vorgehens gewesen. Bei der congenitalen Cysten- 
niere haben wir fast stets beiderseitige Erkrankung. Der ganze 
Befund und V'erlauf unseres Falles weist aber darauf hin, dass 
wir es hier nur mit sogenannten Soliläroysten zu thun haben. 
Das beweist auch der Krankheitsverlauf und der mikroskopische 
Bofund. 

Die Art des operativen Eingriffes gestaltet sich in den ver- 
schiedenen Fällen höchst verschieden. In einer grossen Zahl war 
er beeinflusst durch' Fehldiagnosen. Die absolut bestimmte Dia- 
gnose zu stellen ist wohl kaum möglich: andere cystische Tumoren 
wie Echinococcen, eventuell auch Sacknieren kommen in Frage. 



Slajnier, Ueb. Diagn. u. Boh. einos Falles von ('ystenbildimg an 
in.-r bt'w^'gli^'h'^n Ni<'rc. — Wien, kl in. Wochenx'lir. ITI. Hd. 1890. 



312 Dr. B. Grohp, 

Oft ist gar nicht an den Zusammenhang mit der Niere gedacht. 
Tuffier erwähnt, dass 12 mal unter seinen gesammelten 38 Fällen 
die Diagnose: Ovarialtumor lautete; demgemäss ist oft die Laparo- 
tomie gemacht. Sie ist, wenn es sich nicht um grosse Tumoren 
mit complicirten Verhältnissen, wie ich sie auch bei den soliden 
Tumoren in meiner ersten Arbeit befürwortet, nicht indieirt; der 
lumbale Weg ist besser. 

Wir waren auch zunächst zweifelhaft, ob in der linken Seite, 
wo die Beschwerden waren, ein Zusammenhang mit der Milz 
existire. Eine Untersuchung in Narkose gab die Gewissheit, dass 
die Niere der locus aflfectionis sei; der Urinbefund gab ja keinen 
Anhalt, da absolut normal, denn die anamnestischen Angaben 
mussten sceptisch aufgenommen werden. Der Flankenschnitt brachte 
uns dann nicht nur zum erkrankten Organ, sondern auch Klarheit. 

Unsere Eingriflfe gestalten sich nun verschieden. Die kleinen 
Cysten wurden einfach incidirt, die grössere (abgebildete) enucleirt. 
Dies gelang leicht. Circa Ys J^r Cyste war in der Nierensubstanz 
eingesenkt; das war kein so grosser Defect, als dass mau hätte 
tiefe Suturen zu legen brauchen. Der glatte Heilverlauf bewies die 
Richtigkeit unseres Eingriffes. 

Nun traten auch an der rechten Niere plötzlich stürmisclie 
Symptome in Gestalt von heftigen Schmerzen auf. Ob diese Co- 
incidenz eine zufällige war, ist schwer zu sagen. Es kann auch 
durch den Eingriff an der linken Niere ein stärkerer Blutzufluss 
resp. eine grössere functionelle Inanspruchnahme der unberührten 
Niere, wie ich es bei der Reflexanurie besprach, vorgelegen haben 
und dadurch eine grössere Spannung in der Niere entstanden sein, 
sodass diese im Verein mit der Cyste eine bedeutende Spannun.ir 
der Kapsel verursachten. Eine einfache Kapselspaltung kann dann 
schon Sistiren der Beschwerden herbeiführen, wie Le DentuM 
zeigte. Da sich jetzt auch ein Tumor an der rechten Niere 
fühlbar machte, wurde auch lumbal eingegangen, und eine 
ebensolche Cyste am unteren Pol der rechten Niere präsentirie 
sich. Da die kleineren Cysten links durch einfache Incision ge- 
heilt, hier auch am oberen Pol der Cyste dickere bindegewebiir<? 
Verbindungen mit der Niere zu bestehen schienen, wurde hier von 



\ HcviK' .!..• i'U'u'. iSiKS. \m. 11. Siippl, 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 313 

iiier Enucleation abgesehen, sondern die Cyste nur eröffnet, die 
äussere Wand abgetragen und tamponirt. Auch hier erfolgte un- 
.vstörte Heilung. 

Diese schonenden Eingriffe behoben also die ganzen Be- 
-hwerden. Bei der zweiten Operation handelte es sich doch auch 
.m eine grössere cystische Geschwulst und die partielle Abtragung 
vnQpie, Das scheint mir wichtig festzustellen, da wir eine ganze 
K«>ihe von Vorschlägen haben, von der Cysten-EröflFnung bis zur 
Nephrectomie. Letztere gehört allerdings meist den ersten Fällen 

'm\ Fehldiagnosen zu. In jüngster Zeit sind besonders partielle 
K»^'<eoiionen empfohlen, so von Tuffier und Brackel auch vor- 
.'►-nommen. Sie werden bei besonders grosser oder ungünstiger 

aüening eventuell nöthig sein; auch ihre post-operativen Erfolge 
-ind gut. Schonender ist immerhin die partielle Cystectomie; 

iann könnte man die Enucleation der Cvste noch versuchen. Sie 
.»-lanfr uns auf der linken Seite unschwer. Das scheint allerdings 

■ u'ti den bisherigen Befunden eine gewisse Ausnahme zu sein, da 

> Verschmelzung zwischen Cyste und Parenchym eine sehr innige 

^.^ Aber, soweit ich es übersehen kann, hat auch bisher Nie- 
inil (He Enucleation versucht. Dadurch wird aber im Gegensatz 

MT Nierenresection jede Verletzung des Parenchyms vermieden. 

YIII. Echinokokken. 

Thicrische Parasiten haben in den Nieren selten ihren Sitz 
"'I noch seltener ein klinisches Interesse; dieses kommt bei uns 
' Lande nur dem Echinococcus zu. sagt Senator^) in seiner 
^ »Tt-npathologie. 

Die Statistiken ergeben, dass bei Berücksichtigung des Er- 
-Mfenseins der einzelnen Organe die Nieren in 8 — 10 pCt. durch 
t limokokken erkrankt sind. So fand Davaine unter 376 Fällen 
•imal, Böcker-) unter 40 Fällen 2 mal, in der neuen Tabelle 
V'.vser unter 900 Fällen 80 mal = 8,9 pCt. Nierenechinokokken»). 

Die Möglichkeit, ditse Erkrankung mehr oder weniger oft 
^'r.isch beobachten zu können, hängt natürlich auch mit dem 

V Nothnagel, Specielle Pathologie und Th(Tapit\ 19. Bd. 1899. 
- Bücker, Zur Statistik der Rchinococcen. Inaug.-Diss. Berlin 18r,8. 
Nachtrag: In Hncr aiwntin. Arbeit tind«« ich ca. 2 i»<'t. ''K'f. Müin-h. 
• \^. liH)l. <. 2117.; 



314 Dr. B. Groh^, 

Vorkomraen des Echinococcus in seiner geographischen Ausbreitung 
zusammen. Dadurch erklärt es sich, dass wir grössere nieren- 
chirurgische Zusammenstellungen besitzen ohne jeden Niereii- 
echinokokkenfail. 

In Thüringen haben wir nun nach den vergleichenden Zu- 
sammenstellungen eine ziemlich hohe Beobachtungsziffer. In o'wvr 
Tabelle^), welche die Publicationsergebnisse aus 14 meist Univer- 
sitätsstädten Deutschlands und Oesterreichs umfasst, figurirt Jena 
an 3. Stelle mit 0,84 pCt. Echinokokkenbefunden bei Scctionen. 
Nur Rostock mit 2,43 pCt. und Greifswald mit 1,48 pCt. gehen 
vor, während Erlangen mit 0,11 pCt. die letzte Stelle einnimmt. 

Die Jenaer Angaben stützen sich hierbei auf R. Fürbringer's*-) 
Untersuchungen, welcher unter 4998 Sectionen des pathologischen 
Institutes aus den Jahren 1866 — 87 42 Echinokokken fand, darunter 
übrigens einen Nierenfall, wo sich bei einer 71jährigen Arbeiterfrau 
ein schlehengrosser und ein erbsengrosser verkalkter Parasit der 
rechten Niere präsentirte. 

Auch wir waren nun in der Lage, zwei Fälle von Nieren- 
echinokokken auf dem Operationstisch beobachten zu können. 

No. 40. Rechte postoperative abdominelle Fistel bei rechtem 
Nierenechinococcus. Revision und Drainage der Wunde, Tod «in 
Peritonitis. 

Wittwe Meta Kaiser, 45 .lahr aus Sohnstedt, 1891, No. 5, aufgenommen 
12. 1., gestorben 15. 1. 

Im November 1885 und 1886 soll Fat. wegen Leberechinococcus operirt 
worden sein. Seitdem besteht eine Fistel an der Operationsstelle, die nur vor- 
übergehend für, 4 Wochen geschlossen war; eventuell soll ein Drain im Hohl- 
raum stecken geblieben sein. 

Status: Massig kräftige Frau. Im Urin Spuren von Ei weiss. Unter dem 
rechten Rippenbogen 3 cm rechts von der Medianlinie und 2 cm über Nabel- 
höhe eine feine Fistel, die enorm aashaft stinkenden Eiter secernirt. Die Fistel 
liegt inmitten einer rundlichen, gut apfelgrossen derben Resistenz, 

Operation: 14. 1. 1891 Narkose. Fistel ein wenig nach oben gespalten. 
Man kommt hier sogleich in einen Spaltraum, der nicht wie Bauchhöhle aus- 
sieht, zur Sicherheit mit einer Catgutnaht sofort wieder zugenäht wird. Fistel 
etwas nach unten gespalten, mit Kornzange dilal^rt. Jetzt kommt der Finger 
in die Abscesshöhle. die von weichen Granulationen ausgekleidet ist; in der 



1) Mos l er und Peipcr, Thiorische Parasiten. Nothnagel's Handhuoli 
der spoc. Pathologie und Therapie. VI. Bd. 1894. 

-') R. Für bringer. Die Häufigkeit des Echinococcus in Thüringen. — 
I.-l). .ii-na ISST. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 315 

Tiffe derselben ist der Eingang zu einer zweiten Höhle. Es wird angenommen, 
•la5s die Permanenz der Fistel davon herrührt, dass dieser zweite Hohlraum 
nicht drainirt war. Bei den Manipulationen fliosst aümälig eine grosse Menge 
«lo exressiv stinkenden Eiters heraus. Ausspülung mit Sublimat 1 : nO(X). 
I» ikes Drain bis in die zweite Höhle eingeführt. Verband. 

15. 1. Pat. hat sehr heftiges Kopfweh geklagt, hat sehr viel erbrochen, 
i'uls heute früh nicht fühlbar, auch nicht der Brachialispuls; Gefühl grosser 
Anif^t. Verbandwechsel: Leib weich, nur in der Umgebung der Fistel em- 
l'tindlich, nicht aufgetrieben. — Zunehmende Schwäche, rascher Verfall; trotz 
Injection von (5 g Kampferöl und 2 g Aether kehrt der Puls nicht wieder. Tod 
Nachmittag 5 ühr. 

Section. 

Acute Peritonitis mit seröseitrigem, reichlichem Exsudat. Leber intact, ohne 
!'<je Beziehung zum Echinococcussack, der der rechten Niere angehört. In den 
Adhäsionen des Sackes mit der vorderen Bauchwand ein Loch. Unterer Leber- 
rand 25 mm von dieser Fistel entfernt. Die Fistel führt in eine Höhle mit 2 mm 
•iirker, schwieliger Wand, an deren Aussenfläche eben erkennbare Keste des 
Ni«"renparenchymssich finden. Sonst ist die rechte Niere ersetzt durch eine dicke 
La^^e derben Fettes, das zähe Bindegewebsmassen umgiebt, die im Innern die 
L" nannte Höhle umschliessen. Ureter eher erweitert, dicht vor der Einmündung 
>i> Nierenbecken obliterirt. — Linke Niere gesund. - In der rechten Pleura 
eiwas seröse Flüssigkeit, rechter Unterlappen leicht comprimirt. Duodenum 
liei^t median von der Fistel, ist fest, aber lösbar mit dem Nierentumor ver- 
darb sen. 

Dieser Fall lehrt wieder zwei alte Erfahrungen, die Schwierig- 
keit der Diagnose und das Gefährliche des abdominellen Vor- 
iiehens. 

Was den ersten Punkt betrifft, so waren wir selbst allerdings 
nicht in der Lage uns ein absolut klares Bild vorher zu verschaffen, 
'la uns einmal der Fall als angeblich operirter Leterechinococcus 
zukam, dann die ganzen Verhältnisse durch besagte frühere Lapa- 
rotomie verdunkelt waren. Sodann aber sehen wir, wie leicht bei 
>pateren etwa nothwendig werdenden Operationen die Gefahr einer 
JJ**fährlichen Nebenverletzung bestehen kann. Daher ja auch das 
Besterben, den Sack möglichst gleich so zu behandeln, dass ein 
späteres Wiedereingreifen nicht nöthig. Die dementsprechenden Be- 
handlungsarten haben als letzthin vorgeschlagene die von Delbet^) 
als .capitonnage" und unabhängig davon die von Garre-) gezeitigt, 

^) Del bot, Bull. i'X rarm. de la See. dv (^hir. (1(3 Paris. 25. Bd. ofr. 
'M. f. CTiir. 1900. 

') (iii TT *'\ IVber neuere Operatinn'^mfthodf'n des Kcliinococciis. Hrnns' 
^•n. z. klin. Chir. '24. Bd. ISIM). 



316 Dr. B. Groh^, 

welcher in Anlehnung an Bobrow den Sack vereinigt und in sich 
vernäht. 

Unser zweiter, unser eigentlicher Fall ist nun in seiner The- 
rapie, wie in seiner Prognose ein ganz anderer gewesen. Er zeigte 
uns aber auch die Schwierigkeit der Diagnosenstellung, welche wir 
immer erwähnt finden. Ist es doch meist unmöglich einen festen 
Anhaltspunkt zn finden, es sei denn, dass ein Durchbruch ins 
Nierenbecken stattgefunden; derartige Fälle hat Alanasse ^) zu- 
sammengestellt. Derselbe Autor zeigte in seinem Fall aus der 
Posner' sehen Praxis, dass Echinococcencysten für Röntgenstrahlen 
nicht durchsichtig sind. Ob dies aber für alle Fälle gilt, oder ol> 
dies sich nicht nach der Stärke und dem Alter der Blase und der 
ßlasenwand richtet, darüber scheinen noch keine weiteren Er- 
fahrungen vorzuliegen. 

No. 41. Rechter uniloculärer Nierenechinococcus, Kxstir- 
pation der Cyste, Heilung. 

Elise Möller, 16 Jahre, Handarbeiterstochter aus Eisenach, J. -N. .*5UH. 
Aufnahme 16. 12. 98, Entlassung 19. 2. 99. 

Eltern leben und sind gesund, desgleichen 8 Geschwister. Pat. selh>t 
ist immer ganz gesund gewesen und hat bis zum heutigen Tage ihre Arbeit 
voll und ganz gethan. Menses mit 14 Jahren, stets regelmässig, alle 4 Wochen. 
Letzte Regel vor 14 Tagen. Bis vor 2 Jahren hat Pat. in ihrem Hause stets 
Hunde gehabt. (Vater war Wildwärter.) 

Vor etwa 4 Jahren bemerkte Pat. eine derbe Stelle rechts vom Nabel, be- 
sonders deutlich, wenn Pat. einmal Leibschmerzen bekam. Diese Leibschmerzen 
sind ganz geringer Art gewesen und sehr selten aufgetreten. Die Geschwulst 
ist dann langsam gewachsen, ohne dass irgend eine Störung in dem Befinden 
der Pat. aufgetreten ist. Pat. hat essen können wie gewöhnlich, hat Urin 
lassen können wie immer; nie Erbrechen, Stuhlgang wie immer. Keine Ab- 
magerung, keinerlei Schmerzen. Ganz zufällig ging Pat. wegen Seilenstechen, 
welche sie durch Aufheben eines Sophas bekommen hatte, zum Arzt, der die 
Geschwulst entdeckte und Pat. hierher schickte. 

Status praesens. Untersetztes, sehr gut entwickeltes Mädchen, ziem- 
lich blass, etwas heiser. Kein Fieber. Puls ohne Besonderheiten. Urin frvi 
von Eiweiss. Herz und Lungen ohne besonderen Befund. Leberdämpfung be- 
ginnt am oberen Rande der 6. Rippe und geht in der Mammillarlinie in die 
Tumordämpfung über, der untere Leberrand bei der Spannung der Bauchdecken 
nicht zu fühlen. Das Abdomen wird eingenommen von einem kugelrunden, 
glatten, prall elastischen Tumor, der vorwiegend in der rechten Seite liegt 
und dessen höchster Punkt sich rechts in Nabelhöhe befindet; der Tumor er- 

') L. Manassc. Kchinokokken in den Harnwojron. Ctbl. f. d. Krankh. 
d. Harn- u. ScK.-Org. Bd. L\. 18t)D. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 317 

<;reckl sieb aber auch nach links handbreit über die Mittellinie. Der Tumor 
i>t absolut schmerzlos, verschiebt sich ein wenig mit der Athmung, ist aber 
im Ganzen sehr wenig verschieblich. Der Percussionston über demselben 
absolut leer. Der Nabel nicht verstrichen. Kein Ascites nachweisbar. Von 
riner Untersuchung per vaginam ohne Narkose wird Abstand genommen. 
IS. 12. Beim Einblasen von Luft ins Rectum bläht sich der Darm in der linken 
rBierbaachgegend auf, so dass es aussieht, als ob der Tumor den ganzen Darm 
nuh links hinüber gedrängt hat. 

Die Diagnose schwankt zwischen Echinococcus, liydronephrose oder 
e\. auch solidem Tumor. 

Operation: Morphium- Chloroform -Aethernarkose. Untersuchung per 
vaginam ergiebt normale Verhältnisse an den Genitalien, keinen Zusammen- 
hang des Tumors mit denselben. Lange Incision durcli den rechten Rectus. 
Nach Eröffnung des Bauchfells drängt sich ein glattwandiger, weisser, cysti- 
xrher Tumor in das Gesichtsfeld. Im unteren Wundwinkel liegen dem Tumor 
zahlreiche bis bohnengrosse, massig weiche Drüsen auf, ausserdem ist hier der 
Dickdarm sehr breit mit ihm verwachsen. Oben erscheint die Leber vollständig 
frei, z. Th. den Tumor bedeckend. Auch der Magen kommt, wenn man die 
Leber etwas lüftet, zum Vorschein. Desgleichen sieht man oben, der Hinter- 
flicbe des Tumors aufliegend, die im Uebrigen nichts Pathologisches erkennen 
lassende rechte Niere, so dass der Tumor zunächst den Eindruck einer Hydro- 
nephrose macht. Vom unteren Theile des Tumors wird nuK zunächst der sehr 
lest angewachsene Dickdarm losgemacht, theils stumpf, theils mit dem Messer: 
eine sehr schwierige Arbeit, da die Verwachsung eine sehr feste ist und die 
Löslösung an einzelnen Stellen nur mit Verlust der Darmserosa gelingt. Zur 
Erleichterang wird der Tumor punktirt: wasserklare Flüssigkeit, die zum 
Schluss trüb ist: gekocht ergiebt sie eine ganz geringe Trübung. Nun wird 
der derbe Sack überall losgelöst. Dabei kommt der Ureter, der ganz normal 
aassieht und an normaler Stelle hinter dem Sack in den Hilus der Niere 
mündet, zu Gesicht, Nach allseitiger Loslösung sieht man, dass der Sack dem 
convexen Rande der Niere angehört und ohne scharfe Grenze in die Kapsel 
lU-ergeht. Nun wird der Bauchschnitt zugenäht, nachdem der Troicartstich 
S'irgfaltig vernäht ist und Pat. auf die Seite gedreht, um von hinten an die 
Niere zu kommen und den Sack nach hinten durchzuziehen. Schräger Lumbal- 
schnitl wie zur Nierenfixation. Schonung des Nerven (nach medial gelagert). 
iHe Tomorkapsel wird nun nach hinten durchgezogen und aufgeschnitten, 
vobei eine prachtvolle Echinococcenmembran herausfällt. Nun wird die 
Mndegewebige Tumorkapsel, da sie sich von der Niere loslösen lässt, abge- 
^chnilten, der Rest, nachdem er im oberen Pol zur Verkleinerung in sich ver- 
näht ist, in die hintere Wunde ringsum eingenäht. Die Niere selbst ist stark 
10 die Länge gezogen und dort, wo der zweifaustgrosse Sack gelegen, zeigt 
"^ie Xiere eine tiefe muldenförmige Einsenkung. Der obere Theil der Wunde 
'iorch einige Muskelnähte geschlossen. In den Sack 2 Tampons eingeführt, 
Jaiwischen die Muskeln durch eine Catgutnaht vereinigt. Vordere Bauch- 
Tunde vollständig zugenäht. Verband, 



818 Dr. B. üroh(i, 

Verlauf: Die Wunde heilte langsam zu. Secretion war nur gering un<i 
Patientin konnte am 19. 2. 99 geheilt entlassen werden. 

Nach Na<5hrichten im Frühjahr 1901 befindet sich Pat. wohl und munter. 

Das gewonnene Präparat stellt eine zweifaustgrosse Cyste dar mit einem 
spindeligen Defect, welcher dem an der Niere zurückgelassenen Defect ent- 
spricht. Die Wand besteht zu Zweidrittel aus derbem, ca. 5 mm dickem Binde- 
gewebe. Das übrige Drittel ist viel dünner, z. Th. papierdünn. Diese Partie 
entspricht der Stelle der Cyste, welche sich nach vorne vor die Niere in die 
Bauchhöhle hinein vorgewölbt hatte. Die Innenfläche der Höhle ist glatt- 
wandig; ihr sitzt die Echinococcenraembran auf. In der Sackwand ist vom 
Nierengewebe nirgends mehr etwas zu finden. 

Dies Präparat lehrt uns für die Betrachtung unseres Falles 
Verschiedenes: 

Wenn man bei richtig erkannten Echinokokken die lumbale 
Methode auch als die idealste anerkennen rauss, so sehen wir 
durch die Schwierigkeit der Diagnose oft genug zunächst ander- 
weitige Operationspläne auftauchen. 

Wir haben durch das zuerst transperitoneale V^orgehen Nichts 
geschadet, in diesem Fall aber vielleicht gewonnen. Durch die 
Möglichkeit des präparatorischen Vorgehens erkannten wir bei der 
iraraer noch vermeintlichen Hydronephrose, dass der Ureter gar 
nicht mit im Spiele war, deshalb wurde aber auch der verdünnte 
Sack von dem Peritoneum so abgelöst, dass ein Bersten und event. 
Erguss der Flüssigkeit in die Bauchhöhle nicht eintreten konnte. 
Wie verhängnissvoll die Aussaat des Hydatideninhaltes sein 
kann, hat uns Ricmann^) gelehrt. Für unseren Fall zeigte sich 
allerdings später, dass wir es nicht mit einem Ech. hydatidosus, 
sondern mit einer Acephalocyste zu thun hatten. 

Die bedeutende Grösse unseres Sackes Hess es auch zweck- 
mässig erscheinen, nachdem wir zum lumbalen Vorgehen über- 
gegangen waren, ihn möglichst in toto zu entfernen. Geiss-i 
meint allerdings, dass dadurch die Operation erschwert werde und 
doch nicht mehr geleistet werde, als durch einfache Incision. Dem 
möchte ich nur die erwähnten Vorschläge von Delbet und Garrr 
entgegenhalten. In unserem Fall, wo wir noch ein relativ nach- 
giebiges perirenales Xachbargewebe hatten, so dass man den Raum 



^) Hicnianii. l'i'lxT «lic lü'iiiizrrstiviuiii«: <h\s Kchin. im iNTilonoiini. 
IJruns" Urhr. f. klin. Chir. 2-t. Hfl. ISUi». 

-; (ii'isN, Is .luliiv MiTcnrliiruiLric. i.-I). Marburg. ISDi). 



Weiterer Beitra«r xiir Nieronchirurp^io. 819 

'l'irch Etageniiähte verkleinern konnte, erschien unser Vorgehen 
ab das allerzweckmässigste, wie die Folge lehrte. 

Da die Nephrectomie für uns nicht in Frage kommt, so 
iirauche ich kaum weiter darauf einzugehen. Wenn auch die Niere 
eine starke muldenförmige Vertiefung zeigte, deren Stelle durch 
Atrophie des Parenchyms entstanden war, so schien genug func- 
tionirendes Parenchym noch da zu sein, namentlich da die Pole, 
deichsam als hfitten sie Platz gemacht, nach oben und unten wie 
aujigezogen erschienen. 

Wo eine Nephrectomie ausgeführt, lag ja meist ein diagnosti- 
vher Irrthum vor, es sei denn, dass schon schwerere Destructionen 
k>tehen^), abgesehen davon, dass die Mortalität nach Wagner-) 
■ine sehr grosse dabei ist. So starben nach ihm von 10 Nephrec- 
torairten 3, während von 18 anderweitig behandelten Niemand 
starb. Bei HouzeP) finden wir sogar unter 6 Nephrectomien 
5 Todesfälle. Wogegen man aber entschieden Einspruch erheben 
niu>>, das ist gegen die Anschauung von Manasse (1. c), dass 
-nur bei bestehender Pyelitis oder Vereiterung der Cyste, ganz 
besonders aber bei Kachexie und Fieber" operativ vorgegangen 
wt^rden soll; es widerspricht so allen unseren chirurgischen Er- 
(ahruTipen, dass man kaum weiter darüber zu discutiren braucht. 

Was noch einige allgemeine Fragen betrifft, so findet man meist 
verzeichnet, dass die Männer häufiger besonders vom Nierenechino- 
•f>ccus befallen werden. Nur Böckel nennt im Gegensatz hierzu 
"iie Frauen. Letzterem schliesst sich auch Geiss an, der bei 
•^ Fällen 2 Frauen hatte. Auch unsere beiden Fälle betreffen 
Frauen, nebenbei bemerkt auch der Fall in Fiirbringer's Disser- 
tation. Und bei diesen drei Frauen in Jena fanden sich die 
tchinokokkenentwicklungen in der rechten Niere, während nach 
anderen Angaben die linke (besonders wejron der anderen arte- 
Mlen Blutzufuhr) bevorzugt sein sollte. 

Aufmerksam machen möchte ich schliesslich noch, dass in 
')J^<Tem Fall sich eine Reihe bis bohnengrosser J.yniphdriisen am 



'' \Va<:ncr. Ctbl. f. »1. Harn- ii. Scx.-Uii^. 181)4. 

-' Vgl. Jorosch. Kill Fall von voreit. und diircli Ncphroioiuie «it'ln'illcn 
^ inivhinococf. I.-I). (Jreifswald. lSi)9. 

•', Houzrl, Contribiition a r«''tudr tU'yi rvst«'.s iivdaii'jur.s du n'iu. JU'\u«' 
*' eiiirurgic. • lÖUS. 



320 Dr. B. Grohe, 

unteren Pol der Geschwulst fanden. Das ist nicht verwunderlieh, 
wenn raan daran denkt, dass im Darm, besonders im Dickdarm, 
bei den Zerrungen oder Pressungen sich schon entzündliche Processe 
abspielen werden. Immerhin fiel dies mir auch beim Hildebrandt- 
schen Falle^) auf, bei (lem dieser Befund scheinbar mit als Stütze 
für die Annahme eines Sarcoms angesehen wurde. 

Was schliesslich die Zahl der operirten Fälle betrifft, so will ich 
nur erwähnen, dass Braillon^) 89 Fälle im Jahre 1894 aufzählte. 

Ich nenne dazu noch: Grosse, Bull, de la soc. anat. 5. Ser. X. 
1896 (1 Fall); Jurödy, Pester med.-chir. Presse, 1896 (l Fall); 
Lafourcade, Gaz. des höp., 69. Bd., 1896 (1 Fall); Treuber^, 
Petersb. med. Wochenschr., 1896 (1 Fall); Hildebrandt (1. c), 
Manasse (1. c), Jerosch (1. c), Sserapin, Centralbl. für Chir., 
1898 (1 Fall); Houzel, Bulletin et mem. de la soc. de chir. de 
Paris, tom. XXIII, 1898 (2 Fälle); Stein, Wiener klin. Wochen- 
schrift, 1900 (1 Fall); Meinel, Münch. med. Wochenschr., 1901 
(1 Fall); Preindlsberger, Wiener klinische Rundschau, 1901: 
Tuffier, Presse med., 1900, No. '14; Legars, ibid., No. 36; 
Pupovac, Wiener klin. Wochenschr., 1901, No. 48. 

Dies sind w-eitere 16 Fälle, die mir zufällig bei meinen lite- 
rarischen Arbeiten begegneten, nicht als ob ich von 1894 an jetzt 
eine neue Statistik aufstellen wollte. Es ergiebt sich daraus, dass 
jetzt über 100 (108) Fälle zur Operation gekommen sind. 

IX. Nieren- und Harnleiterflsteln. 

Als letzte Gruppe sind noch aufzuführen die Verletzungen an 
der Niere resp. Harnleitern, welche zu operativen Eingriffen nöthigteii. 

Es handelte sich um 3 Fälle. Einmal um eine Ueberfahrung, 
welche scheinbar eine schwerere Läsion, eine Zerreissung resp. Ein- 
rcissung des Nierenparenchyms und des Nierenbeckens hervorrief, 
sodass sich eine Urinfistel bildete, welche, wie sich bei der Ope- 
ration zeigte, ins Nierenbecken führte. Dass die Niere selbst aber 
ebenfalls bes<;hädigt worden war, das ergab sich aus den nocli 
relativ jungen Narben, welche das Gewebe durchsetzten. Auffallend 

') Hildobrand, Beitrag; zur Xieroncliirurgio. Deutsche Zeitschr. f. Cbir. 
40. B(]. 1895. 

-) Hraillon. Contribution a i'otude dos cvstes hydatiques du roin. 
Th.'se de Paris. 1894. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurpie. 3'21 

Nf (las langsame Entstehen der Symptome. Ent-wcdcr sind beim 
ersten Aufstehen nach sechs Wochen die Verwachsungen noch nicht 
kräftig genug gewesen, sodass eine Sprengung derselben zu Stande 
kam, oder es hat sich gleichzeitig um ein perinephritisches Hämatom 
;'ehandelt, welches vereiterte und dann den Sturm heraufbeschwor. 

No. 42. Nierenbeckenfistel nach Ueberfahren. Nephrectomie. 
Heilung. 

Bernhard Thomae, 23 J., Arbeiter aus Caasen bei Gera, aufgenommen 
iU 12. 1891, entlassen 15. 3. 1892. 

Fat. ist am 28. 2. 1891 von einem einspännigen beladenen Kohlenwagen 
üur Vorderrad) auf dem Rücken liegend über den Leib gefahren worden. Er 
-füipfand danach heftige Schmerzen und wurde in ein Krankenhaus gebracht. 
^ Würben war er bettlägerig, die Schmerzen liessen allmälig nach. Stuhl ^n- 
hup angehalten, dann normal. Keine Erscheinungen seitens der Harnorgane. 
A!> Fat. nach 6 Wochen aufstand und 8 Tage herumgegangen war, trat eine 
Scbwellang der linken Seite des Leibes auf, die nach 3 Tagen incidirt wurde; 
■irgeblich entleerte sich „Wasser" und Eiter. Nach der Incision floss in der 
f-rsti'n Zeit sehr viel Urin aus der Wunde, diese ürinsecretion Hess erst ganz 
'anirsam nach. Dabei war angeblich an dem per vias nat. entleerten Urin nie 
irgend das geringste Abnorme zu sehen. Rat. fühlte sich im Allgemeinen sehr 
«ohl, hatte nur Schmerzen, wenn der Urinabfluss aus der Wunde durch Ver- 
kleben der Fistel gehindert wurde. 

Fat. kommt zur Aufnahme mit ziemlich feiner Fistel in der linken Lenden- 
:rtgend, die nur sehr wenig secernirt. Das Secret riecht nicht nach Urin. Der 
spontan entleerte Urin ist TÖUig normal. Fat. ist sonst ganz gesund. Tempe- 
raturen normal. 

10. 1. 1892. Fat. klagt über spannendes Gefühl in der linken Nieren- 
iTfL'^-nd. Die Temperatur steigt Abends über 38®. Zunehmende Secretion aus 
'•^'r Fistel, jetzt deutlich urinös. 

14.1. Operation: Nephrectomie. Fistel wird verfolgt in einen ziemlich 
.'w-en, mit Granulationen gefüllten Hohlraum; von hier führt der Weg in das 
Nierenbecken hinein. Eiter in der Tiefe in massiger Menge. Niere exstirpirt. 
I*ire Loslösung macht keine Schwierigkeiten. Die Wunde ist aber so eng und 
'ief, dass eine vorherige Abbindung der Gefasse nicht möglich, demnach erst 
Hilus durchtrennt, dann Gefasse gefasst. Jodoform. Wunde bleibt offen. Die 
•"^^lirpirte Niere ist um mehr als die Hälfte kleiner als normal, htit gelajipte 
"^'erfläche. Im Parenchym finden sich mehrere derbe weisse Narbenzüge von 
/i'^mlicher Dicke, stellenweise sieht man auch weiche verfettete Partien. 
**''hleimhaut des Beckens roth gewulstet. Ganz glatter Verlauf. 

0. 3. Völlig geheilt. Fat. steht auf. 

!•'). 3. Entlassen. Gute solide Narbe. Fat. hat Corset bekommen. 

1901 geht es ihm dauernd gut. 

Die zwei anderen Fälle sind Ureterverletzungen im Anschluss 
'^^ Tumorexstirpationen. 

A«Wt nir kUn. Chirurgie. Bd. 66. 21 



322 Dr. B. GT()h&, 

In dem einen Falle 

No. 43. Chriestliebe Gross, 64 J., aus Noitschen, 1898, No. 176, aufce- 
nommen 2. 3., f 9. 7., handelte es sich um ein weit fortgeschrittenes, fest 
verwachsenes, hochsitzendes Rectumcarcinom. Bei dem Versuch der Exstirpa- 
tion desselben wurde der rechte Ureter verletzt; es entstand dadurch eine 
dauernde ürinentleerung in den früheren hinteren Douglasraum, der Comrau- 
nication mit der Vagina hat. Eine leicht auszuführende rechte Nephrectomie 
befreite Pat. von dieser lästigen Erscheinung, doch waren die Kräfte der Fat, 
derartig, dass sie am 9. 7. verstarb. Es fand sich eine grössere phlegmonöse 
Infiltration im kleinen Douglasischen Raum. 

Günstigeren Erfolg hatten wir bei einer anderen Patientin. 

No. 44. Frau G., 45 J., Pr.-Kl. 1899, No. 33. Derselben war gynäko- 
logischerseits ein gewaltiger, festverwachsener Ovarialtumor entfernt, bei dessen 
Operation sehr starke Blutungen auftraten. Es war hierbei der linke Ureter 
verletzt. Es entleerte sich der Urin der linken Niere nun in das alte Tumor- 
bott und von hier aus der Laparotoftiiewunde nach aussen. 

Die Exstirpation war leicht bei lumbalem Vorgehen auszuführen, und 
Pat. konnte schliesslich als ganz geheilt entlassen werden und befindet sich 
jetzt durchaus wohl. 

Die Mortalität bei diesen Fällen von Nephrectoraie beträft 
demnach 33,3 pCt., wobei allerdings bemerkt werden muss, dass 
der eine Todesfall nicht auf Rechnung der Nephrectomie zu setzen 
ist; vielmehr war es eine Pelveoperitonitis, welche den Tod ver- 
anlasste. 

X. Nlerenaiiomalien. 

In der III. Gruppe der Sacknieren haben wir in No. 10 und 
No. 11 zwei Krankengeschichten wiedergegeben, bei denen schon 
kurz auf die entwickelungsgeschichtlichen Monstrositäten hinge- 
wiesen war. 

Ich nehme diese Fälle in einem besonderen Capitel noch für 
eine kurze Besprechung heraus, da es Erfahrungssache ist, dass 
derartige Beobachtungen in dem grossen Wust der Aufzählungen 
begraben liegen und andererseits dem, der nach entsprechenden 
casuistischen Mittheilungen forscht, eine schier unglaubliche Muhe 
erwächst, falls nicht eine besondere Publication zur Casuistik vor- 
liegt. 

Es handelt sich im Fall Lerche (No. 11) um die doppelte An- 
lage der linken Niere, im Fall Vogel (No. 10) um einen Defect der 
rechten Niere. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchiruiftie. 323 

nie ältere Literatur enthält nach Strahl') vielfach Beispiele 
\«in sogenannten überzähligen Nieren. Sieht man sich indessen 
üe häufig sehr unvollkommen beschriebenen und abgebildeten Fälle 
'iwas ii:enauer an, so erkennt man, dass dieselben ganz anderen 
Jiruppen von Missbildungen zugerechnet werden müssen. So ist 
nach ihm der oft citirte, bei Thomas Bartholinus unter dem 
Namen „renes quadruplices'* mitgetheilte Fall von Delestang offen- 
l»ar nichts anderes, als eine Hufeisenniere mit drei oder vier Harn- 
Iviiern und einer entsprechenden Anzahl von Nierenbecken. 

Man soll nur dann von einer üeberzahl der Nieren mit vollem 
Ktrht sprechen können, wenn sich auf irgend einem Wege nach- 
wrihcn Hesse, dass wirklich mehrfach und von Anfang an unab- 
\\i\mz von einander sich entwickelnde Organe vorhanden gewesen 
>eien. Dieser Nachweis soll bisher nicht zu liefern gewesen sein; 
\i»'lmehr spricht alles dafür, dass die normaler Weise in mehreren 
Stücken, deren Ausdruck späterhin die Lappung des Organs ist, 
antrelegte Niere eine Hemmung der Art erfahren habe, dass die 
Mücke dauernd mehr oder weniger von einander getrennt geblieben 
seien. Selbst die Verdoppelung des Harnleiters, welcher übrigens 
keineswegs regelmässig eine Verdoppelung der Niere entspricht, 
>'>li nur als eine nachträgliche Theilung des ursprünglichen ein- 
fachen Canals angesehen werden können. 

Bei dieser anscheinenden Verdoppelung ist keineswegs eine 
äussere Abgrenzung der beiden mit je einem eigenen versehenen 
Abschnitte vorhanden. Orth hat eine solche im Gegen theil in 
der Regel fehlen sehen. Aeusserlich ist demnach eventuell nur 
"iie Länge der Niere auffällig und erst auf dem Durchschnitt zeigt 
Mch das eigenthümliche Verhalten des Parenchyms. Dasselbe sieht 
4aon so aus, wie wenn an eine vollständige Niere noch die obere 
'"ier untere Hälfte einer zweiten angesetzt wäre (ren duplicatus, 
*'nhj. Die aus den beiden Nierenbecken hervorkommenden 
Ireteren vereinigen sich entweder nach kürzerem oder längerem 
^erlauf, oder ^ehen getrennt bis zur Harnblase, wo sie neben ein- 
ander einmünden. Wenn die beiden Nierenabschnitte getrennt sind, 
kann die Trennung eine unvollständige sein, so dass noch eine 



*i Küster. Dil' Chirurg. Krankliriton (Wv Nincn. DiMiisclir Chirur^i«' 
^- Ö2b. S. 111. 18%. 

•21* 



324 Dr. B. Grohe, 

Brücke von Nierengewebe beide verbindet, oder sie sind völlig von 
einander geschieden, haben auch eigene Arterien und Venen, so 
dass nun wirklich der überschüssige Theil als dritte accessorische 
Niere erscheint. 

Diese Erwägungen müssen vom entwicklungsgeschichtlichen 
Standpunkt aus betrachtet als zu Recht bestehend erscheinen. Wenn 
wir es aber mit dem Abschluss der Entwickelung zu thun haben, 
müssen wir als Factum nicht nur eine Ren duplicatus, sondern 
auch eine Duplicitas renis anerkennen. Diese Thatsache ist aber 
vom klinischen Standpunkt und speciell für den Operateur von 
grosser Wichtigkeit. Anschaulich schildert es Gräser^) bei einem 
Fall von Nierendislocation mit Pyonephrose, in welcher Spannung 
sich die Operateure befanden und auch wie begierig sie nach Voll- 
endung der Operation in der Literatur nach einer Erklärung und 
nach ähnlichen Beobachtungen forschten. Es geht einem mit diesen 
Abnormitäten wirklich meistens so, dass man sie als Curiosa, die 
zufällig aufgefunden sind, betrachtet und sich an die grosse prak- 
tische Bedeutung, die derartige Abnormitäten gewinnen können, 
nicht so intensiv erinnert. 

So ging es uns auch bei diesem Fall und zufälligerweise (als 
Duplicität der Fälle) hatten wir damals zu derselben Zeit einen 
anderen kürzlich von mir publicirten Fall 2) von Verdoppelung, der 
uns ebenso oder noch mehr Kopfzerbrechen machte und die Richtig- 
keit der oben ausgesprochenen Anschauung bestätigte. 

Greifen wir die wesentlichen Punkte aus unserem Fall 10 
heraus, so sehen wir, dass bei einem 11jährigen Knaben, der seit 
5 Jahren Urinveränderungen hatte, eine linksseitige Pyonephrose 
bestand. Eine erste Operation verschaffte dem Eiter Abfluss, eine 
zweite wurde zur Exstirpation des Eitersackes vorgenommen. Hier- 
bei fand sich medial vom Sack mit seinem Harnleiter ein zweiter 
Ureter, der bis unter den Rippenbogen zieht und hier in eine derbe, 
hühnereigrosse Masse endet. 

Das konnte ein Rest von einer degenerirten Niere sein, in 
welchen ein häufiger beobachteter zweiter Ureter sich einsenkte. 
Dem war aber nicht so. Drei Wochen nach der Nephrectoniie 

^} (Tra^or, Beitrag z. Path. u. cliir. Therapie der Xierenkrankheiten. 
Deutsehes Archiv f. klin. Med, 55. Bd. 1895. 

-; iTrohe, Duplieilai^ iiue>tini erassi eei. D. Zeilsehr. f. Chü". 57. Bd. 190Ü. 



I 



I 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 325 

entleerten sich plötzlich aui> der lumbalen Wunde reichliche ürin- 
mengen. Sie können aus der Blase in rückläufigem Strome durch 
den amputirten Ureter stammen. Das war unwahrscheinlich nach 
dem Befunde uud auch bei Inspection der Wunde nicht wahr- 
scheinlich. Zudem hatten wir einen Ureter mit peripherem Tumor 
bei der zweiten Operation gesehen. Dieser Tumor musste also 
eine Niere sein und zwar eine functionirende, und entweder stammte 
der Urin aus der verletzten Niere oder der zweite Ureter hatte bei 
der Operation resp. später ev. durch Draindruck oder Aehnliches 
eine Verletzung erlitten und so konnte sich der viele Urin ent- 
leeren. Da sich aus dieser Nierenwunde aber so viel Urin entleerte, 
musste dementsprechend die per Urethram entleerte Harnmenge 
sich verringern; sie betrug zunächst 600 ccm, nahm dann im Ver- 
lauf einer Woche, während die Entleerung aus der Wunde ab- 
nahm, allmälig bis zur Norm zu. Dieser Bestand an Blasenurin, 
ausserdem die Kleinheit der linken überzähligen Niere lassen es 
so gut als sicher erscheinen, dass der Patient eine gutfunctionirende 
rechte Niere besitzt. 

Wenn nur das linke restirende Organ die Secretion normaler 
Mengen ausgeführt hätte, hätte sicherlich eine Hypertrophie des- 
s**lben schon bei der Operation bestanden, da die linke untere 
Niere doch schon seit längerer Zeit bestand resp. sich allmälig 
entwickelt hatte, so dass Zeit zu einer compensatorischen Ver- 
^ruüjserung lange da gewesen war. 

Ich betone dies schon hier, da wir später sehen werden, dass 
wir zuweilen Dystopien der Nieren derartig haben, dass beide an 
einer Körperseite liegen. 

Nun konnte man ja denken, dass wir es mit einem doppelten 
Nierenbecken zu thun gehabt hätten, und dass der zu der unteren 
2ehürende Nierenabschnitt durch die Pyonephrose zu Grunde ge- 
gangen sei. Dem widerspricht aber die Operationsgeschichte. Aus 
ihr ist ersichtlich, dass, während die Loslösung des Sackes nach 
unten und dorsalwärts schwierig war, die Aujischälung nach oben 
absolot keine Schwierigkeiten bot, also ein Zusammenhang mit der 
oberen Niere nicht bestand. Die Existenz dieser wurde überhaupt 
erst wahrgenommen, als man den zweiten Ureter fand und ihn 
bis hoch unter den Rippenbogen verfolgte. 

Wie die Gefässversorgung dieser 3. Niere ist, darüber lässt 



326 Dr. B. Groh(?, 

sich bei dieser Autopsie in vivo natürlich nichts sagen, Durch 
die Deduction und den Befund glaube ich aber es als sicher nach- 
gewiesen zu haben, dass der Patient rechts eine Niere und 
links zwei völlig von einander getrennte übereinander- 
liegende Nieren besass, von denen die obere functionirte, 
während die untere durch eine Pyonephrose zu Grunde ge- 
gangen war. 

Sehen wir uns nun die Literatur auf ähnliche Fälle an, so 
hat Graser in seiner citirten interessanten Arbeit derartige Nieren- 
anomalien ausführlich besprochen. Er fand 15 Fälle überzähliger 
Nieren: 13 mal waren 3 Nieren, 2 mal 4 Nieren vorhanden (siehe 
dort die Literatur, die ältere auch bei VoigteU). Die älteren 
Fälle sind, wie gesagt, nicht ganz einwandsfrei beobachtet resp. 
geschildert. Eine der besten dieser Beobachtungen ist die von 
Nie. Blasius. Eine Reproduction seines Falles giebt Strahl 
(1. c. p. 111), in der wir drei gleich grosse, vollständig ausge- 
bildete Nieren sehen, von denen zwei der linken Seite angehören 
und jede ihren eigenen Ureter und ihre eigenen Gefässe besitzt. 

Ganz einwandsfrei beobachtet ist der Hyrtl 'sehe Fall-): Rechte und 
linke Niere von normaler Grösse und Gestalt; anx Eingange des kleinen Beckens 
links noch eine dritte Niere von der Grösse eines halben Gänseeies mit drei 
Arterien und 8 Venen; der Harnleiter verlief mit dem der linken Niere zur 
Blase. 

Ihm schliesst sich eine Beobachtung von Depage^) an: 

Bei einem 20 jährigen Mädchen fühlte man rechts vom Nabel einen ausser- 
ordentlich beweglichen Tumor, der für eine tuberkulöse Geschwulst (Ganglion) 
des Mesenterium angesehen wurde. Bei der Laparotomie fand sich retroj peri- 
toneal auf der Mitte der Wirbelsäule eine nierenähnliche Geschwulst, Beide 
Nieren lagen an normaler Stelle, die rechte etwas vergrössert und beweglich: 
letztere wurde später durch Nierennaht befestigt. Die ausgeschälte kinderfaiist- 
grosse Niere war unregelmässig, in zwei Lappen zertheilt und enthielt «Irei 
Pyramiden. In der Mitte des abgebundenen vStiels der Geschwulst fand man 
die Mündung eines Ureters, dessen weiterer Verlauf sich nicht feststellen Hess. 
Mikroskopisch erwies sich der Tumor als normales Nierencrewcbe; nur die 
Glomeruli waren etwas weniger zahlreich als normal. 



1) Voiijtol, ITandl). der path. Anat. III. Bd. S. 17.H. Hallo. ISOfi. 

2) Ocsiencich. med. AVoclionsclir. 1841. S. 965. 

^) JtMirnal de BnixolN'^. 51. .lahrir. ISO,*?, ji. 11. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 327 

Der letzte Fall ist insofern interessant, als er intra Operationen! 
irefunden wurde und jedenfalls (die Originalarbeit liegt mir leider 
nicht vor) etwas Kopfzerbrechen dabei gemacht hat. 

Ebenfalls bei einer Operation wurde eine dritte Niere von 
Chevne^) gefunden bei einer 22 jährigen Frau mit typischen 
Symptomen der Wanderniere. Da die Diagnose aber nicht ganz 
Hcber, wurde per laparotomiam vorgegangen. Es wurde rechts 
von den unteren Lendenwirbeln in der Höhe des knöchernen Becken- 
randes liegend eine bewegliche Niere gefunden. Die rechte und 
linke Niere finden sich an normaler Stelle und fühlen sich nonnal 
an. Die accessorische Niere wird in der Annahme der durch den 
Heilungsprocess bedingten Verlöthung mit ihrer Umgebung nicht 
entfernt, sondern einfach reponirt und das Peritoneum darüber ge- 
schlossen. Heilung mit Sistiren der früheren Beschwerden. 

Ueber einen einschlägigen Obductionsbefund hat schliesslich 

noch Hanseraann^) berichtet: 

Ein an perf. Ulcus ventr. gestorbener 57 jähriger Arbeiter hat rechts 
i^'-nnale Niere, Gefasse und Ureter, linkerseits aber zwei kleine Nieren. Die 
eine hiervon, wiederum die kleinere, liegt entsprechend der normalen Niere, 
hat ein normal angeordnetes Gefäss und der Ureter geht nach abwärts in das 
Nierenbecken der unmittelbar darunter gelegenen, etwas grösseren Niere. Diese 
letzlere, deren Becken etwas nach vorne gewendet ist, bezieht 2 Gefasse und 
?war eins aus dem unteren Theil der Aorla und das andere nicht wie man er- 
warten sollte, aus der 1. Art. iliaca, sondern aus der rechten. Entsprechend 
'liesen beiden Gefassen hat die zweite Niere auch 2 Becken. Auch die Ureter 
dieser beiden Becken laufen zusammen, so dass aber schliesslich für die beiden 
Nieren der linken Seite nur ein einziger Ureter vorhanden ist, der an normaler 
>vlle in die Blase einmündet. — Dadurch, dass die eine Arterie und zwar die 
untere von der rechten Seite zu der auf der linken Seite gelegenen Niere 
hinüberläaft, documentirt sich nach Hansemann's Ansicht dieselbe andere 
Niere als ein rudimentäres Aequivalent desjenigen Theiles, das man häufig als 
Verbindungsstück zwischen den beiden Nieren bei der Hufeisenniere vorfindet. 

Dieser Beobachtung schliesst Hanseraann an die Erwähnung 

»^ines Vorkommens von 4 Nieren bei einem Schwein, welches Präparat 

'l<ni Berliner pathologischen Institute aus Spandau zugeschickt wurde. 

Die beiden linken Nieren waren durch einen bindegewebigen Stiel mit- 
einander verwachsen, die rechtenNieren waren völlig getrennt. Anch in diesem 
fall liefen die beiden Nierenbecken der getrennten Nieren zusammen, so dass 
Jiof beiden Seiten nur ein einziger Ureter vorhanden war. 

Ohcvne, Watson, \V., A case of mov. third kidncv. Ijancot. 28. Jan. 
•♦^. ^Ri'f. aud) Virchüw-Hirsch's .lahrrshmcht. .-U. .laiirg. 2. Rd. liK)0.) 
-) Berl. klin. Wochschr. U. Jahr^^ 1897. S. 81. 



328 Dr. B. Groho, 

In einer gewissen Parallele dazu stehen natürlich die Fälle, 
bei denen doppelte oder complicirte Nierenbecken als solche bei 
Operationen den Eingrifl verwickeln. Der Vollständigkeit halber 
seien sie hier erwähnt. Erst die jüngste Zeit mit ihrem Fortschritt 
in der Nierenchirurgie hat sie zeitigen können. Es sind Beiträge 

1. von Socin^), der die hydronephrotisch veränderte rechte 
Hälfte einer Hufeisenniere abtrug; 

2. von Vawlick^), der eine Hydronephrose vom unteren 
Theile einer rechten Niere mit zwei Becken exstirpirte; 

3. von Lennander*), der eine Pyonephrose (als solche als 
erster) aus einer rechten Niere mit zwei Nierenbecken und zwei 
Ureteren exstirpirte; 

Des letzteren Arbeit ist um so interessanter, als er auch noch 
einige andere einschlägige Beobachtungen (so von doppeltem Nieren- 
becken, doppeltem Ureter mit Blasendivertikel) bringt und die ein- 
schlägigen Verhältnisse bespricht. 

i, von Israel*): Nephrotomie bei Hydronephrose der rechten 
Hälfte einer Hufeisenniere. Derselbe beschreibt (ibid. p. 116) auch 
eine auf die obere Hälfte der rechten Niere beschränkte inficirto 
Hydronephrose bei zwei Nierenbecken mit zwei Ureteren, von denen 
der dem hydronephotischen Abschnitt angehörende bis zur Blase be- 
deutend erweitert war, während der andere normal war; die betr. 
Niere wurde exstirpirt; 

5. von Steiner^): Doppelniere mit hydronephrotischer 
Degeneration der unteren Hälfte geheilt durch Nierenresection bei 
einem Zwilling. Der Fall erinnert in manchem an unsern mitge- 
theilten, doch bestand eben ein völliger Parenchymzusammenhang, 
so dass nicht von einer eigentlichen „Doppelniere" die Rede 
sein kann.ß) 



^) Eine Nephn-ctomie hri einseitiger erkrankter Ilufeisenniere. Brun^" 
Hi'itr. z. klin. Chir. IV. M. 1888. 

'-) Casuisl. Beitr. z. Diagn. u. Thor, dvv (resehwülste der Nieren^egend. 
Areh. f. klin. Chir. 53. Bd. 1896. 

3) Lennander, Ibid. 62. Bd. 1900. 

*) Nierenklinik. 1901. S. 6. 

5) Steiner, Verhandl. d. D. (Jes. f. Cliir. 30. Connr. liK)l. p. 15. 
(Mit Figur.) 

*') Kine niehi op. ITydront'plirose der einen Xierenhälftc bei doppeltem 
l'reter und \irrenl»eckrn l>esclireil)i A. lleMrr. Drutsehes Areh. f. klin. Mr<l. 
\. Bd. 18r,9. 



Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. 329 

Schliesslich soll nicht unterlassen werden darauf hinzuweisen, 
dass Dislocationen einer Niere bis in die andere Seite erfolgen 
kOnneo. Zuckerkandl bildet z. ß. einen solchen Fall in Figur 
:^5t5 seines schönen Atlas der topogr. Anat. (HI. Heft 1901) als 
linksseitige Doppelniere ab. Dieser Fall scheint mir der zu sein, 
über welchen v. Karltreu^) ausführlich berichtet hat. Ich halte 
c.< aber gerade für solchen Fall für falsch von Doppelnierc zu 
sprechen, es ist eben eine Dystopie. 

Der zweite Fall von Anomalie ein 

einseitiger Nierendefect 

i>t bei weitem nicht solche Seltenheit wie der erstbesprochcnc. 

Die Patientin, ein 20jähriges junges Mädchen (No. X), war bei 
uns wegen grosser Schmerzen in der linken Nierengegend einge- 
liefert, bei der Operation hatte sich eine hochgradig hydronephrotisch 
veränderte Niere gefunden und es war zur Exstirpation der Sack- 
niere um so unbedenklicher geschritten, als bei einer gynäkologischen 
l^parotomie die Abtastung beider Nierenbecken angeblich nichts 
Anomales ergeben hatte. Dies war leider eine Täuschung, denn 
f's fehlte die rechte Niere und Ureter vollständig, wie die Autopsie 
ergab, denn Patientin war natürlich an Urämie zu Grunde ge- 
gangen. 

Ausserdem bestand resp. hatte bestanden und war schon 
vorher operativ bceinflusst ein Uterus bicornis, eine rechte rudi- 
mentäre Scheide und ein Defect des rechten Ovariums. 

Der angeborene einseitige vollkommene Nierenmangel ist cr- 
^^••hopfend literarisch-statistisch von Ballowitz^) bearbeitet. Er hat 
210 publicirten noch 3 selbst beobachtete beigefügt. Ausser diesen 
213 sicheren Fällen hatte er in der Literatur noch eine Anzahl 
von einschlägigen Mitteilungen gefunden, so dass er annimmt, es 
durften 240 — 250 Fälle beschrieben sein. 

Mankiewicz^) hat im Jahre 1900 234 Fälle zusammenge- 



1) Ein Fall Ton linkss. Doppelniere. Wien. klin. Wochenschr. ll.Jahr«^. 
1S98. S. 180. 

2) Virchow's Archiv. 141. Bd. 1895. 

') Ueber Xierenoperationen bei Mangel oder Erkrankung der zweiten Niere. 
M«naUschr. f. d. Krankbeiten der Harn- u. Sex.-Orjr. V. Bd. Berliner klin. 
\\McUn-hr. 1900. No. 35. Wiener ua-d. Presse. 1900. Nu. 41. 



330 Dr. B. Groh6, 

tragen. Dazu habe ich aus späterer Zeit noch die Angaben von 
Preindelsberger') gefunden, der unter 1344 Sectionen 2 mal 
Solitärnieren fand. Er verlor durch diesen Defect bei einer 
Sectio alta - Operation einen Vatienten. Schliesslich berichtet 
Mazzoni^j über eine Nephropexie hei alleiniger linker Niere, welche 
gewandert und hydroncphrotisch in Folge von Steineinklemmung. 

Das Vorkommen von Störungen gleichzeitig im Genitalapparat 
ist, wie aus der Ballowitz'schen Zusammenstellung hervorgeht, 
namentlich beim weiblichen Geschlecht ein sehr häufiges, nämlich 
in der Hälfte der Fälle. 

Defectbildungen treten so gut wie ausschliesslich auf der Seite 
des Nierenmangels auf und betreffen in erster Linie das System 
der Ausführungsgänge, selten die Keimdrüsen selbst, wenn auch 
die letzteren häufig hypoplastisch oder atrophisch sind. 

Wir haben nun gänzlichen Mangel des Ovariums und zwar 
auch an der Seite des Nierenmangels. Sonderbar ist, dass bei 
diesem Defect sich nicht nur nicht ein Defect der Ausführungsgänge, 
sondern vielmehr hier eine Verdoppelung in Gestalt eines Uterus 
bicornis und einer rechten rudimentären Scheide vorfand. Das rechte 
Hörn war hierbei verschlossen, so dass eine Hämatometra ent- 
standen war, scheinbar hatte auch ein rechter Ilämatocolpos vor- 
gelegen. 

Ballowitz führt 10 Fälle von Uterus bicornis, 2 davon mit 
doppelter Vagina auf. Unser Fall deckt sich daher mit keinem 
der publicirten ganz. * 

Ich möchte dieses Capitel nicht schliessen, ohne wenigstens 
auf den in der Gruppe der Steinnieren figurirenden Fall Gossler 
(No. 18) hinzuweisen. Der merkwürdige, namentlich mikroskopische 
Befund des exstirpirten Organs, nämlich der völlige Mangel von 
Nierensubstanz und die Substitution derselben durch Fett liefert 
ein so merkwürdiges Bild, dass man unwillkürlich daran erinnert 
wird, ob es sich hier nicht um eine congenitale rudimentäre An- 
lage resp. Aplasie des betreffenden Organs handeln könne, wie man 
sie zuweilen nach Marchand^) beobachtet hat. 



*) Preindelsberger (Sarajewo), Beitr. z. Nicrenchir. Wiener klinisHu- 
Rundsehaii. 1901. No. 11. 

2) Mazzoni. Ref. im Ctbl. f. C'liir. 1901. No. 41. S. 101«. 

■*} Marchanri, in voet' Mis.O>iMuni;en. Knien bürg* s Healeneyel<»p.'i'li''- 



Weiterer Beitrag zur Nieren Chirurgie. 331 

Schlttssbetraclitung. 

Bei den einzelnen der vorliegenden Abschnitte ist am Schluss 
eines jeden eine zusammenfassende Uebersicht gegeben, wobei 
schon in den jedesmaligen Gruppen die Verschiedentlichkeit der 
Eingriffe und damit ihrer Erfolge mit- und untereinander zu Tage 
trat. 

Noch bunter wird natürlich das Bild, wenn wir alle erörterten 
Fälle zu einer Gesammtübersicht vereinen. Schlüsse kann man 
wohl kaum aus einer solchen ziehen, da muss der sich Interessirende 
die Einzelgruppen nachschlagen, wohl ist sie aber geeignet, eine 
Rechenschaft abzulegen über unsere Thätigkeit auf diesem Gesammt- 
irebiet. 

Nach der einzelnen Krankheitsform mit den dabei vorge- 
nommenen Operationsmothoden ergiebt sich Tabelle I, der auch 
die Zahlen unserer Nierentumoren ^) hinzugefügt sind. 

Aus derselben ergeben sich zugleich die Erfolge resp. die 
Mortalität der einzelnen Krankheitsgruppen. 

Um ausserdem eine Uebersicht zu haben über die Erfolge der 
'"inzolnen Operationsmethoden ist die Tabelle II aufgestellt. Sie 
•:\iM gleichzeitig Einblick in die Häufigkeit der Ausführung der 
einzelnen Operationen. Da nun aber an einem Patienten zuweilen 
mehrere Operationen an einer Seite, bei 6 Patienten an beiden 
Seiten operirt wurde, konnte natürlich keine Summe der günstigen 
Erfolge zusammengezogen werden. Der Tod ist immer bei der- 
jenigen Operation verzeichnet, welche als letzte in der eventuellen 
Heihenfolge der Eingriffe figurirte: 



') Zu den von mir (1. c.) piiMioirtcn 15 Fällon kommen noch 2 neuo 
l'iiuti. vi»n denen (Irr eine Fall ijestorben ist. wiihrend es dem anderen jjut »^elit. 



332 



Dr. B. Groh6, 



Tabelle 1. 



Krankheitsgruppe 


c 

< 


Nephrotomie 


Nephrectomie 
prim. sec. 


c 

c 


Varia 






I. Abscessc .... 


3 




3 


■ 




2 


1 

1 


11. Pyelonephritis . . 
III. Sacknieren: 


3 


2 


1 




1 


1 Laparotomie 


1 


'2 


lIy(ln>nephrosen . 


4 


1 


2 
(1 Trans- 
peritoneal) 


2 




1 Pyeloplastik 

1 üretercn- 

resection 


3 


1 
1 


Pyonephro.sen . . 


4 


3 






1 




3 


1 


IV. Nierensteine . . 


8 


3 


1 


1 


4 


1 Pvelotomie 

2 Ureterotomien 

1 Boutonnierc 

1 Sect. alta 


5 


3 


V. Nephralgie . . . 
VI. Tubereulose . . 


1 
15 


1 

8 







4 


1 Darmfistel naht 


1 
8 


■ 

7 


Vll. Cysten .... 


1 








1 


l Enueleatro 


1 


— 


Vm. Kehinokokken . . 


•> 




1 


— 


1 




1 


l 


IX. Fisteln .... 


l 




3 








2 


1 


X. Tumoren .... 


17 




17 








10 


7 


Summa 


r>i 


18 


35 


Li' 

8G 


Ji- 


__ 10 


37 


24 



Tabelle II. 







u 


Saek- 




c 


1 c • 

^ 1 <v 1 










r. 




nieren 


4J 

a 




o 
's 




,1^ . 1 






'TI 


()[>erationsaH 


r. 

< 


a 
2. 

r-1 


c ' 








1 ä' 
S ' i 


5 


-r. 




Xi'plu'otomie . . . 




2(tl 


1 ;Kti 


t 

3(tl 1 8(t2i i-i 




18 




Prim. Nephreetomio 


3(tl 


l(t 


2(tl 




1 ; 7 ! 1 i3, 


I7(t7 


38 


10 


See. Nephreetomi«' . 






2 


3 


l(t -5(t4i . i— , 




11 


.) 


Ineision .... 




1 


- 1 


4(tl-4(tl 1 


Uti-i 




12 


.1 


Pyeloplastik . . . 








1 






1 




1 




Pvelotomie . . . 






— 




1-1 — 




■ 1 




1 


— 


Ureten'nreseetion . 






1 1 - 








1 1 




1 


-- 


L'reterotomie . . . 




— 


1 

1 


2 


1 






2 




(■ystenenuclealion . 




— 


1 




1 




1 




i 


— 


Boutonni«'-rc . . . 




— 


1 


1 1 


1 


1 
1 




1 


— 


Seetio alta ... 







1 


1 


1 






1 


— 


DarinfisU'lnaht . . 




1 


1 _ _ 


' - - 1 ' 1 ! 
! ' II' 




1 


■"■-" 


SiiniTna 


3 


3 ' 

1 


4 


4 


8 


'i 


15 


1 


2 


3' 

1 


17 




- 




ria.2 Fiffj 






Fl 



f. i 




Woileier Beitrag zur Niercnchirurgle. 333 

Erklärung der Abbildungen auf Tafel VI. 

Fig. 1: Lipomatös degenerirte Steinniere (Bild der Sectionschnitttläche 
'1er einen Hälfte). 

b = arsprüngliches Nierenbecken, c = Kalkconcremente, 
G = bindegewebige Grenze dftr Caspula librosa, 
P = im Fettgewebe dispergirtes Pigment. 
(Fall 18. p. 242.) 

Fig. 2-4: üreterensteine (Fall 20, p. 248). 

2: die Steine in natürlicher Stellung zusammengelegt, 

8: die Steine, um die Scbliffflächen zu zeigen, zu diesem Zweck 
Stein 1 etwas nach oben, Stein 3 nach oben und links ge- 
dreht; 

4: Stein 5 von der entgegengesetzten Seite mit der abge- 
schliffenen Stelle. 

Fig. 5— 6: Ureterstein im Orif. vesic. eingeklemmt, daher die Furche 
(Fall 21, p. 252). 

Fig. 7: Enuclejrte solitäre Nierencyste (Fall 39, p. 306). 
= im Nierenparenchym gelegener Theil, 
a = Reste von Nierengewebe, 
»i = untererer freier Abschnitt. 



IV. 

(Aus der chirurgischen Universitäts-Klinik zu Jena) 

Zur Eenntniss der Tumorbildnng am harten 
Gaumen bei Pseudoleucäraie. 



Von 

Dr. W. Rdpk«, 

Assistent dor Klinik. 



Mit Rücksicht auf die mannigfaltigen Krankhcitsbildor, welche 
die Pseiidoleukäraie liefert, sei es mir gestattet, folgenden Beitrag 
zur Kenntniss der Pseudoleukäraie zu geben. 

H. T., 62 .]., Kaufmann, erblich nicht belastet, will 1896 und 1897 aii 
einer Halsentzündung gelitten haben. Im Frühjahr 1899 bemerkte Fat. eine 
geschwollene Drüse unterhalb des rechten und vor dem linken Ohre, später 
noch einige an der linken Halsseite, worauf sich bald Schlingbeschwerden ein- 
stellten, in Folge der Schwellung der linken Tonsille. 

Trotz verschiedener Curen, auch nach Gebrauch von Arsenik, trat keint^ 
Besserung ein, sondern das Wachsthum der Drüsentumoren und der Tonsille 
nahm ruhig seinen Fortgang. Dabei bestand nie Fieber und keine besondere 
Gewichtsabnahme. Auch jetzt bei seiner Aufnahme im August 1898 besteht 
kein Fieber. An Stelle der linken Mandel findet sich eine aus der Nische her- 
vorragende, graurothe, glatte, w^eiche Geschwulst von ca. WallnusSgrösse. An 
den oben bezeiehneten Stellen liegen kleine, weiche, geschwollene Drüsen. 
Sonst sind keine Drüsenschwellungen nachzuweisen. Die Untersuchung des 
Blutes ergiebt keine Vermehrung der weissen Blutkörperchen. 

Am 12. 7. wird die Tonsille ohne wesentliche Blutung entfernt. 

Am 15. 7. wird Pat. mit Sohlt. Fowleri entlassen mit der Weisung, sich 
in einigen Wochen wieder vorzustellen, falls die Drüsenschwellungen nicht 
zurückgegangen seien. Die mikroskopische Untersuchung des Tonsillentumors 
ergiebt Lymphom. 

Bald nach seiner Entlassung sollen sich am Halse neue Drüsenschwel- 
lungen jrezcigt haben, welche langsam wuchsen. Bei seiner Vorstellung am 



Zur Kenntniss der Tumorbildung am harten Gaumen bei Pseudoleucämie. 335 

MK April 1899 macht Pat. noch einen rüstigen Eindruck. Hinter dem Proc. 
mastoideus rechts findet sich eine Drüse von Wallnussgrösse, in beiden Sub- 
maxillargegenden, besonders rechts bis haselnussgrosse und auch kleinere 
l'rüsen. In der Mundhöhle am harten Gaumen jederseits von der 
Mittellinie zwei vollständig symmetrische, oblonge, mandel- 
irrosse, ziemlich derbe Knoten. Zähne fehlen total. 

Sehr stark vergrösserte Tonsillen stecken tief in ihren Nischen. Die Ton- 
sillen können wegen ihrer Weichheit nicht ordentlich entfernt werden. 

Makroskopisch ist die exstirpirte Lymphdrüse, die hinter dem Proc. masto- 
iiieus gelegen war, grauroth, ziemlich weich, von markigem Aussehen auf dem 
durchschnitt. 

Mikroskopisch ist von dem bindegewebigen Stützapparat nichts mehr zu 
>ehen. 

E^ findet sich eine gleichmässige Wucherung der Lymphocyten, da- 
7.wi«ichen spärliche Bindegewebsfäserchen und einzelne feine Gefasse. 

Im Urin findet sich ziemlich viel Albumen, zahlreiche Eiterkörperchon 
mit Schleirofaden untermischt. Eine in der Pars membranacea vorhandene, 
ciuf einen in den zwanziger Jahren acquirirten Tripper zurückzuführende 
>crictur der Urethra ist für eine mitteldünne Sonde durchgängig. Prostata ist 
ni«:ht vergrösser t. 

Am 14. 5. 1899 ist der Urin frei von Eiweiss und Eiterkörperchen. 

Trotz einer Cur mit Solut. Fowleri ist der Befund der Halsdrüsen und 
•1er Tumoren am harten Gaumen unverändert. 

Am 16. Juni 1900 stellt sich Pat. wieder vor. Er fühlt sich sehr schwach. 
Gesichtsfarbe ist massig anämisch. Sonst ist die Hautfarbe bleich. Haut schlaff. 
Der Puls ist klein und frequent. Herz und andere Organe zeigen nichts Be- 
sonderes. 

Ueber der Mitte jeder Hälfte des harten Gaumens finden sich 
die obenerwähnten, jetzt fingerdicken, oblongen Tumoren von 
weicherer Consistenz, die an ihrer Oberfläche über der Mitte ul- 
■'^rirt sind und hier fortwährend eine seröse Flüssigkeit aus- 
treten lassen. Die sie überziehende Schleimhaut ist unverändert. 

In den Nischen der Gaumenbögen stecken beiderseits wieder wallnuss- 
:m)sse, glatte, graurothe, mittelderbe Wucherungen, welclie Schlingbeschwerden 
verursachen. An den Brust- und Bauchorganen findet sich nichts Bemerkens- 
iftwlhes. Ebensowenig im Urin. Um die Pars membranacea urethrae finden 
^ich 2 linsengrosse, derbe, nicht schmerzhafte Knötchen. 

Am 17. 6. werden wieder die Tonsillen und die Tumoren am harten 
Gaamen entfernt. Da letztere sich mit dem Messer nicht glatt 
ausschälen lassen, werden die noch stehenden Reste mit dem 
scharfen Löffel ausgekratzt. 

Am 3. 7. wird Pat. wieder entlassen. Die Drüsen am Halse sind trotz 
Arsenik unverändert. 

Nach 14 Tagen stelJt sich Pat. wieder ein, mit grossem Abscess am Pe- 
nnenm da, wo vorher die beiden Knötchen um die Urethra gefunden wurden. 



336 Dr. W. Röpke, 

Anfangs waren die beiden Knötchen als solche pseudoleukämischen 
Ursprungs gehalten worden. Aber der bei dieser Krankheit unerhörte üeber- 
gang in Eiterung spricht schon gegen diese Auffassung. Die vorgenommene 
Eröffnung des Abscesses und die angeschlossene Boutonniere ergaben an der 
Stelle der Strictur eine Ulceration der Urethra ohne deutliche Perforation. Die 
Ulcera sind wahrscheinlich durch die Catheterisation entstanden, diePat. häufig 
früher gemacht haben will, 'Um die sehr verengte Harnröhrenmündung finden 
sich zwei plattenförmige, mittelderbe, grauweissc Infiltrate; sie werden gleich 
mitentfernt. Die alsbald wieder aufgenommene Cur mit Solut. Fowleri musste 
wieder aufgegeben werden, weil sie nicht mehr vertragen wurde. 

Ende August wird Pat. entlassen. 

Am 14. 10. Ol stellt er sich wieder vor. Kr sieht sehr heruntergekommen 
aus und will in letzter Zeit stark abgenommen haben, in den letzten 4 Wochen 
20 Pfund. An Stelle der Tonsillen sind wieder wallnussgrosse, mittelderbe 
Tumoren entstanden. Die wieder gewachsenen Tumoren am harten 
Gaumen haben so an Umfang zugenommen, dass sie sich in der 
tief eingeschnittenen Mittellinie fast berühren und seitlich bis 
an die AI ve olarfortsätze des Oberkiefers heranreichen. Der 
weiche Gaumen ist frei. Die Consistenz der Tumoren ist weicher, 
als früher. Die sie überziehende Schleimhaut ist glatt, etwas 
livide verfärbt. Hinter dem rechten Proc. mastoideus finden sich zwei 
wallnussgrosse Drüsen, eine vor dem rechten Ohre, in der Regio submaxillaris 
und supraclavicularis mehrere von Haselnussgrösse und kleinere. Dasselbe ist 
der Fall an der linken Halsseite, nur sind hier die Drüsen nicht so zahlreich. 
Die Axeldrüsen sind beiderseits nicht geschwollen. Dagegen präsentiren sich 
die Cubital- und Inguinaldrüsen als hühnerei- bis kindsfaustgrosse Tumoren. 
Von den Hüften abwärts, besonders an den Unterschenkeln sind starke Oedeme 
aufgetreten. Unterhalb der rechten Scapulaspitze finden sich zwei derbe, 
kirschengrosse auf dem Unterhautzellgewebe verschiebliche Knoten in der Haut. 
Ein dritter gleicher Art in der linken unteren Bauchgegend. Ueber denselben 
ist die Haut nicht verändert. Es bestehen keine Parästhesien der Haut. Auch 
auf Druck sind die Tumoren nicht schmerzhaft. Die Haut selbst ist im übrigen 
schlaff, wachsbleich. Die Gesichstfarbc sehr blass, die Lippen etwas livide 
verfärbt. Die Athmung ist in massigem Grade erschwert ohne besonderen Be- 
fund über den Lungen. Herz gesund. Puls klein, frequent. Der Bauch ist stark 
unter Meteorismus aufgetrieben, so dass der Nabel fast verstrichen ist. Unter- 
halb des Schwertfortsatzes ist der Bauch auf Druck schmerzhaft. Die Leber 
ist nicht vergrösssrt. Die Milz präsentirt sich als derber, grosser, glattrandiger 
Tumor, der bis auf die Beckenschaufel herunterreicht, aber nicht schmerzhaft 
ist. Freie Flüssigkeit ist im Bauche nicht nachzuweisen. In Folge des Mete- 
orismus bleibt eine weitere Untersuchung des Bauches negativ, ebenso bietet 
die Hectaluntersuchung nichts Bemerkenswerthes. Bald will Pat. an Durch- 
fällen, bald an Verstopfung leiden. Der Urin ist frei von Eiweiss und Zucker, 
der Appetit ist sehr schlecht. 

Am 12. 12. sind laut Mittheilung des behandelnden Arztes die Hals- 



Zur K<*nntniss der Tumorbildun^ «im harten Ganmen bei Pseudoleucämie. 337 

«Irusen excessiv gross geworden, desgl. sind die Tonsillen wieder stark ge- 
schwollen. Die Geschwülste am harten Gaumen haben an Volumen zugenommen. 
£< besteht jetzt deutlicher Ascites neben Oedem der unteren Extremitäten; 
Fat. rerfallt mehr und mehr. 

Der Blutbefund ist unverändert, es finden sich: 
rothe Blutkörperchen 4 700 000 in 1 cmm 
weisse „ 7 000 „ 1 „ 

der Hämoglobingehalt beträgt 75 bis 80 pCt. 

In ätiologischer Beziehung wäre aus der Anamnese nichts 
ausser der vorher stattgehabten Halsentzündung (worin sie be- 
standen, ist nicht klarzustellen), den schlechten Gebissverhältnissen 
und einem Tripper heranzuziehen. Pat. will aus einer vollkommen 
gesunden Familie stammen, seine Kinder sind auch vollkommen 
sesund. 

Ihren Ausgang nahm die Erkrankung von den Ilalsdrüsen, um 
dann auf die Tonsillen überzugehen, deren Grössenzunahme bald 
Schlingbeschwerden \erursachte. Die Entfernung der Tonsillen und 
die Kur mit Solut. Fowleri blieb erfolglos, obwohl letzteres Mittel 
doch als Specificum gilt, wo nicht die pseudoleukämische Er- 
krankung zum Verschwinden zu bringen, so doch manchmal ihren 
raschen Verlauf zu coupiren. Am harten Gaumen treten die er- 
wähnten Knoten auf. Die Halsdrüsen vermehren sich. Die Cu- 
bital- und Leistendrüsen schwellen zu ansehnlichen Packet'en an, 
die Milz wird zu einem grossen, derben Tumor und zuletzt ent- 
stehen, ohne dem Patienten zum Bewusstsein zu kommen, derbe 
Knoten in der äusseren Haut. T)abei verfällt der Pat. immer 
mehr unter zunehmender Schwäche, Auftreten von Oederaen und 
erschwerter Function der x^thmung und Regelwidrigkeiten von 
Seiten des Verdauungstractus. Auf Seiten der Leber und der Niere 
i'it nichts ^krankhaftes nachzuweisen. 

Während der ganzen Dauer der Erkrankung ist nie eine Ver- 
öiehrong der weissen Blutkörperchen zu constatiren gewesen, und 
auch die letzte Untersuchung zeigt normale Blutverhältnisse. 

Mit Rücksicht auf das Entstehen der l'>krankung in den 
Lymphdrüsen des Halses, des klinischen Verlaufes, der mikro- 
skopischen l'ntersuchung der Tonsille und der Drüse und des Blut- 
Wundes wurde die Diagnose auf Pseudoleukämie gestellt. , 

Da wegen des Blutbefundes die Leukämie überhaupt auszu- 

Athi» nir klin. Chirurgie. Bd. 6«. 22 



338 Dr. \Y. Röpke, 

schliessen ist, so käme bei der Beurtheilung der Erkrankung 
neben der Pseudoleukämie noch das Lymphosarkom im Sinne 
Kundrat's wegen der nahen Verwandtschaft und grossen Aehn- 
lichkeit beider in Frage. 

Nach Kund rat ist es eine Kigenthümlichkeit des Lympho- 
sarkoms, wo .es auch immer seinen Beginn habe, in den Lymph- 
drüsen, den Follikeln oder schliesslich dem adenoiden Gewebe, 
dass es die Kapseln der Drüsen durchbricht, über die Grenzen der 
Follikel hinauswuchert und unter Infiltration des umgebenden Zell- 
gewebes eine Verschmelzung der Drüsen unter Schwinden der Ab- 
grenzung herbeiführt oder die Follikel zu Infiltraten umwandelt. 
Dabei zeigt es ein so enormes Wachsthum, dass es ^schlimmer 
als die bösartigsten Sarkome und Carcinome in rücksichtslosester 
Weise in die Umgebung hineinwuchert". 

Besonders aber betont er mit Rücksicht auf die Seltenheit 
der Metastasenbildung, dass das Lymphosarkom sich ausschliesslich 
auf dem Lymphwege verbreitet und niemals in die Blutgefässe 
einbricht. Dabei erinnert er an Fälle, wo am Halse \on der Haut 
bis zur Wirbelsäule alle (iebilde bis auf die grossen (iefässe in 
der Tumormasse untergegangen sind. 

Daraus erklärt sich auch das Anfangs wenigstens ausge- 
sprochene locale Auftreten des Lymphosarkoms und sein Fort- 
schreiten von Region zu Region in zusammenhängenden Lymph- 
organsysteraen, während echte .Metastasenbildung auf dem AVege 
der Blutbahnen nur selten, nebenbei, gewissermaassen gelegentlich 
und immer nur vereinzelt beobachtet wird. 

Würde es sich also in unserem Falle um Lymphosarkom im 
Sinne Kundrat's handeln, so müssten während der dreijährigen 
Beobachtungszeit die Drüsentumoren bedeutende Dimensionen an- 
genommen haben, resp. unter einander verschmolzen oder in das 
sie umgebende C-iewebe hineingewuchert sein. Aber selbst da, wo 
sie zu grösseren Packeten zusammen liegen, wie an der rechten 
llalsseito, den Leistenbeugeli, sind sie gegeneinander gut abgrenzbar. 
unter der unversehrten Haut und auf ihrer Unterlage verschieblich. 

Mit Rücksicht auf die erwähnte Verbreitung des Lympho- 
sarkoms von Region zu Region sagt Kundrat: „Wenn aber durch 
diese Verbreitung das Lymphosarkom immer sich einstellt, so wird 
es doch nie allgemein wie bei Leukämie und Pseudoleukämie.'* In 



Zur Kenntniss der Tuniorbildung am harten Gaumen bei Psoudoleucämie. 339 

juMTcra Falle aber zwingt der weitere klinische Verlauf zu der 
Annahme einer Verallgemeinerung der Erkrankung von den Hals- 
ilrüsen aus, indem nacheinander die Tonsillen, die Drüsen in den 
Kllen- und Leistenbeugen anschwellend erkranken. Auch die Be- 
schwerden von Seiten des Bauches und der Athmungsorgane lassen 
a'jf eine Mitbetheiligung der ihnen zugehörigen lymphatischen 
«»rcane schliessen. Dafür spricht auch der rapide Verfall des Pa- 
tienten und das Auftreten von Oedemen bei gesundem Herzen und 
MJcht. wenigstens nicht nachweisbar erkrankten Nieren. Gerade 
diwe Verallgemeinerung spricht gegen Lymphosarkom, ebenso wie 
(las Auftreten des enorm grossen Milztumors. Das Lymphosarkom 
Kundrat's macht nach seiner Angabe nur ausnahmsweise Meta- 
Masen, und wenn sie schon vorkommen, so localisireu sie sich 
vornehmlich in der Leber und Milz nur äusserst selten und ver- 
»'inzelt, „Niemals kommen bei Lymphosarkom jene diffusen In- 
ülirationen von Leber und Milz vor, wie bei Leukämie und Pseudo- 
I^ukämie. Im Ciegentheil, wo nicht durch andere pathologische 
Trocesse Vergrösserungen bedingt sind, oder das Lymphosarkom 
selbst etwa durch Stauungen Schwellungen dieser Organe erzeugt 
hat, finden wir Leber und Milz nicht vergrössert, ja häufig sogar — 
a'jf Grundlage des Marasmus — klein." Bei der Palpation aber 
findet man bei unserem Kranken einen gleichmässig geschwollenen 
Tumor der Milz, deren vordere glatte Contouren trotz des aufge- 
^rit'benen Leibes durch Vordrängen der Bauchdecken scharf in die 
Augen springen. 

Auf Grund dieser llauptunterschiede des Lymphosarkoms von 
der Pseudoleukämie, des klinischen Verlaufes und des Blutbefundes 
'M die Diagnose Pseudoleukämie gerechtfertigt, die noch durch die 
mikroskopische Untersuchung der llalsdrüse und Tonsille er- 
härtet wird. 

Von besonderem Interesse ist in unserem Falle bei dem nich( 
::»Tade häu6gen Vorkommen von Tumoren am harten (iaumen, 
•stzustellen, ob es sich hier um Metastasen von den pseudo- 
i'.'ukämischen llalsdrüsen handelt oder um Tumoren besonderer Art. 

Sie liegen auf beiden Seiten der Mittellinie des harten (iaumens 
• <'ll^tändig symmetrisch von Anfangs oblonger Form und .Mandel- 
i:r«'sse. In letzter Zeit sind sie mehr gewachsen seitlich bis an 
'lic Alveolarfortsätzc des Oberkiefers, sind aber scharf durch die 



340 Dr. W. Köpke, 

Mittellinie getrennt und lassen den weichen Gaumen frei. Bei der 
dritten Vorstellung des Patienten zeigen sie über ihrer Mitte und 
höchsten Erhebung je eine kleine .erbsengrosse Ulceration, aus der 
beständig seröse Flüssigkeit abiliesst. Die Schleimhaut über ihnen 
ist glatt ohne Höcker, anfangs blassroth, bei der letzten Vor- 
stellung bläulich-grauroth, nirgends entzündlich geröthet. Die Tu- 
moren sind natürlich vermöge ihrer Lage nicht ausgiebig verschieb- 
lich, von Anfangs derber, später weniger derber Consistenz. 

Bei der Beurtheilung kann man die unter den Tumoren am 
harten Gaumen öfter vorkommenden, aus versprengten Zahnkeimen 
entstehenden Cysten schon gleich auf Grund ihres klinischen Bildes 
ausser Acht lassen. Andererseits hat man mit Rücksicht auf die 
trotz der längeren Dauer verhältnissraässig geringen Beschwerden, 
welche die Tumoren unserem Patienten verursachen, die zu den 
gutartigen gerechneten „intramuralen" Tumoren mit in Betracht 
zu ziehen, die in der Schleimhaut eingebettet liegen und erst wenn 
sie vermehrten l^mfang angenommen haben oder wenn sie ulceriren, 
dem Patienten unangenehm werden können. 

Nach Miculicz stellen die intramuralen Tumoren sich als 
rundliche, eiförmige, gleichmässige Anschwellungen dar, besitzen 
stets eine glatte Oberfläche, ohne Höcker. Nicht selten ist die 
Schleimhaut ulcerirt, infolge der vielen Schädigungen, welchen sie 
ausgesetzt ist, und bleibt, wenn sie nicht gar zu sehr verdünnt 
ist, verschieblich. Meist sind auch diese Tumoren, wenn sie nicht 
gar zu grossen Umfang angenommen haben, gegen ihre Umgebung 
verschieblich, was besonders hervortritt, wenn operirt wird, „die 
Geschwulst löst sich dann oft überraschend leicht aus ihrer Kapsel", 
ßemerkenswerth ist, dass diese Tumoren sich vorzugsweise in einer 
Hälfte des Gaumens entwickeln und nur manchmal bei starkem 
Wachsthura die Mittellinie überschreiten, um den ganzen Gaumen 
einzunehmen. 

In unserem Falle stimmt freilich die äussere Form — Man- 
delform — der Tumoren und die Farbe der sie überziehenden 
Schleimhaut mit den oben geschilderten und ihrer Lage in der 
Schleimhaut des harten Gaumens überein, aber wie der Versuch 
der operativen Entfernung zeigt, lassen sie sich nicht wie abge- 
kapselte Tumoren auslösen. Ferner entwickelten sie sich in unserem 
Falle in beiden Gaumenhälften gleichzeitig und völlig symmetrisch, 



Zur Kenntniss der Tumorbildung am harten Gaumen bei Pseudolcucamie. 341 

ylbst bei ihrer jetzigen Ausdehnung durch die tiefeingezogene 
Mittellinie scharf getrennt; also entgegengesetzt der gewöhnlichen 
Entwickelung der intramuralen Tumoren. 

Aach um Syphilorae, die noch in Betracht zu ziehen wären, 
kann es sich hier nicht handeln, denn erstens sind weder ana- 
miK^tisch, noch sonst Anhaltspunkte für Lues vorhanden, zweitens 
lehlt auch in unserem Falle die meist entzündliche Röthung der 
S(;hleiinhaut, wie sie schon frühzeitig über den Syphilomen auftritt. 
Andererseits fehlt auch jegliche x^ehnlichkeit der erbsengrossen 
llcerationen über den Tumoren bei dem Pat. mit den krater- 
Mrmigen Geschwüren, wie sie über zerfallenen Gummata ent- 
gehen. Gegen die äusserst selten vorkommenden tiefen Drüsen- 
arcinorae und die Sarkome spricht der weitere klinische Verlauf. 

Schliesslich liegt noch bei der nahen Verwandtschaft der Pseudo- 
loukämie zur Lymphosarkomatose im Sinne Kundrat's und weil 
^ogar Uebergänge aus der einen Erkrankung in die andere, oder 
deichzeiiiges Nebeneinandervorkommen nachgewiesen sind, die 
Frage nahe, ob es sich bei diesen Tumoren um neben der Pseudo- 
leukäniie bestehendes Lymphosarkom handelt. 

Da nun aber vorläufig aus dem klinischen Bilde nachgewiesen, 
'iass es sich nicht um ein Lyraphsarkom der Halsdrüsen handeln 
kann und daher auch nicht um eine Enwickelung von Lympho- 
>arkora auf dem Wege des rückläufigen Lymphstromes, so müssto 
man annehmen, dass das Lymphosarkom sich primär am harten 
'»auinen entwickelt hätte. 

Kundrat sagt: „Die Entwickelung des Lymphosarkoms geht 
iiie von einem einzelnen Follikel, sondern immer von einer Gruppe 
'i^rselben aus." 

Nun habe ich Jan der Hand anatomischer Werke, die mir zu 
W»otc standen und auch an Präparaten mehrerer normaler Schleim- 
J'äute über Vorkommen von Follikeln am harten Gaumen nichts 
iJnden können, so dass sich nicht recht ein günstiger Boden für 
'ia.s Zustandekommen des Lymphosarkoms finden lässt. 

Weiterhin spricht auch das klinische Verhalten der Tumoren 
^'^'jen diese Annahme. Denn wenn auch mitunter Stillstand in 
JcraWachsthum des Lymphosarkoms vorkommt — ich erinnere nur 
an den Fall, den R. Schmidt ia der Wiener klinischen Wochen- 
^hrift von 1898 mittheilt, wo ein weniger bösartiges Lympho- 



342 Dr. W. Röpke, 

sarkom des Darmes unter theilweiser Vernarbung „vielleicht 16 Jahre 
hindurch bestand'' - -, so ist es doch die Regel, dass dasselbe in 
rücksichtslosester Weise in die Umgebung hinein- und weiterwuchert, 
sie gewivSsermaassen auffrisst. 

In unserem Falle aber ist das Wachsthum der Tumoren nur 
langsam vorwärts gegangen; immer sind die Tumoren noch scharf 
von einander getrennt und ist der weiche Gaumen freigeblieben, 
der doch dem Wachsthum am wenigsten Widerstand entgegen- 
setzen sollte. 

Ucbrigens habe ich auch keinen Fall von Lymphosarkom iso- 
lirt über dem harten Gaumen in der Literatur auffinden können — 
die drei Fälle von Kund rat, wo es am Uebergang vom weichen 
zum harten Gaumen sich entwickelte, gehören nicht hierher — . 
Wohl aber finden sich in der Literatur interessanter W^eise unter 
den Arbeiten über Pseudoleukämie Fälle, wo nebenbei bei gleich- 
zeitiger pseudoleukämischer Erkrankung der Haut ähnliche und, 
was besonders zu betonen ist, symmetrisch in beiden Hälften des 
Gaumens liegende Tumoren erwähnt werden. So in den Fällen von 
Adam, Arning und Pfeiffer, die ich hier des Vergleichs halber 
kurz anführe. 

Im Falle von Adam handelt es sich um eine 3Gjährige Patientin, dii' 
im .Jahre WM mit einer diffusen Gesichtsschwellung erkrankte, welche sich im 
Verlauf einiger Monate allmälig zurückbildete. Es blieben jedoch die Drüsen 
in der Unterkiefer- und Parotisgee^end dauernd geschwollen. Zugleich begannen 
die Brustdrüsen sich zu vergrössern und wurden fest. Am 19. December IS'js 
besteht ein äusserst starker Exophthalmus, so dass beim Versuch des Lid- 
scliTusses die Lidspalte etwa Y2 ^''" ö^^" bleibt. Die Drüsen der UnterkiefiM- 
sowie Parotis<^en;end sind zu überkinderfaustjrrossen Tnmoren angeschwollen, 
die den Kiefer überraf»en. In der Schläfenjxeji'cnd fühlt man beiderseits einen 
schmalen, lei.stenartio:en Vt)rsprunj!: von derber, aber nicht knochenharter 
C'onsistenz. der dem Knochen fest aufsitzt. Bei Betrachtung des Mundes zei.irt 
sich der Oberkiefer und <ler harte (Jaumen stark wallartig geschwollen, 
und zwar soweit nach der Mitte zu, dass nur eine kahnförmige 
Kinne übrigbleibt. Die Tonsillen sind nur wenig •i:eschwollen. Die Drüsen 
der Cervical-, Axillar-, Cubital-lnguinalj^egend sind .sämmtlich mehr weniger 
stark vergrö^sert, aber nicht druckempllndlich. Die Brustdrüsen treten al> 
gros.^e halbkugelige, der])e Tumoren hervor^ die dem Thorax derartig aufsitzen, 
dass man den seharfen Rand mit dem Finger umgreifen und die Organe auf 
der Unterlage hin- und herschieben Kann. Die Leber ist nicht vergrössert. 
Die Milz ist als stunij)Ces Organ unterhalb des Rippenbogens fühlbar. Im 
l'nlerleibe ist v'\i\ aus dem kleinen Hecken aufsteiifender derber Tumor zu 



ZurKenntniss der Tumorbildung am harten Gaumen bei Pseudoleucämie. 343 

ü>ieD. Der Herzspitzenstoss ist im 5. Intercostalraum 1^2 cm ausserhalb der 
Mammillarlinie zu fühlen. Es besteht keine Vermehrung der weissen Blut- 
ivrperchen. Das rechte Bein ist ödematös geschwollen. 

Es handelt sich in diesem Falle nm einen bei der Aufnahme des Pat. 
^<boD sehr weit vorgeschrittenen Krankheitsprocess und doch sind die beide 
Hälften des harten Gaumens einnehmenden Tumoren noch durch eine kahn- 
furmige Rinne in der Mittellinie von einander getrennt. 

Der Fall von Arning betriiTt ein junges Mädchen, bei dem sich in den 
letzten 3 Jahren an der Nasenspitze, diese und die Ränder der Nasenflügel 
^Dd des Septums einnehmend, eine derbe, schmerzlose, höckerige Geschwulst 
.'ebildet hatte, welche verschiedene Male spontan ohne Zerfall zurück- 
L'-'gangen war und eine eigenthümliche, wachsartige Transparenz zeigte. 
Des weiteren fand sich am oberen linken Augenlide, etwas unterhalb des 
freien Randes ein nach 6 monatlichem Bestände halberbsengrosses Knötchen 
'un derselben Beschaffenheit. Ein paar ganz ebensolche Knötchen zeigten sich 
iirhl zusammenliegend an der Schleimhautgrenze der Unterlippe rechts, ebenso 
i? eins auf der Mitte des harten Gaumens, jederseits 2 mm von 
ler Mittellinie entfernt, und weiter eine ganze Gruppe um die Basis der 
IVola. Bei allen diesen Knötchen war die Härte, Schmerzlosigkeit und der 
Mangel an Endzündungsreiz der Umgebung auffallend. Neben diesen ober- 
rtchlich gelegenen Knötchen fanden sich aber im Gesicht, am Halse und an 
'irn oberen Extremitäten anscheinend subcutane Tumoren von fibröser Consistenz 
und wechselnder Grösse. Rumpf und untere Extremitäten waren absolut frei 
vitn diesen Tumoren. 

Drei Wochen später bildet sich ein gewaltiger Milztumor heraus, während 
nerrorragende Lymphdrüsenschwellungen weder vorher noch jetzt nachzuweisen 
waren. Unter Anwendung einer sehr energischen Arsentherapie ging dann das 
;Mnze Krankheitsbild zurück. Die Tumoren verkleinerten sich rasch ; die Milz 
Mucirie sich auf die Hälfte der ursprünglichen Grösse. Das Blut zeigte nach 
«ie vor keine leukämische Beschaffenheit, wohl aber hat sich eine leichte 
viiwellung der Halslymphdrüsen eingestellt. Der allgemeine Kriiftezu stand 
bt sich bedeutend gehoben. 

Was den dritten Fall von Pfeiffer anbetrifft, so handelt es sich um 
•inen jGjährigen Bauern, bei dem Hals-, Achsel- und Ijeistenbeugedrüsen in 
CT^>^sere^ oder geringerer Menge von Bohnen- bis Wallnussgrösse geschwollen 
^iöd, Herz- und Lungenbefund bieten nichts Pathologisches. Leber und Milz 
'ind vergrössert. Nieren und Magen darmkanal bieten nichts Abnormes. Die 
Hiol des Gesichts ist überall verdickt, so dass dieses das Aussehen einer 
hcks leonina bietet. 

Ober- und Unterlippe stellen unförmliche Wülste dar. Die infiltrirten 
toien der Gesichtshaut sind theils von derber, theils von massig harter 
'^insisienz, überall erscheint die Haut geröthet, von vielen kleinen Gefilss- 
^tämmchen durchzogen. In der Medianlinie des Halses zieht eine etwa 2 cm 
^f^iie Hantverdickung zu dem über dem Manubrium stcrni gelegenen Infiltrat. 
l*!*? Mammillen und Warzenhöfe sind abnorm gross» prominiren stark, sodass 



344 Dr. W. Köpke, 

sie sogar leicht überhängen und durch die Palpation lässt sich beiderseits 
nahezu symmetrisch ein flacher rundlicher, ziemlich derber Tumor nachweisen, 
welcher sich hier scharf abgrenzen lässt. Sein Durchmesser beträgt etwa 3 cm. 
er ist völlig schmerzlos und lässt sich mit der Cutis verschieben. Vorüber- 
gehend hatte der Pat. ein Gefühl von leichtem Brennen in der Haut der Wangen- 
gegend. Anderweitige Parästhesien bestehen ebensowenig, wie objeciiv 
nachweisliche Sensibilitätsstörungen in der erkrankten Haut. 

Am harten Gaumen finden sich beiderseits vom Alveolarfort- 
satze des Oberkiefers bis an die Mittellinie sich erstreckend und 
hier durch eine der Raphe entsprechende tiefe Furche getrennt, 
fingerdicke, derbelastische Infiltrate, über welchen die Schleim - 
haut glatt, von unverändertem Epithel überzogen ist. Die Zun<re 
ist schmal, balss, nicht belegt; der Schleimhautüberzug der Wangen und der 
Kiefer zeigt nur leichte Blässe, nirgends Geschwüre, Beläge oder Blutungen . 

Leider ist bei diesen 3 Fällen nicht der mikroskopische Na(*h- 
weis geliefert worden, dass es sich bei den Tumoren am harten 
Gaumen um Pseudoleukämic gehandelt hat, da sie wahrscheinlich 
als Theilerscheinung der pseudoleukämischen Allgemeinerkrankunir 
in allen 3 Fällen aufgefasst worden sind. 

Auf Grund obiger Ausführungen besteht nun die Veranlassung:. 
in unserem Falle die Tumoren am harten Gaumen als Metastasen 
von den Lymphdrüsen des Halses ausgehend und das gesaininte 
Krankheitsbild als Pseudoleukämic aufzufassen, welche Diagnose 
noch durch folgende mikroskopische Betrachtung der exstirpirten 
Tumoren erhärtet wird. 

' Bei der mikroskopischen Untersuchung der exstirpirten Urüse 
zeigt sich auf einem durch die ganze Dicke gelegten Querschnitte, 
(lass von normaler Drüsenstructur so gut wie nichts mehr erhalten 
ist. Eingeschlossen in die gut erhaltene, unwesentlich verdickte, 
bindegewebige Drüsenkapsel, finden sich ziemlich gleichförmige an- 
einandergclagerte Rundzellen. Von den Trabekeln sind nur ganz 
spärliche Reste in Form feinster, dünne Gcfässe begleitender Fasern 
erhalten. Sonst reiht eine Tumorzcllc sich an die andere. Die- 
selben sind kleine, gleichmässige Rundzellen mit grossem, stark 
tingirtem Kern und entsprechen vollständig dem Typus der Lynipho- 
cyten. Betrachtet man einen mikroskopischen Schnitt durch den 
exj^tirpirten Gaumentumor, welcher senkrecht zur Epithclbedeckuns: 
gemacht ist, so sieht man, dass die Epitheldeckc noch vollständig, 
in normaler, glatter Weise zusammen mit der Tunica propria sich 
über die Geschwulst hinzieht. \nr an einer Stelle da, wo dic^ 



Zur Kennlniss der Tumorbildung am harten Gaumen bei Pseudolouoämie. 345 

l'Iceration war — findet man eine trichterförmige Einscnkung in 
•iie Tunica propria, wo im Grunde des Trichters ein Epitheldefect 
'•fsieht. Die Tumormasse selbst liegt in der Submucosa. Schon 
ki der makroskopischen Betra(*htung sieht man, dass der Tumor 
»MngetheJlt ist durch bindegewebige Septa in bis erbsengrosse Einzel- 
knoten. Mikroskopisch zeigt sich, dass die Septen von dem ßinde- 
jewebe der Submucosa herstammen und die Träger zahlreicher 
Gefässe sind. Das dazwischen gelegene Geschwulstgewebe setzt 
sich nun zusammen aus einer vollständig gleichförmigen Anein- 
anderreihung von Rundzellen mit grossem Kern und wenig Proto- 
[»lasma, vollständig vom Typus der Lymphocyten, wie wir sie auch 
in der exstirpirten Lymphdrüse gefunden haben. 

Hier und da sieht man ein feinstes Gefäss mit dünner Gefäss- 
»and eingesprengt liegen. Die Begrenzung der Tumormasse durch 
«li«^ fibrösen Züge ist eine derartige, dass diese gegen das sie um- 
L>bende Gewebe fast wie abgekapselt erscheint. In den tiefer 
^'♦'le^enen Partieen findet sich aber stellenweise ein Hineinwuchern 
•l»T Turaormasse in das bindegewebige Substrat. 

Etwas Aehnliches kann man beobachten an einer in der Sub- 

* 

mucosa liegenden grösseren Schleimdrüse. Dieselbe ist zum 
i:rösstcn Theile vollständig umwachsen von Geschwulst.£;ewebe; 
'lann drängen sich aber zwischen die einzelnen Drüsensepten keil- 
förmig die Geschwulstzellen, so dass stellenweise die Tubuli voll- 
>u\i\A\i: isolirt liegen. 

Der Tonsillentumor entspricht im Aufbau und seiner Zu- 
>aramensetzung im Wesentlichen dem Tumor am* harten Gaumen, 
M\ reichen die Tumormassen bis hart unter die epitheliale Be- 
'l<vkung, welche glatt über den Tumor hinwegzieht, hier und du 
•intprhronhen durch Papillen. Von einer lacunären Einsenkung wie 
'•«'i einer normalen Tonsille ist nicht mehr die Rede. 

An der Basis des Tonsillentuniors finden sicli noch einige bei 
*W Tonsillectomie mitgenommene Muskelfasern des Gaumenbogens, 
/wi>rhcn denen in der nächsten Nähe des Tumors ganz vereinzelte 
Tumorzellen eingestreut sind. 

Trotz verschiedener Färbemethoden ist es mir bei keinem 
^♦>n den aus obigen Tumoren hergestellten Präparaten gelungen, 
Mikroorganismen nachzuweisen. 

Nach den vorher erwähnten drei zusammengesuchten Fällen 



346 Dr. W. Röpke, Zur Kenntniss deiTuraorbildung am harten Gaumen etc. 

pseudoleukämischer Tumoren am harten Gaumen und nneinem 
Falle zu urtheilen, scheint es eine Eigenthümlichkeit der Pseudo- 
leukämie zu sein, bei Metastasen bildung am harten Gaumen in 
seinen beiden Hälften als symmetrische, mit glatter Oberfläche 
versehene Tumoren aufzutreten, die durch die Raphe scharf von 
von einander getrennt sind. 



Literatur. 



Adam, Ein Fall von malignem Lymphom. Inaug.-Dlss. Hamburg. 1899. 
Bathe, Zur Kenntniss der Pseudoleukämie. Inaug.-Diss. Breslau. 1899. 
Kisenm enger, Wiener klinische Wochenschrift. 1893. 
Fischer, Ueber malignes Lymphom. Archiv für klinische Chirurgie. 1S97. 

B(J. 55. 
Grohe, Virchow's Archiv. 1897. Bd. 150. 

Heymann, Handbuch der Laryngologie und Rhinologie. Bd. 11. 190(). 
Koschier, Wiener klinische Wochenschrift. 1893. 

Kundrat, lieber Lymphosarkomatosis. Wiener klinische Wochenschrift. 1S9.">. 
Langhans, Virchow's Archiv. 1872. Bd. LIV. 
Pfeiffer, Pseudoleucamie mit specifischer Erkrankung der Haut. Wiener 

klinische Wochenschrift. 1899. 
Höttger, Ueber Pseudoleukäraia cutis. Inaug.-Diss. Jena. 1893. 
Schmidt, Wiener klinische Wochenschrift. 1898. 
Türk, Pseudoleukämie und Lymphosarkomatose. Wiener klinische Worlit^n- 

schrift. 1899. 



V. 
(Aus der Basler chirurgischen Klinik.) 

Beiträge zur operativen Chirurgie. 

Von 

Professor Dr. Hildebrand, 

Director der Klinik. 
(Hierzu Tafel Via und 5 Figuren im Ti^xt.) 

Znr Cholecystgastrostomie. 

Woelfler's Idee der (lastro-Enterostomie schaffte nicht nur 
iMiic neue operative Behandlung gewisser Magenaffectionen, sondern 
«'in neues Princip der Herstellung von Abflussbahnen überhaupt mit 
l mgehung des Hindernisses. Daraus entsprang Winiwarter's 
Vorschlag, bei schweren Abflusshindernissen für die (Jalle eine 
andere Communication herzustellen, wie sie von Monastyrski, 
Kappeier zuerst ausgeführt wurde, die Cholecystenterostomic. 

Seit diesen ersten Operationen sind die Indicationen für diese 
oporation wieder sehr eingeschränkt worden. Steine im Cholo- 
dochus sind kaum mehr Indicationen dafür, sie werden durch Chole- 
du<;li(»tomie beseitigt, (chronischer Choledochusverschluss aber, wie 
♦T z. B. durch Tumoren hervorgerufen wird, wird durch die Ope- 
ration in seinen Folgen unwirksam gemacht. 

Vor Y2 Jahre etwa hatte ich die Absicht, aus anderen In- 
dicationen eventuell die Cholecvstenterostomie auszuführen. Die 
Indication gab eine nicht zu beseitigende Gallenblasenfistel mit 
erorraem Abiluss von Galle. 

Es handelte sich um einen 41jährigen Mann, der folgenden Status dar- 
:^l»oten hatte: Kein Icterus. DieLeberdänipfung reicht 2 Quer(lnj?er weit unterhalb 
lir-^iKippenbojyfens, die Leber als scli\va<'heKesistenz fühlbar. In dn' Mannuillar- 



348 Dr. Hildchrand, 

linie unterhalb der Leberresistenz eine schwach druckempfindlicbe Stelle. Man 
fühlt hier einen glatten, regelmässigen, faustgrossen Tumor. Derselbe geht in 
die Leber über und reicht bis etwa in Nabelhöhe herunter und ist hier rund 
abgegrenzt. Derb elastische Consistenz. Diagnose: Cholelithiasis, Hydrops 
vesicae felleae. Vor 3 Monaten hatte er schon eine Kolik mit Icterus gehabt. 
14 Tage später wieder Kolik, 8 Tage später nochmals, lehmfarbige Stühle, 
Urin dunkel. 21. 11. 1900 Cholecystotomie. Gallenblase in Netz eingehülll. 
Auslösung. Ductus cysticus und Gallenblase erweitert. Abtasten der Gän<2:e, 
die frei sind von Steinen. Einnähen der Gallenblase und Eröffnen. Es ent- 
leert sich reichliche schleimige, grünlich opalescirende Flüssigkeit, 7 hasel- 
nussgrosse, facettirte, braune Steine werden entfernt. Die Wand der Gallen- 
blase sehr verdickt, 6mm stark, starr. Ductus cysticus auf 15 cm zu sondiren, 
ohne einen Stein zu finden. Drain. Glatter V^erlauf, starker Gallenfluss. Nor- 
maler Verlauf. 

Der Gallenfluss dauerte an und wiederholte Versuche, die Fistel zu 
schliessen, misslangen. Meine Annahme ging deshalb dahin, dass es sich noch 
um einen Stein (im Choledochus) handele. Sondirung konnte freilich nie einen 
solchen nachweisen. Ich entschloss mich daher, nachzusehen, welches Ilinder- 
niss für den normalen Abfluss bestände und dieses zu beseitigen, eventuell mit 
einer Cholecystenterostomie zu umgehen. Nach Eröffnung des Bauches fanden 
sich viele Verwachsungen, die Gallenblase war schlauchförmig, leicht gebläht, 
mit der Leber und dem Peritoneum fest verwachsen. Die Palpation des 
Cysticus, Hepaticus, Choledochus ergab aber bei genauester Untersuchungabsolui 
keinen Stein. Es blieb also in Folge dessen nur die Annahme, dass entweder 
Verwachsungen eine solche Richtungsänderung des Cysticus und Hepaticus 
hervorgerufen hätten, dass die Galle aus dem Hepaticus leichter in den Cysticus 
zufliessen konnte und nur zum Theil den Ausweg in den Choledochus fände, 
oder dass ein klappenartiger Verschluss im Cysticus vorhanden war. Von einem 
zu tiefen Einnähen der Gallenblase war nicht die Rede, die Blase und der 
Cysticus w^aren durchaus nicht gespannt. Um nicht nochmals den Patienten 
einer unsicheren Operation auszusetzen, sondern definitiv zu heilen, beschloss 
ich, das Hinderniss zu umgehen und eine Cholecystenterostomie zu machen. 
Dem standen aber beträchtliche Schwierigkeilen im Wege. Es bestanden aus- 
gedehnte Verwachsunjren in der Gegend der Gallenblase zwischen den Därmen. 
Duodenum oder hoher Dünndarm als die aus physiologischen Gründen zuerst 
in Frage kommenden Darmtheile waren nicht ohne ausgiebige Lösung von Ver- 
wachsungen zugänglich zu machen, das Quercolon, das leicht frei zu legen 
war, erschien mir doch mit Rücksicht auf seinen Bakteriengehalt und der daraus 
resultirenden Gefahr nicht geeignet für diesen Zweck, ganz abgesehen davon, 
«lass die physiologische Function der Galle in diesem Darmabschnitt niclit 
mehr in Frage kommt. Da kam uns die Idee, die Gallenblase einfach an den 
Magen zu nähen und mit ihm eine Communication herzustellen. Der Magen 
lair für diesen Zweck sehr bctjuem, sodass sich die Operation rasch erledigen 
lic^s. Dann wurde die alte Fistel der (lailenblase geschlossen und die Bauch- 
wunde vt)llNt;intliü: viToinijj:i. Der Verlauf nach der Operation war ein sehr 



Beiträtre zur operativen Chirurgie, 349 

iHiier, Pat. hat einmal gallig gebrochen, sonst aber keine Krscheinungen mehr 
:ehabt. Die Operation wurde am 26. 8. 1901 ausgeführt. Seit 15. November 
etwa arbeitet Pat. wieder. 

Die Operation der Cholecystgastrotomie wurde, soweit ich die 
Litj^ratur übersehe, ca. 6 mal ausgeführt, die Indication gab meistens 
hronischen Choledochusverschluss bei malignen Tumoren ab. 

Der erste Fall wurde von Wickhoff-Angclsberger be- 

>chrieben (Wiener klin. Wochenschr. 1893). 

Frau von 46 Jahren, die an Gallensteinkolik litt, Icterus. Laparotomie. 
/ihlreiche Verwachsungen. Die Gallenblase bestandaus 2 durch ein fibröses 
Band getrennten Hohlräumen, deren vorderer hellen Schleim enthielt, der 
lir.itre Galle. Aus letzterem entleeren sich 2 Steine. Sondirung der Gallen- 
linge gelingt nicht. Der Choledochus ist wegen Verwachsungen nicht klarzu- 
l"?en; deshalb wird das Hinderniss umgangen und, da wegen Verwachsungen 
•\as Duodenum nicht zugänglich ist, wird eine Fistel zwischen Gallenblase und 
Magen angelegt. Glatte Heilung. Weiteres Schicksal unbekannt. 

2. Terrier, Revue de chir. 1896 und Bull, et ra6m. de la 
>o.j. de chir. 1896. 8. Juli. 

57jähriger Mann mit Icterus und Schmerzen im rechten Hypochondrium. 
Abmagerong. Kein Brechen. Allgemeiner Icterus. Palpabler harter, praller Tumor 
Tünllühnereigrössein der Gegend der Gallenblase. Keine Koliken. Pankreastumor? 

19. 12. 1895. Laparotomie. Gefüllte Gallenblase. Tumor des Pan- 
i.'fas mit Drüsenschwellung im Leberhilus, Compression des Ductus chole- 
lochus. Deshalb Versuch der Cholecystenterostomie. Da sich aber die Gallen- 
blase demDuodenum nicht nahe bringen lässt, wird die Fistel zwischen Gallen- 
blase und Magen angelegt. Guter Verlauf. Allmähliche Abnahme des Icterus. 
-Monate nach der Operation hat die Leber normale Grösse. DieMagenfunction 
""^t gut, es besteht absolut kein Erbrechen, Urin normal, Stuhl normal. Der 
'*at. starb später an Krebskachexie. Bei der Section fand sich die Oeffnung 
'wichen Gallenblase und Magen fast ebenso gross wie die PylorusölTnung. 

3. Monod, Bull, et mem. de la soc. de Chir. de Paris. 1896. 

p. 546. 

o5 .Jahre alter Mann. Seit Yg Jahr heftige Schultcrschmerzen. Icterus 
'llniälig entstanden, ohne Fieber, ohne Brechen, ohne Kolik. Urin dunkel. 
-4er gross. Grosse Gallenblase. Keine Steine fühlbar. Laparotomie. Gallen- 
^.ist* gross. Punction, Ausfluss dunkler Galle. Keine Steine in den Gallen- 
^'ingen fühlbar, auch nicht im Choledochus, aber harte Drüsen. Neubildung 
1^5 l^ankreas oder der Vater'schen Ampulle angenommen. Da das Duodenum 
^•Mecht zu sehen war, wird der Magen zu einer Gallenblasenintestinalfistel ver- 
*«ndn. Murphyknopf. Tod am folgenden Tag. Garcinom des Pankreas. 

4. (^uenu, Bull, et mem. de la soc. de Chir. de Paris. 1896. 
'V 18. p. 558. 



3bO Dr. Ilildebrand 



? 



37 jähriger Mann. Seit 4 Monaten Gallenretention. Intensiver, dauernder 
Icterus, complete Entfärbung des Stuhles, Leber vergrössert. Diarrhoe, icle- 
rischer Urin. Kleine Koliken in der Nabelgegend. Abmagerung. 

28. 8. 1898. Laparotomie; kein Stein im Choledochus, aber umschriebene 
Verhärtung des Pankreas am Kopf. Function der Gallenblase, Ductus cysticus 
verschlossen, da die Blase sich nicht wieder anfüllt. Galle ohne Farbstoff. 
Anastomose zwischen Magen und Gallenblase. 15 Tage später Stuhl gefärbt, 
Icterus verschwunden. Der Kranke erholt sich; starke Gewichtszunahme, nor- 
maler Stuhl, Leber klein. 

5. Jaboulay, Lyon medical. 1898. No. 47. 

46jähriger Mann. Schwerer Icterus seit 5 Monaten. Schwäche, Abmage- 
rung, keine Leberkoliken. Unregelmässiger harter Tumor am Kopfe des Pan- 
kreas. Gallenblase voll dunkler Galle. Incision, Entleerung, Fistelbildung 
mit dem Magen. Niemals Erbrechen, rasches Verschwinden des Icterus, Urin 
in <S Tagen normal, ebenso Farbe des Stuhles. 

6. Krumm, Münchener med. Wochenschrift. 1891. 

57jähriger Mann. Hochgradiger Icterus. Leber vergrössert; in der Gallen- 
blasengegend pralle, unempfindliche, rundliche Geschwulst. Abmagerung. 
Hautjucken. Diagnose: Tumor des Pankreas mit Verschluss des Ductus 
choledochus. Ektasie der Gallenblase. Laparotomie. Gallenblase vergrössert, 
Choledochus erweitert, im Pankreas grosser Tumor. Das Duodenum war fixiri 
und Hess sich nicht herausheben, deshalb wird eine Fistel zwischen Gallen- 
blase und Magen angeleimt. Naht schwierig. Glatter Verlauf, kein Erbrechen; 
allmälige Entfärbung; Hautjucken bleibt weg. 7 Wochen nach der Opera- 
tion Tod. 

Die Operation wurde also am Menschen im Ganzen 7 mal 
ausgeführt, 6 mal wegen schwerer Gallenstauung, davon 4 mal 
durch Pankreascarcinome, 2 mal blieb die Ursache der Gallen- 
stauung unbekannt (Wickhoff u. Angelsberger, Qu^nu), Imal 
wegen dauernder Gallenfistel. 

Die momentanen Krfolge der Operation waren in 6 Fällen sehr 
gute. Nur 1 Kranker starb kurz nach der Operation. Der Icterus, 
welcher in 5 Fällen vorhanden war, verlor sich im Falle Jaboulay 
schon nach 8 Tagen, der Urin wurde normal, der Stuhl gefärbt, 
das lästige Hautjucken verschwand rasch. Ks stellte sich nicht 
die geringste gastrische Störung ein, nicht die geringste Ver- 
dauungsstörung. Selbstverständlich hatte in jenen 4 Fällen von 
Pankreastumor die Besserung keinen Bestand, das Grundlcideu 
vernichtete bald das Leben. Ueber den Fall Wickhoff u. Angels- 
berg?er ist nichts weiter mitgetheilt, dem Patienten Quenu's soll 
es noch längere Zeit nach der Operation gut gegangen sein. Mein 



Beiträge zur operativen Cliiriirj^ie. 351 

l'atient befindet sich absolut gut, er arbeitet wieder, ist dick, rund 
und kräftig. 

Es ist also jedenfalls durch diese Operationen erwiesen, dass 
^\e gut vertragen werden, dass die Magen-Leberfunctionen durchaus 
•jicht wesentlich dadurch beeinträchtigt werden. Alle 6 Patienten, die 
die (Operation überstanden, haben sich im Allgemeinbefinden sehr ge- 
kssert. Die Magen function ist in keinem Falle gestört worden, 
In keinem Falle trat etwa wiederholtes Erbrechen auf. Die 
Wirkung der Galle fiel durchaus nicht weg, dafür waren namentlich 
iie Fälle ein strictcr Beweis, bei welchen ein absoluter Chole- 
«lochusverschluss vorhanden war, wo also alle Galle den Magen 
passiren musste. Auch diese befanden sich durchaus wohl und 
nahmen an Gewicht zu, ohne eine Abnormität im Stuhl aufzu- 
weisen. Dass auch bei meinem I^atienten thatsächlich ein Theil 
der (ialle sich in den Magen ergiesst, ergiebt sich aus dem Nach- 
weis von Gallenfarbstoff im Magensaft, der ausserdem etwas ge- 
ringeren Säuregehalt aufweist. 

Diese Resultate passen durchaus zu dem, was durch Experi- 
mente an Thieren von verschiedenen Autoren festgestellt worden ist. 

Der erste wohl, der derartige Experimente an Thieren (Hunden) 
ausführte, war Dastre, ihm folgte Ruggero Odi. Dastre kam 
zu dem Schluss: „Die Einführung der Galle in den Magen macht 
kein Brechen, keine Magenstörungen, sie macht keinen Niederschlag 
der Peptone und stört nicht die verdauende Wirkung des Organs.'^ 

Cannac und Masse berichteten auch beide über ähnliche 
Experimente. Bei einer beträchtlichen Anzahl von Thieren wurde 
•ier Tholedochus verschlossen und eine Gallcnblasenmagenfistel an- 
i^elegt. Der Krfolg war ein durchaus guter. Im Laboratorium in 
Bordeaux lebten eine ganze Anzahl \on Thieren mit solchen Fisteln 
'iber ein Jahr und hatten durchaus normale Verdauung, nicht die 
:mngste Störung der Magendarmfunction, und bei der Section. die 
bei einigen y^ Jahre nach der Operation gemacht wurde, erwies 
M'jh der Verschluss des Choledochus vollkommen. Für Thiere ist 
"'^ also erwiesen, dass die Einführung der (iailc in den Magen 
nichts schadet, für die Menschen wohl auch. Das gallige l*>- 
••rechen hat seine Bedeutung nur darin, dass es den hohen Grad 
der Brechbewegung andeutet, durch welche die Galle in den Magen 
-Hangt. Das sind übrigens Erfahrungen, die bei der (iastroenter- 



352 Dr. Hildebrand, 

ostomic wiederholt gemacht wurden. Ks ist auch leicht zu \ er- 
stehen. Da die Salzsäure des ^[agensaftes sich mit dem Natrium 
der Gallensäuren verbindet, so wird sie zunächst ausser Function 
gesetzt und wenn dabei auch die Gallensäuren frei werden, so wird 
doch die saure Reaction herabgesetzt. Durch neue Absonderung 
von Salzsäure wird dies wieder gebessert und die gefällten Peptone 
wieder gelöst. 

Es ergiebt sich daraus, dass die Operation eine durchaus ge- 
rechtfertigte ist, die in allen den Fällen ausgeführt werden sollte, 
wo der Darm wegen Verwachsungen schwer zugänglich ist. 

Zur blutigen Reposition veralteter Kieferlnxationen. 

Veraltete Kieferluxationen kommen im Ganzen recht selten 
zur Beobachtung. Das hat seinen Grund wohl darin, dass die Ent- 
stellung und die Functionsstörung bei der Kieferluxation so er- 
heblich ist, dass schon ein gewaltiger Grad von ludififerentisraus 
dazu gehört, sich nicht einer Behandlung zu unterziehen und dass 
andererseits diese gewöhnliche Behandlung die Reposition in frischen 
Fällen so gut wie ausnahmslos zum Ziele führt. Die Seltenheit 
der Beobachtung solcher Fälle mag daher wohl der Gruud sein, 
dass so wenig über die Behandlung veralteter Kieferluxationen in 
der Literatur berichtet worden ist. 

Bei jeder veralteten Kieferluxation wird man selbstverständlich 
die gewöhnliche Hepositionsmethodo versuchen. Diese hat ja auch 
wiederholt zum Ziele geführt. Schwierigkeiten für die Reposition 
erwachsen bekanntlich durch die Widerstände, welche die abnorm 
gespannten Weichtheile, Muskeln und Bänder leisten, deren Zug- 
richtung durch die Luxation eine solche wurde, da^s sie der Re- 
position sehr entgegenstehen. Diese Weichtheil- speciell Muskel- 
widerständo werden bei einer frischen Luxation ja meist ohne 
Weiteres überwunden, im schlimmsten Fall durch Narkose. Bei 
veralteten Luxationen aber sind bei der lange bestehenden abnormen 
Lage der Theile abnorme Verwachsungen und Schrumpfungen ein- 
getreten. Diese rufen di(* besonderen Schwierigkeiten hervor. 
Infolgedessen gelingt es eben bei längerem Bestand der Luxation 
oft nicht, mit den gewöhnlichen Mitteln die normalen Verhältnisse 
wieder herzustellen. Der Widerstand muss also gehoben werden 
entweder dadurch, dass die angreifende reponirende Kraft erhöhl 



Beitr^e zur operativen Chirurgie. 353 

mi, oder dass die indirekten Weichtheil widerstände oder die 
direkten Enochenhindernisse beseitigt werden. Die beiden letzten 
Verfahren sind nothweiidiger Weise blutige, aber auch das erstere 

Fig. 1. 



Doppelseitige veralteti; Untevkieferlasation. 

kinn meist nur als blutiges verwendet werden, weil anf unblutigem 
^«ge kein guter, direkter Angriffspunkt für eine grössere Kraft 
geschaffen werden kann. Das Instrument, das z.B. Strohmeyer 
angegeben hat, ein Schraubenapparat, der den Kiffer stark nach 

InUi L klifl. LliiniKle. Bd. M. 23 



354 Dr. Hildebrand, 

unten dislocirte, hat Strohmeyer selbst zwar bei einer mehrere 
Wochen alten Luxation ein gutes Resultat gegeben, Roser kam 
jedoch bei einer 8 Wochen alten Luxation weder mit ihm noch 
mit Keilen, wie sie z. B. von Astley-Oooper sehr empfohlen 

Fig. 2. 



wurden, zum Ziel. Nelson-North erreichte bei einer 18 Tage 
alten und Bessel-Hagen bei einer 7 Wochen alten Luxation 
durch gewaltsame Lockerung des Kiefers allein die Reposition. 

Von jenen blutigen Verfahren ist das letztgenannte, ent- 
.sprechend der Entwickelung, die die Behandlung veralteter Luia- 



Beiträge lov operativen Chirurgie. 355 

[ionen überhaupt genommen hat, wohl zuerst angewendet worden. 
Mm hat das direkte knöcherne Hinderniss beseitigt, indem man 
die Köpfchen resecirtc, analog dem Verfahren bei Kieferanky- 
\m. Diese Rcsection führte zu guten functionellen Resultaten, 
und sie leistet also viel, immerhin ist sie aber doch eine ver- 
siiimmelnde Operation, die das äussere Aussehen jedenfalls stark 

Fig. 8. 



^^räiidern muss und doch auch keine normale Function schafft. 
IJifiB Methode wurde zuerst von Mazüoni in Rom ange- 
wendet. Die Luxation bestand 8 Tage. M. reseeirte beide Gelenk- 
^ff. Nach 3monatlicher Behandlung hatte er ein vollkommenes 
Rfeuliat. Das Verfahren wurde auch von verschiedenen anderen 
Cbirurgen angewendet. Ich erwähne hier z. B. K"ocher, der in 
>fW Operationsichre folgenden Fall miithcilt. Bei einer 4 Monate 



356 Dr. HildcbranH, 

alten doppelseitigen Kiefer! uxation machte er einen schrägen Schnitt 
vor und aufwärts über die Haut, durchtrennte die Fascie, eröffnete 
die Gelenkkapsel, reseeirte das Köpfchen und reponirte mit voll- 
kommenem Erfolg. 

Da aber von einigen Seiten, speciell von N^laton, die 
Schwierigkeiten für die Reposition in der abnormen Stellung des 

Fitf- 4. 



anderen Knochenvorsprunges, des Processus coronoideus und zwar 
in dessen Verhakung am Jochbein gesehen wurde, so hat man 
auch hier angegriffen und diesen Widerstand zu beseitigen gesucht. 
Roser kniff in einem F'alle von doppelseitiger Kieferluxation mit 
sehr starker Dislocat-ion und undeutlicher Sprache, der 8 Wochen alt 
war, nachdem Keil- und Schraubenapparatc vergeblich verwendet 
worden waren, die beiden stark vorstehenden Processus coronoidei 
von der Mundhöhle aus durch, hatte aber trotzdem keinen Erfolg. 



Beiträge zur operativen Chirurgie. 357 

Der 2. Weg, die Beseitigung der Weich theil widerstände, kann 
jjch entweder auf die Muskeln oder Bänder oder beide beziehen, 
lodem diese blutig durchtrennt werden. Bawbarn betrat ihn bei 
einem Patienten, der seit längerer Zeit an einer nicht reponirten 
doppelseitigen Kieferlusation litt. Nach einigen unergiebigen Re- 
positionsversuchen machte Dawbarn Incisionen in beide Masseteren, 
die er beinahe total durchtrennte, worauf ihm die Reposition ge- 

J'ig- 5. 



Wi die ein dauernd gutes Resultat gab. In einem 2. Fall er- 
tdchte er dasselbe nach Durchschneidung nur eines Masseters. 
Krämer bediente sich bei einer Luxation, die 5 Wochen bestand. 
Dich vergeblichen Repositionsversuchen ebenfatls einer blutigen 
whode. Er machte einen horizontalen Schnitt am unteren Rand 
^« Jochbogens und von der Mitte desselben einen senkrechten 
^hnitt nach abwärts, diesen durch die Haut mit theilweiser Ab- 
feung des Masseters vom Knochen. Dann wurden die stark ge- 



358 Dr. Hildebrand, 

spannten Fasern des äusseren Seiten bandes, des M. pterygoideus 
externus und sonstige Gewebsstränge durchtrennt und das Gelenk, 
ohne eröffnet zu werden, bloss gelegt. Nun erfolgte die Reposition. 
Der Erfolg war durchaus vollkommen und von vollkommener 
Dauer. 

Der dritte Weg wurde zuerst von Brockway, dann von Mac 
Graw und von mir eingeschlagen, von jedem in etwas anderer 
Weise. Brockway legte sich bei einer 30jährigen Frau, die seit 
13 Monaten eine doppelseitige Kieferluxation hatte, durch einen 
Schnitt unterhalb des Jochbogens die Condylen und die Gelenk- 
pfanne bloss und brachte die Condylen mit Hülfe stumpfer In- 
strumente aus ihrer anomalen Position. Das Resultat war durch- 
aus gut. Mac Graw behandelte einen 32jährigen Mann mit einer 
5 Monate bestehenden doppelseitigen Kieferluxation. Er machte 
einen "{"Schnitt unter dem Jochbogen, zog die Masseterfasern aus- 
einander, steckte einen Haken durch nach vorn von dem Condylus, 
oberhalb des Knochens und wirkte dann durch Zug nach hinten 
und unten. Die Operation wurde erst einseitig gemacht, führte 
aber trotz 15 Minuten langer Arbeit nicht zum Ziel. Deshalb 
wurde sie dann auch noch auf der anderen Seite ausgeführt und 
nun gelang die Reposition. Trotz etwas Infcction und Eiterung 
war das Resultat ein vollkommenes. Das ist die gesammte Lite- 
ratur, die ich über unsere Frage finden konnte. 

In meinem Fall handelte es sich um eine 27jährige Frau, die 
eine fixirte doppelseitige Kieferluxation hatte und folgende An- 
gaben über die Entstehung derselben machte. Ende August 1900 
wurden ihr 9 Zähne des Oberkiefers in Narkose ausgezogen. 
Nachher konnte Patientin den Mund nicht mehr schliessen, das Ge- 
sicht war ganz entstellt, als Patientin nach Hause kam, die Wangen 
bis unter die Augen stark geschwollen. Die Schwellung und 
Schmerzen Hessen allmälig nach, doch konnte Patientin den Mund 
nicht mehr schliessen. Es fand sich das deutliche Bild der doppel- 
seitigen Kieferluxation. Die activen Bewegungen waren vollständig 
aufgehoben, passiv federnde Bewegungen waren möglich. Die 
Distanz des Ober- und Unterkiefers betrug vorn 3 cm. Da die 
Reposition in Narkose vergeblich versucht wurde, ging ich operativ 
vor und zwar in folgender Weise: Durch einen Längsschnitt auf 
den Jochbogen wurde dieser blossgelegt und dann nach Durch- 



Beiträge zur operaiirdn Chirurgie. 359 

schneidung mit der Drahtsäge temporär dislocirt. So wurde das 
Kieferköpfchen, von der Gelenkkapsel bedeckt, bloss gelegt. Das 
Lig. est. fand sich äusserst stark gespannt, desgleichen die Muse, 
pterygoidei und die Gelenkkapsel. Nun konnte ein Elevatorium 
zwischen Kieferköpfchen und Schädelbasis eingedrängt und damit 
eine kräftige Hebelbewegung ausgeführt werden. Es gelang durch 
diese Hebelung mit gleichzeitigen sonstigen Repositionsmanövern 
den Kiefer in die normale Stellung zu bringen. Das Resultat war 
ein ausgezeichnetes. Der Verlauf war durchaus glatt. Die Narbe 
ist linear, die Stellung der Kieferfortsätze normal, die Beweglich- 
keit des Unterkiefers normal. 

Die mitgetheilten Literaturauszüge lehren uns, wenn wir von 
den Resectionsfällen absehen, dass jeder Operateur eine eigene 
Methode angewendet hat und dass diese Methoden, so verschieden 
sie sind, doch fast alle zum Ziel, nämlich zu einer guten Function, 
geführt haben. Es ist aber wohl kein Zweifel, dass die zuerst 
geschilderte Methode der Resection des Köpfchens nur als ulti- 
mum refugium dienen kann, da sie zweifellos die eingreifendste 
Methode ist und die grösste Entstellung schafft. Auch der aus- 
giebigen Durchschneidung von Muskeln und Bändern möchte ich 
nur das Wort reden, wenn keine der anderen Methoden zum Ziele 
geführt hat. Es bleiben also der Hauptsache nach die Methode 
von Mac Graw und die von mir übrig. Wenn man den Schnitt 
so klein machen kann, wie es Mac Graw aui Grund seiner Er- 
fahrung in dem einen Fall zum Schluss darstellt, so stellt diese 
Methode sicher einen kleinen Eingriff dar, sie ist aber doch ziem- 
lich mühsam, es ist ein Arbeiten ohne IJebersicht und deshalb 
wohl auch unsicher. Bei meiner Methode hat man klare Ueber- 
sicht über die vorliegenden Verhältnisse. Das eingeführte Ele- 
vatorium lässt eine grosse Kraft entfalten, es ist die Möglichkeit 
gegeben, zu jedem anderen Verfahren überzugehen, ohne noch 
irgend einen Schnitt hinzufügen zu müssen. Sie legt den luxirten 
Gelenkkopf bloss, auch wenn der Jochbogen tief steht und flach 
ist und ihm resp. den Hals vollständig verdeckt. Der Eingriff 
ist unbedeutend, die Narbe besteht nur aus den kleinen Haut- 
narben. Das Resultat ist ein vortreffliches, sowohl nach func- 
tioneller Seite wie nach kosmetischer. Am besten geben darüber 
die Photographien Aufschluss. Als ich meinen Fall operirte, 



360 Dr. Hildehrand, 

wusste ich von derartigen conservativen Methoden nichts. Ich 
glaube, dass man mit meiner Methode alle FäUe beherrschen kann, 
da auch etwaige Hindernisse seitens des Teroporalisfortsatzes, wie 
sie N41aton annahm, leicht zu beseitigen sind. 



Zur operativen Behandlung der habituellen Schulterluxation. 

Durch verschiedene Arbeiten der letzten Jahre ist die Anatomie 
der habituellen Schulterluxation geklärt worden. Alle Unter- 
suchungen sowohl an Leichen als bei Gelegenheit von Operationen 
haben erwiesen, dass in allen Fällen eine Vergrösserung des Kapsel- 
raumes vorhanden war und dass weiter in einer Anzahl von Fällen 
Verletzungen der knöchernen Gelenkenden entstanden waren, Ab- 
sprengungen eines Stückes vom Kopf oder der Gelenkpfanne, und 
ausserdem noch Abreissungen von Muskeln, sei es der Aussen- 
rotatoren, sei es des Subscapsularis. Die Anatomie des Gelenkes 
und der Mechanismus desselben ist damit also erheblich alterirt. 
Es müssen ja auch, wenn Luxationen häufiger schon bei kleinen 
Anlässen auftreten sollen, die Hemmungsapparate verändert sein. 

Das hervorstechendste Moment scheint die Kapselerweiterung 
zu sein. Das ist ja auch am plausibelsten. Nun freilich ist die 
Schultergelenkkapsel schon an und für sich sehr weit, so weit, 
dass der Schulterkopf beinahe 2 mal darin Platz hat, dass er 
lYgCm von der Gavitas glenoidalis entfernt werden kann. Immer- 
hin ist die Kapsel eines normalen Gelenkes nicht so weit, dass 
der Kopf ohne Kapselverletzung luxiren könnte. Bei extremer Be- 
wegung wird die Kapsel eben doch angespannt und giebt dadurch 
für den Kopf eine Hemmung, eine Stütze, die ihn vor der Luxation 
bewahrt. Ist diese Hemmung verloren, so liegt der Eintritt einer 
habituellen Luxation sehr nahe. Das Zustandekommen dieser Er- 
weiterung ist gewöhnlich so zu denken, dass zunächst ein Kapsel- 
riss entsteht, dass dieser Riss aber nicht direct zusammenheilt 
sondern mit der Umgebung, den ebenfalls etwas abgelösten Muskeln 
zur Verwachsung kommt, also z. B. vorn mit dem Muse, subscapu- 
laris, auf dessen Innenseite sich eine Bindegewebsschicht als Ver- 
bindung zwischen den beiden Wundrändern neubildet, oder wie 
Joessel fand, dass das subdeltoidale Zellgewebe resp. der Deltoides 
selbst sich in den Kapselriss legt und da einheilt, sodass hier ein 



Beiträge 2ar operativen Chirurgie. 361 

Stück eingesetzt ist. Es wird dadurch also ein Raum in den 
Kapselraum einbegriffen, der früher nicht dazu gehörte, und so 
tritt die Erweiterung des Kapselraumes ein. Bei ausgedehntem 
Kapselriss wird das natülich leichter der Fall sein. Erwähnen will 
ich aber, dass wiederholt angeblich kein Kapselriss beobachtet 
wurde, so von Gramer, Deuerlich, Küster, Wiesinger. Das 
sind aber sicher Irrthümer. Es ist nicht zu verlangen, dass noch 
Jahr und Tag nach der ersten Luxation, die den Kapselriss ver- 
arsachte, etwas von einem Kapselriss ohne anatomische Unter- 
suchung wahrzunehmen sein soll. Die Kapselwandstücke ver- 
wachsen mit der Umgebung so, dass von einem Riss nichts mehr 
mit Sicherheit zu constatiren ist, wenn nicht der grosse Kapsel- 
raom wäre. Denn daran muss man doch wohl festhalten, dass 
nur bei paralytischen Schultergelenken, bei Lähmung der Aussen- 
rotatoren, des Deltoideus eine solche weite Kapsel entstehen kann, 
dass eine Luxation ohne Kapselriss möglich ist. Bei einer ca. 
20jäbrigen Patientin habe ich eine solche beobachten können ; diese 
Patientin konnte willkürlich den Arm luxiren und willkürlich re- 
poniren. In manchen Fällen scheint die Abreissung der Kapsel 
am Pfannenrand zu erfolgen, so in den Volk mann 'sehen und 
meinen Fällen, und die abgerissene Kapsel mit der Innenseite des 
M. subscapularis zu verwachsen, während sich hinten Bindegewebe 
bildet. Dadurch erscheint die Kapsel auf der Vorderseite erweitert, 
gedehnt, thatsächlich ist sie abgerissen und verlagert. Der End- 
effect ist aber eine Vergrösserung des Kapselraumes. 3 mal fand 
Joessel die Kapsel am unteren Rand des Muse, subscapularis er- 
beblich verdünnt. Auf diese Weise fällt eine Hemmung, die Span- 
nung der Kapsel und der Bänder für den Kopf weg, er kommt 
leichter wieder aus der Pfanne heraus. Begünstigt wird natürlich 
diese Reluxation, wenn auch die übrigen Hemmungsapparate ver- 
ändert sind. So wurden Abrisse der Auswärtsrotatoren und 
des M. subscapularis beobachtet, mit Retraction der beiden 
Muskeln. 

Weiter hat sich herausgestellt, dass sich in einer Anzahl 
^on Fällen Defecte am Kopf finden, die die Form des Kopfes 
namentlich hinten aussen so verändert haben, dass die habituelle 
Loxation dadurch bedingt ist, indem der Kopf leicht über die Pfanne 
'cgglcitet. Ein Herausgleiten wird noch mehr durch die Zwischen- 



362 Dr. Hildebrand, 

lagerung des abgebrochenen Knochenstückes ^) begünstigt. Joessel 
fand bei Untersuchung von 5 Präparaten constant Defecte resp. 
Difforrairungen des Tuberc. maj. huraeri, bedingt durch Abreissung 
resp. Zertrümnaerung. 

Und schliesslich haben sich Defecte an der Pfanne heraus- 
gestellt, die die Entstehung einer habituellen Luxation am plau- 
sibelsten machen. Diese Defecte der Pfanne betrafen bis jetzt 
alle den inneren Pfannenrand. Da die Gelcnkenden bei den Be- 
wegungen einander berühren, so gleitet natürlich der Kopf leichter 
nach innen ab, wenn kein erhabener innerer Pfannenrand vorhanden ist. 

Diesen Differenzen der anatomischen Veränderungen entsprechen 
wohl auch Verschiedenheiten in der Entstehung; die Luxationen, bei 
welchen Defecte an den Gelenkenden vorhanden sind, sind wohl meist 
durch directe Gewalt entstanden, die andern meist durch indirecte. 

Ich habe 2 Fälle operirt, wo gerade diese Ucbereinstimmung 
sehr eclatant war. In beiden Fällen waren die Patienten auf die 
Schulter gefallen, so dass sie mit der Aussenscite der Schulter auf 
die Erde stürzten. In beiden Fällen fand sich die durch den Riss 
erweiterte Kapsel auf der Innenseite, in beiden Fällen war der 
innere Pfannenrand abgebrochen, ein Befund, der sich aus der 
Richtung der Gewall durchaus erklärte. 

Die Fälle sind von mir operirt und geheilt worden, in der 
Weise, dass ich einen neuen erhabenen inneren Pfannenrand bildete 
und den erweiterten Kapselraum verengerte. 

Ich lasse zunächst die Krankengeschichten folgen. 

25jähriger Mann. Fat. fiel vor 5 Jahren mit seiner Achsel aaf eine 
scharfe Ecke und renkte sich dabei den Arm aus. Der Arm wurde erst nach 
3 Tagen eingerenkt. Nach 7 Wochen ohne besonderes Trauma schon wieder 
ausgerenkt. Der Arm renkt sich oft bei ganz geringen Bewegungen aus. Er 
hat schon ca. 25 mal den Arm ausgerenkt. Allein in der chirurgischen Poli- 
klinik wurde der Arm 15 — 20 mal eingerichtet, dabei wurde die Beobachtung 
gemacht, dass die Einrenkung mit jedem Male schwieriger wurde. 

Typische Luxation der Schulter unter den Proc. coracoid. 

18. 1. 1901 Operation. Eröffnung des Sch